近年來，浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院嘉善分院）堅持以人民健康為中心，以公立醫(yī)院高質量發(fā)展為主線，著力探索縣域慢病健康管理新模式，全力推進慢病防治工作。

嘉善縣第一人民醫(yī)院外景圖

實現(xiàn)全方位跨越式發(fā)展

近些年，嘉善縣第一人民醫(yī)院在“醫(yī)、教、研、管”等方面實現(xiàn)全方位跨越式發(fā)展。2019年，嘉善縣第一人民醫(yī)院牽頭組建嘉善縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療服務共同體；2020年，醫(yī)院掛牌成為浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院嘉善分院；2022年，醫(yī)院通過浙江省第四周期三級乙等綜合醫(yī)院評審；2024年1月；醫(yī)院掛牌成為“嘉興大學附屬嘉善醫(yī)院”。

2024年1月18日，嘉善縣第一人民醫(yī)院與嘉興大學正式簽約，掛牌嘉興大學附屬嘉善醫(yī)院

嘉善縣第一人民醫(yī)院在“2022年度全國三級公立醫(yī)院績效考核”中位列嘉興市同級醫(yī)院第一；2021年、2022年連續(xù)兩年在“浙江省縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力基本標準與推薦標準”中位列全省第一。胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷急救中心、靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治中心、縣域慢病管理中心、全院血糖管理中心和呼吸與危重癥醫(yī)學科（PCCM）規(guī)范化建設等通過國家級認證。

慢病“篩查診治管”全流程管理

慢病管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重點工作內容之一。 近些年，面對慢病患者數(shù)量龐大、病情復雜，以及醫(yī)療需求日益多元化與個性化的嚴峻挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢病防治與管理方面所承受的壓力較大。 2019年7月，嘉善縣第一人民醫(yī)院成立“縣域慢病健康管理中心”。 在醫(yī)共體框架下，嘉善縣第一人民醫(yī)院與5家衛(wèi)生院簽訂慢病管理協(xié)議，共同制定慢病管理流程，落實分級診療制度，推動醫(yī)療一體化建設。

“我們探索‘以患者為核心、家庭醫(yī)生為主體、牽頭醫(yī)院為技術支撐、縣疾控中心為健康指導’的管理模式，初步實現(xiàn)了‘六慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺及慢性腎?。颊叩摹Y查診治管’全流程管理?！奔紊瓶h第一人民醫(yī)院副院長朱敏剛說。

“奶奶，最近血壓正常嗎，按時吃藥了嗎？”“大爺，最近血糖正常嗎，天氣冷了，注意保暖，體檢后，再給你調整一下用藥。”這是嘉善縣西塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生入戶為老年人和慢病患者健康隨訪的場景。

“為了加強質量監(jiān)測，慢病健康管理中心按病種設立協(xié)調員，負責指導家庭醫(yī)生對于在管患者的指標監(jiān)測和管理質控。5年來，慢病管理中心共服務‘六慢病’患者7萬多人次。”嘉善縣第一人民醫(yī)院醫(yī)共體辦公室主任許建新說。

經過幾年的探索，嘉善縣第一人民醫(yī)院的慢病健康管理工作建立“以評估結果為重點”的管理模式。“我們在慢病健康管理一體化門診過程中，告知患者需要達到的管理目標。實現(xiàn)這一目標，需要醫(yī)患雙方共同努力。這樣可以幫助患者增強自我管理的意識，落實患者是自己健康責任第一人觀念，提升慢病管理質量。”朱敏剛說。

2020年10月，醫(yī)院加入中國慢病協(xié)同體管理體系建設，是全國六家試點示范單位之一。2023年，嘉善縣第一人民醫(yī)院通過縣域慢病管理中心評審，是浙北地區(qū)第一家通過評審的醫(yī)院。

嘉善縣第一人民醫(yī)院通過縣域慢病管理中心評審

利用數(shù)字化手段探索多病共管

慢病健康管理中心與腫瘤診治中心、全院血糖管理中心、靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治中心等協(xié)同推進，根據區(qū)域特點在基層衛(wèi)生院開設慢病聯(lián)合病房、長護險醫(yī)養(yǎng)結合病房、安寧療護病房、家庭病房、智慧健康小屋、巡回醫(yī)療點為百姓健康保駕護航。 在不斷提升診前、診中服務能力基礎上，醫(yī)院構建多層次診后隨訪途徑，通過連續(xù)性健康管理提升患者滿意度。

智慧健康小屋

醫(yī)院通過“健康大腦”建設項目，以全民健康信息平臺為基礎，將患者健康信息包括醫(yī)療流程和檢驗檢查數(shù)據在微信公眾號“健康嘉善12320”展現(xiàn)，實現(xiàn)醫(yī)、患互通。醫(yī)生在HIS平臺和慢病管理平臺可以查閱患者的本地就診記錄，為患者構建了個人健康檔案。

“我們與胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心聯(lián)合改進急慢聯(lián)動綠色通道流程，推進院前急救工作建設，創(chuàng)新探索‘村急救哨點—鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救單元—院前急救—院內急診—重癥監(jiān)護’的‘五環(huán)急救鏈’模式，提升區(qū)域急診急救能力。”嘉善縣第一人民醫(yī)院慢病健康管理中心主任劉幼根說。

醫(yī)院與第三方專業(yè)團隊合作，建立多學科診后疾病管理中心，實行“院內+院外”“線上+線下”精細化管理，為出院患者提供智能隨訪、用藥指導、病情追蹤、健康教育、預約和健康評估報告等服務。兩年多來，多學科診后疾病管理中心共服務出院患者27879人次，占總住院患者人次的27.36%，基本覆蓋醫(yī)院全科室。在所有結案患者中，患者總體滿意率為98.5%。

未來，嘉善縣第一人民醫(yī)院將聚焦打造更趨綜合化與全周期化的管理模式，通過深化醫(yī)防融合，構建更加緊密的上下協(xié)作關系，強化縣域醫(yī)共體牽引能力，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，將遠程醫(yī)療、人工智能輔助診斷、大數(shù)據分析等新技術應用到慢病健康管理服務中，推動慢病管理服務更高效、更便捷、更及時。

文/編輯：馬佳

審核：李天舒

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