在我國(guó)大腸癌是逐年增加的惡性腫瘤之一。就其發(fā)病部位來(lái)看約 60% 位于直腸，因?yàn)橹蹦c的特殊解剖、生理、病理及生物學(xué)特征，其外科治療也具有一定的特殊性。其中的一些問(wèn)題學(xué)者們已取得了共識(shí)，但也有一些問(wèn)題尚存在分歧意見(jiàn)。廣泛開(kāi)展討論，對(duì)統(tǒng)一這些問(wèn)題的看法，規(guī)范直腸癌的治療有重要意義。

我們認(rèn)為直腸癌與其他的癌癥一樣，其外科治療應(yīng)該實(shí)施根治術(shù)，而直腸癌的根治術(shù)應(yīng)該包括以下四方面的問(wèn)題。

1. 充分切除原發(fā)灶

與其他腫瘤一樣，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)必須將其原發(fā)灶徹底切除。由于直腸癌位于狹小的骨盆腔內(nèi)，與前列腺、膀胱（男性）或子宮、陰道相鄰，一旦腫瘤過(guò)大、病期較晚時(shí)，很容易侵犯這些器官。此時(shí)有必要根據(jù)病人的實(shí)際情況，盡量選擇聯(lián)合切除，可以獲得良好的療效【1-4】。我院對(duì)浸潤(rùn)其他器官的 27 例直腸癌進(jìn)行了全盆腔器官切除術(shù)，術(shù)后 5 年生存率達(dá) 40.9%【5】。否則僅將原發(fā)灶姑息切除意義不大。另外，由于直腸下連肛管及肛門(mén)，如何保肛，如何掌握腫瘤下緣正常腸管的切除范圍，也是一個(gè)重要的問(wèn)題。一個(gè)理想的保肛手術(shù)應(yīng)該具有最小的復(fù)發(fā)可能及良好的排控便功能。要想滿(mǎn)足前者，就應(yīng)該切除足夠的腸管；而欲滿(mǎn)足后者，就應(yīng)該保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性。相反，不考慮這些，僅保持了腸道的連續(xù)性絕非理想的保肛手術(shù)。那么到底腫瘤下緣以下要切除多少正常腸管，才不至于造成術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)？許多人的研究表明腫瘤遠(yuǎn)端肛管的切除長(zhǎng)度是影響復(fù)發(fā)的重要因素【6-7】。根據(jù)一些學(xué)者的研究，指出直腸癌存在著壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)現(xiàn)象。這些研究均采用直腸腸管及其周?chē)M織作大切片的方法。20 世紀(jì) 70 年代許多學(xué)者的研究指出：直腸癌遠(yuǎn)端腸管應(yīng)該切除 5㎝，當(dāng)時(shí)已成為保肛手術(shù)的原則之一。但近年來(lái)的研究表明，雖然存在壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)，但是并不多見(jiàn)，而且多發(fā)生在上方淋巴管受阻時(shí)，且很少超過(guò) 3㎝。因此他們主張遠(yuǎn)端腸管切除 3㎝即可【8，9】。我院 80 年代初就對(duì)直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)的距離進(jìn)行了研究，結(jié)果表明僅有 50% 的病人存在逆向浸潤(rùn)，平均浸潤(rùn)距離為 2.4㎝，最遠(yuǎn)者達(dá) 4.4㎝，且逆向浸潤(rùn)與其病理類(lèi)型、分化程度及周?chē)?rùn)程度等有關(guān)。因此我們也主張?jiān)谝话闱闆r下切除 3㎝遠(yuǎn)端腸管，特殊類(lèi)型者（低分化腺癌及粘液腺癌等）仍需達(dá) 5㎝【10】，而較早期的病例可以切除 2㎝。這樣才能充分切除原發(fā)灶，不至于造成術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)也有少數(shù)學(xué)者通過(guò)詳細(xì)的病理學(xué)研究指出：對(duì)于直腸癌保肛手術(shù)，傳統(tǒng)的 2~3㎝的下切緣是不安全的【11】。如果切除 3㎝后不宜行保肛手術(shù)，則應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。盡管目前吻合器、特別是雙吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我們也必須遵循這一原則，否則易造成吻合口的復(fù)發(fā)，導(dǎo)致保肛手術(shù)的失敗，更談不上生存質(zhì)量。我院曾治療 207 例術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，其中 71 例有吻合口復(fù)發(fā)，分析其原因多為下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原發(fā)灶是直腸癌根治術(shù)時(shí)必須遵循的原則。

2. 合理清掃淋巴結(jié)

淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的擴(kuò)散途徑之一，如淋巴結(jié)清掃不合理，將會(huì)影響生存率。80 年代初我院對(duì)如何合理手術(shù)治療直腸癌，進(jìn)行了多方面的研究，其中如何根據(jù)其淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，即行擴(kuò)大根治術(shù)是我們研究的重點(diǎn)。經(jīng)過(guò) 20 余年的工作，完成直腸癌手術(shù) 3000 余例，使其生存率明顯提高，5 年生存率由 80 年代以前的 50% 左右提高到了 65% 左右。但對(duì)于是否行擴(kuò)大根治術(shù)的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)的同道們一直在提出異議。尤其近年來(lái)腹腔鏡的應(yīng)用開(kāi)展，這一爭(zhēng)論日趨激烈。根據(jù)我們的研究結(jié)果，不論是從近期形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果（上方第 2、3 站轉(zhuǎn)移率為 14% 及 10%，側(cè)方第 3 站轉(zhuǎn)移率亦為 10%），還是從遠(yuǎn)期生存率情況（與 80 年代以前的病例相比生存率明顯提高）來(lái)看，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是必要的。同時(shí)我們的觀察結(jié)果還表明，近年來(lái)同道們所擔(dān)心的擴(kuò)大根治術(shù)易出現(xiàn)的合并癥（出血多、輸尿管損傷、骶前靜脈出血及盆腔植物神經(jīng)損傷等）除植物神經(jīng)損傷外，均未增加；而植物神經(jīng)損傷造成的排尿及性功能障礙，通過(guò)保留盆腔植物神經(jīng)的功能性擴(kuò)大根治術(shù)得到了一定的改善。所以我們認(rèn)為擴(kuò)大根治術(shù)在直腸癌的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，并沒(méi)有增加并發(fā)癥，對(duì)提高生存率是一理想的手術(shù)【13】。關(guān)于擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，尤其是側(cè)方清掃的爭(zhēng)論尤其激烈 ，自從 70 年代 *** 學(xué)者提出側(cè)方淋巴結(jié)清掃之后，至今幾乎全 *** 學(xué)者主張這一術(shù)式，他們的研究結(jié)果表明側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在 5%～20% 左右【14，15】，認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)清掃可明顯提高生存率，尤其是對(duì)腹膜返折以下的癌更具有重要意義。與之相反，歐美的學(xué)者認(rèn)為側(cè)方轉(zhuǎn)移率不高，僅在 2% 左右，而且認(rèn)為側(cè)方轉(zhuǎn)移者往往已發(fā)展為全身性的疾病，屬于晚期，即使清掃淋巴結(jié)，效果也不好。甚至有的學(xué)者認(rèn)為歐美人較肥胖，清掃困難。凡此種種，他們不主張側(cè)方淋巴結(jié)清掃。我院的研究結(jié)果表明：側(cè)方轉(zhuǎn)移率在 10% 左右，主要集中在閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)；側(cè)方轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在腹膜返折以下的癌，側(cè)方轉(zhuǎn)移與許多臨床病理學(xué)因素有關(guān)【16】。上世紀(jì) 20 年代 *** 學(xué)者、50 年代歐美學(xué)者及 70 年代我國(guó)王云祥教授的研究結(jié)果均指出：直腸存在壁外的向上、側(cè)、下三方的引流途徑，并指出側(cè)方僅為腹膜返折以下直腸的引流途徑。我們的研究發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是發(fā)生在腹膜返折以下的直腸癌。進(jìn)而提出對(duì)腹膜返折以下的癌應(yīng)進(jìn)行側(cè)方清掃的觀點(diǎn)，避免由于側(cè)方淋巴結(jié)殘留造成的復(fù)發(fā)，提高生存率。至 1997 年底為止，我院對(duì) 543 例行側(cè)方淋巴清掃，其中 52 例發(fā)生了轉(zhuǎn)移，5 年生存率達(dá) 48.1%。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃的操作并不難，不會(huì)增加合并癥，所以我們至今仍然主張對(duì)腹膜返折以下的直腸癌進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。對(duì)此國(guó)內(nèi)的許多同道們持有極大的興趣，近 10 余年來(lái)許多人也進(jìn)行了這方面的研究，均得到與我們相同的結(jié)論。熊斌【17】等人的研究結(jié)果表明：直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為 60%，側(cè)方轉(zhuǎn)移為 6.5%，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移者的 5 年生存率為 65%，有淋巴轉(zhuǎn)移者的 5 年生存率為 40% 左右，并指出不應(yīng)該按淋巴結(jié)是否腫大決定清掃與否，而應(yīng)該按淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行清掃。萬(wàn)遠(yuǎn)廉【18】報(bào)告 462 例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 41.8%，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 5.7%，并指出年齡、浸潤(rùn)深度、大體分型、腫瘤的大小是影響轉(zhuǎn)移的重要因素，應(yīng)提高對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)，建議進(jìn)行淋巴結(jié)側(cè)方清掃。陳萬(wàn)源【19】的研究表明 126 例直腸癌中有 83 例轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為 65.8%，側(cè)方轉(zhuǎn)移率為 8.3%，并指出術(shù)中不能準(zhǔn)確判定有否轉(zhuǎn)移，主張常規(guī)按區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。李萬(wàn)浪【20】指出直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為 52.8% 側(cè)方轉(zhuǎn)移率為 13.9%，主張對(duì)返折以下的直腸癌上方清掃須達(dá)第三站，并應(yīng)同時(shí)行側(cè)方清掃。

鑒于目前我國(guó)臨床上治療的直腸癌多為進(jìn)展期的實(shí)際情況，對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃具有積極意義。

3. 直腸系膜全切除術(shù)（TME）

許多學(xué)者對(duì)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了觀察，指出盡管外科醫(yī)生在直腸癌手術(shù)，尤其是實(shí)施保肛手術(shù)時(shí)，進(jìn)行了擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃及足夠的遠(yuǎn)端正常腸管的切除，但是其局部復(fù)發(fā)率仍然居高不下。這一事實(shí)引起了學(xué)者們的關(guān)注，為了觀察研究直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，Heald 首先提出了 TME 這一手術(shù)原則，而十幾年前有學(xué)者將其引入到我國(guó)，從此在國(guó)內(nèi)引起了直腸癌外科醫(yī)生的重視及廣泛討論。其中 TME 的真正含義是什么？它與根治術(shù)、保肛手術(shù)的關(guān)系如何？以及如何合理實(shí)施等，大家的理解還存在很大的差異。Heald 提出 TME 的初衷是尋找盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的證據(jù)，他通過(guò) 6 例觀察發(fā)現(xiàn)在直腸周?chē)鷶?shù)厘米之外的結(jié)締組織內(nèi)存在著微小的轉(zhuǎn)移灶，從而指出：直腸癌的手術(shù)必須徹底清除周?chē)慕Y(jié)締組織，而且其切除的平面應(yīng)低于腸管本身切除的水平，以減少局部復(fù)發(fā)，同時(shí)在此基礎(chǔ)上力爭(zhēng)盡量保留肛門(mén)【21】。之后在 1986 及 1992 年的文章中也多次強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。我們仔細(xì)閱讀了截止至 2004 年 Heald 的幾乎所有的關(guān)于這方面的論文，發(fā)現(xiàn)，Heald 的觀點(diǎn)也在不斷地變化，最初的觀點(diǎn)只是指出直腸系膜中存在著擴(kuò)散的癌細(xì)胞，絕非只要進(jìn)行 TME，所有的直腸癌就都可以保肛了，在他早期的論文中指出：“外科醫(yī)生必須在腫瘤下方腸壁的切除范圍和直腸壺腹保留的長(zhǎng)度之間進(jìn)行權(quán)衡…，通常判斷提肛肌上方保留 2～4㎝的直腸是安全的，使得大多數(shù)吻合口距肛緣的距離為 5～8㎝?！毖酝庵馊缥呛虾蟮奈呛峡诘陀?5㎝者，則是不安全的，即不該保肛。但是近些年來(lái)的論文中多次強(qiáng)調(diào)了 TME，而且提出“要埋葬 Miles 手術(shù)”等，我們認(rèn)為這似乎不妥。國(guó)內(nèi)的一些同道，片面地理解 Heald 的觀點(diǎn)，認(rèn)為只要進(jìn)行了 TME 就可以無(wú)原則地進(jìn)行保肛手術(shù)，而忽視了直腸的解剖、生理及其病理學(xué)方面的特點(diǎn)，即沒(méi)有注意直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)及保肛手術(shù)肛門(mén)的功能問(wèn)題，尤其是雙吻合技術(shù)廣泛應(yīng)用以來(lái)，此種現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，致使局部復(fù)發(fā)屢屢發(fā)生。有的人提出保肛手術(shù)的比例是衡量一個(gè)醫(yī)院直腸癌治療水平的標(biāo)志，甚至主張要取消 Miles 手術(shù)，我們認(rèn)為這種說(shuō)法有悖于 Heald 的初衷。

我們認(rèn)為 TME 是直腸癌外科治療必須遵循的原則之一，按著這一原則進(jìn)行手術(shù)肯定會(huì)降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，事實(shí)上多數(shù)學(xué)者的研究都證實(shí)了這一點(diǎn)【22，23】。這一原則，可分為三方面內(nèi)容：（1）要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進(jìn)行銳性分離。（2）不要損傷骶前筋膜，尤其強(qiáng)調(diào)了不要損傷臟層筋膜的重要性。（3）直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣 5㎝。我們一方面認(rèn)為這些原則的應(yīng)用以及吻合技術(shù)，器具的開(kāi)發(fā)應(yīng)用可以明顯提高保肛手術(shù)的比例，但決不應(yīng)該認(rèn)為 TME 就是保肛手術(shù)。而另一方面我們認(rèn)為這一原則的提出也并非新的理論。其要點(diǎn)之一‘要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進(jìn)行銳性分離’，大家都知道，銳性分離是任何癌癥手術(shù)必須遵循的原則，而有過(guò)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的人，都了解應(yīng)該在骶前筋膜的兩層中進(jìn)行游離，（因其間為疏松的組織）否則，如果僅靠腸壁進(jìn)行游離的話(huà)，不僅操作困難而且極易造成出血。其要點(diǎn)之二“不要損傷骶前筋膜的壁層和臟層，我們覺(jué)得，只要在兩層之間進(jìn)行游離，輕易不會(huì)損傷筋膜，反之，如果病變較晚，已經(jīng)侵犯了筋膜，有時(shí)則不得不切除部分筋膜，此時(shí)無(wú)法保證其完整性。如果病變更加嚴(yán)重，則無(wú)法行根治術(shù)，談保證筋膜的完整性也就失去了意義。其要點(diǎn)之三“直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣 5㎝”，Heald 等人認(rèn)為腸壁內(nèi)的浸潤(rùn)距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于系膜內(nèi)的浸潤(rùn)距離，因此多數(shù)主張切除腫瘤下緣正常腸管 1㎝即可，這樣在行 TME 時(shí)將有 4㎝腸管無(wú)血供，因此他們常規(guī)做吻合口近端結(jié)腸造口來(lái)預(yù)防吻合口漏。吻合口近端結(jié)腸造瘺何以能解決吻合口處腸管的血運(yùn)問(wèn)題，對(duì)此我們沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。對(duì)此，我們認(rèn)為按大多數(shù)學(xué)者對(duì)直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤(rùn)距離的研究結(jié)果，下切端切除 3㎝的正常腸管是安全的。這樣在實(shí)施 TME 時(shí)僅有 2㎝的腸管無(wú)血供，如果做吻合手術(shù)，就不會(huì)有血供不良，造成吻合口漏的擔(dān)心。70 年代以來(lái)，*** 多數(shù)學(xué)者開(kāi)展了直腸癌擴(kuò)大根治手術(shù)，提出直腸周?chē)Y(jié)締組織的清除范圍可分為 ABC 三個(gè)范圍【15，24】，而 Heald 提出的 TME 僅僅達(dá)到了 A 范圍，而沒(méi)有達(dá)到 B、C 范圍。80 年代初我院根據(jù)我們的研究結(jié)果提出了擴(kuò)大根治手術(shù)，其要點(diǎn)之一就是要徹底清除直腸周?chē)慕Y(jié)締組織。也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了 Heald 提出的 TME 的范圍。可見(jiàn) TME 并非新的理論，而僅僅強(qiáng)調(diào)了直腸系膜全切除在預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)中的意義。

4. 保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙

近 20 余年來(lái)，由于直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的開(kāi)展，使其術(shù)后生存率有所提高，對(duì)此學(xué)者們已經(jīng)取得了共識(shí)。但是由于手術(shù)范圍的擴(kuò)大，帶來(lái)的盆腔植物神經(jīng)損傷所引起的術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率也明顯增多，這已經(jīng)成為困擾直腸癌病人亟待解決的課題。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行了研究，在對(duì)盆腔植物神經(jīng)的解剖分布進(jìn)行仔細(xì)的觀察研究的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了保留盆腔植物神經(jīng)的擴(kuò)大根治術(shù)。我院也于 1988 年開(kāi)展了這一手術(shù)，因其既進(jìn)行了淋巴結(jié)的擴(kuò)大清除，又保存了功能，故我們稱(chēng)之為功能性擴(kuò)大根治術(shù)。

我院 1988 年～2003 年共行功能性直腸癌擴(kuò)大根治術(shù) 136 例，男性 124 例，女性 12 例，年齡在 31 歲～60 歲。Dukes A 期者 58 例、B 期者 46 例、C 期者 32 例。我們的觀察結(jié)果表明，實(shí)施保留盆腔植物神經(jīng)的根治術(shù)后，排尿及性功能明顯好轉(zhuǎn)，其中 91% 的病人術(shù)后 3d 內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，自行排尿，平均為 60h。殘余尿量?jī)H 28mL，最大尿意尿量為 400mL。術(shù)后性功能情況通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式 136 例中有 98 例予以回答，約 62.3% 及 17.2% 的病人可以勃起或部分勃起，約 57.1% 及 19.4% 的病人可以射精及不充分射精。

所以我們認(rèn)為只要熟悉盆腔植物神經(jīng)的解剖，選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行功能性擴(kuò)大根治術(shù)，是可以改善術(shù)后排尿及性功能的。

關(guān)于對(duì)手術(shù)后排尿及性功能障礙的認(rèn)識(shí)始于 *** 學(xué)者小林為預(yù)防子宮癌術(shù)后排尿障礙的觀察研究，繼之 *** 學(xué)者小松原對(duì)于直腸癌根治術(shù)后排尿及性功能障礙進(jìn)行了觀察，提出保留盆腔植物神經(jīng)的手術(shù)，獲得較好的療效。接著佐藤對(duì)盆腔植物神經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解剖學(xué)研究。土屋周二 [25] 等人首先在 *** 推廣了保留植物神經(jīng)的手術(shù)。我國(guó)對(duì)直腸癌的研究起步較晚，80 年代主要是致力于擴(kuò)大根治術(shù)、提高療效的研究，使生存率有明顯提高，但逐漸認(rèn)識(shí)到在保證生存期限的前提下應(yīng)該注意到術(shù)后的生存質(zhì)量及功能恢復(fù)問(wèn)題，相繼開(kāi)展了保留神經(jīng)的手術(shù)，獲得了較好的療效。

對(duì)于功能性擴(kuò)大根治術(shù)的適應(yīng)證選擇，最初 *** 學(xué)者指出該術(shù)式僅適用于 DukesA、B 期的病人，以后隨著對(duì)其解剖學(xué)的深入認(rèn)識(shí)及淋巴結(jié)清掃技術(shù)的不斷熟練及鑒于我國(guó)直腸癌多偏晚，一些學(xué)者指出 Dukes C 期的病人也可以實(shí)施該手術(shù)。我們認(rèn)為只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，先保護(hù)好神經(jīng)，再進(jìn)行上方及側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不論有無(wú)轉(zhuǎn)移，均不至于因保留神經(jīng)而影響根治的徹底性。我們建議把 Dukes C 期的病例也列為該手術(shù)的適應(yīng)證。

綜上所述，一個(gè)理想的直腸癌根治術(shù)應(yīng)該從其生物學(xué)特性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)后功能的恢復(fù)情況，即應(yīng)從術(shù)后的生存期限及生存質(zhì)量?jī)煞矫嫒婵紤]。我們認(rèn)為應(yīng)該遵循上述四項(xiàng)原則。其中足夠的腫瘤原發(fā)灶的切除、合理的淋巴結(jié)清掃范圍、直腸系膜全切除是必須遵循的原則，而選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行功能性擴(kuò)大根治術(shù)是盡量遵循的原則。

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編輯：bluelove

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