精密手術(shù)器械是指結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜、易損，用于特殊手術(shù)或?qū)η逑?、消毒、滅菌處理有特殊方法和技術(shù)要求的醫(yī)療器械。隨著手術(shù)治療水平的不斷提高和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，大量精密手術(shù)器械被應(yīng)用于外科手術(shù)中。據(jù)國內(nèi)有關(guān)調(diào)查顯示，精密手術(shù)器械在耳鼻喉科、眼科、神經(jīng)外科、口腔科、骨科、心胸外科的使用率均達(dá)到了50%以上 [1] 。精密器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)貴重、容易磨損，清洗難度大，一旦清洗不到位，直接影響滅菌質(zhì)量和使用壽命，甚至造成患者感染，因此，規(guī)范、科學(xué)的清洗是保證其清洗質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)源性感染的關(guān)鍵。

目前，國內(nèi)常規(guī)的精密器械清洗、消毒、滅菌監(jiān)測方法遵循中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》。有文獻(xiàn)報(bào)道全國170所醫(yī)院眼科顯微手術(shù)器械清洗各環(huán)節(jié)及滅菌包裝方面存在問題[2]，可見精密手術(shù)器械的清洗存在一定的難度。不管是管理制度、人員要求、技術(shù)要求都非常的嚴(yán)格，必須實(shí)行消毒供應(yīng)中心（CSSD）集中處理，培養(yǎng)具有崗位勝任力的專職人員，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。

一、相關(guān)概念：

1.消毒供應(yīng)中心（ CSSD ）集中管理: 重復(fù)使用的診療器械、器具和物品回收至 CSSD 集中進(jìn)行清洗、消毒或滅菌的管理方式。

2.管腔器械:含有管腔，其直徑≥2mm，且其腔體中的任何一點(diǎn)距其與外界相通的開口處的距離≤其內(nèi)直徑的1500倍的器械。

3.超聲波清洗:是利用超聲波在液體中的空化作用、加速度作用及直進(jìn)流作用對液體和污物直接、間接的作用，使污物層被分散、乳化、剝離而達(dá)到清洗目的。

4.可追溯:對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?shí)現(xiàn)可追蹤。

二、精密手術(shù)器械處理難點(diǎn)：

1.結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)、種類繁多、材質(zhì)特殊。

2.形狀多樣、附件多、頭端尖銳脆弱、易損壞。

3.價(jià)格昂貴、生產(chǎn)廠家多。

4.備用基數(shù)少、使用頻率高、周轉(zhuǎn)快。

5.專家專用性強(qiáng)。

三、精密手術(shù)器械清洗原則：

1.遵循器械廠家說明書和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇清洗方法。

2.不耐濕器械選擇手工擦拭，耐濕器械選擇手工清洗加超聲清洗、醫(yī)用清洗機(jī)進(jìn)行清洗，首選濕熱消毒，不耐濕不耐熱器械可使用75%酒精進(jìn)行消毒。

3．根據(jù)器械結(jié)構(gòu)、功能、材質(zhì)拆卸至最小單位進(jìn)行清洗，注意保護(hù)，以防細(xì)小部件丟失。

4．清洗、消毒過程中注意輕拿輕放，避免受壓、擠壓、彎折、掉落等損害，影響器械的功能和使用，器械盒及清洗池必要時(shí)使用保護(hù)墊，以防器械損壞。

5．精密管腔手術(shù)器械采用手工清洗時(shí)應(yīng)選擇相匹配的專用清洗工具。

6．精密手術(shù)器械的手工清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。

四、人員要求

1.本崗位人員應(yīng)掌握精密手術(shù)器械操作崗位職責(zé)、熟悉崗位制度。了解精密器械分類、結(jié)構(gòu)和基本用途，學(xué)習(xí)并熟悉相關(guān)器械說明書，掌握精密手術(shù)器械操作流程與操作步驟。

2.加強(qiáng)培訓(xùn)，定期進(jìn)行精密手術(shù)器械處置的專項(xiàng)培訓(xùn)以及新購器械處理、新技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)，定期評價(jià)工作質(zhì)量。制作精密器械圖譜，上傳至追溯系統(tǒng)，數(shù)據(jù)可通過網(wǎng)絡(luò)與整個(gè)追溯管理系統(tǒng)共享，以便學(xué)習(xí)和進(jìn)行感染、缺失、損壞登記。

3.工作人員應(yīng)具備較強(qiáng)責(zé)任心和慎獨(dú)精神，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，特別是夜間工作時(shí)，不能私自簡化流程和縮短處理時(shí)間。

4.防護(hù)準(zhǔn)備：工作人員清洗精密手術(shù)器械時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、水圍裙、口罩、護(hù)目鏡、帽子、手套、防水靴等，遇有特殊感染器械的處理應(yīng)穿隔離衣，并對口罩進(jìn)行升級。

五、清洗流程：手工清洗和機(jī)械清洗

（一）手工清洗

1．清洗消毒設(shè)備、物品準(zhǔn)備：包括清洗槽、超聲波清洗器、壓力水槍、壓力氣槍、大小匹配的清洗工具等。

2．管腔類精密手術(shù)器械清洗流程：

(1）預(yù)處理：回收的管腔類器械先用流動(dòng)水沖洗器械表面肉眼可見的血漬、污漬。

(2）浸泡：放入配制好含醫(yī)用清洗劑的酶液中浸泡，注意配置濃度規(guī)范，根據(jù)器械污染程度確定浸泡時(shí)間。

(3）刷洗：應(yīng)選擇與精密管腔器械內(nèi)腔相匹配的清洗刷刷洗腔內(nèi),應(yīng)在水面下進(jìn)行刷洗，以防產(chǎn)生氣溶膠，手工清洗水溫為15—30℃。

(4）擦洗：應(yīng)使用清洗棉棒擦拭管腔器械端口的血、污漬。

(5）沖洗：應(yīng)使用壓力水槍沖洗管腔內(nèi)壁。

(6）根據(jù)器械生產(chǎn)廠家說明書選擇適宜超聲清洗機(jī)頻率，清洗時(shí)間不宜超過10min，水溫應(yīng)＜45℃。

(7）漂洗和終末漂洗：①用流動(dòng)水反復(fù)沖洗洗滌后的精密手術(shù)器械；②用純化水對漂洗后的精密手術(shù)器械進(jìn)行最終的處理過程。

(8）消毒：首選機(jī)械濕熱消毒，也可采用75％乙醇、酸性氧化電位水或其他消毒劑進(jìn)行消毒。

(9）潤滑：將器械浸泡于醫(yī)用潤滑劑溶液中，浸泡時(shí)間遵循潤滑劑說明書要求，必要時(shí)可采用噴霧、擦拭方法對器械軸節(jié)、螺絲等部位進(jìn)行潤滑，潤滑過程應(yīng)防止器械再次污染。

(10）干燥：可選擇干燥柜、壓力氣槍、95％乙醇和消毒的低纖維絮擦布進(jìn)行干燥。

3．電動(dòng)工具類精密手術(shù)器械清洗流程：

(1）根據(jù)說明書要求選擇相應(yīng)的清洗方式，電動(dòng)工具類宜專人負(fù)責(zé)處理。

(2）預(yù)處理：

①動(dòng)力手柄使用后應(yīng)及時(shí)處理，否則會影響手柄的性能和使用。

②手術(shù)后將手柄放在流動(dòng)水下沖洗，沖洗時(shí)反復(fù)關(guān)閉和打開開關(guān)，將殘留在鉆頭里的血液、骨渣沖洗干凈。

(3）沖洗、擦拭：

流動(dòng)水沖洗電鉆外表面及鉆頭固定器、鑰匙、電池保護(hù)套、電池蓋，清洗過程中不可將電鉆完全浸入任何液體中，電池尾部放電池處必須始終保持干燥，空心鉆要用細(xì)長軟刷刷洗腔體。

(4）可拆卸部件超聲清洗：①將鑰匙、電池保護(hù)套、電池蓋盛放在網(wǎng)籃中，置于超聲清洗機(jī)筐內(nèi)，用含酶醫(yī)用清洗劑超聲清洗，清洗時(shí)間不宜超過10min，水溫應(yīng)＜45℃。②更換手套，流動(dòng)水下沖洗鑰匙、電池保護(hù)套、電池蓋等。

(5）不可拆卸部件的清洗方法：①紗布蘸醫(yī)用清洗劑擦洗手柄外表面。②更換手套，流動(dòng)水下擦洗手柄外表面，高壓水槍沖洗鉆頭固定器。③難清洗的鉆頭，可用專用清洗工具清洗，高壓水槍沖洗。

(6）漂洗：在流動(dòng)純化水下擦洗手柄外表面，在流動(dòng)水沖洗鉆頭固定器、電池保護(hù)套、電池蓋。

(7）潤滑：使用專用潤滑劑噴入刀頭部、吸引管部、沖水管內(nèi)，然后將手柄直立，充分潤滑各個(gè)關(guān)節(jié)。

(8）消毒：可采用75％乙醇進(jìn)行擦拭消毒。

(9）干燥：壓力氣槍、干燥柜或95％乙醇和消毒的低纖維絮擦布進(jìn)行干燥。

（二）機(jī)械清洗

1．手工預(yù)處理前仔細(xì)檢查其完好性及其附件的完整性。

2．初步手工清洗，用流動(dòng)水沖洗器械上的血跡及其他污物，管腔器械利用高壓水槍進(jìn)行沖洗，器械可拆卸部分必須拆卸至最小單位，小配件使用小型帶蓋密紋清洗筐妥善放置，以防丟失。

3．器械清洗架裝載操作

(1）器械擺放數(shù)量不宜過多,管狀器械兩端不宜露出液面,尖銳器械須固定,所放器械不宜超出籃筐高度。管腔器械的閥門應(yīng)處于打開狀態(tài)，將管腔連接到型號匹配的灌注裝置上，確保管腔的徹底沖洗。

(2）可拆卸的器械，包括剪類器械應(yīng)放置在器械籃筐中并確保軸節(jié)、鉗端充分張開，保證清洗質(zhì)量。

(3）不可拆卸的器械和小型的器械應(yīng)放置在帶蓋的密紋網(wǎng)筐中，確保清洗過程中無掉落和碰撞。

(4）適用于機(jī)械清洗的光學(xué)目鏡需獨(dú)立放置并固定在專用籃筐中進(jìn)行清洗。

(5）對于管腔器械如超聲乳化手柄,清洗前先擰緊電源接頭保護(hù)帽,再將手柄電源線盤繞放置在清洗籃筐內(nèi)(盤繞直徑大于10 cm)[5]，沖洗的軟管需連接灌注接口，確保管腔得到徹底的清洗和干燥。

（6）選擇并啟動(dòng)清洗消毒程序，包括預(yù)洗、洗滌（加含酶清洗劑／堿性清洗劑）、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥。終末漂洗、消毒應(yīng)使用純化水。預(yù)洗階段水溫應(yīng)≤45℃。濕熱消毒的溫度應(yīng)≥90℃，時(shí)間≥1分鐘，或 AO值≥600。

(三）感染性醫(yī)療器械處理方法

（1）朊毒體感染器械：用1mol/L氫氧化鈉溶液浸泡60min后按照規(guī)范再進(jìn)行清洗消毒處理。

（2）氣性壞疽感染器械：用含氯消毒液1000mg/L—2000mg/L浸泡30min—45min有明顯污染時(shí)用5000mg/L—10000mg/L含氯消毒液浸泡至少60mim再處理。

（3）新冠病毒感染性器械：用含氯消毒液1000mg/L—2000mg/L浸泡30min,或75%酒精濕試擦拭消毒后再常規(guī)處理。

六、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1．清潔度的檢查：采用目測或使用帶光源放大鏡對干燥后的每件精密手術(shù)器械、器具和物品進(jìn)行檢查。器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；管腔器械的管腔通暢，管腔內(nèi)壁無血漬、污漬。

2功能檢查：器械零件應(yīng)齊全無缺失，每件器械應(yīng)結(jié)構(gòu)完整，軸節(jié)靈活無松動(dòng)；器械關(guān)節(jié)及固定處的鉚釘、螺絲等應(yīng)齊全，正常緊固；器械關(guān)閉鉗端時(shí)應(yīng)閉合完全；套管、密封圈完整無變形，彈簧張力適度，剪刀等器械鋒利，無卷邊和缺口；各類管腔器械管腔通暢：超聲乳化手柄電源線是否有裂痕、破損、老化等。

帶電源器械絕緣性能檢查合格，絕緣層無裂縫無缺口。

七、清洗注意事項(xiàng)

1.采用集中處理，專人專崗，清洗人員應(yīng)具備過硬的技術(shù)操作能力和專業(yè)理論知識和工作責(zé)任心。

2.醫(yī)用清洗劑的配置和浸泡時(shí)間遵循生產(chǎn)廠家使用說明，不應(yīng)使用研磨型清洗材料和清洗工具用于器械處理，應(yīng)選用與器械材質(zhì)相匹配的刷洗用具和用品。

3.手工清洗時(shí)水溫宜為15~30℃，超聲清洗時(shí)間不宜超過10min，水溫應(yīng)＜45℃。

4.刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行，防止產(chǎn)生氣溶膠。器械可拆卸部分必須拆卸至最小單位，小配件使用小型帶蓋密紋清洗筐妥善放置，以防丟失。

5.機(jī)械清洗時(shí)，應(yīng)妥善放置每件精密手術(shù)器械，避免掉落或損傷；管腔正確連接匹配的灌注接口，確保水流充分接觸器械管腔。

6.終末漂洗、消毒用純化水，電導(dǎo)率應(yīng)≤15μ S / cm (25℃)。

7.特殊污染的精密手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格按 WS / T 367要求處置。

8.每日清洗結(jié)束后，應(yīng)對操作環(huán)境及清洗用物進(jìn)行清潔、消毒處理，使之處于備用狀態(tài)。防護(hù)用品使用1000mg/ L 的含氯消毒液或75％乙醇消毒液中浸泡30min消毒，流動(dòng)水漂洗干凈、干燥備用；環(huán)境物表使用500mg/L—1000mg/L含氯消毒液擦拭物表或拖地后，再清水擦拭一次。

9.及時(shí)、準(zhǔn)確記錄和保存清洗資料，已實(shí)現(xiàn)可追溯。

綜上所述，要做好精密手術(shù)器械的清洗及消毒，必須是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員，對精密手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)和功能有一定的了解，使用專業(yè)的清洗工具，在消毒供應(yīng)中心集中處理的前提下，工作人員具備高度的責(zé)任心，嚴(yán)格按照清洗標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，才能保證清洗質(zhì)量和延長器械的使用壽命，杜絕院內(nèi)感染事件的發(fā)生。

（李維維  楊愛芹）

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