慢性盆腔疼痛之診斷評估

4. 診斷評估

4.1. 一般評估

4.1.1. 歷史

病史對于評估慢性盆腔疼痛患者非常重要。疼痛綜合征是癥狀性診斷，源于骨盆區(qū)域感知到的疼痛史，并且沒有其他病理學(xué)，至少三個月。這意味著必須排除由細(xì)菌感染、癌癥、藥物誘發(fā)的病理學(xué)（例如氯胺酮使用）[234]、盆腔器官原發(fā)性解剖或功能疾病以及神經(jīng)源性疾病引起的特定疾病相關(guān)性盆腔疼痛。

焦慮，抑郁，整體功能

痛苦最好在疼痛和疼痛對個體的意義的背景下理解，最好通過表意而不是規(guī)范的方式進(jìn)行評估。幾乎所有的焦慮和抑郁診斷措施和標(biāo)準(zhǔn)化工具都是為沒有明顯身體問題的人設(shè)計的，因此在慢性盆腔疼痛中很難解釋[235]。

對疼痛的焦慮通常是指對遺漏病理學(xué)（特別是癌癥）的恐懼是疼痛的原因[34]，或者對治療和預(yù)后不確定。這些可以推動醫(yī)療保健尋求行為。有人提出：“你相信或害怕什么才是你痛苦的原因？”[236]。焦慮也可能涉及尿急和尿頻，這在社交環(huán)境中是有問題的。

抑郁或抑郁情緒在慢性疼痛中很常見[237]，通常與慢性疼痛（工作、休閑活動、社會關(guān)系等）造成的損失有關(guān)。由于缺乏合適的評估工具，最好問一個簡單的問題，例如“疼痛如何影響你的情緒？如果答案引起對患者情緒狀態(tài)的擔(dān)憂，則應(yīng)由具有適當(dāng)資格的同事進(jìn)行進(jìn)一步評估。

大多數(shù)功能受限的測量主要針對肌肉骨骼疼痛而設(shè)計，可能強(qiáng)調(diào)活動問題，而不是盆腔或泌尿生殖器疼痛患者的困難。引入了一個有希望的具體措施，UPOINT，并在后來的版本中增加了性別學(xué)方面[238]。然而，它可能低估了相關(guān)的心理變量[43]。通用 QoL 度量值很有幫助。如果這種儀器尚未在臨床上使用，那么簡要疼痛清單[239]提供了對疼痛對生活各個方面干擾的廣泛而經(jīng)濟(jì)的評估，并且以多種語言提供。（關(guān)于進(jìn)一步建議的文書，見[240]）。

泌尿外科方面

疼痛可能與泌尿系統(tǒng)癥狀有關(guān)。應(yīng)獲取 LUT 函數(shù)的詳細(xì)歷史記錄。LUT功能障礙可能會加重癥狀，因?yàn)樘弁纯赡軙蓴_LUT的功能。應(yīng)解決所有方面的排尿問題。應(yīng)特別注意排尿?qū)μ弁大w驗(yàn)的影響。

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征的診斷依據(jù)是前列腺區(qū)域感知到的疼痛史（通過前列腺觸診令人信服地再現(xiàn)），并且沒有其他 LUT 病理學(xué)，至少持續(xù)三個月。如上所述，必須排除特定的疾病相關(guān)的盆腔疼痛。全面的病史采集是評估 PPPS 的重要第一步。它應(yīng)該包括疼痛類型和定位。前列腺以外的其他盆腔區(qū)域，如會陰、直腸、陰莖、睪丸和腹部，也經(jīng)常出現(xiàn)疼痛[49]。此外，應(yīng)解決相關(guān)的LUT癥狀，性功能，心理，社會和經(jīng)濟(jì)因素。只有通過經(jīng)過驗(yàn)證的癥狀評分工具才能評估疾病的嚴(yán)重程度、進(jìn)展和治療反應(yīng)的確定（見第4.2.3節(jié)）。這些主觀結(jié)局指標(biāo)推薦用于泌尿外科實(shí)踐中患者的基本評估和治療監(jiān)測。

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征應(yīng)根據(jù)與膀胱相關(guān)的疼痛、壓力或不適進(jìn)行診斷，并伴有至少一種其他癥狀，例如白天和/或夜間尿頻增加，排除可混淆的疾病作為癥狀原因，以及如果需要，膀胱鏡檢查聯(lián)合水腫擴(kuò)張和活檢（表 4）[16]。

疼痛的性質(zhì)是疾病定義的關(guān)鍵：

1.疼痛、壓力或不適感被認(rèn)為與膀胱有關(guān)，隨膀胱內(nèi)容量的增加而增加;

2.位于恥骨上，有時放射到腹股溝，陰道，直腸或骶骨;

3.排空緩解但很快返回[241，242];

4.因食物或飲料而加重[242]。

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征 3 型可導(dǎo)致小容量纖維化膀胱，伴或不伴上尿路流出道梗阻。

婦科方面

詳細(xì)的病史，概述疼痛的性質(zhì)，頻率和部位;它與誘發(fā)因素和月經(jīng)周期的關(guān)系可能有助于確定病因。必須提供月經(jīng)和性史，包括性傳播疾病史、陰道分泌物史以及既往性創(chuàng)傷史以及最新的宮頸癌篩查。還需要有產(chǎn)科和/或婦科手術(shù)史，特別是如果使用了合成網(wǎng)等設(shè)備。

胃腸道方面

患者接受采訪的主要癥狀是與他們的排便習(xí)慣，日常活動和飲食有關(guān)的不適或疼痛。應(yīng)詢問尿路功能障礙或排便的確切病史，最好對泌尿和肛門直腸癥狀進(jìn)行癥狀問卷調(diào)查（例如，肛門直腸疼痛的 Rome III 標(biāo)準(zhǔn)）。慢性肛門疼痛患者可發(fā)現(xiàn)最多排便過度用力、協(xié)同排便時出現(xiàn)肛門指位指以及肛門阻塞感。焦慮和抑郁伴 QoL 受損病史常見于肛門直腸功能障礙，應(yīng)進(jìn)行評估。

根據(jù)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性慢性肛門疼痛綜合征（慢性直腸痛）的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，必須包括以下所有因素：慢性或復(fù)發(fā)性直腸疼痛或疼痛，發(fā)作至少持續(xù)二十分鐘，并排除直腸疼痛的其他原因，如缺血，炎癥性腸病，隱窩炎，肌內(nèi)膿腫和裂縫， 痔瘡、前列腺炎和尾骨疼痛綜合征。對于癥狀發(fā)作至少于診斷前6個月，應(yīng)滿足過去3個月應(yīng)符合這些標(biāo)準(zhǔn)[243，244]。

原發(fā)性慢性肛門疼痛綜合征包括上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，在恥骨直腸肌的后牽引期間表現(xiàn)出精致的壓痛（以前稱為“提肌Ani綜合征”）。疼痛的病理生理學(xué)被認(rèn)為是由于骨盆底肌肉的過度活動。

原發(fā)性間歇性慢性肛門疼痛綜合征（fugax 直腸痛）包括以下所有診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)滿足三個月的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局限于肛門或下直腸的疼痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作間隔之間沒有肛門直腸疼痛。壓力性生活事件或焦慮可能先于間歇性慢性肛門疼痛綜合征的發(fā)作。攻擊可能持續(xù)幾秒鐘到長達(dá)30分鐘。疼痛可能是痙攣，疼痛或刺痛，并可能變得難以忍受。然而，大多數(shù)患者不向醫(yī)生報告，并且在51%的患者中，疼痛發(fā)作每年發(fā)生少于五次。

周圍神經(jīng)方面

一部分患者將能夠?qū)⑻弁吹陌l(fā)作與急性事件（如手術(shù)，敗血癥或創(chuàng)傷）聯(lián)系起來，偶爾還會長時間騎自行車。慢性損傷更常見，例如長時間坐著。許多將是特發(fā)性的。

疼痛通常在會陰從肛門到陰蒂/陰莖的會陰中感知。然而，可能發(fā)生特異性較低的疼痛分布，這可能是由于解剖學(xué)變異，神經(jīng)分支的受累而不是主神經(jīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞致敏，以及因此，其他器官和系統(tǒng)的受累在區(qū)域疼痛綜合征中。附近的其他神經(jīng)也可能受累，例如，股骨后皮神經(jīng)的下叢神經(jīng)和會陰分支。肌肉骨骼系統(tǒng)可能受累，將疼痛圖像混淆為由于不動和殘疾而在肌肉中發(fā)展的疼痛和疼痛，可能被中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化放大。

灼熱是用來描述疼痛的最主要形容詞。也可以使用粉碎和電，表明兩個組成部分 - 通常與急性尖銳發(fā)作相關(guān)的持續(xù)疼痛。許多患者可能感到直腸或會陰腫脹或異物，通常被描述為高爾夫球或網(wǎng)球。術(shù)語疼痛對患者有不同的含義，有些人寧愿使用術(shù)語不適或麻木。

加重因素包括施加任何類型的壓力，直接施加到神經(jīng)上或間接施加到其他組織上，從而導(dǎo)致牽引。異常性痛是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累而輕觸疼痛，可能使性接觸和穿衣服變得困難。這些患者經(jīng)常保持站立，因此會出現(xiàn)各種其他疼痛和疼痛。軟座椅的耐受性通常較差，而坐在馬桶座圈上據(jù)說耐受性要好得多。如果是單側(cè)的，坐在一個臀部是常見的。腸道或膀胱清空術(shù)可能會加重疼痛。

神經(jīng)損傷可能與一系列感覺現(xiàn)象有關(guān)。在神經(jīng)本身的分布中，以及無端的疼痛;患者可能有感覺異常（針和針）;感覺遲鈍（通常但不一定繼發(fā)于挑釁，例如流出冷水的感覺）;異常性疼痛（輕觸疼痛）;或痛覺過敏（疼痛刺激后疼痛感知增加，包括熱刺激和冷刺激）。在受損神經(jīng)支配的區(qū)域之外也可發(fā)現(xiàn)類似的感覺異常，特別是對于內(nèi)臟和橫紋肌痛覺過敏。

皮膚感覺功能障礙可能與淺表性痛有關(guān)，但也與衣服刷皮膚相關(guān)的刺激和疼痛有關(guān)。也可能缺乏感覺，并且在麻木的情況下可能會發(fā)生疼痛。內(nèi)臟超敏反應(yīng)可能導(dǎo)致排便或排尿的沖動。這通常與排尿頻率有關(guān)，少量尿液通過?？赡軙l(fā)生內(nèi)臟充盈疼痛。肛門疼痛和運(yùn)動控制喪失可能導(dǎo)致腸道活動不良，伴有便秘和/或尿失禁。射精和性高潮也可能疼痛或減少。

許多患有神經(jīng)痛的人抱怨疲勞和全身肌肉痙攣，虛弱和疼痛。無法坐下是一種重大殘疾，隨著時間的推移，患者難以站立，他們經(jīng)常臥床不起。不動導(dǎo)致全身性肌肉萎縮，最小的活動疼痛。由于普遍的疼痛和殘疾，患者經(jīng)常有情緒問題，特別是抑郁癥。慢性盆腔疼痛患者也經(jīng)常焦慮，并有災(zāi)難性傾向。抑郁癥、災(zāi)難性和殘疾都是不良的預(yù)后標(biāo)志物。皮膚顏色可能由于神經(jīng)支配的變化而改變，但也由于神經(jīng)源性水腫?；颊呖赡軐⒃搮^(qū)域描述為由于這種水腫而腫脹，但也由于缺乏傳入感知。

肌筋膜方面

當(dāng)從盆腔疼痛患者處獲取病史時，重要的是要解決盆腔區(qū)域所有器官的功能。以下項(xiàng)目當(dāng)然應(yīng)該解決：下尿路功能，肛門直腸功能，性功能，婦科項(xiàng)目，疼痛的存在和社會心理方面。不能僅根據(jù)病史說存在盆底功能障礙。但是，當(dāng)兩個或多個盆腔器官顯示功能障礙時，例如排尿和排便問題的組合，則懷疑盆底肌肉功能障礙。

4.1.2. 物理評估

臨床檢查通常用于確認(rèn)或反駁從良好病史中獲得的初步印象?？荚噾?yīng)針對考試結(jié)果可能改變管理的具體問題。在檢查之前，最佳實(shí)踐要求醫(yī)生向患者解釋將要發(fā)生的事情以及檢查的目的是什么。在討論期間應(yīng)同意檢查，并應(yīng)包括解釋適當(dāng)保持謙虛的目的，并在必要時解釋為什么需要直腸和/或陰道檢查。最后，加劇疼痛的風(fēng)險應(yīng)成為該請求的一部分。應(yīng)注意討論記錄。應(yīng)與患者討論是否有監(jiān)護(hù)人的可能性。除了局部檢查外，一般的肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)被視為評估和進(jìn)行的一個組成部分。檢查后，最好詢問患者是否對檢查的進(jìn)行有任何疑慮，并應(yīng)注意討論。

CPPPS沒有特異性診斷試驗(yàn)，因此，程序一方面用于識別和排除與盆腔疼痛相關(guān)的特定疾病，另一方面可用于表型描述。腹部和盆腔檢查以排除骨盆大病變以及證明壓痛部位至關(guān)重要。尋找肌肉功能異常很重要。

外生殖器檢查是評估的一部分。在陰囊疼痛患者中，對陰囊的每個組成部分進(jìn)行輕柔觸診以尋找腫塊和疼痛點(diǎn)。陰莖和尿道可以用類似的方式觸診。許多作者建議，應(yīng)沿腹部皮節(jié) （T11-L1） 和會陰 （S3） 評估皮膚異常痛，并應(yīng)記錄壓痛程度。男性的球海綿體反射也可能提供有關(guān)神經(jīng)完整性的有用信息。如果可能，臨床盆腔檢查應(yīng)為個位數(shù)檢查。通常的雙手動檢查會產(chǎn)生劇烈的疼痛，因此檢查者必須謹(jǐn)慎進(jìn)行。進(jìn)行直腸檢查以尋找男性患者的前列腺異常，包括觸診疼痛，并檢查直腸和骨盆底肌肉的肌肉壓痛和觸發(fā)點(diǎn)以及收縮和放松這些肌肉的能力。

在臨床檢查中，肛周皮炎可能被發(fā)現(xiàn)為大便失禁或腹瀉的體征。裂隙可能很容易被忽視，應(yīng)徹底尋找肛門疼痛患者。直腸指檢結(jié)果可能顯示肛門括約肌靜息壓力高或低，肛門擴(kuò)張綜合征患者恥骨直腸肌壓痛，偶爾會出現(xiàn)會陰下降增加。恥骨直腸肌后牽引時壓痛可區(qū)分肛提肌綜合征和未指定的功能性肛門直腸疼痛，在大多數(shù)研究中用作主要的納入標(biāo)準(zhǔn)。在排便期間，當(dāng)被指示拉緊時，盆腔肌肉的協(xié)同失調(diào)（矛盾）收縮是盆腔疼痛患者的常見發(fā)現(xiàn)。用力時應(yīng)注意肛門或直腸脫垂，最好在直腸和陰道聯(lián)合檢查期間診斷盆腔器官脫垂。

對肌肉骨骼，神經(jīng)和泌尿生殖器系統(tǒng)進(jìn)行全面的臨床檢查對于幫助診斷神經(jīng)痛是必要的，特別是檢測表明另一種病理的跡象。通常，神經(jīng)痛中幾乎沒有發(fā)現(xiàn)，并且經(jīng)常發(fā)現(xiàn)非特異性。主要特征是神經(jīng)損傷在適當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)分布中的體征，例如異常性疼痛或麻木。神經(jīng)壓迫引起的壓痛可能有助于臨床診斷。這可以通過腓腸或陰道檢查和腹腔脊和/或Alcock管區(qū)域的觸診來誘發(fā)。肌肉壓痛和肌肉中觸發(fā)點(diǎn)的存在可能會使圖片混淆。觸發(fā)點(diǎn)可能存在于一系列肌肉中，包括骨盆內(nèi)（肛提肌和閉塞?。┗蛲獠浚ɡ缋鏍罴　?nèi)收肌、腹直肌或椎旁?。?。

4.2. 補(bǔ)充評估

如果病史提示下尿路、婦科、肛門直腸或其他已知病因的疾病，診斷性病情檢查應(yīng)遵循相應(yīng)的指南。

評估盆腔疼痛及相關(guān)癥狀

只有通過可靠且經(jīng)過驗(yàn)證的癥狀評分工具才能評估疼痛的嚴(yán)重程度和相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度，其進(jìn)展和治療反應(yīng)。建議將這些主觀結(jié)局指標(biāo)用于患者的基本評估和治療監(jiān)測。應(yīng)始終在就診時評估疼痛，并（見下文）確定進(jìn)展和治療反應(yīng)。除了在診所這樣做之外，患者還可以保留每日記錄（疼痛日記）。這可能需要包括其他相關(guān)變量，如排尿、性活動、活動水平或鎮(zhèn)痛藥的使用。

在患者自身的環(huán)境中，增加對患者報告結(jié)果的關(guān)注突出了患者對其疾病和疼痛日記的看法，從而提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

還應(yīng)測量生活質(zhì)量，因?yàn)榕c其他慢性疾病相比，生活質(zhì)量可能非常差[245，246]。一項(xiàng)研究顯示，更多的疼痛、疼痛依賴性休息和泌尿系統(tǒng)癥狀與更大的殘疾有關(guān)（也通過自我報告來衡量），疼痛由抑郁和災(zāi)難性（無助亞量表）預(yù)測[57]。

如果治療的主要結(jié)果是緩解疼痛，則在開始治療之前，就臨床上有用的緩解水平達(dá)成一致是有用的[247]。最可靠的方法是：

五點(diǎn)口頭量表：無，輕度，中度，重度，非常嚴(yán)重的疼痛;

VAS評分從1到10;

一個11點(diǎn)的數(shù)字刻度（如下圖所示）。

11點(diǎn)數(shù)值刻度

疼痛評估評分與認(rèn)知和情緒變量無關(guān)[56]。疼痛嚴(yán)重程度、痛苦和殘疾的目標(biāo)結(jié)果僅部分地相互變化，其中一種的改善并不一定意味著其他一種的改善。當(dāng)主要結(jié)局是疼痛時，其意義應(yīng)以臨床重要差異的討論中為基礎(chǔ)[247]。

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征

可靠、有效的癥狀和QoL指標(biāo)是NIH-CPSI[248]和國際前列腺癥狀評分（I-PSS）[249]。

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征

癥狀評分可能有助于評估患者并作為結(jié)局指標(biāo)。O'Leary-Sant癥狀指數(shù)，也稱為間質(zhì)性膀胱炎癥狀指數(shù)（ICSI），在一項(xiàng)大型研究中得到驗(yàn)證[250]。

胃腸道問卷

功能性肛門直腸疼痛障礙（肛門直腸盆腔疼痛）的定義和特征是疼痛的持續(xù)時間、頻率和質(zhì)量。更復(fù)雜的問卷用于IBS的設(shè)置。經(jīng)驗(yàn)證的IBS符號嚴(yán)重程度量表（IBS-SSS）包括最廣泛的疼痛相關(guān)方面的測量[251，252]。然而，由于不同的儀器測量IBS慢性腹痛的不同終點(diǎn)，因此通常不可能對已發(fā)表的研究進(jìn)行比較。

性功能評估

在男性中，對性功能最常見的影響是ED和早泄。這些可以通過適當(dāng)?shù)膯柧碚{(diào)查來評估，即IIEF和PEDT（早泄診斷工具）。與對照組相比，慢性盆腔疼痛女性報告的性回避行為、不性感和主訴“陰道痙攣”明顯更多[205]。女性性功能指數(shù)（FSFI）已被開發(fā)為一種簡短的多維自我報告工具，用于評估女性性功能的關(guān)鍵維度，包括欲望，主觀喚醒，潤滑，性高潮，滿意度和疼痛。缺乏男性的相應(yīng)證據(jù)。

重點(diǎn)肌筋膜評估

盆底肌肉測試可以由醫(yī)生進(jìn)行，但由物理治療師咨詢骨盆底是一個很好的選擇，但任何一個都應(yīng)該在盆腔評估方面接受過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。根據(jù)國際尿失禁學(xué)會（ICS）的報告，進(jìn)行陰道或直腸檢查以評估骨盆底肌肉的功能。該評估已經(jīng)過測試，顯示出令人滿意的有效性和觀察者內(nèi)部的可靠性。因此，可以認(rèn)為它適合在臨床實(shí)踐中使用[253]。直腸檢查是測試男性盆底功能的好方法[254]。關(guān)于使用超聲波（美國）建立盆底肌肉功能的報道越來越多。診斷設(shè)置中的確切位置需要在將來解決[255]。在一項(xiàng)針對72名慢性盆腔疼痛男性的隊(duì)列研究中，檢查了觸發(fā)點(diǎn)的位置與牽涉痛之間的關(guān)系。90%的患者在恥骨直腸肌中表現(xiàn)出壓痛，在腹壁肌肉中表現(xiàn)出55%。在恥骨直腸中發(fā)現(xiàn)觸發(fā)點(diǎn)的患者中，93%報告陰莖疼痛，57%報告恥骨弓上區(qū)域疼痛。腹部肌肉觸發(fā)點(diǎn)患者報告陰莖（74%）、會陰（65%）和直腸（46%）疼痛[256]。此外，廣泛的肌肉骨骼（壓痛點(diǎn)）評估，包括骨盆外的肌肉，有助于診斷表型盆腔疼痛患者的盆腔肌筋膜疼痛方面[257，258]。

神經(jīng)學(xué)

注射

在神經(jīng)損傷部位注射局部麻醉劑和類固醇可能具有診斷意義。神經(jīng)的鑒別阻滯有助于提供與神經(jīng)可能被捕獲的部位相關(guān)的信息[259，260]。坐骨椎浸潤需要使用神經(jīng)刺激器/定位器。可同時注意運(yùn)動（肛門收縮）和感覺終點(diǎn)。解剖靶點(diǎn)可通過透視、計算機(jī)斷層掃描 （CT） 引導(dǎo)或使用 US 進(jìn)行定位。超聲波避免了任何形式的輻射，而CT引導(dǎo)涉及大量的輻射。目前，透視可能是最常用的成像技術(shù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)進(jìn)行阻滯的麻醉師都很容易獲得。目前，Alcock 管內(nèi)神經(jīng)的浸潤主要使用 CT 進(jìn)行。除了在神經(jīng)周圍注射外，還可以進(jìn)行從骨盆產(chǎn)生的其他神經(jīng)的特定阻塞。

電生理學(xué)研究

這些可能顯示會陰去神經(jīng)支配、神經(jīng)潛伏期增加或球海綿體反射受損的體征[196，199，261-263]。然而，為了檢測到異常，可能需要嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。疼痛可能與有限的神經(jīng)損傷有關(guān)，因此，這些檢查通常是正常的。

4.2.4. 成像

應(yīng)根據(jù)適當(dāng)?shù)闹改线M(jìn)行輔助檢查，以排除已知病因與CPPS癥狀相同的疾病。一旦后一種診斷成立，研究可能有助于評估功能異常和表型疾病，例如PBPS和原發(fā)性慢性肛門疼痛綜合征。

超聲波

超聲檢查的價值有限，但可以讓患者放心。然而，過度調(diào)查可能是有害的。

核磁共振成像

磁共振神經(jīng)造影術(shù)越來越多地用于專門中心診斷周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)損傷的位置（近端與外周）和程度（總與部分），比傳導(dǎo)檢查更早且具有更高的特異性。這可能會在未來幾年對CPPS產(chǎn)生好處。

MR 排便直腸造影

磁共振成像與 MR 排便造影相結(jié)合已成為動態(tài)評估肛門直腸功能最有價值的成像技術(shù)。磁共振成像研究通過在用粘性造影劑（例如，US凝膠）填充直腸后應(yīng)用動態(tài)序列，同時勾勒出骨盆底的解剖結(jié)構(gòu)，并可視化不同的結(jié)構(gòu)和功能病變?？梢杂^察到以下病理：盆底下降，擠壓和用力時肛門直腸角異常，直腸腸套疊，直腸膨出，腸膨出和囊膨出。然而，MR排便術(shù)的局限性在于左側(cè)側(cè)位和患者有限的空間，這可能會降低應(yīng)變能力，從而降低方法的敏感性，低估腸和直腸膨出的大小以及腸套疊的量。

功能性神經(jīng)影像學(xué)檢查

功能性神經(jīng)成像、功能性磁共振成像（fMRI）目前正在作為一種研究工具進(jìn)行重新評估，一些研究小組提出了過度解釋的問題[264]。關(guān)于疼痛，fMRI結(jié)果可能代表疼痛基質(zhì)，也可能代表非特異性威脅處理[265]。當(dāng)前此面板

不能推薦將 fMRI 作為臨床工具。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

微生物學(xué)測試

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征

前列腺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷通?；诩?xì)菌定位的四玻璃試驗(yàn)[266]。除了無菌按摩前尿液（排尿膀胱尿-2）外，PPPS在表達(dá)的前列腺分泌物中顯示<10 3 cfu / mL的尿路致病細(xì)菌，射精中的白細(xì)胞或細(xì)菌生長數(shù)量微不足道。然而，這個測試太復(fù)雜了，不適合執(zhí)業(yè)泌尿科醫(yī)生使用。簡單的篩查程序，即雙杯試驗(yàn)或按摩前試驗(yàn)（PPMT）可經(jīng)濟(jì)高效地提高診斷效率[267，268]?？傮w而言，這些檢測對PPPS的診斷僅有一點(diǎn)幫助，因?yàn)?%的PPPS提示患者被發(fā)現(xiàn)具有陽性的前列腺定位培養(yǎng)，與無癥狀男性的百分比相似[269]。

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征

建議所有疑似患有 PBPS 的患者使用尿試紙和尿培養(yǎng)（包括無菌性膿尿時的結(jié)核病培養(yǎng)）。尿細(xì)胞學(xué)檢查也推薦用于高危人群。

慢性盆腔疼痛的婦科方面

建議使用陰道和宮頸內(nèi)拭子以排除感染。在特定病例中，可能需要影像學(xué)檢查以幫助排除確定的病理，例如子宮內(nèi)膜異位癥中的骶骨神經(jīng)病變[270]。

侵入性檢驗(yàn)

肛門直腸疼痛

肛門直腸測壓法聯(lián)合感覺試驗(yàn)（壓力容積測量：氣壓計）可能有助于診斷腦力失調(diào)排便和直腸超敏反應(yīng)，這是 CPPPS 和 IBS 患者的典型表現(xiàn)。對于肛門直腸疼痛患者，應(yīng)考慮進(jìn)行可彎曲的直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查，以排除巧合的結(jié)直腸病變。

女性腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查可能是排除婦科病理學(xué)[271，272]和幫助女性鑒別診斷CPPS的最有用的侵入性檢查[273，274]。通常，它與膀胱鏡檢查[275，276]和/或直腸鏡檢查相結(jié)合，以幫助識別多室疼痛的部位。

腹腔鏡檢查的心理考慮

三項(xiàng)截然不同的腹腔鏡檢查研究表明，腹腔鏡檢查可以通過解決對嚴(yán)重疾病的擔(dān)憂來改善疼痛[277]。從一開始就整合軀體和心理評估，而不是在排除盆腔疼痛的器質(zhì)性病因后才處理心理問題，這是有幫助的[278]。

膀胱鏡檢查和膀胱活檢

盡管對PBPS膀胱鏡檢查的診斷和隨訪價值存在爭議[279-283]，但研究小組認(rèn)為，客觀發(fā)現(xiàn)對于診斷、預(yù)后和排除其他可治療疾病非常重要（標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)方案也有助于不同研究的一致性和可比性）[284]].在內(nèi)鏡下，PBPS 3型顯示黏膜區(qū)域發(fā)紅，通常與向中央瘢痕放射的小血管有關(guān)，有時被小凝塊或纖維蛋白沉積物覆蓋 - Hunner病變[241]。瘢痕隨著膀胱擴(kuò)張的增加而破裂，產(chǎn)生特征性的瀑布型出血。PBPS 3型與麻醉下膀胱容量下降之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[285]。非病變性疾病在初始膀胱鏡檢查時顯示膀胱粘膜正常。水腫后腎小球的發(fā)展被認(rèn)為是一種陽性診斷體征，盡管可以在沒有PBPS的情況下觀察到[286]?；顧z有助于建立或支持該疾病典型和非病變類型的臨床診斷[139，165，284，287，288]。通過組織學(xué)檢查排除的重要鑒別診斷是原位癌和結(jié)核性膀胱炎。

表4：根據(jù)膀胱鏡檢查伴水腫擴(kuò)張和活檢結(jié)果對PBPS類型進(jìn)行ESSIC分類[16]

Cystoscopy with hydrodistension

Not done

Normal

Glomerulationsa

Hunner's lesionb

Biopsy

Not done

XX

1X

2X

3X

Normal

XA

1A

2A

3A

Inconclusive

XB

1B

2B

3B

Positivec

XC

1C

2C

3C

aCystoscopy: glomerulations grade 2-3.

bLesion per Fall’s definition with/without glomerulations.

cHistology showing inflammatory infiltrates and/or detrusor mastocytosis and/or granulation tissue and/or intrafascicular fibrosis.

診斷算法

圖1：診斷慢性盆腔疼痛

圖2：盆腔疼痛的表型 - UPOINT分類

4.4. 其他無泌尿系統(tǒng)原因的疼痛狀況

痛經(jīng)

月經(jīng)疼痛或“痛經(jīng)”可能是原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性痛經(jīng)通常始于排卵期開始，分娩后往往會減少[273]。繼發(fā)性痛經(jīng)提示病理過程的發(fā)展，例如子宮內(nèi)膜異位癥[272]、子宮腺肌病或盆腔感染，需要排除這些疾病。

感染

在絕經(jīng)前女性中，必須排除盆腔炎性疾病 （PID） 病史?；颊叩男陨钍窇?yīng)與拭子一起采集，以排除衣原體和淋病感染。細(xì)菌性和病毒性生殖道病原體也應(yīng)排除在外[289]，因?yàn)樗鼈兛梢饑?yán)重的盆腔/陰道/外陰疼痛[290]，并且與潰瘍性病變和炎癥相關(guān)，這可能導(dǎo)致尿潴留[291]。如果對診斷有任何疑問，腹腔鏡檢查可能會有所幫助，因?yàn)殍b別診斷之一是子宮內(nèi)膜異位癥。

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家正在上升。它對女性生活有廣泛影響[292]，在確定QoL時，疼痛比體格檢查結(jié)果更重要[293]。確切的病因尚不清楚，但已知與不孕癥有關(guān)[294]。通常在存在繼發(fā)性痛經(jīng)和/或痛病史時進(jìn)行診斷[295]。在檢查時，陰道外側(cè)肌常有壓痛、子宮活動減少、直腸-陰道隔壓痛，有時還有附件腫塊。腹腔鏡檢查是最有用的診斷工具[296-298]。腺肌病與月經(jīng)期間疼痛加劇有關(guān)[299]。它通過美國子宮掃描診斷，通常顯示子宮肌層囊性擴(kuò)張[300]。

婦科惡性腫瘤

子宮頸，子宮體或卵巢的婦科惡性腫瘤的擴(kuò)散將引起盆腔疼痛，具體取決于擴(kuò)散部位。

與分娩有關(guān)的傷害

分娩時發(fā)生的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致與損傷部位相關(guān)的慢性盆腔疼痛[298]。女性性功能障礙可能是最常見的表現(xiàn)問題[301]，但越來越多的女性報告其他癥狀，如盆腔帶疼痛和其他不同病因的生殖器-盆腔疼痛[302]。在產(chǎn)后和母乳喂養(yǎng)期間，雌激素缺乏癥通常存在短暫性問題，這可能會使這種情況更加復(fù)雜。骨盆底去神經(jīng)支配同樣會使情況復(fù)雜化[303]。

與盆腔器官脫垂和脫垂手術(shù)相關(guān)的疼痛

盆腔器官脫垂通常無癥狀，除非其明顯導(dǎo)致背痛、陰道痛和皮膚脫垂[304]。脫垂通常是老年婦女的疾病，通常與絕經(jīng)后雌激素缺乏有關(guān)，這可能導(dǎo)致與相關(guān)的疼痛。脫垂手術(shù)需要使用不可吸收的網(wǎng)狀物（通常以“網(wǎng)狀試劑盒”的形式）。雖然它們可能在支持陰道方面發(fā)揮作用，但它們也與幾種并發(fā)癥有關(guān)，包括膀胱、腸道和陰道創(chuàng)傷[305]、慢性疼痛[306]和神經(jīng)病變[307]?；颊咝枰M(jìn)行全面評估，可能需要專門的影像學(xué)檢查，必要時使用造影劑，以診斷疼痛的可能病因[308-311]。

痔瘡

慢性盆腔疼痛在痔瘡疾病中很少見，因?yàn)閮?nèi)鏡和手術(shù)治療對急性疾病大多有效。無明顯出血的疼痛最常見的病因是血栓形成外痔或肛裂。與出血相關(guān)的排便時痔瘡疼痛通常是由于內(nèi)痔瘡脫垂或潰瘍引起的。痔瘡出血引起的貧血很少見，但可能發(fā)生在接受抗凝治療的患者或凝血障礙患者中。

肛裂

肛裂是遠(yuǎn)端肛管的撕裂，在排便期間和排便后引起疼痛。疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。癥狀持續(xù)超過 6 周或可見的經(jīng)肛門括約肌纖維可確定慢性病。位于中線以外的裂隙通常與克羅恩病或肛門癌等特定疾病有關(guān)。肛門內(nèi)括約肌痙攣和缺血與慢性裂隙有關(guān)。

直腸炎

炎癥性腸病和直腸炎患者的腹部和盆腔疼痛通常難以解釋。糞便鈣衛(wèi)蛋白可能有助于區(qū)分炎癥和功能性疼痛，以節(jié)省類固醇。

腸易激綜合征

雖然 IBS 可能與盆腔疼痛相關(guān)，但該小組考慮在這些指南的范圍之外對這一主題進(jìn)行全面討論。許多高質(zhì)量的臨床指南都針對這一主題[243，312]。

4.5. 證據(jù)和建議摘要：診斷性評估

4.5.1. 診斷評估 - 一般

建議

強(qiáng)度等級

采集完整的病史并進(jìn)行評估，以排除所有慢性盆腔疼痛患者的可治療病因。

強(qiáng)

4.5.2. 原發(fā)性前列腺疼痛綜合征的診斷評估

證據(jù)摘要

L

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征與負(fù)面的認(rèn)知、行為、性或情緒后果以及提示 LUT 和性功能障礙的癥狀相關(guān)。

2b

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征沒有已知的單一病因。

3

PPPS疼痛涉及神經(jīng)可塑性和神經(jīng)性疼痛的機(jī)制。

2a

原發(fā)性前列腺疼痛綜合征對 QoL 有很大影響。

2b

抑郁和災(zāi)難性思維與更多的疼痛和更差的調(diào)整有關(guān)。

3

在基于人群的研究中，PPPS 樣癥狀的患病率很高（> 2%）。

2b

存在評估癥狀嚴(yán)重程度以及表型差異的可靠儀器。

2b

建議

強(qiáng)度等級

使診斷程序適應(yīng)患者。排除具有相似癥狀的特定疾病。

強(qiáng)

使用經(jīng)過驗(yàn)證的癥狀和生活質(zhì)量評分工具，如美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)，進(jìn)行初步評估和隨訪。

強(qiáng)

評估原發(fā)性前列腺疼痛綜合征相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知、行為、性或情緒后果，以及下尿路和性功能障礙的癥狀。

強(qiáng)

4.5.3. 原發(fā)性膀胱疼痛綜合征的診斷評估

證據(jù)摘要

L

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征沒有已知的單一病因。

3

PBPS 疼痛與膀胱鏡檢查或組織學(xué)表現(xiàn)無關(guān)。

2a

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征 3 C 型只能通過膀胱鏡檢查和組織學(xué)確診。

2a

PBPS 的病變/非病變疾病比率在研究之間差異很大。

2a

在基于人群的研究中，PBPS 樣癥狀的患病率很高。

2a

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征的發(fā)生水平高于其他疼痛綜合征的幾率。

2a

原發(fā)性膀胱疼痛綜合征對 QoL 有不良影響。

2a

存在評估癥狀嚴(yán)重程度以及表型差異的可靠儀器。

2a

建議

強(qiáng)度等級

對膀胱疼痛患者進(jìn)行全身麻醉剛性膀胱鏡檢查，以亞型并排除可混淆的疾病。

強(qiáng)

根據(jù)EAU定義診斷有癥狀的患者，在主要排除特定疾病后，按亞型和表型診斷原發(fā)性膀胱疼痛綜合征（PBPS）。

強(qiáng)

系統(tǒng)地評估 PBPS 相關(guān)的非膀胱疾病。

強(qiáng)

評估 PBPS 相關(guān)的負(fù)面認(rèn)知、行為、性或情緒后果。

強(qiáng)

使用經(jīng)過驗(yàn)證的癥狀和生活質(zhì)量評分工具進(jìn)行初步評估和隨訪。

強(qiáng)

4.5.4陰囊疼痛綜合征的診斷評估

證據(jù)摘要

L

精索中的神經(jīng)在陰囊疼痛中起著重要作用。

2 b

陰囊內(nèi)容物的超聲檢查無助于陰囊疼痛的診斷或治療。

2 b

輸精管切除術(shù)后疼痛見于大量接受輸精管切除術(shù)的男性。

2 b

腹腔鏡檢查后比開放性腹股溝疝修復(fù)后更常見的陰囊疼痛。

1 b

4.5.5 尿道疼痛綜合征的診斷評估

證據(jù)摘要

L

原發(fā)性尿道疼痛綜合征可能是 BPS 的一部分。

2a

尿道疼痛涉及神經(jīng)可塑性和神經(jīng)性疼痛的機(jī)制。

2 b

4.5.6.慢性盆腔疼痛的婦科方面的診斷性評估

證據(jù)摘要

L

腹腔鏡檢查耐受性良好，似乎沒有負(fù)面的心理影響。

1 b

建議

強(qiáng)度等級

對那些插入了尿失禁或脫垂不可吸收的網(wǎng)狀物進(jìn)行完整的泌尿婦科病史，并考慮對網(wǎng)狀物進(jìn)行專門的成像。

強(qiáng)

如果臨床懷疑婦科疼痛的原因，請在完成泌尿科評估后咨詢婦科醫(yī)生。腹腔鏡檢查應(yīng)根據(jù)婦科指南進(jìn)行。

強(qiáng)

4.5.7.肛門直腸疼痛綜合征的診斷評估

證據(jù)摘要

L

牽引壓痛是慢性肛門疼痛綜合征的主要標(biāo)準(zhǔn)。

1a

建議

強(qiáng)度等級

建議對肛門直腸疼痛患者進(jìn)行肛門直腸功能檢查。

強(qiáng)

4.5.8.骨盆神經(jīng)的診斷評估

證據(jù)摘要

L

骨盆/泌尿生殖系統(tǒng)區(qū)域內(nèi)的多種感覺和功能障礙可能由于許多神經(jīng)中的一個或多個損傷而發(fā)生。解剖結(jié)構(gòu)很復(fù)雜。

2

神經(jīng)損傷沒有單一的病因，癥狀和體征可能很少或多發(fā)。

1

檢查通常正常。

2

周圍神經(jīng)疼痛綜合征通常與負(fù)面的認(rèn)知、行為、性或情緒后果相關(guān)。

1

建議

強(qiáng)度等級

排除容易混淆的疾病，如腫瘤性疾病、感染、創(chuàng)傷和脊柱病變。

強(qiáng)

如果懷疑周圍神經(jīng)疼痛綜合征，請盡早咨詢該領(lǐng)域的專家，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)環(huán)境中工作。

弱

影像學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)有助于診斷，但圖像和神經(jīng)定位器引導(dǎo)的局部麻醉注射是優(yōu)選的。

弱

4.5.9.慢性盆腔疼痛的性學(xué)方面的診斷性評估

證據(jù)摘要

L

慢性疼痛可導(dǎo)致性活動和滿意度下降，并可能降低關(guān)系滿意度。

2a

報告遭受性，身體或情感虐待的男性表現(xiàn)出CPPS癥狀的報告率較高。

2 b

性功能障礙在PPPS男性中很普遍。

2 b

在患有PPPS的男性中，最常見的性抱怨是ED和射精功能障礙。

3

在患有CPPS的女性中，所有性功能域都較低。最常報告的功能障礙是性回避，痛和“陰道痙攣”。

2a

外陰疼痛綜合征與 PBPS 相關(guān)。

2a

患有PBPS的女性因疼痛，痛和欲望下降而遭受的痛苦明顯更多。

2a

骨盆底肌肉功能參與性反應(yīng)的興奮和性高潮階段。

3

慢性疼痛可在每個性反應(yīng)周期階段引起干擾。

2 a

建議

強(qiáng)度等級

篩查出現(xiàn)提示慢性原發(fā)性盆腔疼痛綜合征的癥狀的患者，但未提示與疼痛的因果關(guān)系。

弱

4.5.10.慢性盆腔疼痛的心理方面的診斷評估

證據(jù)摘要

L

沒有證據(jù)表明痛苦會引起盆腔疼痛的主訴，或者多種癥狀表明疼痛的不真實(shí)。

2 b

目前或最近的性虐待是盆腔疼痛的可能促成因素。

2a

建議

強(qiáng)度等級

評估患者與疼痛相關(guān)的心理困擾。

強(qiáng)

詢問患者他們認(rèn)為疼痛和其他癥狀的原因是什么，以便有機(jī)會告知和安撫。

強(qiáng)

4.5.11.盆底功能的診斷評估

證據(jù)摘要

L

ICS分類適用于臨床實(shí)踐。

2a

骨盆底肌肉的過度活動與慢性盆腔疼痛，前列腺，膀胱和外陰疼痛有關(guān)。

2a

盆底肌肉的過度活動是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的輸入，導(dǎo)致中樞致敏。

2 b

沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來診斷肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。

2a

觸發(fā)點(diǎn)的位置與感知疼痛的區(qū)域之間存在關(guān)系。

3

建議

強(qiáng)度等級

使用國際尿失禁學(xué)會關(guān)于骨盆底肌肉功能和功能障礙的分類。

強(qiáng)

在慢性原發(fā)性盆腔疼痛綜合征患者中，建議積極尋找肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的存在。

弱

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