2022年2月，ASRA對2015年11月Hesham Elsharkawy醫(yī)生發(fā)表在《ASRA NEWS》上的“Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: How Do I Do It?”進(jìn)行了更新后再次出版。新版增加了肋下入路的腰方肌前阻滯方法。作者依然是Hesham Elsharkawy醫(yī)生本人，他是來自俄亥俄州克利夫蘭市的凱斯西儲大學(xué)的麻醉學(xué)助理教授，他也是大都會健康疼痛治療中心和克利夫蘭診所成果研究聯(lián)盟的麻醉醫(yī)師。以下是更新后的中文翻譯。原文標(biāo)題：How I Do It: Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block。

簡介 近年來，超聲在區(qū)域麻醉中的應(yīng)用已導(dǎo)致不同筋膜間平面阻滯的激增，局部麻醉藥已被有效地用于手術(shù)和術(shù)后疼痛管理。在所有這些新阻滯方法中，對橫腹平面(TAP)阻滯的研究和評價最多。 在2007年歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療協(xié)會年會上，Blanco博士介紹了一種超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)至腰方肌(QL)外側(cè)邊界的入路(未發(fā)表的工作)。2011年，Carney等人使用磁共振成像(MRI)觀察到采用上述相同入路技術(shù)的對比劑后側(cè)擴散，并從第5胸椎節(jié)段延伸至第1腰椎節(jié)段的胸椎旁間隙。 隨后，B?rglum等人描述了貫穿肌肉入路。采用該入路，MRI研究顯示局部麻醉沿腰方肌擴散至弓狀韌帶遠(yuǎn)端的胸段。 當(dāng)使用相同局部麻醉劑量時，QL阻滯比TAP阻滯產(chǎn)生更廣泛的感覺阻滯(QL阻滯為T6-L1, TAP阻滯為T10-T12)。推測QL阻滯也可累及胸腹神經(jīng)外側(cè)皮支(T6 ~ L1)。 QL阻滯的實踐正在獲得推動；本文旨在描述該阻滯技術(shù)和相關(guān)的聲學(xué)解剖。 腰方肌阻滯的適應(yīng)癥包括：

剖腹探查術(shù)、大腸切除術(shù)、回腸造口術(shù)、開腹/腹腔鏡闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)、全腹子宮切除術(shù)

開放前列腺切除術(shù)、腎移植手術(shù)、腎切除

腹壁成形術(shù)、髂骨移植

髖關(guān)節(jié)/骨科手術(shù)

正中切口需要雙側(cè)阻滯以充分覆蓋。

超聲解剖

腰方肌是髂腰肌背側(cè)后腹壁的一部分。它起源于髂骨的內(nèi)側(cè)并連接到第12根肋骨的下內(nèi)側(cè)邊界。它有四個小的肌腱連接在前四個腰椎橫突的頂端。脊神經(jīng)根的腹側(cè)支(包括肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng))從腰方肌和腰方肌的前筋膜之間穿過。(圖1)

圖1：腰方肌的四個視圖。 (a)腰方肌背部覆蓋著豎脊肌和背闊肌； (b)除去腰方肌背部的豎脊肌和背闊肌，以顯示QL肌的起點和止點； (c)從前方看腰方肌，左側(cè)腰大肌切斷，顯示脊神經(jīng)根腹支從腰方肌前經(jīng)過； (d) 腰方肌橫截面，顯示周圍肌肉及其與腎臟的關(guān)系。 QL=腰方?。籐D=背闊??；ES =豎脊肌；TP=橫突。

當(dāng)用超聲尋找腰方肌時，與腰橫突相連的肌腱通?？雌饋硐褚恢恍〈^在一根棍子上，棍子代表橫突尖端，船下的水是腰大肌，位于腰方肌后方。在橫突水平掃描時通?？梢姶艘晥D。當(dāng)超聲波探頭在兩個相鄰的橫突之間時，這個視圖看起來就像沒有連接棍子的船。由于腰大肌內(nèi)的纖維性肌腱，腰大肌在這個水平通常有高回聲。腰方肌被厚厚的纖維性胸腰筋膜(TLF)包圍，通常高回聲。腹橫筋膜(TF)包裹腹橫肌并繼續(xù)向內(nèi)側(cè)后方延伸，覆蓋腰方肌前側(cè)的筋膜。 胸腰筋膜（TLF）包括腱膜結(jié)締組織和筋膜結(jié)締組織。它最重要的功能是為腰椎區(qū)的棘旁肌肉組織提供支持帶。它由三層組成:前、中、后。使用這個三層模型，腰方肌位于胸腰筋膜中層的前面，胸腰筋膜前層將腰大肌和腰方肌分隔開。胸腰筋膜（TLF）的后層和中間層向外側(cè)融合形成 the lateral raphe（側(cè)縫），它是連接腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的結(jié)締組織。胸腰筋膜（TLF）的中層是多層結(jié)構(gòu)的(肌間隔)，并在內(nèi)側(cè)附著于橫突。(圖2)

圖2：胸腰筋膜的不同層次。

在胸、腰椎區(qū)，胸椎旁間隙和腰椎椎旁間隙是連續(xù)的。這種連續(xù)性發(fā)生在橫膈膜背面通過內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶和主動脈裂孔。這可能是注射向頭端蔓延到胸椎旁間隙和向尾端蔓延的潛在機制(圖3)。

圖3：矢狀切面顯示下胸椎末端下的椎旁間隙和腹膜后間隙的筋膜關(guān)系。

一些重要的結(jié)構(gòu)很容易受到可能的傷害，并使這些阻滯具有挑戰(zhàn)性；必須充分注意了解它們的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。

腎臟：必須謹(jǐn)慎，以避免腎臟損傷。腎臟的下極位于腰方肌的前方，腎下極的后方依次緊鄰腎周脂肪、腎筋膜后層和胸腰筋膜前層、再往后是腰方肌。(圖2) 血管：四根腰動脈發(fā)源于主動脈；它們在腰肌大肌后走行。腰動脈的腹部分支在腰方肌的后方橫向延伸，然后在腹肌之間向前伸展。(圖4) 腹膜和腸道：胸腰筋膜（TLF）前層的前面是一個數(shù)量可變的脂肪組織，它為腎臟和升結(jié)腸和降結(jié)腸形成了一個著床。

圖4：腰方肌的橫切面及其與脊神經(jīng)根中央支(黃色)和腰動脈腹部支(紅色)的關(guān)系。QL=腰方肌。

患者體位及設(shè)備選擇

側(cè)臥位優(yōu)于仰臥位，因為側(cè)臥位更容易暴露神經(jīng)軸向結(jié)構(gòu)，操作超聲探頭和針時更穩(wěn)定。此外，患者通常在這種姿勢下更舒適。如果可能，髖外展并向阻滯側(cè)屈曲以收縮QL肌。在消毒和鋪巾后，首選低頻(2- 6mhz)曲陣超聲探頭，以提供足夠的穿透和可視化的三個側(cè)腹肌層、腰方肌層和毗鄰的腰椎椎旁區(qū)解剖。經(jīng)肌肉的方法也可能是一個更好的選擇。方向標(biāo)記被定向到橫斷面以進(jìn)行橫向掃描。 在仰臥位可以進(jìn)行QL阻滯，但腰椎椎旁區(qū)域的顯示可能會受損。 操作過程中的掃描建議

患者側(cè)臥位定位，掃描通常開始在髂嵴和肋緣下之間的腋中線，向后方移動探頭直到逐漸消失的三層腹部肌肉層、腹橫筋膜和腰方肌肌肉。腹橫筋膜通常表現(xiàn)為高回聲層，它形成了一個安全的標(biāo)志，將肌層與腎周脂肪和腎下極以下的腹部內(nèi)容物分開。有時，腸道、腎臟和腎周脂肪隨呼吸的運動可以在下方顯示，使其成為更明確的標(biāo)志。(圖5)

圖5：超聲探頭掃描橫切面(a)。腹壁外側(cè)超聲圖像(b)。QL=腰方肌；ES =豎脊；LD=背闊??；TP =橫突；ATLF=胸腰筋膜前層；MTLF=胸腰筋膜中層；EO =腹外斜；IO=腹內(nèi)斜；TA =腹橫?。籔VS=椎旁間隙。

掃描也可在腰椎L3-4或更高水平脊柱棘突后方4- 5cm處開始。在這個水平，腰椎橫突、豎脊肌、腰肌大肌和腰方肌可以被確定為三葉草標(biāo)志，如B?rglum等人所描述的(圖6)。

圖6:掃描技術(shù)在橫突水平(左上，橫突視圖)和兩個橫突之間(左下，橫突間視圖)識別腰方肌、腰大肌和豎脊肌，右側(cè)相關(guān)超聲圖像。 AP =關(guān)節(jié)突；IF =椎間孔；QL=腰方?。籗S=骶棘??；TP =橫突。

正如前面在本文超聲解剖部分所述，腰方肌的輪廓可以在兩種不同的視圖中看到：橫突水平的斜橫切面和橫突間切面。橫突間切面的優(yōu)點是通過避免橫突的聲影來完整地顯示腰大肌。探頭可能需要略微向中間傾斜，以產(chǎn)生上述兩種視圖。這個過程可以使用這兩個視圖中的任何一個來完成；然而，我們建議在觀察到橫突的情況下進(jìn)行手術(shù)可能會更好，因為骨是一個容易識別的標(biāo)志。同時也建議仔細(xì)檢查其他解剖標(biāo)志，如漸細(xì)的腹橫肌、相關(guān)椎體的橫突或椎板，以及重要器官，如腎和腹膜折疊，掃描時，在確定進(jìn)針點之前，將探頭從后往前移動，反之亦然。

可以使用三種不同的入路來進(jìn)行QL阻滯(圖7)：

①針可以由前到后指向錐形腹肌層和腰方肌的交界處；然后將局麻藥沉積在腰方肌與腹橫筋膜交界處的前外側(cè)邊界，胸腰筋膜（TLF）前層外和腹橫筋膜淺表處。(腹壁肌內(nèi)側(cè)和腰側(cè)肌外側(cè)的潛在空間)。(外側(cè)QL阻滯，以前被稱為Q1型)。

②針刺可與第一種技術(shù)相同；然而，局麻藥可沉積在腰方肌后方，腰方肌與豎脊肌、背闊肌和TLF中間層外的后下鋸肌之間。(后側(cè)QL阻滯,以前稱為Q2型)。

③另外，穿刺針可以從后向前穿過豎脊肌和腰方肌(稱為transmuscular方法B?rglum等)將局麻藥沉積再腰方肌和腰大肌之間的肌肉筋膜層間隙。(前側(cè)QL阻滯，以前稱為Q3型)。另一種選擇是肋下傾斜前入路，針頭插入在換能器尾部，平面內(nèi)由尾側(cè)向頭側(cè)稍向內(nèi)傾斜進(jìn)針。局部麻醉藥液的注射點位于腰方肌和腰大肌之間的組織平面。(圖9)

圖7：圖示腰方肌阻滯(QLB1、QLB2和QLB3)三種進(jìn)路的針的軌跡。

圖8：腰前方肌阻滯:肋下入路。顯示了矢狀旁斜位探頭和尾端到頭部的進(jìn)針軌跡。外部圖像和超聲圖像顯示超聲探頭的位置，箭頭指示針的軌跡。 ES=豎脊??；PM+腰大肌；QL=腰方肌。

哪種類型更好?

目前比較三種QL型阻滯的安全性和有效性的數(shù)據(jù)有限。針尖的最佳定位和局麻藥的擴散及其相關(guān)影響仍需更大規(guī)模的研究來研究。

局部麻醉劑量和體積

這種組織/筋膜平面阻滯需要更大的局部麻醉體積，以獲得與其他同類阻滯相似的可靠阻滯。通常建議用量為20-30毫升。局麻藥劑量根據(jù)患者的大小確定，以確保不超過最大安全劑量，特別是雙側(cè)阻滯時。阻滯發(fā)生的時間取決于許多因素，包括但不限于，區(qū)域的血管，局部麻醉注射的確切組織平面，使用局部麻醉的類型和濃度。然而，與胸椎旁阻滯相比，超聲引導(dǎo)的QL阻滯似乎需要更長的時間起效

并發(fā)癥

與其他周圍神經(jīng)阻滯操作相關(guān)的并發(fā)癥不同，與此相關(guān)的并發(fā)癥主要是由于技術(shù)表現(xiàn)不完善和對組織平面解剖缺乏了解。這些可能會導(dǎo)致腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的意外穿刺，如腎臟、肝臟和脾臟。對于右側(cè)阻滯要格外小心，因為在超聲下，右腎比左腎稍低且稍小。前路QL阻滯后發(fā)生暫時性股神經(jīng)麻痹已有報道。在雙側(cè)大劑量局部麻醉時，應(yīng)考慮全身毒性。

抗凝患者QL阻滯

出血并發(fā)癥的風(fēng)險尚不清楚，也沒有具體的建議。由于該區(qū)域的血管、腹膜后血腫的擴散、經(jīng)肌肉入路接近椎旁區(qū)域和腰叢，對于接受QL阻滯的抗凝患者，無論是單針還是導(dǎo)管，都應(yīng)參照ASRA相關(guān)指南。風(fēng)險和收益應(yīng)該仔細(xì)考慮。

臨床精要

橫突外側(cè)約2-3厘米處，QL肌通常隨著胸背筋膜增厚，相對容易識別。

髖外展和向同一側(cè)(被阻滯的一側(cè))側(cè)屈可以使超聲更容易檢查到腰方肌。

掃描時，如果能看到腎下極、肝下葉或脾臟，則需要將換能器移到更靠后和更靠下的位置。

在任何入路進(jìn)針前，建議使用彩色多普勒檢查腰椎動脈腹部分支或針頭預(yù)定路徑上的任何其他血管結(jié)構(gòu)。

當(dāng)遇到不同筋膜平面時，除了觸覺反饋即落空感(pops)外，由于解剖平面的復(fù)雜性，在使用這些阻滯時，應(yīng)適當(dāng)使用超聲和水剝離的視覺確認(rèn)。

結(jié)論   現(xiàn)有的有限文獻(xiàn)和經(jīng)驗表明腰方肌阻滯有可能產(chǎn)生下胸椎和腰椎區(qū)感覺阻滯和鎮(zhèn)痛，并可能成為腹部手術(shù)的一種替代鎮(zhèn)痛方式。除了TAP阻滯的特點外，考慮到椎旁間隙的擴散，腰方肌阻滯也有可能提供一些內(nèi)臟鎮(zhèn)痛。  

來源：醫(yī)源    

轉(zhuǎn)自：湖城麻醉    

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編輯：Michel.米萱

校對：Mijohn.米江

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