近期入院一個(gè)患者，血糖監(jiān)測(cè)情況如下：

同期完善的兩項(xiàng)指標(biāo)如下：

將上述兩項(xiàng)結(jié)果對(duì)比入院的血糖檢測(cè)，我們可以發(fā)現(xiàn)：
患者糖化血紅蛋白控制的范圍是達(dá)標(biāo)的，但是糖化白蛋白結(jié)果明顯偏低，在監(jiān)測(cè)指尖末梢血糖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了兩次低血糖情況。

也就是說(shuō)：
患者極有可能在近 2 ～ 3 周時(shí)間已經(jīng)出現(xiàn)了低血糖癥狀或者現(xiàn)象，但是整體的血糖波動(dòng)范圍卻讓糖化血紅蛋白制造了一個(gè)假象：患者血糖是穩(wěn)定的。糖化白蛋白的出現(xiàn)，一定程度上可以彌補(bǔ)糖化血紅蛋白在血糖檢測(cè)上的某些不足。
這兩者之間的細(xì)節(jié)區(qū)分，你知道嗎？

糖化血紅蛋白（HbA1c)

HbA1c 是血紅蛋白的氨基與葡萄糖或其他糖類分子發(fā)生的非酶促反應(yīng)形成的產(chǎn)物。這種產(chǎn)物的形成與血葡萄糖濃度以及該濃度葡萄糖持續(xù)的時(shí)間成正比例關(guān)系， 血糖濃度越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則 HbA1c 含量就越高，在總的血紅蛋白中的占比也越多。

紅細(xì)胞的壽命在 2 ～ 3 個(gè)月的時(shí)間，因此其反應(yīng)的是過(guò)去 2 ～ 3 個(gè)月血糖的時(shí)間。
HbA1c 是目前評(píng)估糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制狀況的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，也是調(diào)整降糖治療方案的重要依據(jù)。以往由于 HbA1c 的檢測(cè)不夠標(biāo)準(zhǔn)化，故不推薦用于診斷糖尿病。近年來(lái)，我國(guó)的 HbA1c 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高，指南推薦可將  HbA1c ≥ 6.5%  作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。
但是，在存在鐮狀細(xì)胞病、妊娠期、葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、接受血液透析、近期失血或輸血以及促紅細(xì)胞生成素治療時(shí)，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病。另外不推薦采用 HbA1c 篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。
1. 優(yōu)勢(shì)

HbA1c 非常穩(wěn)定，變異性小。目前已具有標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法，使 HbA1c 的穩(wěn)定性更有保證，是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。
大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，HbA1c 與糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切。另外，HbA1c 的檢測(cè)能反映長(zhǎng)期的血糖情況，不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。留取樣本亦更為方便，無(wú)需患者空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響。

2. 影響因素

醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用 HbA1c 時(shí)，應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況，如是否合并慢性腎功能不全、血紅蛋 白病、貧血等情況做出判斷。
3. 不足之處

除了在上述情況下不能準(zhǔn)確反映血糖水平外，HbA1c  檢測(cè)結(jié)果對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在「延遲效應(yīng)」，且不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也不能反映血糖波動(dòng)的特征。

糖化白蛋白（GA)

糖化血清蛋白是血中葡萄糖與血清蛋白（約 70% 為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。因其結(jié)構(gòu)類似果糖胺，故將 GSP 測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)定。但 GSP 特異性差，目前逐漸被 GA   取代。
由于白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，約 17 ～ 19 d，所以 GA 水平能反映糖尿病患者檢測(cè)前 2 ～ 3 周的平均血糖水平。
1. 優(yōu)勢(shì)

（1）對(duì)相對(duì)短期內(nèi)的血糖變化更敏感
因白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，且白蛋白與血糖的結(jié)合速度比血紅蛋白快，所以 GA 對(duì)短期內(nèi)血糖變化比 HbA1c 敏感。
GA 是評(píng)價(jià)患者短期血糖控制情況的良好指標(biāo)，尤其是糖尿病患者治療方案調(diào)整后的療效評(píng)價(jià)，如短期住院治療的糖尿病患者，GA 比 HbA1c 更具有臨床參考價(jià)值。

（2）輔助鑒別應(yīng)激性高血糖：
急性應(yīng)激如外傷、感染以及急性心腦血管事件等發(fā)生時(shí)，非糖尿病個(gè)體在此時(shí)可出現(xiàn)的高血糖，難以與糖尿病鑒別。
GA 和 HbA1c 聯(lián)合測(cè)定有助于判斷高血糖的持續(xù)時(shí)間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測(cè)方法，從而客觀評(píng)估血糖水平異常發(fā)生的時(shí)間及嚴(yán)重程度以指導(dǎo)診治。有單獨(dú)作為糖尿病的篩查指標(biāo)的潛力，但其單獨(dú)作為篩查指標(biāo)仍需考驗(yàn)。
（3）特殊人群監(jiān)測(cè)
由于 GA 反映短期血糖控制水平，且不受血紅蛋白代謝或缺鐵性貧血的影響，被推薦用于妊娠期血糖的監(jiān)測(cè)。與單純體重相比，血糖或 GA 對(duì)新生兒脂肪量的預(yù)測(cè)價(jià)值更佳。

（4）部分情況下代替 HbA1c
在存在影響紅細(xì)胞半衰期和 / 或血紅蛋白結(jié)構(gòu)或化學(xué)特性的血液學(xué)改變時(shí)，GA 可作為 HbA1c 的替代物。
貧血影響紅細(xì)胞的合成和紅細(xì)胞的壽命，從而影響 HbA1c 水平。溶血性貧血和出血可降低 HbA1c 水平，而缺鐵性貧血、地中海貧血和血紅蛋白病可使 HbA1c 水平升高。
（5）與并發(fā)癥的相關(guān)性
已有證據(jù)表明 GA 作為一種重要的糖基化產(chǎn)物，與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化等慢性并發(fā)癥具有良好的相關(guān)性。
在糖尿病合并 CKD 患者中，HbA1c 并非一項(xiàng)可靠的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)?CKD 往往伴隨著多項(xiàng)因素，如貧血、紅細(xì)胞壽命改變和促紅細(xì)胞生成素治療，這些均可影響 HbA1c 的準(zhǔn)確性。然而，GA 不受貧血和相關(guān)治療的影響，更適合于血液透析和腹膜透析患者。
2. 影響因素

3. 不足之處

盡管 GA 是評(píng)價(jià)患者短期血糖控制情況的良好指標(biāo)，但合并某些疾?。ㄈ缒I病綜合征、肝硬化等）影響白蛋白更新速度時(shí)，GA 的檢測(cè)結(jié)果并不可靠。另外，GA 不能精確反映血糖波動(dòng)的特征。

HbA1c 與 GA 對(duì)比及聯(lián)合

HbA1c 與 GA 在糖尿病篩查中的應(yīng)用
傳統(tǒng)指標(biāo)：較為繁瑣
目前臨床中糖尿病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為 OGTT， 其價(jià)格價(jià)廉，但這一試驗(yàn)方法的步驟比較煩瑣，且每次檢查存在較大的變異系數(shù)、較差的重復(fù)性且檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)，臨床中部分患者在攝入大量的糖水后有明顯的消化道反應(yīng)，較為麻煩。
進(jìn)行糖尿病篩查時(shí)，最常用的一項(xiàng)指標(biāo)就是 FPG。而單純的檢測(cè) FPG 水平會(huì)使得糖負(fù)荷后 2 hPG 水平 ≥ 11.1 mmol/L 的篩查人群發(fā)生漏診。OGTT 及測(cè)定 FPG 至少需要被測(cè)者空腹 8 h，針對(duì)部分下午就診人群，或者已經(jīng)進(jìn)食的人群來(lái)說(shuō)，就不能進(jìn)行臨床診斷。
能否使用 HbA1c？

機(jī)體血液中的血紅蛋白擁有較長(zhǎng)的半衰期，且血紅蛋白的更新速度會(huì)影響 HbA1c，因此在進(jìn)行糖尿病臨床診斷時(shí)，針對(duì)部分急性起病的患者來(lái)說(shuō)，如病程短于 3 個(gè)月的 2 型或者暴發(fā)性 1 型糖尿病患者，則很難通過(guò)觀察 HbA1c 水平來(lái)對(duì)疾病的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評(píng)估。
能否使用 GA？
在血糖變化最明顯的時(shí)候，GA 能夠更加及時(shí)且確切地反映機(jī)體血糖水平進(jìn)行反映，特別適用于血糖水平波動(dòng)幅度較大的新診斷 DM 患者，在接受臨床治療時(shí)通過(guò)檢測(cè)其水平來(lái)評(píng)估療效 。
測(cè)定 GA 能及時(shí)觀察到短期內(nèi)機(jī)體的血糖水平變化情況，而 HbA1c 對(duì)血糖水平進(jìn)行評(píng)估的時(shí)候存在一定的「延遲效應(yīng)」，因此在臨床中會(huì)存在 HbA1c 和 GA 水平變化不一致的情況。
當(dāng)被測(cè)者的 HbA1c 檢測(cè)結(jié)果提示 ≥ 6.1% 或 GA 的檢測(cè)結(jié)果提示 ≥ 17.1% 時(shí)，需要指導(dǎo)其接受 OGTT 試驗(yàn)來(lái)對(duì)糖尿病進(jìn)行確診。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

題圖 | 站酷海洛

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) . 中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(4): 315-409.  

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) . 中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2021 年版）.  中華糖尿病雜志, 2021, 13(10): 936-948.  

孫高磊，尚文，馬青變，糖化白蛋白在糖尿病及其并發(fā)癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值.  中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 

張俊瑋，糖尿病篩查中 GA 及 HbA1c 聯(lián)合檢測(cè)的應(yīng)用 價(jià)值分析.  中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021, 18(22): 131-134. 

糖化血紅蛋白測(cè)定專家共識(shí)委員會(huì)，2014 年糖化血紅蛋白測(cè)定專家共識(shí). 中華糖尿病雜志，2014，6（12）：853-858

編輯： 王錦玥

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