近年來(lái),關(guān)于痔的發(fā)病機(jī)理及治療方法的研究頗多,隨著人們對(duì)痔的本質(zhì)及發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入,痔的治療在理念上和方法上都發(fā)生了很大的變化?，F(xiàn)將其臨床治療進(jìn)展綜述如下。

l 痔的發(fā)病機(jī)理
l.l 靜脈曲張學(xué)說(shuō) 靜脈曲張學(xué)說(shuō)主要是由痔組織內(nèi)觀察到擴(kuò)張的靜脈這一事實(shí)而來(lái)的，認(rèn)為痔的基本病理改變是不連續(xù)的靜脈擴(kuò)張，人的直立姿勢(shì)、便秘，靜脈壓力增加，加之重力作用和超限度的腹壓增加，血液回流受阻使靜脈叢擴(kuò)張形成痔。Parks(1956年)認(rèn)硬糞塊阻塞近端的靜脈回流而引起肛管靜脈的瘀血擴(kuò)張。Graham-Stewart(1963年)[1]修改了Parks的理淪,認(rèn)為努掙導(dǎo)致腹壓增加而阻止了靜脈的回流。北京301醫(yī)院普通外科聞巍

1.2 洞狀靜脈學(xué)說(shuō) 1976年日本解剖學(xué)者宮崎治男對(duì)直腸肛門血管作了深入的研究，發(fā)現(xiàn)直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈和肛門動(dòng)靜脈的終末支走行都集中在齒線附近。這些細(xì)小的動(dòng)脈在齒線的黏膜下層與相應(yīng)的小靜脈以直接吻合的方式相連接。他把這種動(dòng)靜脈直接溝通的血管，稱為洞狀靜脈，洞狀血管的肌層較薄弱，彈力纖維少，膠原纖維多，在排便等壓力作用下，可造成洞狀靜脈擴(kuò)張生痔。
1.3 血管增生學(xué)說(shuō) 該學(xué)說(shuō)是基于痔核組織和海綿體組織結(jié)構(gòu)相似而提出來(lái)

的。1963年Stelzne修改了血管增生理論,提出直腸海綿體的概念,認(rèn)為痔是直腸海綿體增生引起的。又有人通過(guò)組織學(xué)研究，認(rèn)為痔屬血管增生形成的血管瘤。
1.4 肛墊下移學(xué)說(shuō) 1975年Thomson[2]提出肛墊下移理論,認(rèn)為肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu),位于左側(cè)、右前側(cè)和右后側(cè),由擴(kuò)張的靜脈叢、平滑肌(Treitz’s肌)和彈性及結(jié)組織構(gòu)成,主要功能是協(xié)助括約肌關(guān)閉肛門。當(dāng)Treitz’s肌逐漸變性和斷裂,肛墊會(huì)失去支持而下移形成痔或痔病。

1.5 痔疝形成學(xué)說(shuō) 有學(xué)者觀察痔核切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)痔核中結(jié)締組織斷裂，把痔核與松弛的肛門聯(lián)系起來(lái)。提出痔核為肛管皮膚和直腸黏膜伴有或黏膜下血管叢，通過(guò)肌肉筋膜組成的肛直腸孔道向外突出形成，認(rèn)為痔核是一種疝氣。只要肛門的肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)和功能完整就不會(huì)有異常組織從肛門內(nèi)脫出，也就不可能發(fā)生痔核。

1.6 細(xì)菌感染學(xué)說(shuō) 有人抽取外痔和內(nèi)痔的血液培養(yǎng)，有大腸桿菌生長(zhǎng)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)痔核內(nèi)血栓身上延伸至較高位置，也有細(xì)菌存在。認(rèn)為靜脈壁反復(fù)受到炎癥刺激，增生并失去彈性，造成靜脈回流差而成痔。
2 痔的非手術(shù)治療

2.1膳食纖維療法 膳食纖維在胃和小腸內(nèi)不能被消化液所消化、吸收，但能通過(guò)回盲瓣到達(dá)結(jié)腸后，它可以保存相當(dāng)?shù)乃郑瑥亩黾咏Y(jié)腸內(nèi)容物的量，即增加了糞便中水分的含量，達(dá)到刺激結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)、傳輸功能，并且還可以使糞便軟化。主要藥物有乳果糖、杜秘克、洋車前子等滲透性或膨脹性瀉劑。Moesgaard對(duì)排便時(shí)出血并伴有疼痛的痔患者中進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)滲透性瀉劑與安慰劑的前瞻、雙盲試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)6周內(nèi)在臨床癥狀改善方面兩者存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.025），因此他推薦使用高膳食纖維和滲透性瀉劑作為痔的初期治療[3] [4]。

2.2口服藥物 包括微循環(huán)調(diào)節(jié)劑和非特異性藥物兩類。近年來(lái)，以肛墊學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，針對(duì)痔的血管病理生理改變，一些微循環(huán)調(diào)節(jié)劑在緩解或消除痔的癥狀方面取得了滿意療效。常用藥物有香葉木甙（愛(ài)脈朗）、復(fù)方銀杏葉萃取物膠囊（靜可福）、草木犀流浸液片（消脫止-M）、羥基蘆?。捎糜谌焉飲D女）、復(fù)方蘆丁、馬栗樹(shù)提取物（七葉素）（邁之靈）、痔血膠囊。非特異性藥物有止痛劑、大便軟化劑、止血藥物、消炎藥物[3] [4]。

2.3局部用藥 中藥熏洗坐浴法、外敷法、塞藥法、枯痔法。
2.4 硬化劑注射方法 1813年Terrell首先應(yīng)用奎寧與鹽酸尿素注射療內(nèi)痔,并取得顯著效果。Mitchell被認(rèn)為是注射療法的先驅(qū)，1871年使用1/3的石炭酸加入2/3橄欖油中治療內(nèi)痔，取得很好效果。我國(guó)從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，特別是注射枯痔法，是在中醫(yī)枯痔散療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。目前最有影響的是消痔靈。
　　硬化注射療法簡(jiǎn)便易行,費(fèi)用低,治療I期內(nèi)痔和結(jié)扎術(shù)后出血,還可用于抗凝治療后的內(nèi)痔病人。
2.5 擴(kuò)肛 1968年Lord[5]推廣應(yīng)用擴(kuò)肛治療內(nèi)痔,方法是用一手的2指和另一手的食指插入肛門,輕柔地?cái)U(kuò)肛并撕斷纖維帶(Ⅲ期內(nèi)痔常用),擴(kuò)肛至肛門能容納4指以上。Greve和Hubens研究顯示擴(kuò)肛后肛內(nèi)壓下降,但有肛門失禁的危險(xiǎn)性,尤其是老年病人,所以在美國(guó)已很少應(yīng)用,但英國(guó)仍在用。Konsten[6]報(bào)告擴(kuò)肛治療(Lord’s roocdure)17年后有近一半病人發(fā)生肛門失禁,并認(rèn)為擴(kuò)肛治療內(nèi)痔應(yīng)該放棄。
2.6 套扎 1954年Blaisdell首先報(bào)告內(nèi)痔結(jié)扎療法(絲線)。1962年Barron對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),應(yīng)用膠圈套扎,是世界上治療內(nèi)痔方法中應(yīng)用較為廣泛的一種。文獻(xiàn)報(bào)告膠圈套扎術(shù)后出血發(fā)生率1%,膿腫發(fā)生率l%,肛門狹窄發(fā)生率0.5%,Salvati報(bào)告5~15年隨訪治愈率80%。[7]
2.7 冷凍 1969年Lewis首先報(bào)告應(yīng)用液氮(-196度)同時(shí)冷凍內(nèi)、外痔。其缺點(diǎn)是消除外痔困難,愈合時(shí)間長(zhǎng),而且伴有疼痛和分泌物。該方法現(xiàn)在已淘汰[7]。
2.8 紅外凝固治療 1979年Neiger第一個(gè)報(bào)告應(yīng)用紅外凝固治療內(nèi)痔。Leicester等通過(guò)隨機(jī)研究比較了紅外治療和結(jié)扎療法,認(rèn)為紅外治療對(duì)Ⅰ,Ⅱ期內(nèi)痔是有效的。由Johanson和Rimm進(jìn)行的一項(xiàng)研究紅外治療、膠圈套扎和硬化注射療法的薈萃分析認(rèn)為膠圈套扎的遠(yuǎn)期效果比其它兩種方法更有效,但由于疼痛和其它少見(jiàn)的并發(fā)癥,他們認(rèn)為治療Ⅰ,Ⅱ期痔應(yīng)選擇紅外治療。而Salvati等學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)是主張?zhí)自皇羌t外治療[7]。
2.9 激光 1987年Sanker和Jaffe應(yīng)用激光治療Ⅰ,Ⅱ期痔,使痔核凝固,方法與紅外凝固治療相似[7]。
2.10 電療 1987年一些胃腸病專家介紹了電療治療內(nèi)痔的方法,所有各期內(nèi)痔都可作電療. l991年Wright等在一項(xiàng)前瞻性對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)近期隨訪結(jié)果電療要優(yōu)于藥物治療,但遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果尚不能肯定[7]。
2.11 雙極熱凝冶療 1987年Griffith應(yīng)用該技術(shù)治療I.Ⅱ期痔,目的是通過(guò)加熱使痔組織壞死。1996年Dennison等應(yīng)用該方法治療內(nèi)痔愈千例,并認(rèn)為優(yōu)于膠圈套扎或紅外凝固治療,但無(wú)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[7]。

2.12 微波熱凝療法 利用微波產(chǎn)生高頻熱量，促使局部血液循環(huán)，并可使痔血管叢細(xì)胞變性而纖維化，達(dá)到止血硬化的效果。一、二度內(nèi)痔，炎性內(nèi)痔，血栓性外痔效果最好，三度內(nèi)痔和環(huán)行痔嚴(yán)重脫垂者效果較差。臨床報(bào)道，微波治療內(nèi)痔有效率93.02%，外痔為78.43%。閆炳安等聯(lián)合治療300例患者，一次治愈率98%[7]。

2.13 射頻療法 射頻也屬高頻電范疇，作用于組織時(shí)能產(chǎn)生60-80度高溫，可使痔組織表面凝固壞死，血管內(nèi)血栓形成，止血效果好。僅用于內(nèi)痔治療[7]。

2.14 磁場(chǎng)療法 其原理是在病灶周圍形成磁場(chǎng)，加速病灶部血液循環(huán)，使組織恢復(fù)生理狀態(tài)。對(duì)出血和炎性內(nèi)痔有顯著療效。復(fù)發(fā)率高[7]。

2.15 ZZ肛腸綜合治療儀 系利用高頻電容場(chǎng)對(duì)生物體產(chǎn)生內(nèi)源性熱作用和直流電在生物體產(chǎn)生的電解以利于直流電藥物離子導(dǎo)入等原理，而研制成功的多功能治療儀。使用該儀器電極鉗夾住痔基底部，可達(dá)到200度高溫，作用3-5秒，可使血管閉合，組織干結(jié)凝固，但不發(fā)生組織炭化，凝固的痔組織在3-5天后脫落，達(dá)到治療目的。適用于各度內(nèi)痔、外痔、混合痔，對(duì)于較大的混合痔根據(jù)情況分次間斷治療，外痔部分每次不宜超過(guò)3個(gè)。此療法治療內(nèi)外痔無(wú)需結(jié)扎，再發(fā)出血的可能性極小。臨床報(bào)道，用該治療儀治療各類痔的有效率為68-87%，方法簡(jiǎn)單，痛苦少，愈合快[8]。

2.16 銅離子電化學(xué)法治療 1998年，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院將銅針留置結(jié)合通電療法（銅離子電化學(xué)法）用于痔的出血和脫出。臨床應(yīng)用的結(jié)果，銅離子電化學(xué)療法有效的治療痔的出血和脫出，手術(shù)方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，可在門診完成操作和治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥之虞，因此也被認(rèn)為是治療痔的一種新方法[9]。
　　1995年MacRae和Mcleod對(duì)非手術(shù)治療方法作了一項(xiàng)薈萃分析,認(rèn)為應(yīng)推薦膠圈套扎作為I,Ⅱ期痔的首選治療方法,因?yàn)閼?yīng)用膠圈套扎治療的病人與應(yīng)用硬化注射或紅外治療相比,很少需要作進(jìn)一步治療[7]。
3 痔的手術(shù)治療
　　痔切除術(shù)是目前治療Ⅲ,Ⅳ期痔最常用的方法,手術(shù)原則包括切除脫垂的血管墊或結(jié)合肛管上皮的復(fù)位和重建。
　　目前最常用的是1937年Milligan-Morgan的開(kāi)放式切除術(shù),這是許多改進(jìn)的手術(shù)方式的基礎(chǔ)。1956年P(guān)arks介紹了一種黏膜下痔切除術(shù)(半開(kāi)放術(shù)式),重建肛管,被認(rèn)為更好地保留了感覺(jué)性控便功能,減少了術(shù)后疼痛。方法:用血管鉗夾住皮膚黏膜交界處,沿血管鉗周圍切開(kāi),再向上作垂直切口約3~5cm.切口在末端分開(kāi)像Y形,用剪刀在黏膜下潛行分離痔叢,并沿內(nèi)括約肌表面剝離舍痔叢的黏膜下組織,在靠近肛腸環(huán)平面貫穿縫扎其蒂部,切除痔叢和黏膜下組織,縫合齒線上黏膜,覆盞內(nèi)括約肌表面切口。目的是盡可能保留齒線部和齒線上黏膜,保護(hù)感覺(jué)性控便功能。1959年Ferguson和Heaton報(bào)道了閉合式痔切除術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是疼痛輕,愈合快,保留了肛管的感覺(jué)功能,但易發(fā)生切口裂開(kāi)和感染,在美國(guó)應(yīng)用最普遍。
　　Hosch的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較了Parks痔切除術(shù)和Milligan-Morgan手術(shù),認(rèn)為Parks手術(shù)減輕了術(shù)后不適,住院時(shí)間短,恢復(fù)工作快,同時(shí)又比較經(jīng)濟(jì)[10]。
　　Arbman和Seow-choen的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究分別比較了開(kāi)放式和閉合式痔切除術(shù),認(rèn)為閉合式手術(shù)切口容易裂開(kāi)(50%)和感染,愈合時(shí)間長(zhǎng),在減輕術(shù)后疼痛方面與開(kāi)放式手術(shù)相比無(wú)任何優(yōu)點(diǎn)。所以Milligan-Morgan手術(shù)仍然是有價(jià)值的治療方法,目前在歐洲應(yīng)用最普遍[11] [12]。
　　1998年Longo[13]基于Thomson的肛墊下移理論介紹了一種新技術(shù)PPH(procedure for prolapsed hemorrhoids),即痔上黏膜環(huán)切術(shù)。根據(jù)肛墊下移理論,Treitz肌變性斷裂肛墊失去支持而下移形成痔。Longo手術(shù)在Whitehead手術(shù)的理論基礎(chǔ)上,進(jìn)行痔上黏膜環(huán)切術(shù),不切除痔核本體,從而克服了Whitebead手術(shù)的缺點(diǎn),達(dá)到懸吊和固定肛墊的作用,多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究比較了Longo手術(shù)和傳統(tǒng)的Milligan-Morgan手術(shù),認(rèn)為L(zhǎng)ongo手術(shù)的短期效果要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛輕,住院時(shí)間短,恢復(fù)工作時(shí)間快,還可以在門診進(jìn)行,目前隨訪尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,有報(bào)告術(shù)后出血發(fā)生率14%,術(shù)后疼痛1.6%~31%,長(zhǎng)期隨訪結(jié)果有待證實(shí)。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥(Ⅲ,Ⅳ期脫垂性痔)。目前在歐洲應(yīng)用較普遍[14]。

最新的多普勒超聲引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG－HAL）。這一手術(shù)的本質(zhì)要點(diǎn)是供應(yīng)痔的動(dòng)脈的高位、準(zhǔn)確以及選擇性結(jié)扎。為此，特別研制了一種肛門鏡，它可以安裝一側(cè)視的多普勒超聲探頭side－viewing doppler head，通過(guò)多普勒超聲的引導(dǎo)，便可以確定出來(lái)自肛門上方的靠近肛管的粘膜下動(dòng)脈，同時(shí)，通過(guò)位于多普勒超聲探頭上方的窗口，還可對(duì)這些動(dòng)脈進(jìn)行縫合或結(jié)扎。動(dòng)脈縫合的成功與否可以通過(guò)動(dòng)脈多普勒超聲顯示進(jìn)行判斷，由于沒(méi)有損及靜脈回流，所以流入/流出比將會(huì)同時(shí)降低。這樣，痔將會(huì)脫落，同時(shí)出血和疼痛也將消失。并且，隨著張力的降低，結(jié)締組織也將再生，從而促進(jìn)痔瘡的收縮，并最終導(dǎo)致痔瘡的最后脫落。Attila Bursics等2003年報(bào)道DG－HAL術(shù)的一年隨訪結(jié)果和常規(guī)的閉合性痔剪切術(shù)并無(wú)差異，而其更短的住院時(shí)間、更低的并發(fā)癥發(fā)生率、以及更輕的術(shù)后疼痛使其更適合作為為期一天的外科手術(shù)（1－day surgery），同時(shí)，也符合最低侵襲性外科手術(shù)的要求[15]。

相關(guān)知識(shí)

痔的物理治療有哪些 分享痔瘡物理療法
消痔靈內(nèi)痔注射術(shù)是怎樣的治療方式？
八個(gè)治療痔瘡的經(jīng)典偏方
痔瘡物理治療的方法是什么
孕前治療痔瘡有什么好處
防風(fēng)通圣丸能治療痔瘡嗎
孕期易出現(xiàn)痔瘡 不吃藥也能治療
夏季痔瘡高發(fā) 該如何防治
孕期怎么防治痔瘡便秘
如何防治孕期痔瘡便秘

網(wǎng)址: 痔的治療進(jìn)展 http://m.u1s5d6.cn/newsview631191.html