近年來(lái)，浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院嘉善分院）堅(jiān)持以人民健康為中心，以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為主線，著力探索縣域慢病健康管理新模式，全力推進(jìn)慢病防治工作。

嘉善縣第一人民醫(yī)院外景圖

實(shí)現(xiàn)全方位跨越式發(fā)展

近些年，嘉善縣第一人民醫(yī)院在“醫(yī)、教、研、管”等方面實(shí)現(xiàn)全方位跨越式發(fā)展。2019年，嘉善縣第一人民醫(yī)院牽頭組建嘉善縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體；2020年，醫(yī)院掛牌成為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院嘉善分院；2022年，醫(yī)院通過(guò)浙江省第四周期三級(jí)乙等綜合醫(yī)院評(píng)審；2024年1月；醫(yī)院掛牌成為“嘉興大學(xué)附屬嘉善醫(yī)院”。

2024年1月18日，嘉善縣第一人民醫(yī)院與嘉興大學(xué)正式簽約，掛牌嘉興大學(xué)附屬嘉善醫(yī)院

嘉善縣第一人民醫(yī)院在“2022年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核”中位列嘉興市同級(jí)醫(yī)院第一；2021年、2022年連續(xù)兩年在“浙江省縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)與推薦標(biāo)準(zhǔn)”中位列全省第一。胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷急救中心、靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治中心、縣域慢病管理中心、全院血糖管理中心和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（PCCM）規(guī)范化建設(shè)等通過(guò)國(guó)家級(jí)認(rèn)證。

慢病“篩查診治管”全流程管理

慢病管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)工作內(nèi)容之一。 近些年，面對(duì)慢病患者數(shù)量龐大、病情復(fù)雜，以及醫(yī)療需求日益多元化與個(gè)性化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢病防治與管理方面所承受的壓力較大。 2019年7月，嘉善縣第一人民醫(yī)院成立“縣域慢病健康管理中心”。 在醫(yī)共體框架下，嘉善縣第一人民醫(yī)院與5家衛(wèi)生院簽訂慢病管理協(xié)議，共同制定慢病管理流程，落實(shí)分級(jí)診療制度，推動(dòng)醫(yī)療一體化建設(shè)。

“我們探索‘以患者為核心、家庭醫(yī)生為主體、牽頭醫(yī)院為技術(shù)支撐、縣疾控中心為健康指導(dǎo)’的管理模式，初步實(shí)現(xiàn)了‘六慢?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腦卒中、慢阻肺及慢性腎病）’患者的‘篩查診治管’全流程管理。”嘉善縣第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)朱敏剛說(shuō)。

“奶奶，最近血壓正常嗎，按時(shí)吃藥了嗎？”“大爺，最近血糖正常嗎，天氣冷了，注意保暖，體檢后，再給你調(diào)整一下用藥?！边@是嘉善縣西塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生入戶為老年人和慢病患者健康隨訪的場(chǎng)景。

“為了加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，慢病健康管理中心按病種設(shè)立協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)家庭醫(yī)生對(duì)于在管患者的指標(biāo)監(jiān)測(cè)和管理質(zhì)控。5年來(lái)，慢病管理中心共服務(wù)‘六慢病’患者7萬(wàn)多人次?！奔紊瓶h第一人民醫(yī)院醫(yī)共體辦公室主任許建新說(shuō)。

經(jīng)過(guò)幾年的探索，嘉善縣第一人民醫(yī)院的慢病健康管理工作建立“以評(píng)估結(jié)果為重點(diǎn)”的管理模式?！拔覀?cè)诼〗】倒芾硪惑w化門(mén)診過(guò)程中，告知患者需要達(dá)到的管理目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要醫(yī)患雙方共同努力。這樣可以幫助患者增強(qiáng)自我管理的意識(shí)，落實(shí)患者是自己健康責(zé)任第一人觀念，提升慢病管理質(zhì)量?！敝烀魟傉f(shuō)。

2020年10月，醫(yī)院加入中國(guó)慢病協(xié)同體管理體系建設(shè)，是全國(guó)六家試點(diǎn)示范單位之一。2023年，嘉善縣第一人民醫(yī)院通過(guò)縣域慢病管理中心評(píng)審，是浙北地區(qū)第一家通過(guò)評(píng)審的醫(yī)院。

嘉善縣第一人民醫(yī)院通過(guò)縣域慢病管理中心評(píng)審

利用數(shù)字化手段探索多病共管

慢病健康管理中心與腫瘤診治中心、全院血糖管理中心、靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治中心等協(xié)同推進(jìn)，根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)在基層衛(wèi)生院開(kāi)設(shè)慢病聯(lián)合病房、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房、安寧療護(hù)病房、家庭病房、智慧健康小屋、巡回醫(yī)療點(diǎn)為百姓健康保駕護(hù)航。 在不斷提升診前、診中服務(wù)能力基礎(chǔ)上，醫(yī)院構(gòu)建多層次診后隨訪途徑，通過(guò)連續(xù)性健康管理提升患者滿意度。

智慧健康小屋

醫(yī)院通過(guò)“健康大腦”建設(shè)項(xiàng)目，以全民健康信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，將患者健康信息包括醫(yī)療流程和檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)在微信公眾號(hào)“健康嘉善12320”展現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患互通。醫(yī)生在HIS平臺(tái)和慢病管理平臺(tái)可以查閱患者的本地就診記錄，為患者構(gòu)建了個(gè)人健康檔案。

“我們與胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心聯(lián)合改進(jìn)急慢聯(lián)動(dòng)綠色通道流程，推進(jìn)院前急救工作建設(shè)，創(chuàng)新探索‘村急救哨點(diǎn)—鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救單元—院前急救—院內(nèi)急診—重癥監(jiān)護(hù)’的‘五環(huán)急救鏈’模式，提升區(qū)域急診急救能力。”嘉善縣第一人民醫(yī)院慢病健康管理中心主任劉幼根說(shuō)。

醫(yī)院與第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作，建立多學(xué)科診后疾病管理中心，實(shí)行“院內(nèi)+院外”“線上+線下”精細(xì)化管理，為出院患者提供智能隨訪、用藥指導(dǎo)、病情追蹤、健康教育、預(yù)約和健康評(píng)估報(bào)告等服務(wù)。兩年多來(lái)，多學(xué)科診后疾病管理中心共服務(wù)出院患者27879人次，占總住院患者人次的27.36%，基本覆蓋醫(yī)院全科室。在所有結(jié)案患者中，患者總體滿意率為98.5%。

未來(lái)，嘉善縣第一人民醫(yī)院將聚焦打造更趨綜合化與全周期化的管理模式，通過(guò)深化醫(yī)防融合，構(gòu)建更加緊密的上下協(xié)作關(guān)系，強(qiáng)化縣域醫(yī)共體牽引能力，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，將遠(yuǎn)程醫(yī)療、人工智能輔助診斷、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng)用到慢病健康管理服務(wù)中，推動(dòng)慢病管理服務(wù)更高效、更便捷、更及時(shí)。

文/編輯：馬佳

審核：李天舒

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