低分子肝素鈣是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動脈血栓,治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死,還用于體外循環(huán)和血液透析等。

適應(yīng)癥

（1）預(yù)防血栓栓塞性疾病（心肌梗死、血栓性靜脈炎）。 

（2）治療血栓栓塞性疾?。―IC）。 

（3）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成。

禁忌癥

（1）有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍、出血綜合征）。 

（2）對肝素及低分子肝素鈣過敏。 

（3）有與使用低分子肝素鈣有關(guān)的血小板減少癥病史的患者。 

（4）產(chǎn)后出血及嚴重肝功能不全者。 

（5）患有嚴重的腎病的胰腺病變，嚴重高血壓，嚴重顱腦損傷的患者和術(shù)后出血期患者。

用藥前注意

（1）詳細詢問患者的過敏史和疾病史。硬膜外麻醉方式者術(shù)前 2 ～ 4 小時慎用。對下列患者要慎用并注意監(jiān)護，有過敏史者；有出血傾向及凝血機制障礙者，如：胃，十二指腸潰瘍，中風(fēng)，嚴重肝、腎疾患，嚴重高血壓，視網(wǎng)膜血管性病變，先兆流產(chǎn)；已口服足量抗凝藥者。 

（2）還應(yīng)防止同非甾體抗炎藥物、抗凝藥物、水楊酸類藥物、對血小板功能造成影響的藥物和血漿增容劑（右旋糖酐）等同時應(yīng)用。 

（3）60 歲以上的老年人（尤其女性）對肝素較敏感，可能易出血。在使用過程中，檢查血小板計數(shù)，密切觀察有無出血，血小板減少等情況。

皮下注射方法

（1）注射部位的選擇：腹部，以臍部為中心，臍周上下5cm，左右10cm（臍周1cm除外）范圍內(nèi)做“十”字，將腹部分為四個象限，有規(guī)律地輪換注射部位，使每個象限注射時間間隔48h,注射點間距大于2cm。

我們可以使用腹部皮下注射定位卡，幫助我們進行規(guī)律輪換。定位卡（如圖）中間大孔為禁止注射區(qū)域，其余小孔按數(shù)字由小至大依次選擇，每次注射去掉一個小孔，規(guī)律輪換。

（2）排氣方法：注射前無需排盡空氣，因為注射用的低分子肝素鈣劑量較小，容易導(dǎo)致液體劑量不足。在具體操作中采用安瓿中的注射器抽吸液體 1ml，然后注入 0.07ml 的空氣，再放低針管。空氣的密度小于液體的密度，會漂浮在液體上方。注射后使少量空氣進入針孔，不僅防止針尖處殘留液體的刺激，而且充分利用了藥液。

（3）注射方法：左手拇指、示指相距5~6 cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針；不用抽回血，勻速注射10 s，注射后停留10 s，再快速拔針。

（4）按壓：注射后通常無需按壓，如果有出血或者滲液，可以以穿刺點為中心，垂直向下按壓3-5分鐘，按壓力度以皮膚下陷1cm為宜。

皮下注射減輕疼痛技巧 

1、注射前按摩

注射前按摩局部2min，當(dāng)皮膚發(fā)紅后再行皮下注射，使局部血液循環(huán)加速，有利于藥液的吸收，并能使局部藥液濃度降低，明顯降低皮下出血的發(fā)生率。切記：注射后不要按揉或者熱敷，以免皮下出血或硬結(jié)。     

2、減少藥液殘留 

注射前應(yīng)用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液，減少藥液殘留。

目前，臨床上使用的低分子肝素鈣多為預(yù)灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.1ml空氣，注射前將空氣彈至藥液的上方，注射完畢后注射器內(nèi)的空氣正好填充于注射器乳頭及針頭腔內(nèi)，不僅使藥液得到充分的利用，也避免了余液刺激導(dǎo)致局部皮膚瘀斑形成。     

3、掌握進針技巧 

操作時根據(jù)患者胖瘦選擇進針深度，一般約1cm，使進入脂肪層為宜。固定好針頭，抽無回血，垂直皺褶法注射：即注射時左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶，在皮褶最高點針頭垂直刺入稍快推注藥液，注射完停留5s~6s，使針頭藥液全部滴入皮下。由于推藥時間縮短，也使患者的緊張、恐懼感得以減輕，注射全過程保持皮膚皺褶狀態(tài)，垂直皺褶法始終保持可幫助藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷。如果針頭斜著刺入皮膚或在注射過程中把捏著皮膚的手松開，針頭所損傷的區(qū)域?qū)U大從而使疼痛加劇，同時也會因為內(nèi)外穿刺點不在同一位置而容易出現(xiàn)皮下淤血。   

注意事項  

問題 1：皮膚消毒用酒精還是用碘伏？     

對于注射低分子肝素并沒有特殊要求?？梢杂玫夥荆部梢杂镁凭?，但注射前都需要待消毒液干后再進針。 

問題 2：用注射器抽吸可以預(yù)留氣泡嗎？

采用氣泡留置技術(shù)進行注射，實驗組皮下出血率及出血面積明顯低于對照組；還能使病人的疼痛減輕、皮下淤斑減少，藥品浪費問題獲得有效控制，提升整體的使用率以及精準度。故推薦使用留置氣泡（約 0.07 ml）的皮下注射方法。  

問題 3：為什么要避開臍周 5 cm？     

研究證實：臍周上下 5 cm 發(fā)生不良反應(yīng)的情形較臍周左右 10 cm 嚴重。

通過研究得出結(jié)論：低分子肝素皮下注射時，選定腹部肚臍周邊 5～10 cm 的位置為理想的皮下注射部位。   

不良反應(yīng)及發(fā)生原因

不良反應(yīng)：疼痛、注射部位皮下出血、硬結(jié)、腹壁血腫等。

發(fā)生原因：

（1）注射部位不適當(dāng)：典型的皮下注射部位位于三角肌外側(cè)，由于人體上部的脂肪層相對而言較薄，其毛細血管網(wǎng)較為纖細，使得藥液吸收速度慢，容易造成不良反應(yīng)。

（2）注射方法不當(dāng)：注射部位過于淺會使藥液進入到皮膚的淺筋膜區(qū)域，淺筋膜區(qū)域遍布神經(jīng)與血管，會出現(xiàn)明顯的疼痛和皮下出血狀況。注射部位過深插入肌肉層，會導(dǎo)致注射部位出現(xiàn)局部血腫。

（3）藥液殘留：由于藥物刺激性強，殘留的液體留在針尖上針頭插入后，部分溶液穿透皮膚淺層刺激飽和的神經(jīng)末梢會加重疼痛。

（4）給藥速度不當(dāng)：給藥太快會使局部濃度高，藥物刺激性大幅增加，導(dǎo)致患者的疼痛感明顯加重，還有可能會形成腫塊使得藥物難以被充分吸收。

不良反應(yīng)的處理

（1）局部小血腫可自行吸收。

（2）冷敷。形成皮下血腫直徑≥2mm,早期用冷敷促進血液凝固，用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當(dāng)延長。在冷敷時注意防凍傷。

經(jīng)驗分享

在使用低分子肝素進行皮下注射時護士應(yīng)加強責(zé)任心，注射前首先對患者進行藥物知識的宣教，使患者達到配合狀態(tài)，了解藥物的作用及使用后的副作用，讓患者對藥物所產(chǎn)生的的不良反應(yīng)有預(yù)見性的觀察，積極配合治療。注射前還需觀察患者全身有無瘀點、瘀斑；選擇正確注射部位，掌握正確注射深度和角度，皮膚皺褶垂直進針，緩慢推注藥物，注射后適當(dāng)按壓和規(guī)律輪換間隔注射等是避免皮下出血的可行措施；注射后密切觀察也是預(yù)防注射后出血的重要措施，要主動觀察有無皮下出血，這樣才能提高護理質(zhì)量。 

來源：危重癥護理綜合整理

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