概述

主要影響視神經和脊髓的自身免疫性疾病 可有反復發(fā)作的視力下降、肢體無力等 治療以緩解急性發(fā)作癥狀、預防復發(fā)為主 若不及時規(guī)律的治療，復發(fā)率及致殘率很高

疾病定義

視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO），是一種主要影響視神經和脊髓的自身免疫性疾病。

臨床表現(xiàn)為視力下降、眼痛、肢體無力、大小便障礙、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等。該病以女性患者居多，若不及時規(guī)律的治療，復發(fā)率及致殘率很高，并可能導致嚴重的視力障礙、終身癱瘓等嚴重后遺癥。

流行病學

女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達（5～10）：1。多在5～50歲發(fā)病，以青壯年多見，平均年齡為39歲。

疾病類型

根據血清水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）情況，視神經脊髓炎譜系疾病可分為AQP4-IgG陽性和AQP4-IgG陰性兩種類型。

患者最常見的問題

視神經脊髓炎能治好嗎？

視神經脊髓炎尚無法完全治愈。

但若治療及時，能有效緩解病情，防止神經功能障礙加重，并預防疾病復發(fā)。

視神經脊髓炎治療費用高嗎？

目前，該病有多種治療方案。

（1）急性期治療：可選擇大劑量激素沖擊和血漿置換等。激素沖擊治療費用不高，并且具有起效快的優(yōu)點，是經典的治療方案，但多次大量使用，可能發(fā)生骨質疏松、股骨頭壞死、肥胖、感染等副作用；血漿置換相對費用較高，但不良反應較小，療效肯定。對于重癥患者可以激素沖擊聯(lián)合血漿置換治療。另外，靜脈輸注丙種球蛋白治療有一定的有效性，但仍需要更多證據支持。

（2）緩解期治療：推薦使用免疫抑制劑來預防復發(fā)。免疫抑制劑有多種類型，傳統(tǒng)的免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，費用較低，但副作用可能較大，并且硫唑嘌呤起效慢，需要3～6個月；新型的免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酯，還有生物制劑，如利妥昔單抗等，費用相對較高，需要根據復發(fā)風險并結合經濟情況選擇。

視神經脊髓炎是否遺傳？

視神經脊髓炎的確切病因和發(fā)病機制目前還不清楚，從目前研究結果來看，本病沒有家族聚集患病的現(xiàn)象，無遺傳相關證據。

患病后還能要孩子嗎？

視神經脊髓炎是否會影響生育功能目前尚無明確結論，視神經脊髓炎控制不佳的話，懷孕期間仍可存在疾病復發(fā)，并且在產后的復發(fā)頻率較懷孕前可能增加。

患者在懷孕期間出現(xiàn)流產、胎兒停止發(fā)育、先兆子癇等并發(fā)癥的風險較普通人增高。母親血清中的AQP4抗體可能會通過胎盤進入胎兒體內，但通常不會有引起胎兒發(fā)病。

對于疾病發(fā)作頻繁的患者，可在醫(yī)生指導下酌情使用對孕婦相對安全并且降低發(fā)作風險的免疫抑制治療。

患病后在飲食上有什么禁忌嗎？

目前，并沒有足夠證據證明視神經脊髓炎與哪些食物有關，但是盡量避免食用不衛(wèi)生的海鮮等食物，胃腸道感染可能誘發(fā)該病的急性發(fā)作。

病因

視神經脊髓炎和人體自身免疫系統(tǒng)功能紊亂有關，而這種紊亂與遺傳和環(huán)境有關。

水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）是人體在自身免疫紊亂的情況下，自體產生的、攻擊自身神經組織的抗體，是該病重要的致病性抗體。

基本病因

AQP4-IgG是視神經脊髓炎重要的致病性抗體。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)該病病變多分布于室管膜周圍AQP4高表達區(qū)域，如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦等。

癥狀

患者主要表現(xiàn)為單側或雙側視神經炎及急性脊髓炎，初期可為單純的視神經炎或脊髓炎，也可兩者同時出現(xiàn)，但多數(shù)先后出現(xiàn)，間隔時間不定。

癥狀輕時，可有視力下降、視物模糊、肢體麻木無力等癥狀。
癥狀重時，可有失明、癱瘓、大小便障礙、意識模糊、頭暈頭痛、甚至呼吸衰竭危及生命。

典型癥狀

視神經炎

視神經炎可為單眼、雙眼同時或相繼發(fā)病，多起病急、進展快?；颊呖沙霈F(xiàn)視力下降，甚至失明，同時多伴有眼眶痛，眼球運動或按壓時疼痛明顯，患者大多會遺留有明顯的視力障礙。

急性脊髓炎

急性脊髓炎多起病急，癥狀重。患者可表現(xiàn)為嚴重的雙下肢癱瘓或四肢癱、大小便障礙、疼痛，頸段脊髓病變嚴重時可致呼吸衰竭，危及生命。疾病恢復期可發(fā)生肢體痙攣、長期瘙癢、頑固性疼痛。

延髓最后區(qū)綜合征

延髓最后區(qū)綜合征可表現(xiàn)為不能用其他原因解釋的頑固性打嗝、惡心、嘔吐。

急性腦干綜合征

急性腦干綜合征可表現(xiàn)為頭暈、視覺重影、打嗝、喝水嗆咳、吞咽困難、站立不穩(wěn)。

急性間腦綜合征

急性間腦綜合征可表現(xiàn)為嗜睡、體溫異常。

大腦綜合征

大腦綜合征可表現(xiàn)為意識模糊、認知語言功能減退、頭痛等。

就醫(yī)

如果出現(xiàn)以下疑似視神經脊髓炎的癥狀，應盡快去急診神經內科或眼科就診。

突然出現(xiàn)視力下降、看東西重影、模糊、眼眶疼痛。有肢體麻木、無力、運動障礙、肢體癱瘓、大小便障礙等。反復頑固的呃逆、嘔吐等。

醫(yī)生主要通過患者的病史、癥狀，磁共振成像（MRI）、水通道蛋白4-抗體（AQP4-IgG）等輔助檢查，并參考其他亞臨床及免疫學證據做出疾病診斷，同時還需排除其他疾病的可能。

就診科室

神經內科

相關檢查

就診時醫(yī)生可能會問如下問題：

癥狀何時出現(xiàn)？

視力下降到什么程度了？

肢體感覺怎么樣，能否活動？

大小便是否異常？

有沒有反復治療不好的打嗝、惡心嘔吐？

有無其他自身免疫疾病嗎？

醫(yī)生查體

醫(yī)生會對患者進行相關的視力檢查、肢體運動功能檢查、肌肉力量檢查、肢體協(xié)調能力等體格檢查。

實驗室檢查

腦脊液（CSF）檢查

該病急性發(fā)作期間常有腦脊液異常，表現(xiàn)為細胞增多和蛋白水平升高。多數(shù)患者急性期腦脊液白細胞＞10×106 /L，約1/3患者白細胞＞50×106/L，但很少超過500×106/L。

血清及腦脊液AQP4抗體

水通道蛋白4（AQP4）抗體是視神經脊髓炎特有的生物免疫標志物，是視神經脊髓炎的診斷性抗體。

如果發(fā)現(xiàn)血清AQP4抗體滴度增加，需及時就診血清其他自身抗體檢測。
約50%的患者合并其他自身免疫抗體陽性，如果合并血清抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體或抗甲狀腺抗體等，更傾向視神經脊髓炎譜系疾病的診斷。

影像學檢查

磁共振成像（MRI）腦部和眼眶MRI

臨床表現(xiàn)為視神經炎者，MRI可顯示為視神經增粗、強化；

表現(xiàn)為腦干癥狀者，MRI可顯示為腦干背蓋部、四腦室周邊呈彌漫性病變；

表現(xiàn)為間腦癥狀者，MRI可顯示為丘腦、下丘腦、三腦室周邊呈彌漫性改變；

表現(xiàn)為大腦癥狀者，MRI可顯示為散在點狀或彌漫性病變。

脊髓MRI

表現(xiàn)為脊髓炎者，MRI可顯示為縱向延伸的脊髓長節(jié)段損害；

表現(xiàn)為延髓癥狀者，MRI可顯示為延髓背側呈片狀或線狀長T2信號。

其他檢查

視力檢查

用視力表、視野檢查等評估患者視力程度以及視神經受損部位。

患者視力下降、視野缺損，部分患者殘留視力小于0.1，嚴重者存在光感甚至全盲。光學相干斷層成像術（OCT）檢查評估視神經纖維層厚度，可在疾病早期客觀靈敏的反應視神經受損情況。

電生理檢查

視神經脊髓炎需要的電生理檢查包括視覺誘發(fā)電位和腦干聽覺誘發(fā)電位。

鑒別診斷

本病主要需與多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）相鑒別，兩者主要區(qū)別如下：

臨床特點視神經脊髓炎多發(fā)性硬化男女比例男:女=1:5～10 男:女=1:3～4發(fā)病年齡平均年齡39歲，可見于兒童和50歲以上老人平均29歲，兒童和50歲以上老人少見發(fā)病嚴重程度中重度多見輕、中度多見發(fā)病遺留障礙可造成嚴重視力障礙，甚至失明致盲率較低 血清AQP4抗體大多陽性大多陰性腦脊液細胞多數(shù)患者白細胞＞10×106/L，少數(shù)患者白細胞＞50×106/L多數(shù)正常，白細胞＜50×106/L脊髓MRI長脊髓病灶＞3個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央脊髓病灶＜2個椎體節(jié)段，多位于白質腦MRI早期可無明顯病灶，或延髓最后區(qū)、第三、第四腦室周圍、下丘腦、丘腦病變等腦室旁、近皮質、圓形或類圓形病變 臨床特點 男女比例 發(fā)病年齡 發(fā)病嚴重程度 發(fā)病遺留障礙 血清AQP4抗體 腦脊液細胞 脊髓MRI 腦MRI

此外，還需與一些炎性脫髓鞘疾病、系統(tǒng)性疾病、血管性疾病、感染性疾病、代謝中毒性疾病、遺傳性疾病、腫瘤疾病等相鑒別，醫(yī)生會綜合患者的臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查結果等來仔細鑒別。

治療

視神經脊髓炎的治療主要分為急性期治療、緩解期治療、對癥治療及康復治療。

急性期治療

本病急性期可進行大劑量的激素沖擊治療，以減輕神經系統(tǒng)炎癥、促進患者神經功能恢復、預防遺留嚴重的神經功能障礙。如果激素沖擊治療效果不好，可考慮血漿置換，部分患者可以考慮靜脈注射大劑量免疫球蛋白。

糖皮質激素

首選靜脈輸注大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以盡快緩解病情，之后可逐漸減量至口服。注意部分患者對激素治療有一定依賴性，激素停藥可能導致疾病復發(fā)，對這類患者醫(yī)生會酌情減慢藥物減量的速度。

血漿置換

部分重癥患者，尤其是視神經炎或老年患者用激素治療可能效果不佳，這時醫(yī)生會考慮血漿置換治療，一個療程需5～7次置換。

靜脈注射大劑量免疫球蛋白

若激素治療效果不佳，部分患者也可考慮靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療，一般連續(xù)5天為一個療程。

藥物治療

緩解期治療

緩解期治療主要為免疫抑制劑治療。在急性期治療后，一般需繼續(xù)使用免疫抑制劑以穩(wěn)定病情、減少疾病復發(fā)，一般需長期用藥。

硫唑嘌呤

硫唑嘌呤是經典的免疫抑制劑，口服幾個月后起效，不良反應較大，可引起白細胞降低、肝功能損害、惡心嘔吐等副作用，因此應定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。

嗎替麥考酚酯

嗎替麥考酚酯相對硫唑嘌呤，起效更快。

利妥昔單抗

利妥昔單抗為生物制劑，有較強的抑制免疫反應的作用，該藥為靜脈輸注，不良反應主要是藥物過敏和輸液反應，包括心慌、頭暈等，因此需嚴格控制輸液速度，一旦發(fā)生過敏，需要醫(yī)生緊急處理。

另外，長期口服小劑量口服激素，雖然可以在一定程度上預防本病復發(fā)，但是可能會產生長期應用激素的不良反應，有的醫(yī)生可能會將口服激素和免疫抑制劑聯(lián)合使用。

其他治療

環(huán)磷酰胺、米托蒽醌

一般在其他治療無效或疾病反復發(fā)作時，環(huán)磷酰胺、米托蒽醌會考慮為二線治療藥物。

甲氨蝶呤

如果不能耐受硫唑嘌呤的不良反應，且經濟條件有限，不能承擔其他免疫抑制劑治療，可考慮用甲氨蝶呤。

靜脈注射小劑量免疫球蛋白

有研究顯示，間斷的小劑量免疫球蛋白治療可減少本病復發(fā)。

對癥治療

痛性痙攣

針對痛性痙攣可用卡馬西平、加巴噴汀、普瑞巴林、巴氯芬等藥物治療。

慢性疼痛、感覺異常

針對慢性疼痛、感覺異常，可用阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等藥物來治療。

頑固性打嗝

針對頑固性打嗝可用巴氯芬治療。

抑郁焦慮

抗抑郁藥物治療及心理治療。

疲勞乏力

針對疲勞乏力可用莫達非尼、金剛烷胺等治療。

肌肉震顫

針對肌肉震顫可用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物治療。

尿便障礙

尿失禁可用丙咪嗪、奧西布寧、哌唑嗪、鹽酸坦索羅辛等藥物治療，尿潴留可導尿治療，便秘可用緩瀉藥，重者可通過灌腸治療。

性功能障礙

針對性功能障礙可用改善性功能的藥物治療。

認知障礙

針對認知障礙可用膽堿酯酶抑制劑治療。

下肢痙攣

針對下肢痙攣可考慮巴氯芬、肉毒毒素A治療。

前沿治療

國外已有臨床試驗證實Inebilizumab、 Eculizumab、Satralizumab等單克隆抗體治療視神經脊髓炎有效。

預后

視神經脊髓炎尚無法完全治愈，但通過及時規(guī)律的治療，可以減輕癥狀，有效控制疾病，防止神經功能障礙進一步加重，并減少疾病復發(fā)。

該病為高復發(fā)、高致殘性疾病，如未能有效、規(guī)律進行治療，約60%患者可在1年以內復發(fā)，90%患者在3年內復發(fā)。如果疾病反復多次發(fā)作，可能導致嚴重的視力障礙、肢體功能障礙或大小便障礙等后遺癥。

康復

如果發(fā)生下肢無力、癱瘓等，可在疾病控制后早期進行規(guī)律的康復治療（包括生活能力訓練、運動康復等），以改善預后。

并發(fā)癥

急性發(fā)作期，如果炎癥累及呼吸心跳中樞等，可能引起呼吸心跳驟停、吞咽困難等嚴重的惡性并發(fā)癥。如果累及脊髓，引起大小便障礙，可能導致尿潴留、尿失禁、尿路感染等。

復發(fā)

復發(fā)前兆

視神經脊髓炎復發(fā)主要與感染、勞累、過熱的刺激（如蒸桑拿）、情緒波動、精神壓力、抑郁等因素相關。

有研究認為，感染或勞累可能促進體內炎性因子異常分泌或系統(tǒng)紊亂，細菌或病毒可能與AQP4結合，產生AQP4抗體，導致疾病復發(fā)。

復發(fā)癥狀

視力下降、眼睛痛、甚至失明、肢體疼痛、無力、麻木甚至癱瘓、大小便失禁、惡心嘔吐、打嗝、頭痛、意識模糊等。

復發(fā)時間

約60%的患者在1年以內復發(fā)，90%的患者在3年內復發(fā)。

日常

本病的日常管理重在于當有肢體、吞咽障礙等功能障礙，需在醫(yī)生指導下早期進行康復訓練。

家庭護理

急性期如使用大劑量激素治療，避免過度活動，以免加重骨質疏松及股骨頭負重；當激素減量到小劑量口服時，可鼓勵活動、適量運動，如下肢無力增加下肢鍛煉，手部無力增加手部活動等，具體活動需在專業(yè)醫(yī)生指導下進行；應注意避免感染、接種疫苗、避免強烈陽光下高溫暴曬；家屬應支持并關心患者的精神心理狀況，為患者營造溫馨、舒適的家庭氛圍，幫助舒緩患者焦慮、抑郁的情緒。

日常生活管理

保持心情愉快，不吸煙、不飲酒、作息規(guī)律，適量運動，合理飲食、必要時補充維生素等。

日常病情監(jiān)測

遵醫(yī)囑定期復診，以便及時評估治療效果，調整治療方案；注意監(jiān)測病情變化，如出現(xiàn)原有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，需及時告知醫(yī)生；該病多會使用免疫抑制劑、激素進行治療，由于這兩種藥物可導致諸多并發(fā)癥，患者日常需注意監(jiān)測是否有新的癥狀出現(xiàn)，如有變化需及時就診。

特殊注意事項

在使用激素或免疫抑制劑治療本病時，需嚴格遵照醫(yī)囑服藥，切記不要私自加量、減量，更不能擅自停藥。

預防

本病目前還沒有明確的預防辦法。

患病后保持積極樂觀的心態(tài)，注重精神情緒管理，盡量避免能誘發(fā)復發(fā)的因素，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥、定期監(jiān)測AQP4抗體，對于預防疾病復發(fā)有一定效果。

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以上內容由郝峻巍教授參與編審

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