乳腺癌是影響全世界女性健康的主要惡性 腫瘤，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤首位。乳腺癌 切除術(shù)后造成的乳房缺失和變形，在患者心理上 形成了巨大的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響了美觀及生活質(zhì) 量 [1-2]。腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）乳房再造術(shù)是由 帶蒂腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis musclocutaneous flap ,TRAM）手術(shù)發(fā)展而來， Allen 的等 [3-4] 于 1994 年第一次將腹壁下動脈穿支 皮瓣（DIEP）乳房再造術(shù)運(yùn)用于臨床。然而因皮瓣 灌注不足及靜脈危象所導(dǎo)致皮瓣成活率低的危險并 發(fā)癥始終制約著 DEIP 手術(shù)的臨床開展。為此，自 2016 年以來，莫斯科國立謝東諾夫第一醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院整形與重建外科應(yīng)用淺表靜脈吻合胸 骨旁穿支血管靜脈引流腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP） 乳房再造術(shù) 35 例，均獲得滿意效果。

1  資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共 35 例，為 37-53 歲女性，平均年 齡 45.6 歲。34 例患者為單側(cè)乳腺癌乳腺切除術(shù)后 乳房缺失，1 例為早年凡士林豐胸雙側(cè)乳腺壞死雙 側(cè)乳腺切除術(shù)后乳房缺失。其中左側(cè)乳房缺失 21 例，右側(cè)乳房缺失13例，雙側(cè)乳房缺失1例。3 例下腹部留有手術(shù)后瘢痕。

 1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備  患者取站立位，應(yīng)用多普勒超聲 檢查胸廓內(nèi)動靜脈血管，以健側(cè)乳房下皺襞為參考 標(biāo)記出患側(cè)所需剝離范圍及再造乳房下皺襞位置， 并標(biāo)記出第 3、4 肋骨。在腹部雙側(cè)達(dá)腋前線，上 界以臍水平線緊貼臍孔位，下界根據(jù)體型及皮膚松 弛度而定，一般略高于陰阜，標(biāo)記出DIEP梭形皮瓣。 在保證供區(qū)能夠關(guān)閉縫合的前提下，盡可能使皮瓣 組織與健側(cè)乳房體積大小相當(dāng)。

 1.2.2 腹部皮瓣的游離  按術(shù)前設(shè)計切開腹部皮膚 及皮下組織，沿腹外斜肌腱膜由外向內(nèi)掀起皮瓣。 并精細(xì)解剖淺表腹部靜脈，選取其中較大靜脈予以 剝離。尋找到較大穿支后，打開腹直肌前鞘，用鈍 齒牽開器撐開腹直肌，鈍性剝離 DIEP 血管周圍肌 纖維，結(jié)扎 DIEP 血管沿途分支血管。另一側(cè)以同 樣方式剝離淺表腹部靜脈及 DIEP 血管蒂。掀起皮 瓣，觀察皮瓣血運(yùn)情況，用鈦夾截斷血管后予以切 斷，獲取皮瓣（圖 1、圖 2）。

1.2.3 胸部受區(qū)準(zhǔn)備  根據(jù)胸部受區(qū)情況，切除 術(shù)后瘢痕組織，切除部分第 3 或第 4 肋軟骨 1cm1.5cm，使胸廓內(nèi)動靜脈血管完全暴露。尋找胸骨 旁穿支血管靜脈，并將其周圍組織予以分離，使其 暴露。

1.2.4 血管吻合皮瓣塑形  將 DIEP 皮瓣至于胸部 受區(qū)，采用 9-0 PROLENE 對腹壁下動靜脈與胸廓內(nèi) 血管相吻合，淺表靜脈與胸骨旁穿支血管靜脈相吻 合。觀察皮瓣血運(yùn)良好后，剔除植入囊袋內(nèi)的皮瓣 表皮，進(jìn)行乳房塑形。 1.2.5 關(guān)閉供區(qū)  雙側(cè)腹直肌前鞘切口采用直接縫 合或人工補(bǔ)片加強(qiáng)。依次關(guān)閉腹壁切口，放置雙側(cè) 引流管，并于腹部上做小切口，將臍遷出并固定。 1.2.6 術(shù)后處理  患者術(shù)后采用屈髖屈膝半臥位，密切觀察皮瓣血運(yùn)狀況，給予預(yù)防性抗炎補(bǔ)液、抗 血栓鎮(zhèn)痛等處理。

2  結(jié) 果

35 例皮瓣均全部成活，1 例出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng) 護(hù)理換藥后自行恢復(fù)。再造乳房外形良好，彈性良 好，對稱性尚可。腹部供區(qū)除 1 例出現(xiàn)感染經(jīng)二次 修補(bǔ)，其余均恢復(fù)良好，無腹壁疝和腹壁膨出。

3  討 論

目前臨床常采用傳統(tǒng)的乳房再造方法為腹直 肌皮瓣（TRAM）、背闊肌肌皮瓣及假體隆乳等。腹 直肌皮瓣（TRAM）術(shù)后腹壁薄弱易出現(xiàn)切口疝等相 關(guān)并發(fā)癥，且需要嚴(yán)格的臥床休息 [5-6]。背闊肌肌 皮瓣及假體隆乳則難以完美的進(jìn)行乳房塑形，且背 闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)術(shù)中需變換體位。與傳統(tǒng)的 手術(shù)方法相比，腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）即保 留了腹直肌皮瓣（TRAM）血運(yùn)豐富的特點(diǎn)，又不破 壞腹壁深層結(jié)構(gòu)，使供區(qū)腹部并發(fā)癥及不適感明顯 降低，且腹壁對稱。因多數(shù)女性患者為中年，以脂肪過剩的下腹部為供瓣區(qū)，為再造乳房提供了良好 的可塑材料，同時減少腹部脂肪，達(dá)到了減肥的效 果。穿支血管從腹直肌分離，血管蒂與腹直肌皮瓣 （TRAM）血管蒂更長，更有利于乳房塑形。術(shù)后疼 痛輕，大大縮短了住院時間。 再造乳房皮瓣供血是否良好為 DIEP 皮瓣乳房 再造手術(shù)的關(guān)鍵性因素，采用淺靜脈吻合胸骨旁穿 支血管靜脈引流，可有效防止皮瓣灌注不足及靜脈 危象造成的危險并發(fā)癥。Nho 和 Guzzetti 利用腹 壁淺靜脈和胸壁靜脈形成旁路引流靜脈防止靜脈危 象的發(fā)生，取得良好的效果 [7-8]。在游離腹部皮瓣 的同時精細(xì)解剖其淺表靜脈，并于乳房再造時吻合 胸骨旁穿支血管靜脈引流，不僅沒有增加手術(shù)時間 和難度，還有效的降低了危險并發(fā)癥的發(fā)生概率， 提高了皮瓣成活率，達(dá)到手術(shù)目的。 綜上所述，隨著乳腺癌發(fā)病率的增多，以及人 們對美容要求的增加，越來越多的患者對乳房再造 表達(dá)出強(qiáng)烈的愿望。因 DIEP 皮瓣再造乳房形態(tài)美 觀、自然，腹部損害小并發(fā)癥少，被認(rèn)為是乳房再 造的金標(biāo)準(zhǔn) [9]。此手術(shù)有廣闊的應(yīng)用前景，但該手 術(shù)對術(shù)者顯微技術(shù)要求高，手術(shù)時間長，手術(shù)費(fèi)用 等是制約其推廣普及的因素。

參考文獻(xiàn)略。

原始出處：

來源：中國醫(yī)療美容

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