yoyoyayao：最近床位上有個(gè)男性患者，明確十年 2 型糖尿病程，曾口服達(dá)美康緩釋片 1 片 tid+ 二甲雙胍 2 片 tid+ 拜糖平 1 片 tid，F(xiàn)BG7-8mmol/l，2hBG>10mmol/l，HbA1C8-9%，做了個(gè) C- 肽同步釋放試驗(yàn)，提示胰島功能極度低下，因注射不方便要求一天一次胰島素治療，且消瘦明顯要求停用二甲雙胍片，遂后改來得時(shí) 14uqn+ 拜糖平 2 片 tid，空腹理想，但 2hBG>10mmol/l，又改拜糖平為諾和龍 1.5 片 tid，來得時(shí)照舊，餐后仍不達(dá)標(biāo)，現(xiàn)在一天兩次優(yōu)泌樂 50+ 拜糖平治療，空腹理想，餐后 11-13mmol/l，因反復(fù)餐前低血糖故胰島素?zé)o法再加量，然餐后血糖一直難控制，我想是否因早相分泌的嚴(yán)重缺失及胰高血糖素的作用而導(dǎo)致餐后的持續(xù)升高，然 GLP-1 對胰島功能衰竭的病人往往不推薦，但該患者是否可以嘗試 GLP-1 聯(lián)合來得時(shí)治療？因?yàn)閮r(jià)格昂貴不敢輕易嘗試，請教各位大俠有何良策？

torny_2000：患者有沒有控制飲食或飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例是否合適?；颊咭葝u功能差，如果可以排除飲食因素，個(gè)人建議應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療后再改用預(yù)混胰島素類似物 2~3 次皮下注射，同時(shí)建議病人餐后適量運(yùn)動(dòng)。僅供參考。

77288：該患者先期的口服及口服 + 基礎(chǔ)胰島素使用有點(diǎn)亂，象“達(dá)美康緩釋片 1 片 tid”，“來得時(shí) + 拜糖平”均不合適。現(xiàn)在的情況，為了降餐后血糖，也就是減少血糖波動(dòng)，本人認(rèn)為有兩種方法：當(dāng)然，首先要調(diào)整飲食機(jī)構(gòu)，減少碳水化合物的攝入和運(yùn)動(dòng)，不過改變飲食習(xí)慣比較難，依從性不高。兩種方法是：(1) 口服藥物 + 基礎(chǔ)胰島素：來得時(shí) 10-12U，+ 諾和龍 2mg-4mg 3/ 日，+ 拜唐蘋 50-100mg 3/ 日，空腹血糖的調(diào)節(jié)用“來得時(shí)”，因此，不要太大劑量，以防止低血糖，若餐后還不行，可加用“DDP4 抑制劑 - 捷諾維”。捷諾維比 GLP-1 便宜多了。(2) 基礎(chǔ) + 餐時(shí)胰島素：來得時(shí) + 優(yōu)泌樂或諾和銳三餐前使用，空腹血糖，調(diào)來得時(shí)，餐后調(diào)優(yōu)泌樂或諾和銳，那餐后高，加那餐，一般都會(huì)調(diào)好的。

誰把蘇杭曲子謳：餐后血糖難控制的情況，對于內(nèi)分泌科醫(yī)生來說，首先應(yīng)該考慮的是如何從“餐”字上來做文章
患者是否喜歡吃稀飯，是否喜歡甜食，是否喜歡湯泡飯，是否過量飲食，是否飲食不規(guī)律，水果是如何攝入的等，只有積極的調(diào)整生活方式，配合藥物才能達(dá)到理想的效果
對于本例患者而言，胰島功能已低下，理論上應(yīng)該使用胰島素
雖然促泌劑不推薦用于胰島功能低下的患者，但臨床上不排除有部分胰島功能低下的患者是因?yàn)樘侵拘苑忾]了胰島的功能，在解除糖脂毒性影響的前提下，有可能出現(xiàn)促泌劑有效的情況。
另，患者是否有胰島素抵抗，BMI 如何？部分肥胖患者減肥后往往可以獲得良好的血糖控制
GLP-1 作為一種促泌劑，它有其自身獨(dú)有葡萄糖依賴性促胰島素分泌機(jī)制，即 GSIS 機(jī)制，對胰島細(xì)胞的凋亡抑制和胰島功能的恢復(fù)也有報(bào)道，目前缺乏的是對于其長期的隨訪分析，因此，雖然指南并不推薦，但我個(gè)人認(rèn)為在無禁忌癥和醫(yī)鬧潛質(zhì)的患者中值得一試，尤其是肥胖的患者，DPP-4 抑制劑也是一種不錯(cuò)的選擇

狼牙：飲食的情況怎么樣？很多病人餐后血糖控制不佳，跟飲食未嚴(yán)格控制有關(guān)系．這個(gè)病人體型消瘦，胰島功能低下，達(dá)美康緩釋片吃到 1 片，三餐口服，血糖仍控制不佳，而且血糖很脆，要懷疑ＬＡＤＡ的可能啊，胰島素促泌劑可以不考慮了。而病人餐后血糖高，餐前又出現(xiàn)低血糖，我看直接改為超短效胰島素更好，糖苷酶抑制劑有＂消峰添谷＂的作用，也是上上之選，接下來就是劑量的調(diào)整問題了。此外這個(gè)病人我看還要關(guān)注肝臟的問題，餐前血糖低，餐后血糖高，要警惕餐后肝糖原儲(chǔ)存障礙，空腹又肝糖動(dòng)員障礙的可能，如果有肝源性疾病，那么餐后血糖在 13 左右也未嘗不可。

yyw1974：對于夜間經(jīng)常低血糖，而餐后血糖高得很的病人，我試過用諾和靈 50R，一天三次，早上最多大于 50%，中午和晚上較少，加起來少于 50%，效果不錯(cuò)。

laobianjwm：GLP-1 和 DPP-4 抑制劑一般不適用胰島功能差的患者，我們謹(jǐn)遵原則，我見樓上有幾位說用過，有沒有用過出現(xiàn)什么不良反應(yīng)的??？該患者個(gè)人認(rèn)為體型瘦，血糖易波動(dòng)，受飲食影響大，一定要管好嘴，很多病人都不是很聽話，熬不住喜歡喝稀飯，餐前老師低血糖，還是把基礎(chǔ)胰島素減量為好。

yoyoyayao：該患者 BMI20-21kg/m2，由于工作關(guān)系，最多接受兩次胰島素注射，所以三針類似物強(qiáng)化他不能接受；曾予甘精胰島素 + 諾賀龍 1mgtid+ 拜糖平 50mgtid 均無法控制餐后，順帶說下，該患者飲食控制算比較嚴(yán)格的；現(xiàn)在我讓他少食多餐似乎有點(diǎn)效果。

yang_er：可以試試早晚兩次地特胰島素，一次小于 20 單位，介于中長效之間，有峰值，剛有個(gè)類似的患者，比較受用 。

77288：來得時(shí)能接受的話，就小劑量來得時(shí)，要小于以前的量，加大諾和龍 (2-4mg tid) 和拜糖平的量，這樣對餐后較好，又不至于低血糖。DPP-4 也可試用，本人用了不少病例，效果不錯(cuò)，副作用少。

littltpig：該患者病程長，胰島功能較差，原用甘精胰島素 + 口服降糖藥效果欠佳，這種情況如用甘精胰島素 +GLP－1 受體激動(dòng)劑效果估計(jì)也不好，個(gè)人意見是可以繼續(xù)用優(yōu)泌樂 50R+ 拜唐蘋治療，不知該患者是哪一餐前出現(xiàn)低血糖？又是哪一餐后血糖升高為主？如果是中餐前出現(xiàn)低血糖，可囑患者將早餐分為兩次進(jìn)食 (餐后 2-3 小時(shí)再進(jìn)食適量食物)，這樣可減少血糖波動(dòng)和低血糖的發(fā)生，如果是中餐后血糖高，必要時(shí)可于中餐前加服格列奈類藥物或二甲雙胍，如果效果不好應(yīng)考慮改為優(yōu)泌樂 50 每日三次注射控制血糖。當(dāng)然，也可考慮優(yōu)泌樂 50+DDP－IV 抑制劑 + 拜唐蘋治療，對其餐后血糖有一定的作用。

yoyoyayao：該患者以早餐后血糖高為主，中餐前易發(fā)低血糖，中餐和晚餐后還行，因?yàn)槲覀冞€沒進(jìn) DPP-4 抑制劑，所以我現(xiàn)在仍給他優(yōu)泌樂 50 兩次注射 + 餐時(shí)拜糖平，早餐分兩次似乎有點(diǎn)效果了，這個(gè)病人是比較脆的，自身胰島功能幾乎衰竭了。

littltpig：嗯 ，如果是這樣的話分餐應(yīng)該是有效的，能控制好的話就繼續(xù)用目前的方案吧；對胰島功能比較差的患者，用甘精胰島素聯(lián)合口服藥物有時(shí)很難把餐后血糖控制好，用預(yù)混胰島素的控制成功率要高一些。

songhaiqu：治療大家說了很多了，都可以做為參考，我覺得早晨減少碳水化合物攝入、分餐及早餐后適量運(yùn)動(dòng)也需要考慮。

naixinyu：看完病例和樓上各位的發(fā)言，應(yīng)該考慮的也說到了。就這個(gè)病例而言，有一點(diǎn)非常重要，也可能是這個(gè)病例以餐后血糖高為主，餐前易發(fā)低血糖的根本原因，那就肝糖元的輸出。在胰島素治療的各種方案中，不可缺少的就是二甲雙胍。樓主可以試試效果！

zwping2511：我覺得飲食和運(yùn)動(dòng)對于代謝性疾病十分重要，應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容，而不是僅聽患者說控制良好。

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網(wǎng)址: 餐后血糖難控制的病例探討 http://m.u1s5d6.cn/newsview651315.html