脊髓電刺激管理慢性疼痛共識(2024)——來自多學科專家的推薦
慢性疼痛是指持續(xù)時間超過3個月的疼痛,不僅會導致患者身體不適,還可引發(fā)患者焦慮、抑郁等不良情感和心理問題,甚至造成殘疾,給患者的工作與生活均帶來極大困擾[1]。
脊髓電刺激(SCS)是將電極置入椎管硬膜外腔,通過電流刺激脊髓以阻斷疼痛信號向大腦傳遞,繼而達到管理疼痛的新方法,大量研究證實該鎮(zhèn)痛策略治療慢性疼痛安全有效[2-6]。
近10年來,SCS在中國逐漸被引入慢性疼痛患者的管理中。2021年,中國首部SCS相關應用規(guī)范——《脊髓電刺激治療慢性疼痛專家共識》[7]發(fā)布,有效推動了該方法的臨床應用,但目前臨床實踐中對SCS仍存在使用不規(guī)范現(xiàn)象。隨著多個新臨床證據(jù)的出現(xiàn),國內外對SCS的認知不斷深入。
為進一步提升SCS在慢性疼痛應用中的科學性、安全性和有效性,同時為國內從事慢性疼痛管理的各級醫(yī)生提供最新循證醫(yī)學證據(jù)與建議,2024中美SCS管理慢性疼痛共識工作組組織國內外多學科專家,在充分借鑒相關指南及最新診療經驗的基礎上,經多次修訂,最終形成《脊髓電刺激管理慢性疼痛中美專家共識(2024)》,以期更好地指導臨床實踐。
1 共識制訂方法
本共識由美國克利夫蘭醫(yī)學中心疼痛科許繼軍教授牽頭,并組織中美疼痛醫(yī)學領域多位專家成立共識工作組。工作組包含的6位海外成員來自美國不同地區(qū)大學或私立醫(yī)院/診所,14位國內成員來自國內(含臺灣)不同地區(qū)大學附屬醫(yī)院。2023年10月16日啟動共識制訂工作,對SCS在慢性疼痛管理領域的文獻進行系統(tǒng)回顧后,以“spinal cord stimulation” “neuromodula-tion” “chronic pain” “neuropathy” “neuralgia”和“neuropathic pain”為關鍵詞檢索PubMed、UpToDate、Scopus、Ovid和Google Scholar,檢索時間為建庫至2023年12月1日。經去重、閱讀全文后納入符合共識主題的文獻25篇(指南8篇,系統(tǒng)評價5篇,其他高質量臨床試驗和隊列研究12篇)。
參照國內外共識制訂方法[8-9],本共識根據(jù)美國預防服務工作組(USPSTF)分級指南[10],將凈獲益證據(jù)分為高、中、低3個等級(表1),將推薦強度分為A、B、C、D、I共5個等級,并給出相應的實踐建議(表2)。
表1 凈獲益證據(jù)等級定義%)
表2 推薦強度定義和實踐建議
2023年12月15日完成共識初稿,經2次線上交流會,采用2輪德菲爾法對推薦意見逐條進行修訂和完善,2024年1月15日由工作組專家進行無記名投票,贊同人數(shù)超過85%表示該意見達成共識,并形成共識終稿。
2 SCS適應證與禁忌證
2.1 適應證
推薦意見1
SCS的適應證包括復雜區(qū)域疼痛綜合征、持續(xù)性脊柱疼痛綜合征、腦卒中后疼痛、缺血性下肢疼痛、痛性糖尿病神經病變、難治性非手術性背痛、無法手術的外周血管疾病引起的疼痛(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)、幻肢痛和慢性難治性心絞痛(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:C)、帶狀皰疹相關神經痛(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:C)。
一般來說,保守治療失敗的慢性疼痛患者可考慮SCS治療。目前,SCS已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于治療軀干和/或四肢的多種慢性頑固性疼痛,如復雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、持續(xù)性脊柱疼痛綜合征(PSPS)[或稱為背部手術失敗綜合征(FBSS)]、腦卒中后疼痛、缺血性下肢疼痛、痛性糖尿病神經病變(PDN)和難治性非手術性背痛。
在歐洲,無法手術的外周血管疾病引起的疼痛也是SCS的適應證。其他適應證包括幻肢痛和慢性難治性心絞痛,此類疼痛雖較少見但越來越多的證據(jù)支持患者可從SCS治療中獲益。與其他神經病理性疼痛綜合征相比,采用SCS實現(xiàn)帶狀皰疹后神經痛(PHN)的長期緩解更具挑戰(zhàn)性,但文獻顯示,SCS是PHN患者合理的選擇[11-12],且中國的一些醫(yī)療中心已經開始使用短時程SCS治療嚴重的帶狀皰疹急性期神經病理性疼痛[13]。
2.2 禁忌證
2.2.1 絕對禁忌證[14]
1
不具備使用 SCS 裝置的能力;
2
FBSS患者存在可造成嚴重功能損害的神經壓迫,以致病情不穩(wěn)定或有惡化風險,且該壓迫適合行外科手術治療;
3
存在凝血障礙、免疫抑制或其他手術風險;
2.2.2 相對禁忌證[14]
1
未治愈的精神疾病;
2
尚未確定的次級獲益的可能性;
3
有藥物濫用史;
4
病史、疼痛描述、體格檢查與臨床診斷之間不一致;
5
疼痛評分異常或多次評估結果不一致;
6
以非器質性體征為主(如Waddell征);
7
存在風險效益比與SCS相當?shù)奶娲煼晒┻x擇;
8
妊娠狀態(tài);
9
存在職業(yè)風險(如工作需要爬梯子或操作機械/車輛);
10
局部或全身感染;
11
具有裝起搏器的需求;
12
體內植入心律轉復除顫器;
13
后續(xù)需行MRI檢查;
14
合并慢性疼痛綜合征(如纖維肌痛綜合征);
15
凝血功能障礙,需進行抗凝或抗血小板治療。
3 患者選擇、篩查及宣教
推薦意見2
(1)較為理想的SCS治療患者的選擇,需根據(jù)推薦強度及獲益情況進行決定,即建議凈獲益證據(jù)等級為“高”,推薦強度為B及以上者行SCS治療(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:B)。
(2)圍術期抗凝劑和抗血小板藥物的管理應與??漆t(yī)生協(xié)商處理(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:B)。
(3)對于金黃色葡萄球菌定植者,建議鼻腔使用莫匹羅星軟膏和全身氯己定藥浴以消滅菌落(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:B)。
(4)嚴重脊柱椎管狹窄患者應避免行經皮SCS植入術,以降低因電極造成脊髓受壓的風險(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:C)。
(5)由參與多學科疼痛管理的心理學家或精神病學家進行心理與社會因素篩查(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B);對于存在輕度藥物使用障礙者,需采用個體化臨床評價的方式決定其是否接受SCS測試(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:D)。
(6)應告知超重/肥胖、目前吸煙、服用大劑量阿片類藥物的患者存在較高的治療失敗風險及植入SCS后需移除設備的風險(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:C)。
(7)在對患者宣教時,測試過程的溝通交流應與永久植入SCS的交流分開進行(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。
3.1 患者選擇
SCS作為一種治療方法并非適用于所有慢性疼痛患者,因此患者選擇至關重要。在篩選患者時需評估適當?shù)奶弁粗刚骱涂深A測影響治療效果的患者因素(心理狀態(tài)/吸煙/阿片類藥物使用情況)[5]。此外,患者對SCS治療過程、相關風險與獲益及長期管理要求的總體理解也是需評估的重要內容。
3.2 患者篩查
3.2.1 凝血功能障礙
SCS測試和永久植入術為高風險操作,可導致脊髓硬膜外血腫和嚴重脊髓內出血,因此,凝血功能障礙是SCS治療的絕對禁忌證。此外,圍術期抗凝劑和抗血小板藥物的管理應與患者的專科醫(yī)生協(xié)商處理[15],停用此類藥物可導致相關并發(fā)癥發(fā)生,并影響SCS測試的時間。
3.2.2 全身或局部感染
活動性感染是SCS測試和植入術的相對禁忌證。應在SCS測試和植入前,對存在的感染進行診斷和治療。為預防SCS術后感染,應在術前對患者進行金黃色葡萄球菌,包括甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MSRA)檢測。對于金黃色葡萄球菌定植者,建議鼻腔使用莫匹羅星軟膏和全身氯己定藥浴以治療感染[4]。
3.2.3 影像學檢查
術前應行脊柱影像學檢查以預測手術難度,并排除可能更適合手術而非SCS治療的患者。對于患有嚴重退行性疾病、椎管狹窄或脊柱側凸的患者,胸段影像學檢查(靶節(jié)段CT+三維重建;胸椎MRI)有助于術前規(guī)劃。通常嚴重脊柱椎管狹窄患者應避免行經皮SCS植入術,以降低因電極造成脊髓受壓的風險。
3.2.4 心理、社會因素篩查
心理與社會因素篩查是SCS治療的重要組成部分,這是由于此類因素會影響SCS的長期療效,尤其是患者滿意度。在患者接受SCS測試前,應使用包括抑郁篩查在內的客觀、有效的測試方法或問卷對患者的高風險心理及社會因素進行篩查,且最好由參與多學科疼痛管理的心理學家或精神病學家進行評估。
嚴格來說,不建議活動性精神病或持續(xù)性藥物使用障礙(SUD)患者(包含酒精依賴者)進行SCS治療,但若為輕度SUD[美國精神疾病診斷標準(第5版)評定具有2~3種癥狀]、既往或正在接受SUD相關治療時,需采用個體化臨床評價的方式決定患者是否適合接受SCS測試。
超重或肥胖[16]、目前吸煙[17]可顯著增加SCS治療過程中的感染風險,以致治療失??;而術前使用大劑量阿片類藥物(>90 mg嗎啡等效劑量/d)可誘導痛覺過敏,接受SCS治療時亦存在較高的治療失敗風險[18]。一旦治療失敗需移除SCS設備。應向患者提供相應的有關減重、戒煙或阿片類藥物減量相關獲益的宣教與咨詢,并考慮適時轉診至相關???。
3.3 患者宣教
由于患者間存在較大的個體差異,應根據(jù)特定患者的期望和心理因素(如情緒、行為和認知),采用個體化方法合理設定患者在SCS測試中對疼痛緩解程度的預期。在進行SCS測試前,需向所有患者提供有關SCS治療及可能的長期治療效果宣教,包括療效、安全性及對其他醫(yī)療需求的影響。SCS測試期間,除需提供所要求的書面信息外,可就治療作用、測試過程、測試設備管理及可能出現(xiàn)與測試相關的疼痛、潛在并發(fā)癥與患者進行單獨溝通,以提高效率。值得注意的是,測試過程的溝通交流需與永久植入SCS的溝通交流分開進行。
4 SCS測試期注意事項
推薦意見3
(1)預防手術感染除可采取全身和局部措施外,最大限度減少組織創(chuàng)傷、保持組織完整性及縮短手術時間對于降低感染風險也具有重要意義(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:A)。不建議SCS測試期內常規(guī)使用術后抗生素,除非患者有特定的合并癥,如免疫功能低下、糖尿病控制不佳等(凈獲益證據(jù)等級:低;推薦強度:D)。
(2)對于異常感覺依賴型SCS系統(tǒng),電極放置應以異常感覺覆蓋疼痛區(qū)域為導向,并應至少覆蓋80%的疼痛區(qū)域;對于非異常感覺依賴型SCS系統(tǒng),可根據(jù)解剖位置進行電極放置(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。
(3)不建議在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下植入電極(凈獲益證據(jù)等級:低;推薦強度:C)。
(4)SCS測試期中位持續(xù)時間為7 d,為降低感染風險,一般不建議SCS測試持續(xù)時間超過10 d(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:D)。
(5)SCS測試的評估應包括治療效果、異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)異常感覺對疼痛區(qū)域的覆蓋率、患者對異常感覺的耐受性3個方面(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:A),并進行包括疼痛緩解程度、功能與睡眠改善狀況、鎮(zhèn)痛藥物使用量及總體患者滿意度在內的多維度評價(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。應使用適宜的患者特定活動或目標設定,或疾病特定工具評估患者接受SCS測試后的功能改善情況(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。
(6)SCS測試期間或測試結束時,使用經過驗證的療效評估工具證明疼痛緩解≥50%被視為治療有效(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:A)。在疼痛改善程度低于50%的患者中,如因疼痛而受限的肢體功能得到顯著改善(≥50%)或阿片類藥物使用量顯著減少(>50%)也可視為治療有效(凈獲益證據(jù)等級:低;推薦強度:C)。經評估為治療有效者,可擇期行永久植入,否則應移除SCS設備。對于接受異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)植入的患者,測試期間應評估是否有足夠的異常感覺對疼痛區(qū)域的覆蓋率,閾值為80%或更高(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。
(7)周圍血管疾病患者在接受SCS測試時,除對常規(guī)治療效果參數(shù)進行評定外,還應采用經皮氧分壓或紅外成像技術作為評估血流改善的客觀指標(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:A)。
(8)測試電極植入結束時應檢查電極位置(凈獲益證據(jù)等級:低;推薦強度:C)。
(9)PHN病程少于6個月時,短時程SCS治療有效(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。
SCS并非對所有類型的慢性疼痛均有效,即使患者具有相同的適應證,SCS療效亦可能存有較大差異,因此通常SCS的治療分為兩個階段進行:測試期和植入期。
SCS測試是將柱狀經皮穿刺電極或槳狀外科電極垂直放置于脊柱硬膜外腔與疼痛區(qū)域的傳入信號重疊位置(采用刺激引起的異常感覺進行測試),電極連接至外部脈沖發(fā)生器,通過持續(xù)數(shù)天的縱向觀察期以評估治療效果并決定是否進行永久植入術,故SCS測試期不僅可讓患者對SCS具有直觀感受和體驗,還可評估療效、患者滿意度以作為臨床篩查的有效補充,其主要目的是確定潛在的永久植入術受益者。
SCS的鎮(zhèn)痛作用可不依賴于刺激所誘發(fā)的異常感覺,即無異常感覺型刺激模式,包括“高頻”“高密度”“簇狀(Burst)刺激”等。由于此類SCS不產生異常感覺,因此可根據(jù)疼痛所在的解剖位置經驗性放置電極,例如將一根電極尖端置于T8椎體上緣,另一根電極尖端置于T9椎體上緣,以持續(xù)調控PSPS/FBSS和PDN患者的下背部與腿部疼痛。
4.1 預防感染
SCS測試和植入術均應采用嚴格的無菌技術、進行完善的外科皮膚準備和鋪巾,操作過程需在X線或CT引導下進行。為減少圍術期感染,應在術前1 h內根據(jù)患者體質量靜脈預防性使用抗生素。推薦的首選藥物為頭孢唑林,克林霉素和萬古霉素可作為備選。除可采取全身和局部抗感染措施外,最大限度減少組織創(chuàng)傷、保持組織完整及縮短手術時間對于降低感染風險也具有重要意義。不建議測試期內常規(guī)使用術后抗生素(無論短期或是全程),除非患者有特定的合并癥,如免疫功能低下、糖尿病控制不佳等。
4.2 電極選擇和放置
除特定情況下基于患者因素的技術考慮外,通常SCS測試首選經皮穿刺電極植入法,而非外科手術法(椎板切開術或椎板切除術)。根據(jù)醫(yī)生的技術專長、臨床因素及當?shù)蒯t(yī)療條件,可考慮植入永久電極(分階段)或臨時電極,二者均可安全用于SCS測試。SCS電極放置的最佳節(jié)段取決于疼痛部位:對于腰背部和下肢疼痛,電極應放置于下胸段/腰部上段;對于頸神經根性疼痛或上肢CRPS相關疼痛,電極可由中段或上段胸椎硬膜外向上置入。
在硬膜外腔置入電極時,推薦采用實時成像技術進行監(jiān)控和引導。在進行異常感覺覆蓋范圍測試前,應確認電極位于硬膜外后間隙。對于異常感覺依賴型SCS系統(tǒng),電極放置應以異常感覺覆蓋疼痛區(qū)域為導向,應至少覆蓋80%的疼痛區(qū)域;對于非異常感覺依賴型SCS系統(tǒng),可根據(jù)解剖位置進行電極放置,是否進行實時感覺測試取決于患者個體情況。
4.3 測試的麻醉方法
經皮穿刺SCS測試通常在局部麻醉和監(jiān)護性麻醉下進行。由于存在脊髓損傷風險,除非存在特定的技術挑戰(zhàn)或考慮患者因素,否則不建議在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜(無法引起患者反應)下植入電極。如測試電極需在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下植入,應在病歷記錄中注明患者的具體指征,并在術中進行神經生理監(jiān)測以確保異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)放置到位。
4.4 測試持續(xù)時間
最常見的SCS測試期持續(xù)時間為3~7 d(中位時間為7 d)。由于延長測試時間可增加感染風險,且通常未帶來更加明顯的獲益,因此一般不建議測試持續(xù)時間超過10 d(需考慮區(qū)域/城市/國家特定的衛(wèi)生監(jiān)管機構或支付系統(tǒng))。
4.5 測試評估
SCS測試的評估與測試的正確實施同等重要,評估內容包括:
1
疼痛減輕程度及治療對日常生活活動(ADL)和睡眠的影響;
2
異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)異常感覺對疼痛區(qū)域的覆蓋率;
3
對SCS誘發(fā)的異常感覺的耐受性。
根據(jù)既往相關隨機對照研究數(shù)據(jù)進行估計[5,19-20],SCS測試在SCS治療候選患者(涉及所有疼痛狀況)識別方面具有良好的靈敏度(77%~100%)和中等的特異度(35%~53%)。測試成功率一般定義為測試后永久植入占測試植入數(shù)的比率,該指標可反映SCS治療對患者選擇標準的嚴格度。在美國臨床實踐中,該數(shù)據(jù)通常分布于50%~95%。
對于SCS測試期患者,應采用經過驗證的評估方法對治療效果進行多維度評價,評價內容包括疼痛緩解程度、功能與睡眠改善狀況、鎮(zhèn)痛藥物使用量及患者總體滿意度。應使用適宜的患者特定活動或目標設定,或疾病特定工具評估患者接受SCS測試的功能改善情況。
SCS測試期間或測試結束時,經療效評估患者疼痛緩解≥50%才被視為治療有效。在疼痛改善低于50%的患者中,如功能顯著改善(≥50%)或阿片類藥物使用量顯著減少(>50%),也可視為治療有效。對于接受異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)植入的患者,測試期間還應評估是否有足夠的異常感覺對疼痛區(qū)域的覆蓋率,閾值為80%或更高。
需注意的情況:目標區(qū)域內存在已知的感覺減退區(qū)繼而導致無法達到足夠的異常感覺對疼痛區(qū)域的覆蓋率,此時應采取綜合性評估。周圍血管疾病患者在接受SCS測試時,除對其他治療效果參數(shù)進行評定外,還應采用經皮氧分壓或紅外成像儀作為評估血流改善的客觀指標。
SCS測試可引起脊髓和神經根損傷等短期或長期并發(fā)癥,潛在的不良反應包括操作過程中疼痛、出血(如硬膜外血腫)、感染、電極斷裂、電極移位及硬脊膜意外穿破引起的頭痛。文獻顯示,SCS測試相關并發(fā)癥發(fā)生率約為2%~5%[21],且通常較輕微,故總體而言,SCS測試的獲益顯著大于其潛在風險。最新研究發(fā)現(xiàn),SCS測試過程中電極移位發(fā)生率較既往有所升高[22-23]。建議植入電極后確認其位置,以發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的電極移位,并在術中及時進行調整,從而保證電極位置準確。
4.6 短時程SCS
來自中國的經驗表明[12],短時程SCS(電極放置1~2周)對PHN患者是安全的。如PHN病程不足6個月,短時程SCS治療被認為有效。短時程SCS治療期間是否需應用抗生素尚未達成共識[12]。
5 SCS植入期注意事項
推薦意見4
對于需頻繁進行MRI檢查的患者,應選擇與MRI相兼容的SCS設備,并與患者及設備制造商評估MRI的安全性(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:C)。
SCS測試期結束后需移除電極,經評估治療有效者擇期行永久植入術。目前國外等待時間一般超過2周,而國內一般在測試結束2周內進行植入術,其關鍵在于需排除感染。建議植入術于測試完成后至少2周后進行,以確保測試期未發(fā)生感染。
5.1 預防感染
SCS測試中預防感染的注意事項和措施均適用于植入術。此外,植入式脈沖發(fā)生器(IPG)囊袋和電極放置切口部位的止血對于最大限度降低血腫、皮下積液和感染風險至關重要,減少電切皮膚和良好的皮膚對合亦有助于降低感染發(fā)生率。
5.2 植入術麻醉方法
同SCS測試過程。
5.3 電極放置
于下背部中線處作一小切口(5~10 cm)以便插入硬膜外穿刺針,待穿刺針到位后,在X線或CT引導下放置電極并錨定,經皮下隧道連接電極延長線。
5.4 植入式脈沖發(fā)生器的放置
IPG的類型特征包括控制電能(即恒定電流與恒定電壓)的方法、頻率范圍、刺激波形、是否可充電、電極特性及MRI兼容性。IPG提供的電刺激可通過改變脈寬、頻率和振幅進行調節(jié),以最大程度減輕疼痛。應根據(jù)疼痛類型、供應商、患者偏好及成本因素進行個體化選擇。IPG通常放置于髂嵴上方的側背部,也可置于臀部或腹部,放置深度一般為皮下1.5~2.5 cm。
5.5 MRI兼容性
據(jù)報道,MRI對SCS的不良影響包括改變脈沖頻率、幅度、脈寬、電極設置,改變IPG囊袋周圍的瞬時溫覺,引發(fā)電池耗盡及導致IPG激活或失活[23]。對于需頻繁進行MRI檢查的患者,應選擇與MRI相兼容的SCS設備。目前,雖然幾乎所有新型SCS系統(tǒng)均與MRI相兼容(多數(shù)可承受1.5 T的MRI檢查)[24],但為確保安全,在選擇具體的設備前仍應與患者及制造商就MRI兼容性進行確認。
6 并發(fā)癥及其處理方法
推薦意見5
(1)手術創(chuàng)口應多層縫合,暴力、鈍性分離及過度使用電刀均可增加皮下積液的風險(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。
(2)縫線膿腫和皮膚炎癥等淺表部位感染可予以抗生素治療。如懷疑有深層感染,應移除所有植入物,予以抗生素治療直至感染完全消除后再行植入術,且二次植入術應在既往感染未累及部位進行(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:B)。
(3)如SCS植入術中發(fā)生硬脊膜穿破,可在原硬脊膜穿刺部位以上節(jié)段重新穿刺,或中止手術(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:C)。對于中重度、持續(xù)時間較長(>24 h)且保守治療無效的硬脊膜穿破后頭痛患者,推薦予以硬膜外血補片治療(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:B)。
(4)SCS測試和植入術中及術后,患者出現(xiàn)任何背痛或根性痛加重現(xiàn)象均應考慮脊髓硬膜外血腫的可能,此類患者如伴有感覺缺失、下肢無力或腸道膀胱功能障礙等癥狀,應立即聯(lián)系神經外科會診并行手術治療(凈獲益證據(jù)等級:高;推薦強度:B)。
(5)SCS麻醉方法推薦采用局部麻醉并進行適當鎮(zhèn)靜。對于需全身麻醉的患者,建議進行神經電生理監(jiān)測以及時識別可能存在的脊髓損傷(凈獲益證據(jù)等級:中;推薦強度:B)。
6.1 皮下積液
手術創(chuàng)口應行多層縫合,以避免皮下形成可聚集液體的空腔。暴力、鈍性分離及過度使用電刀可增加皮下積液的風險。皮下積液通??勺孕邢?,如消退異常時可在影像學引導下采用無菌技術進行抽液[25]。
6.2 感染
縫線膿腫和皮膚炎癥等淺表部位感染可使用抗生素治療。懷疑有深層感染時,建議移除所有植入物。當因感染移除植入物后,應推遲再次植入術,直至感染消除。二次植入術應在既往感染未累及部位進行。SCS裝置感染的預防和管理建議見表3。
表3 SCS裝置感染的預防和管理建議
6.3 硬脊膜穿破和硬脊膜穿破后頭痛
如果患者存在解剖困難、有穿刺節(jié)段硬膜外腔手術史、術中不能保持體位合作等情形,可增加穿破硬脊膜的風險。如SCS術中發(fā)生硬脊膜穿破,可在原硬脊膜穿刺部位以上節(jié)段重新穿刺,或中止手術。輕度硬脊膜穿破后頭痛(PDPH)患者可采取保守治療,包括臥床休息、短期服用咖啡因和/或鎮(zhèn)痛藥物并充分補液。對于中重度、持續(xù)時間較長(>24 h)且保守治療無效的PDPH患者,推薦予以硬膜外血補片(EBP)治療。EBP的操作始終應嚴格遵守無菌原則,尤其對于已植入SCS設備的患者。
6.4 脊髓硬膜外血腫
脊髓硬膜外血腫(SEH)是神經外科急癥,其診治要點是及時清除血腫、進行神經減壓,以避免永久性神經損傷發(fā)生。抗凝治療者發(fā)生SEH的風險增加,因此,其采用SCS治療時應遵循抗凝劑和抗血小板藥物管理的術前指南[15],且SCS禁用于存在未控制的凝血功能障礙和嚴重血小板減少癥患者。
SEH可發(fā)生于脊髓刺激器植入后即刻,也可于術后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生,故SCS測試和植入術中及術后,患者出現(xiàn)任何背痛或根性痛加重現(xiàn)象均應考慮SEH的可能,此類患者如伴有感覺缺失、下肢無力或腸道膀胱功能障礙等癥狀,應立即聯(lián)系神經外科會診并行手術治療。
6.5 脊髓損傷
雖然直接損傷脊髓在SCS植入過程中極為罕見,但其可導致嚴重后果。對于多數(shù)患者,SCS治療時推薦采用局部麻醉并進行適當鎮(zhèn)靜,避免全身麻醉,以便患者報告可能提示神經損傷的疼痛或異常感覺。若患者需進行全身麻醉,建議進行神經電生理監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)可能存在的脊髓損傷。
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慢性疼痛是臨床最常見的癥狀之一,近年來針對慢性疼痛發(fā)生機制、診斷與治療策略的研究方興未艾。SCS作為一種安全、有效、微創(chuàng)、可逆的神經調控療法,已被用于多種難治性慢性疼痛的管理中,但其臨床應用尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。
本共識基于現(xiàn)有臨床證據(jù),在SCS治療慢性疼痛的適應證與禁忌證,患者選擇、篩查及宣教,測試期與植入期注意事項等方面給出了具體的推薦意見,以期助力該治療策略在臨床規(guī)范化、標準化應用,繼而幫助更多患者解除疼痛。隨著SCS設備和治療模式的優(yōu)化,將會有更多SCS在慢性疼痛治療中應用的高質量臨床證據(jù)出現(xiàn),本共識也將進行定期更新和改進。
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