宋達疆，李贊，周曉，章一新，彭小偉，周波，呂春柳，伍鵬，唐園園，易亮，羅振華

湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科（長沙  410008）

基金項目：湖南省衛(wèi)生與計劃生育委員會課題項目（B2019092、 20201650、20200829）；長沙市科技計劃基礎(chǔ)研究項目（kq1901074、kq1901077）；湖南省自然科學(xué)基金科衛(wèi)聯(lián)合項目（2018JJ6028）

通信作者：李贊，Email：zzanli@163.com

關(guān)鍵詞：乳腺癌；Poland 綜合征；腹壁下動脈穿支皮瓣；乳房再造

引用本文：宋達疆，李贊，周曉, 等. 雙側(cè)下腹部皮瓣游離移植再造 Poland 綜合征乳腺癌患者雙側(cè)乳房一例. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2021, 35(6). doi: 792-794. 10.7507/1002-1892.202012121

 摘　要

目的    總結(jié)雙側(cè)下腹部皮瓣游離移植再造 1 例 Poland 綜合征乳腺癌患者雙側(cè)乳房的經(jīng)驗。

方法    2020 年 7 月，收治 1 例 41 歲 Poland 綜合征雙側(cè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌女性患者。入院后行雙乳皮下腺體切除+雙側(cè)下腹部皮瓣游離移植（右側(cè)保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣、左側(cè)腹壁下動脈穿支皮瓣）+雙側(cè)乳房再造術(shù)。腹部皮瓣供區(qū)直接拉攏閉合。

結(jié)果    手術(shù)時間 11 h。術(shù)后皮瓣成活良好，供區(qū)切口 Ⅰ 期愈合。患者獲隨訪 3 個月，腹部供區(qū)皮緣少許痂皮未脫落，創(chuàng)面已愈合，未見明顯并發(fā)癥。左側(cè)重建乳房較右側(cè)小，患者對重建乳房功能、外形均滿意。

結(jié)論    對于 Poland 綜合征雙側(cè)乳腺癌患者，采用雙側(cè)下腹部皮瓣游離移植可一期再造雙側(cè)乳房。

正　文

Poland 綜合征是一種復(fù)雜畸形綜合征，患者常見畸形為胸大肌發(fā)育不全，也可合并胸小肌、乳腺組織、背闊肌或肩袖等發(fā)育不全[1-2]。此類患者乳房皮膚菲薄，皮下組織很少或基本沒有，乳腺發(fā)育不全或營養(yǎng)不良。目前有關(guān) Poland 綜合征患者乳腺癌術(shù)后乳房再造報道較少，同時雙側(cè)乳房再造則更少[3]。2020 年 7 月，我們收治 1 例 Poland 綜合征雙側(cè)乳腺癌患者，采用雙側(cè)下腹部皮瓣成功一期再造雙側(cè)乳房。報告如下。

1

病 例 介 紹

患者　女，41 歲。因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)行乳腺鉬靶檢查，示左乳外下象限結(jié)節(jié)病灶（內(nèi)見不定型鈣化灶），符合乳腺癌表現(xiàn)，美國放射學(xué)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）6 級；雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)；右乳外象限結(jié)節(jié)病灶。骨 ECT 示全身骨骼顯像未見異常。行雙乳腫物空芯針穿刺活檢術(shù)，病理檢查示左乳高級別導(dǎo)管原位癌，伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；右乳高級別導(dǎo)管原位癌。術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)患者為 Poland 綜合征中度畸形[2]，雙側(cè)乳房和乳頭乳暈復(fù)合體發(fā)育不全；胸大肌、胸肋部缺如，其結(jié)構(gòu)僅部分殘留；雙側(cè)乳房顯著不對稱，腋前皺襞缺  失，鎖骨下區(qū)域空虛，輕度漏斗胸。乳腺彩超評估雙側(cè)乳腺腺體無明顯缺如。

全麻下，行雙乳皮下腺體切除+雙側(cè)下腹部皮瓣游離移植+雙側(cè)乳房再造術(shù)。手術(shù)分供區(qū)、受區(qū)兩組同時進行。受區(qū)組完成雙側(cè)乳房全切后充分游離胸壁皮袋，進一步制備右側(cè)胸外側(cè)動、靜脈和左側(cè)胸廓內(nèi)動脈及其伴行靜脈，備用。取右側(cè)保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣（質(zhì)量 360 g）再造左側(cè)乳房、左側(cè)腹壁下動脈穿支皮瓣（質(zhì)量 295 g）再造右側(cè)乳房。右側(cè)腹壁下血管蒂與左側(cè)胸廓內(nèi)血管吻合（動脈與靜脈比例為 1∶2），左側(cè)腹壁下血管蒂與右側(cè)胸外側(cè)動、靜脈吻合（動脈與靜脈比例為1∶1）。術(shù)中見皮瓣通血良好，腹部皮瓣供區(qū)直接拉攏閉合。手術(shù)時間 11 h。

術(shù)后皮瓣成活良好，供區(qū)切口 Ⅰ 期愈合?；颊攉@隨訪 3 個月，腹部供區(qū)皮緣少許痂皮存留，基底已愈合，未見明顯并發(fā)癥。左側(cè)重建乳房較右側(cè)小，患者對重建乳房功能、外形均滿意，拒絕進一步行脂肪填充等修飾性手術(shù)。見圖 1。

圖 1     手術(shù)前后圖片     a. 術(shù)前外觀及設(shè)計；b. 完成右側(cè)全乳切除并制備右側(cè)胸外側(cè)動、靜脈作為受區(qū)血管；c. 制備雙側(cè)下腹部皮瓣；d. 右側(cè)腹直肌皮瓣再造左側(cè)乳房；e. 左側(cè) DIEP 皮瓣再造右側(cè)乳房；f. 雙側(cè)皮瓣通血良好；g. 術(shù)后即刻雙側(cè)再造乳房外觀；h. 術(shù)后3 個月再造乳房外觀

2

討　論

Poland 綜合征患者乳腺癌病灶切除后的乳房再造復(fù)雜。本例患者有典型的腋前皺襞缺失和輕度漏斗胸表現(xiàn)，雙側(cè)胸大肌明顯萎縮、乳房下皺襞位置不明確且部分缺如，增加了乳房再造難度。雙側(cè)乳房再造力求對稱，重建方法選擇非常關(guān)鍵。有學(xué)者采用組織擴張器結(jié)合假體分期再造 Poland 綜合征患者乳房，但是增加了手術(shù)風險[4-5]。背闊肌皮瓣是最常用的自體組織移植乳房再造方法，但是不適用于 Poland 綜合征患者，因患者需犧牲已經(jīng)畸形且功能不全的肌肉[6-9]。此外，脂肪注射、大網(wǎng)膜移植、游離臀部肌皮瓣等方法也存在一定不足。下腹部是目前自體組織乳房再造的最佳供區(qū)之一[10]，因此我們最終選用雙側(cè)下腹部皮瓣游離移植再造雙側(cè)乳房。

通過本例患者的治療，我們認為采用雙側(cè)下腹部皮瓣游離移植再造 Poland 綜合征乳腺癌患者雙側(cè)乳房的優(yōu)點包括：① 下腹部一個供區(qū)能滿足雙側(cè)乳房再造組織量需求，可以根據(jù)受區(qū)缺損范圍調(diào)整雙側(cè)皮瓣組織量和大小，根據(jù)下腹部穿支血管情況選擇皮瓣類型，且供區(qū)損傷小、瘢痕隱蔽；② 下腹部皮瓣血管蒂長且管徑大，有助于皮瓣靈活擺放和雙側(cè)乳房塑形，能應(yīng)對 Poland 綜合征患者各種組織結(jié)構(gòu)畸形造成的風險和不確定性；③ 腹壁下動脈血管體區(qū)大，皮瓣血運豐富；④ 受區(qū)血管選擇較靈活，可以優(yōu)先選擇損傷小、性狀好、位置表淺的血管吻合。

缺點：① 對術(shù)者技術(shù)要求較高；② 對下腹部穿支血管要求高，需要兩側(cè)均有可供使用的腹壁下動脈穿支血管；③ 再造雙側(cè)乳房需要較多組織，術(shù)中需控制皮瓣寬度，避免供區(qū)閉合張力過大；④ 手術(shù)及麻醉時間長。

注意事項：① Poland 綜合征患者有雙層下皺襞，再造乳房時應(yīng)該以哪一個作為保留下皺襞，或者以下方下皺襞為準，但上方乳房下皺襞深面組織韌帶分離程度該如何把握，均需要慎重選擇。② 術(shù)前在站立位和仰臥位對照調(diào)整下腹部皮瓣設(shè)計，皮瓣設(shè)計需更寬、更長，以便攜帶更多組織再造乳房，手術(shù)前標記雙側(cè)乳房下皺襞。③ 術(shù)前初步評估所需皮瓣組織量，如左側(cè)乳房再造所需組織量大于右側(cè)，則相應(yīng)左側(cè)下腹部皮瓣小于右側(cè)。④ 下腹部穿支血管位置較低時，必須分離至接近發(fā)出平面以增加血管蒂長度，確保皮瓣能靈活調(diào)整。⑤ 如下腹部無粗大穿支，僅有多支較細穿支時，制備保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣，以確保皮瓣血運。⑥ 胸廓內(nèi)動、靜脈解剖形式變化較多，術(shù)中注意恰當選擇靜脈吻合方式。例如本例患者血管在第3 肋間隙分成兩支，此時有兩種靜脈吻合方式，分別為在公共平面切斷后吻合近、遠端，以及吻合兩分支近端，我們選擇后者。⑦ 皮瓣血管蒂主干的動、靜脈解剖特點也有多種變化，本例左側(cè)皮瓣血管蒂為 1 支動脈和 1 支伴行靜脈，與受區(qū) 1 支胸外側(cè)動脈和 1 支胸外側(cè)靜脈吻合較合適。⑧ 由于雙側(cè)受區(qū)血管選擇不同，所以皮瓣擺放也不同，優(yōu)先順行擺放血管蒂，再考慮皮瓣塑形和擺放情況。⑨ Poland 綜合征患者的胸壁畸形會影響再造乳房所需組織量及皮瓣形狀和厚度，需要術(shù)者根據(jù)實際情況靈活調(diào)整。

本例 Poland 綜合征乳腺癌患者成功完成一期雙側(cè)乳房再造，術(shù)中未發(fā)現(xiàn) Poland 綜合征典型畸形對游離皮瓣移植和乳房塑形造成明顯不良影響，但是按照常規(guī)定位進行乳房塑形后，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)再造乳房出現(xiàn)下皺襞不對稱表現(xiàn)?？紤] Poland 綜合征畸形表現(xiàn)復(fù)雜，未來需要進一步運用血管造影和3D 打印技術(shù)來設(shè)計手術(shù)方案和相關(guān)細節(jié)，力求達到最佳手術(shù)效果。

 通信作者簡介

李贊，主任醫(yī)師。湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤整形外科/頭頸外三科主任、腫瘤整形外科副主任。中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤整形外科與功能性外科分會副主任委員，乳腺整形學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會腫瘤整形外科學(xué)組全國委員，康復(fù)醫(yī)學(xué)會再植與再造學(xué)組全國委員，湖南省醫(yī)學(xué)會顯微外科分會副主任委員，湖南省中西醫(yī)結(jié)合變態(tài)專業(yè)委員會副主任委員。熟練掌握各種頭頸腫瘤及乳腺腫瘤的外科治療，擅長于將腫瘤外科和整形外科有機結(jié)合。大量開展頭頸腫瘤術(shù)后的修復(fù)重建及乳房再造，胸壁、腹壁、外陰、四肢腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)重建、人造血管置換等。主持省部級課題多項，發(fā)表文章五十余篇，SCI論著12篇。

 第一作者簡介

宋達疆，副主任醫(yī)師。湖南省腫瘤醫(yī)院從事腫瘤整形修復(fù)重建外科工作，擔任湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科研究室副主任。目前在多個學(xué)會任職，包括中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會乳房學(xué)組委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會修復(fù)重建外科委員會全國青年委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會修復(fù)重建外科委員會體表腫瘤整形學(xué)組副組長兼秘書，中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤整形外科與功能性外科分會委員兼副秘書長等。作為第一負責人承擔湖南省自然科學(xué)基金面上項目兩項，負責承擔第二軍醫(yī)大學(xué)博士后課題一項，長征醫(yī)院重點轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)課題一項。近兩年作為第一作者或通訊作者發(fā)表21篇SCI論著，另外發(fā)表30余篇國內(nèi)頂級核心期刊論著。

參考文獻：略

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