在門診工作中，經常見到罹患失眠五年、十年以上的失眠患者，甚至超過三十年失眠的患者也不少見。長期失眠的患者承受著程度不等的身體和精神方面的病痛。其中有部分是因為擔心服用藥物產生依賴性而拒絕服用助眠類西藥的患者，更多的患者是由于不堪忍受失眠本身及失眠帶來的相關病痛，而不得不長期依賴助眠藥物維持一定程度睡眠的患者。一旦產生藥物的依賴性后，有可能對患者的身心造成極大傷害，甚至給家庭造成嚴重的困擾，危害性極大。

一、藥物依賴性的危害和發(fā)生原因

長期依賴助眠藥物睡眠的患者，雖然在一定程度上緩解了失眠及失眠所導致的痛苦，但是多數又面臨長期服藥帶來的多種不良反應，最常見的就是對服用藥物的依賴性。藥物依賴性，是由藥物與機體相互作用造成的一種狀態(tài)。藥物依賴性的發(fā)生與藥物本身的藥性關系最大，其次與藥物的使用時間長短有關。除了以上兩方面的因素還可能與使用藥物的患者身體、精神狀態(tài)，以及所患疾病等多方面的因素有關。表現有軀體依賴性和精神依賴性。軀體依賴性又叫生理依賴性，是指由于長期用藥知道的一種身體狀態(tài)，一旦中斷用藥，表現為軀體方面的難受不適狀態(tài)，即戒斷綜合征，痛苦程度非常高，有可能超過人體的承受程度，嚴重者可威脅到生命。精神依賴性，又稱心理依賴性，是指連續(xù)用藥后使人產生一種周期性或連續(xù)性的用藥需求，發(fā)生強迫用藥行為，用以獲得滿足或者避免難受狀態(tài)的發(fā)生。

藥物依賴性的發(fā)生多數是由于不合理用藥造成。主要有不合理用藥情況?？赡苁腔颊咦孕袥Q定用藥時間造成，是由于患者到醫(yī)院經過診療后開藥，醫(yī)生開了一定療程的藥。服用藥感覺有效，吃了就能睡覺，停藥后就不能睡。醫(yī)生開的藥吃完后，由于感覺到有效，下次就找醫(yī)生不經過診療要求直接開藥，或者請家人、朋友代開藥。也能是沒有經過醫(yī)生的診斷和治療，而是聽從鄰居、朋友、等周邊熟人的建議服用藥物，這類情況大多是只建議服用藥物，而不了解長期服用的危害，導致長期服藥發(fā)生依賴性。

二、常見的依賴性藥物的特點和減停方法

①非苯二氮?類藥物(NBZDs) ，右佐匹克隆、佐匹克隆、 唑吡坦等屬于此類。此類藥物由于半衰期短。對正常睡眠結構破壞較少，安全性更高，該類藥物可以縮短睡眠潛伏期，尤其是對于年輕患者和女性患者更明顯。次日殘余效應被最大程度地降低，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應較少，一般不產生口間困倦，產生藥物依的風險較傳統(tǒng)BZDs低。一幫情況下在4周內服用相對安全，需要較長時間服用時，必須在醫(yī)生定期指導下服用。發(fā)生此類藥物依賴性的情況相對較少，但是臨床上也會偶爾見到有患者連續(xù)服用佐匹克隆或者思諾思超過半年以上，自訴停藥即發(fā)生失眠，還有患者持續(xù)服用超過兩年以上，或者需要加量到一片半或者兩片才能維持睡眠，減量即發(fā)生失眠。還有一些患者是與其他助眠或者具有助眠作用的抗抑郁、或抗焦慮藥同時服用較長時間而產生一定程度的依賴性。

此類藥物產生的依賴性在治療時相對容易，一般情況下單一藥物如右佐匹克隆、佐匹克隆或唑吡坦，如服用時間超過半年以上，存在一定依賴性的可能。在治療時用另外一種替換一定的時間后，再停用。由于此類藥物依賴性不強，多數患者可以順利的康復，有少數患者可能由于服用時間較長，或者個人身體精神情況的因素，用同類藥替換時不能起到預期的療效時，可以考慮用苯二氮?類藥物作為替代，已達到最終治愈的目的。

②苯二氮?類，主要包括艾司唑侖、地西泮、阿普唑侖、 勞拉西泮、氯硝西泮。是失眠患者發(fā)生依賴性的主要藥物之一。此類藥物的作用特點是對焦慮性失眠患者的療效較好，具有可增加總睡眠時間，縮短入睡潛伏期，減少夜間覺醒頻率。不良反應包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒等風險，有減少慢波睡眠，導致睡后恢復感下降，次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、具有潛在的依賴性、突然停藥引起的戒斷綜合征，其依賴性的發(fā)生主要與服用時間長短有關。 持續(xù)使用此類藥物，產生藥物依賴性的風險較高，停藥時可能會出現戒斷癥狀。對于有藥物濫用使得患者還應該考慮到藥物濫用的風險。

此類藥物是臨床中易發(fā)生依賴性的藥物，此類藥物的依賴有發(fā)生單一藥物依賴的患者，但多數患者單獨服用此類藥物已經達不到預期的治療目的，而必須和其他不同類型的藥物共同服用，才能發(fā)揮作用。就單一藥物而言，服用時間較長時多數伴隨有耐受性的發(fā)生。耐受性又稱抗藥性是指機體對藥物的反應性降低的一種狀態(tài)，發(fā)生在連續(xù)較長時間用藥時，需要增加劑量才能達到原有的反應水平。在門診時曾治療8片艾司唑侖的28歲男性多年失眠患者。對于單一藥物高劑量患者的質量，治療開始時即用同類藥物替換，存在一定用藥安全隱患，同時療效相對較差，因此對于此類情況，首先考慮的是減少服藥量，根據患者個體的情況和有可能對患者失眠造成影響的因素，進行多方面的綜合調整，比如改變可能影響睡眠的不良生活習慣和規(guī)律等。在順利減到較低劑量后，如果存在停藥困難的情況，可以考慮用同類或者非苯二氮?類藥物進行臨時的替換。對于長期失眠有藥物依賴性的患者，在減量和停藥過程中配合中藥治療往往能夠起到較好作用。

③抗抑郁類藥物，部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜的作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時有作用。曲唑酮有改善入睡困難，增強睡眠連續(xù)性，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。米氮平能緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。文拉法辛和度洛西汀等可通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠的患者，但是有增加周期性肢體運動，以及可能加重其失眠癥狀的風險。因此一般在白天服用。此類藥物依賴性的風險較高，停藥時可能會出現戒斷癥狀的幾率較高，臨床中失眠患者發(fā)生依賴性較常見。服用此類藥物的患者多數是同時服用2-4種不同類型藥物，減停情況相對復雜，同時減停過程相對較長。

此類依賴性的治療，需要具體分析患者失眠的現狀和所服用藥物的特點，綜合分析評價后，制定減量的方案。選擇一種藥物先減量，減量成功后再考慮減其他藥物，認知療法具有一定的治療作用。藥物依賴性長期失眠患者多數又睡眠恐懼情緒等心理，臨睡前、晚餐后，更有嚴重者可在中午即發(fā)生睡眠恐懼，擔心晚上睡不好。此類情緒使失眠癥狀進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，形成惡性循環(huán)。認知治療目的就是改變患者對失眠的認 知偏差，幫助患者正確認識自己當前失眠的病情，以及藥物依賴性發(fā)生和發(fā)展的后果。發(fā)現是否不良的生活與睡眠習慣，以及睡眠環(huán)境等方面的影響，去除以上不良的影響因素。建立良好的睡眠習慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。改變對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。保持合理的睡眠預期;避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入 睡)，使患者重新樹立起關于睡眠的積極、合理的觀念，從而達到逐步減少依賴性藥物的使用，以及預期獲得更好的睡眠。

三、中藥在失眠患者藥物依賴性治療的作用

失眠癥在中醫(yī)學中稱"不寐"、"不得寐"，根據患者以辨證論治為基礎。對于長期失眠的患者，中醫(yī)認為與久病耗心氣傷腎氣，久病血瘀，和久病生痰濕有關，長期服用藥物，導致傷肝化火、陰虛火旺，又會損傷胃氣導致胃氣失和等。因此藥物依賴性分型與以下幾種證有關。

①肝郁化火證，臨床表現為心煩、入睡困難，急躁易怒，口苦咽干，目赤，小便黃，大便秘結。治療方法是疏肝解郁，清熱化火，可用龍膽瀉肝湯、當歸龍薈湯治療。

②痰熱內擾證，臨床表現為睡眠維持困難，惡夢紛紜，易驚，頭昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，不思飲食，口黏痰多。治療方法是化痰清熱，和中安神?？捎枚悳啬憸委?。

③陰虛火旺證，臨床表現時，虛煩不安，睡眠維持困難，不按腿，手足心熱，盜汗，口干少津，腰酸夢遺。 治療方法是滋陰降火，清熱安神。方用六味地黃丸，當對六黃湯等。

④胃氣失和證，臨床表現，失眠與飲食有較大關系，或者伴隨有反酸、燒心、胃痛胃脹等表現或大便改變等病癥。治療方法是，消食導滯，和胃降逆。 可用，枳實導滯丸、枳實消痞丸、健脾丸等治療。

⑤瘀血內阻證，表現為失眠時間較長，可有躺下后胸部壓迫感，如有重物壓在胸上的感覺，多夢， 治療方法是活血化瘀，通經活絡。可用血府逐瘀系列方藥，及癲狂夢醒湯進行治療。

⑥心脾兩虛證， 表現為易醒，再睡困難，乏力，心悸，胸悶等。治療方法是益氣健脾，養(yǎng)心安神?？捎锰焱跹a心丹、人參歸脾湯等。

⑦腎虛證，表現為身體虛弱明顯，身體怕冷，腰痛腿軟，面色萎黃或發(fā)黑，經常有噩夢發(fā)生。甚則徹夜不眠。治療方法滋腎陰補腎陽?？捎媒饏T腎氣丸，既濟湯、滋培湯等治療。

總結

治療藥物依賴性失眠患者的減量和停藥需要結合患者的個體情況、服用藥物情況、服用時間，以及患者對減、停藥物的反應做出及時的調整。對于依賴性較強、服藥時間較長的患者，減量和停藥時必須考慮多種方法綜合應用，重視認知療法的作用。通過辯證論治針對患者個體制定治療方案。中藥在治療應用得當，往往可以起到立竿見影的作用，在治療藥物依賴性失眠患者的減量和停藥過程能夠是否成功的決定性作用。

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