第六節(jié)　物理因子治療

物理因子治療是應(yīng)用電、光、聲、磁和熱動力學(xué)等物理學(xué)因素以及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法來治療患者的方法。包括利用光、電、聲物理特性結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)而采用的治療手段有音頻、超聲波、激光、紅外線、短波、微波、超短波、固頻干擾、電磁、旋磁、仿生物電等方法；也包括運用熱動力學(xué)因素，采用各種冷、熱方法進行的治療，如水療、蠟療等。臨床上應(yīng)用的很多治療方法，都是廣泛利用了相應(yīng)的物理學(xué)因素。

物理因子治療屬于物理治療的范疇，是現(xiàn)代康復(fù)的一種重要治療手段之一。

一、電療法

（一）電療法的作用

電療法既功能性電刺激療法 （functional electrical stimulation，F(xiàn)ES），是使用高頻、低頻、中頻電療儀器，應(yīng)用瞬間出現(xiàn)的醫(yī)用電流刺激失去神經(jīng)控制的橫紋肌或平滑肌，引起肌肉收縮的治療方法。

1.促進肌肉的規(guī)律性收縮

　FES利用肌肉的抑制機制是通過電流興奮運動神經(jīng)纖維、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉從而使其產(chǎn)生收縮，稱為離心式FES。刺激向心神經(jīng)纖維，通過脊髓反射機制間接影響肌肉收縮，則稱為向心式FES。

（1）肌肉的規(guī)律性收縮和舒張可以促進靜脈和淋巴回流，改善代謝和營養(yǎng)，延緩萎縮，并且防止肌肉大量失水和發(fā)生電解質(zhì)、酶系統(tǒng)和收縮物質(zhì)破壞，保留肌肉中的結(jié)締組織正常功能。抑制肌肉纖維化，防止肌肉組織變短和硬化。

（2）FES在醫(yī)學(xué)上通過控制平滑肌收縮的作用，可以控制各種節(jié)律性功能如心臟的跳動；通過植入電極調(diào)節(jié)膀胱功能；還可用于調(diào)整胃腸運動與其他功能?？赏ㄟ^刺激神經(jīng)來調(diào)整各種功能，如刺激膈神經(jīng)調(diào)整呼吸、在治療時能肉眼看到肌肉的明顯的收縮活動，讓患者親身體驗治療效果。

2.緩解肢體和軀干的肌肉痙攣

FES具有緩解肢體和軀干痙攣的作用，腦癱、顱腦損傷、脊髓損傷、神經(jīng)元退行性疾病等都會伴有痙攣問題。

電療法的作用是緩解痙攣、在發(fā)病早期幫助重新組織運動、加速隨意運動控制的自然恢復(fù)、促進脊髓基本運動控制的重建、用電控制替代簡單的運動如足背屈等。所以可應(yīng)用于如腦癱等運動障礙患兒的治療，通過緩解肢體和軀干的痙攣的作用改善腦癱等患兒的運動異常和姿勢異常。這類電刺激可以用在康復(fù)計劃治療中進行再訓(xùn)練。

3.減輕肌肉的萎縮

　電療法可以獲得有益的功能性運動，使肌肉產(chǎn)生被動的節(jié)律性收縮，并因而保留肌肉中糖元含量，節(jié)省肌肉中蛋白質(zhì)消耗，減輕肌肉的萎縮。

（二）種類與方法

1.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法

（1）高頻模式：

此法頻率高，強度低，應(yīng)用最為廣泛。通常頻率為50～100Hz，脈沖寬度50～125μs，電流強度以產(chǎn)生較舒適的震顫感且不引起肌肉收縮為最佳。其治療作用通過激活粗大周圍神經(jīng)纖維而獲得。

（2）低頻模式：

此法頻率低，強度高，較為常用。頻率為2～5Hz，脈沖寬度200～500μs，電流強度以患者能耐受且引起相應(yīng)關(guān)節(jié)的局部肌肉較強的收縮為宜。某塊肌肉興奮時，其拮抗肌將受到抑制，如屈肌興奮收縮時，對應(yīng)的伸肌被抑制而伸展。反過來，伸肌興奮，被其拮抗的屈肌亦將受到抑制。其作用機制可能與刺激產(chǎn)生內(nèi)啡肽有關(guān)，為了激發(fā)產(chǎn)生內(nèi)啡肽，患者所需的肌肉收縮可能是不舒適的，為減輕重復(fù)收縮造成的潛在肌肉疼痛應(yīng)限制在1小時。

（3）強刺激模式：

此型的頻率和強度均高，常選用使患者舒適和耐受的頻率、脈寬和波幅高值，即頻率大于100Hz，脈沖寬度150～250μs，電流強度選擇患者耐受的高限。發(fā)現(xiàn)可以通過牽拉伸肌，引起肌肉產(chǎn)生反射性收縮，稱這種現(xiàn)象為牽張反射。

實驗證明，所有的骨骼肌均顯示某種程度的牽張反射，在這種強度刺激下，可以產(chǎn)生少許節(jié)律不規(guī)則的肌肉收縮。此型基本上是舒適的。其作用原理可能是刺激減緩了疼痛沿粗纖維和細(xì)纖維的傳導(dǎo)所致，是一種疼痛傳遞的選擇性阻滯方式。此型持續(xù)時間短，關(guān)機后，治療區(qū)域快速恢復(fù)原來的感覺。每次治療時間為15分鐘，當(dāng)電極置于較大的周圍神經(jīng)處時，鎮(zhèn)痛效果最大，但這可使神經(jīng)干處密度較大的皮下組織產(chǎn)生不適感。對腰背部和頸部疼痛的治療效果較差。

2.神經(jīng)肌肉電刺激法

利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)和肌肉兩端使其收縮，以恢復(fù)運動功能的方法，稱為神經(jīng)肌肉電刺激法。

此方法的特點是：快速斷續(xù)輸出的波形，頻率10～100Hz，脈沖寬度200～500μs，電流強度為以引起肌肉的強直收縮為準(zhǔn)。可以激活病理肌肉纖維，促使其向正常肌肉纖維轉(zhuǎn)變，延遲萎縮發(fā)生，增強已萎縮肌肉的肌力。激活失神經(jīng)支配肌肉的運動單位活性，使其同步化，恢復(fù)運動單位的募集順序。增強和維持關(guān)節(jié)活動范圍，引起關(guān)節(jié)活動牽拉其周圍軟組織，使麻痹肌發(fā)生易化。通過刺激拮抗肌，減輕肌肉痙攣，達到降低其肌張力的目的。使肌肉收縮，維持肌肉健康。促進失神經(jīng)支配肌肉及恢復(fù)強壯那些比較薄弱、不能理想主動收縮的肌肉，由于 “肌肉泵”的作用，能減輕肢體腫脹，克服因疼痛引起的對肌肉的反射性抑制。能增加部分失神經(jīng)支配肌肉殘留的正常運動單位的肌力，從而使整個肌肉的肌力增強。增強其患兒蹲下站立的能力，方能誘導(dǎo)其步行。

3.單極運動點刺激法

　是利用筆型電極進行運動點的刺激和穴位電療的方法。

運動點是在人體表面應(yīng)用電刺激時，施加最小電流就能引起明顯的神經(jīng)肌肉反應(yīng)的區(qū)域，即刺激神經(jīng)肌肉時刺激閾最低的一點。

在周圍神經(jīng)的全長都有幾乎相等的興奮性，各處的刺激閾應(yīng)當(dāng)基本相同。但是周圍神經(jīng)走行中有時表淺，有時深在。表淺處電流易于達到，所以刺激閾低。深在處由于電流密度減低，所以刺激閾高。因此，周圍神經(jīng)可以有多個運動點，都是神經(jīng)最靠近皮膚之處，而且由于各點的局部結(jié)構(gòu)不一樣，每個運動點的刺激閾也不相同。

肌肉的運動點比較復(fù)雜，因為肌肉均受神經(jīng)支配。神經(jīng)的興奮性顯著高于肌肉，正常時刺激肌肉的閾值實際為刺激神經(jīng)的閾值。神經(jīng)進入肌肉后，其分支支配各肌肉纖維，在此分支點刺激時，能引起最多的肌肉纖維收縮，收縮反應(yīng)最大，用最低的刺激電流即可引起肉眼可見的收縮。所以，對于淺表肌肉來說，支配肌肉的神經(jīng)進入肌肉處即為運動點。比如梭形肌，此點位于肌腹中央。對于有多個肌腹的肱二頭肌、肱三頭肌、腓腸肌，每個肌腹都有其運動點。而腹直肌等羽狀肌和扁平肌，則無所謂的運動點，或者運動點甚多，對深部肌肉，其運動點主要位于覆蓋它的淺層肌下的外露處。

4.仿生物電刺激法

　小腦電刺激技術(shù)作為一種中樞仿生電物理療法，最初在缺血性腦血管疾病等方面得以廣泛應(yīng)用。近十年來該技術(shù)在臨床的研究和應(yīng)用逐步深入，已經(jīng)不僅局限于腦卒中和偏頭疼等領(lǐng)域，在腦癱的治療與康復(fù)上，也得到許多專家和患者的認(rèn)同。

研究表明，電刺激小腦或小腦頂核后，通過與大腦皮質(zhì)的纖維聯(lián)系形成的特殊傳導(dǎo)通路，可以使缺血區(qū)局部腦血流增加，腦循環(huán)改善，腦電圖復(fù)原，腦損害減輕，直接誘導(dǎo)病灶的腦組織產(chǎn)生一種相關(guān)蛋白 （神經(jīng)纖維生長與再生的重要物質(zhì)），提高神經(jīng)組織可塑性，促進神經(jīng)功能康復(fù)效果。Davis報道600例腦癱患兒中，90%接受了電刺激小腦治療，其中85%痙攣型腦癱患者得到了不同程度的緩解，包括流涎、語言、與人交流、呼吸、姿勢、步態(tài)、關(guān)節(jié)的活動范圍及運動能力等。患兒年齡越小，恢復(fù)越好。嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)處于高度發(fā)育階段，神經(jīng)細(xì)胞分化、神經(jīng)纖維及髓鞘形成加速進行，突觸廣泛聯(lián)系，此時給予足夠的營養(yǎng)、運動及感覺刺激，可以促進腦細(xì)胞的發(fā)育和髓鞘形成。電刺激治療后的腦癱患兒經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，大腦前、中、后動脈的血流速度均明顯增加，腦血流動力學(xué)的改善與運動功能的恢復(fù)具有相關(guān)效應(yīng)；此外電刺激還可能直接興奮大腦皮層的運動中樞，引起相應(yīng)的大腦皮層神經(jīng)發(fā)生可塑性改變，從而促進運動功能恢復(fù)。另據(jù)研究表明，腦在乏氧或 （和）缺血時，腦內(nèi)存在可以保護其自身生存的機制，其中之一存在于小腦頂核的條件性中樞神經(jīng)元性神經(jīng)保護，它對小兒腦癱的腦損傷具有改善的作用。

5.生物電子激導(dǎo)平衡療法

　根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)和陰陽學(xué)說，結(jié)合現(xiàn)代生物運動平衡理論，使用數(shù)千伏高電壓的脈沖電流，通過對機體中運行的生物電子進行激勵導(dǎo)活，從而通調(diào)經(jīng)脈、平衡陰陽、治愈疾病。

（三）電療法的臨床應(yīng)用

電療法的最大特點是可以交替輸出波寬與頻率均可調(diào)的兩組脈沖，分別刺激患兒的痙攣肌和拮抗肌。通過兩組電流的交互抑制使痙攣肌松弛，從而改善患兒肢體功能。

1.上運動神經(jīng)元病變

　多數(shù)諸如腦癱等上運動神經(jīng)元病變患兒由于受肌張力的影響，主動運動功能減弱或消失，使得肌肉營養(yǎng)狀況不佳，引起肌肉血液循環(huán)不良。目前，F(xiàn)ES已經(jīng)成為上運動神經(jīng)元病變患者康復(fù)的一種有效療法。臨床應(yīng)用于腦癱導(dǎo)致平衡功能障礙、腦癱合并言語障礙、流涎、吞咽困難等。

2.周圍神經(jīng)損傷和下運動神經(jīng)元損傷

　電療法適用于周圍神經(jīng)損傷和下運動神經(jīng)元損傷所致的癱瘓。如：橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、腓神經(jīng)的損傷和臨床所見肌張力減弱或消失，肌萎縮、反射消失。

電療法既可以作為一種獨立療法，也可與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，或作為功能矯正器作運動功能的直接替代物。在治療階段完成后，還有少數(shù)患兒可以將電療法作為矯正方法持續(xù)使用。例如，用于控制指腕背伸的痙攣儀，適用于有抓握活動，但是因伸肌癱瘓而不能進行運動的患兒。使用痙攣儀刺激橈神經(jīng)或肌肉，可以實現(xiàn)手指的功能運動恢復(fù)正常，控制運動量。著重解決患兒痙攣以及其他合并癥。

FES的療效在某些方面優(yōu)于其他神經(jīng)病學(xué)治療方法。啟動反射機制對于運動神經(jīng)元活性和動作的形成是必不可少的。

（四）禁忌證

電療法不適宜應(yīng)用于如下情況者：

1.心臟功能不佳，先天性心臟病患兒。

2.開放性骨折患兒。

3.有發(fā)熱、咳喘等感染癥狀者。

4.可能眼底出血及視網(wǎng)膜剝離患兒。

5.皮膚局部有潰瘍、感染、膿血狀況患兒。

6.腦外傷出血患兒。

7.顱內(nèi)感染患兒。

8.開放性軟組織損傷。

在應(yīng)用此療法時要嚴(yán)格按 《操作規(guī)程》操作，認(rèn)真閱讀使用說明書。

（五）適應(yīng)疾病

1.腦性癱瘓的癥狀治療

（1）應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激療法：

神經(jīng)肌肉電刺激療法 （簡稱NMES）是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運動功能的方法。NMES的臨床應(yīng)用已有100多年的歷史，近年來在神經(jīng)肌肉骨骼疾病的康復(fù)中NMES的應(yīng)用顯著增加。它包含的范圍很廣，用各種電流來刺激肌肉的方法都屬于NMES。目前在國內(nèi)常用的神經(jīng)肌肉電刺激療法的儀器有DXZ-2、DXZ-3型低頻治療儀、D88-1型程控神經(jīng)肌肉診療儀、KJ-1型痙攣肌治療儀等。

大量的動物實驗和人體實驗證明，肌肉受電刺激收縮后，肌纖維增粗、肌肉的體積和重量增加、肌肉內(nèi)毛細(xì)血管變豐富、琥珀酸脫氫酶 （SDH）和三磷酸腺苷酶 （ATPase）等有氧代謝酶增多并活躍、慢肌纖維增多、并出現(xiàn)快肌纖維向慢肌纖維特征轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象。其治療作用主要有，治療失用性肌肉萎縮；增加和維持關(guān)節(jié)活動范圍 （ROM）；肌肉再學(xué)習(xí)和易化作用；減輕肌肉痙攣；促進失神經(jīng)支配肌肉的恢復(fù)；強壯健康肌肉等。

治療肌肉痙攣的方法有三種：一是單純刺激拮抗肌的方法；二是單純刺激痙攣肌的方法；三是對痙攣肌和拮抗肌進行交替刺激 （Hufschmidt電療法）法。第三種方法的特點是將波寬調(diào)至與頻率相同，使兩種肌肉交替收縮。A、B兩路電流可單獨調(diào)節(jié)，前后錯開的時間也可以調(diào)節(jié)。該方法的療效較好，持續(xù)時間較長。其原理是先使痙攣肌強烈收縮，神經(jīng)肌較興奮，通過反射使痙攣肌本身受到抑制；刺激對抗肌收縮，通過交互抑制使痙攣肌松弛。該方法的療效較好，持續(xù)時間較長。該法可應(yīng)用于對腦癱的肌肉痙攣的治療。治療時間10～15分鐘，強度以引起肌肉明顯收縮為度。

（2）各癥狀的治療

1）足內(nèi)翻

治療的肌肉：脛骨前肌、脛骨后肌、腓骨外側(cè)肌、腓骨內(nèi)側(cè)肌、伸趾肌治療時刺激肌肉的部位如圖8-276、圖8-277和圖8-278中箭頭所示。

作用：抑制足內(nèi)翻、矯正異常姿勢。

2）肘關(guān)節(jié)屈曲變形：

導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲變形的原因是上肢抗重力的屈肘肌肉張力增高所致。

治療的肌肉：肱橈肌、肱二頭肌和肱肌，治療時刺激肌肉的部位如圖8-279所示。

作用：伸展肘關(guān)節(jié)。

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