中國老年患者圍術(shù)期腦健康多學(xué)科專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，國家睡眠研究中心，國家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA） 

高和 李民 穆東亮 梅偉 倪東妹 歐陽文 孫新宇 王朝東 王東信（共同負(fù)責(zé)人） 王天龍（共同負(fù)責(zé)人）  王雪花 肖瑋 嚴(yán)敏 左明章 黃宇光 熊利澤  鄧小明

1. 概述

1.1 本專家共識(shí)的背景

中國人口老齡化進(jìn)程正在加速。截止2017年底，中國超過60歲老年人口的比例已經(jīng)超過17%，老年人口的數(shù)量已經(jīng)達(dá)到2.44億。老齡人口的增加導(dǎo)致對(duì)衛(wèi)生保健、社會(huì)保障、生活質(zhì)量等方面需求的日益提高[1]，一方面具有手術(shù)適應(yīng)癥的老年患者數(shù)量急劇增加；另一方面，老年患者生理功能減退以及伴隨的多重慢性疾病，使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高[2, 3]。這對(duì)老年患者圍術(shù)期麻醉管理帶來挑戰(zhàn)，并影響具有手術(shù)適應(yīng)癥老年患者的可手術(shù)率。腦部并發(fā)癥是圍術(shù)期的并發(fā)癥之一[4, 5]，其發(fā)生率高，明顯影響老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、增加家庭與社會(huì)資源的消耗。因此，對(duì)老年患者實(shí)施圍術(shù)期腦保護(hù)，推廣圍術(shù)期腦健康策略勢(shì)在必行。

老年患者圍術(shù)期腦健康涉及多學(xué)科的共同參與，通過發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)、共同制定相應(yīng)的臨床管理路徑，達(dá)到維護(hù)老年患者圍術(shù)期腦健康、改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的目標(biāo)。老年患者圍術(shù)期腦健康管理是從麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)、從老年麻醉學(xué)向圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的努力方向。

1.2老年患者圍術(shù)期腦健康定義與范疇

腦健康是指腦的結(jié)構(gòu)和功能處于完好狀態(tài)，并對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化具有良好的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力。老年患者圍術(shù)期腦健康是指通過多學(xué)科醫(yī)師合作，對(duì)老年患者實(shí)施術(shù)前腦功能狀態(tài)及腦部疾病的篩查、診斷與優(yōu)化，術(shù)中腦功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)、預(yù)警與路徑管理，術(shù)后腦功能狀態(tài)與并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與早期干預(yù)，最大限度地減少圍術(shù)期因素對(duì)腦功能的損害，確保老年患者在經(jīng)歷圍術(shù)期應(yīng)激后，腦健康狀態(tài)保持或優(yōu)于術(shù)前水平，滿足老年患者回歸家庭與社會(huì)的需求。

老年患者圍術(shù)期腦健康的關(guān)注范疇，既包括術(shù)前伴存的腦部器質(zhì)性疾病，如腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、帕金森?。≒D）、阿爾茨海默?。ˋD）等；也包括術(shù)前伴存的常見睡眠障礙和精神心理疾病，后者如抑郁、焦慮；還包括老年患者在遭受麻醉及外科應(yīng)激后所出現(xiàn)的新發(fā)腦部并發(fā)癥，如急性腦卒中、術(shù)后譫妄（POD）、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[6]，以及精神紊亂（如抑郁、焦慮）和睡眠障礙。通過術(shù)前評(píng)估與干預(yù)，術(shù)中制定麻醉管理技術(shù)方案、實(shí)施腦功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、采取預(yù)防策略，術(shù)后早期識(shí)別、監(jiān)測(cè)與干預(yù)腦部并發(fā)癥與精神睡眠障礙，達(dá)到維護(hù)老年患者圍術(shù)期腦健康的最終目的。

2. 缺血性腦血管疾病

2.1合并缺血性腦血管疾病患者的術(shù)前評(píng)估

2.1.1常見疾病及發(fā)病情況

腦血管病具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高（17.7%）、致殘率高和病死率高的特點(diǎn)。在英國，每年有152 000例新發(fā)卒中患者和46 000例短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者[7]。在中國，腦血管病是第一位的致殘?jiān)蚝偷谌坏闹滤涝?。由于老年人口的不斷增加，腦血管病對(duì)老年人的健康狀況構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國腦血管疾病分類2015》，腦血管病分為：（1）缺血性腦血管病，包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死（急性缺血性腦卒中）、腦動(dòng)脈盜血綜合征、慢性腦缺血；（2）出血性腦血管病，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、其他顱內(nèi)出血；（3）頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未導(dǎo)致腦梗死）；（4）高血壓腦?。唬?）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（6）顱內(nèi)血管畸形；（7）腦血管炎；（8）其他腦血管疾??；（9）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成；（10）無急性局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀的腦血管病；（11）腦卒中后遺癥；（12）血管性認(rèn)知障礙；和（13）腦卒中后情感障礙[8]。其中短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血屬于急性腦血管病范疇[9]。圍術(shù)期腦卒中以缺血性腦卒中最常見，根據(jù)發(fā)病機(jī)制，約62%為栓塞性、3%為腔隙性腦梗死、1%為腦血栓形成、9%為腦低灌注性腦卒中[10-12] 。2004~2013年期間，圍術(shù)期急性缺血性腦卒中的發(fā)病率有所增加（從0.52%增至0.77%）[13]，是影響圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的重要因素。

2.1.2 伴發(fā)缺血性腦血管疾病患者的術(shù)前評(píng)估

對(duì)于術(shù)前6個(gè)月內(nèi)伴發(fā)有癥狀腦血管病的老年患者，可以按照如下流程進(jìn)行腦血管疾病篩查并給予相應(yīng)的治療（圖1）[14]。根據(jù)2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲麻醉學(xué)協(xié)會(huì)(ESA)非心臟病指南，有癥狀的頸動(dòng)脈病變患者建議在12周內(nèi)進(jìn)行血流重建，而在癥狀出現(xiàn)后最初2周內(nèi)進(jìn)行血流重建獲益最大；在行擇期非心臟手術(shù)之前，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄大于50%以上的患者，建議在癥狀出現(xiàn)后12周之內(nèi)進(jìn)行血流重建；對(duì)于無神經(jīng)癥狀和體征的患者不建議行頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查[7, 14-16]。

對(duì)于術(shù)前需要血流重建但不具備頸動(dòng)脈血流重建條件的醫(yī)院，術(shù)前需要向家屬及主管醫(yī)生充分溝通圍術(shù)期急性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防藥物如抗血小板藥、抗凝藥、抗高血壓藥、他汀類藥物治療，制定圍術(shù)期抗血小板和/或抗凝藥物管理計(jì)劃，綜合考慮血栓風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)；并在圍術(shù)期加強(qiáng)循環(huán)及腦功能監(jiān)測(cè)，維持腦灌注穩(wěn)定。

圖1. 腦動(dòng)脈疾病管理流程。BMT：最佳藥物治療

2.1.3圍術(shù)期急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前評(píng)估

2.1.3.1圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素

術(shù)前危險(xiǎn)因素包括：（1）無法干預(yù)的患者自身因素，如高齡（﹥70歲）、性別（女性）；（2）可干預(yù)因素（即術(shù)前合并癥），包括高血壓、糖尿病、腎功能不全（Cr＞2mg/dl或Cr﹥177μmol∕L）、吸煙、COPD、外周血管疾病、心臟病（冠心病、心律失常、心衰）、左心室收縮功能障礙（射血分?jǐn)?shù)﹤40% ）、腦卒中或TIA病史、頸動(dòng)脈狹窄（特別是有癥狀的）、升主動(dòng)脈粥樣硬化（行心臟手術(shù)的患者）、術(shù)前抗血栓藥物突然中斷，以及高膽固醇血癥和高脂血癥等[17, 18]。

術(shù)中危險(xiǎn)因素包括：（1）手術(shù)因素，如手術(shù)類型（冠狀動(dòng)脈成形術(shù)較冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)低）、長時(shí)間手術(shù)、心臟手術(shù)過程中心肺轉(zhuǎn)流及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、在主動(dòng)脈粥樣硬化部位進(jìn)行手術(shù)操作；（2）麻醉因素：麻醉方式（區(qū)域阻滯麻醉較全身麻醉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低）、術(shù)中心律失常（如房顫）、高血糖(>10mmol/L)、低血壓和高血壓等。術(shù)中低血壓是圍術(shù)期腦卒中的重要因素之一，尤其對(duì)于腦卒中高?；颊?，可導(dǎo)致分水嶺腦梗死。術(shù)中血壓可接受范圍一般為平均動(dòng)脈壓或收縮壓下降幅度在基線水平的20%以內(nèi)[10, 17, 19, 20]。

術(shù)后危險(xiǎn)因素包括心力衰竭、低射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死、心律失常（房顫）、脫水、失血和高血糖（>10mmol/L）[17]。

表1列出了圍術(shù)期腦卒中10個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，占腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的88.1%。這10個(gè)危險(xiǎn)因素與90%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

表1. 圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素[85]

危險(xiǎn)因素

人群歸因危險(xiǎn)度百分比（99%CI）

高血壓

34.6% (30.4~39.1)

吸煙

18.9% (15.3~23.1)

腰臀比值

26.5% (18.8~36.0)

飲食

18.8% (11.2~29.7)

體力活動(dòng)

28.5% (14.5~48.5)

糖尿病

5.0% (2.6~9.5)

酒精（每個(gè)月大于30杯酒）或酗酒

3.8% (0.9~14.4)

社會(huì)心理因素和抑郁癥

4.6% (2.1~9.6) 和5.2% (2.7~9.8)

心源性因素

6.7% (4.8~9.1)

載脂蛋白B與載脂蛋白A1比值

24.9% (15.7~37.1)

2.1.3.2術(shù)前評(píng)估量表

2.1.3.2.1缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

心房顫動(dòng)患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（即CHADS2量表，表2），是目前應(yīng)用最為廣泛的預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分量表。0分為低危組，可給予阿司匹林治療或不治療；1分為中危組，建議給予1種口服抗凝劑或阿司匹林治療；2分以上為高危組，建議給予抗凝治療。

表2. CHADS2量表

危險(xiǎn)因素

分?jǐn)?shù)

既往充血性心力衰竭史

1

高血壓病史

1

≥75歲

1

糖尿病

1

短暫性腦缺血發(fā)作／卒中病史

2

總分

6

2.1.3.2.2缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

TIA 發(fā)作后患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。資料顯示，4%～20% 的 TIA 患者會(huì)在 90 天內(nèi)發(fā)生卒中，其中大約有一半的卒中發(fā)生在 TIA 后 2 天內(nèi)。早期識(shí)別高危患者有助于盡早開展卒中二級(jí)預(yù)防。當(dāng)患者出現(xiàn)局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損時(shí)，麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生尋求幫助，并迅速行頭顱影像學(xué)檢查。CT平掃可快速區(qū)分缺血性卒中、顱內(nèi)出血和非血管原因造成的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

推薦臨床應(yīng)用Essen量表（表3）評(píng)估缺血性卒中患者長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在Essen評(píng)估量表中0～2分為卒中復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)患者，3~6分為卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者。

表3. Essen評(píng)估量表

危險(xiǎn)因素

分值

年齡65-75歲

1

>75歲

2

高血壓

1

糖尿病

1

既往心肌梗死

1

其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動(dòng))

1

周圍動(dòng)脈疾病

1

吸煙

1

既往短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中

1

總分

9

【推薦意見】心房顫動(dòng)患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)可采用CHADS2量表進(jìn)行一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；而缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)可采用Essen量表進(jìn)行二級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.1.4術(shù)前合并腦血管疾病及陳舊性腦卒中老年患者的優(yōu)化治療

2.1.4.1 危險(xiǎn)因素控制

2.1.4.1.1 高血壓治療 

高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險(xiǎn)因素。對(duì)于合并高血壓的缺血性腦卒中和TIA患者，建議行抗高血壓治療[21]。降壓時(shí)需考慮高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥情況和患者可耐受性，一般目標(biāo)應(yīng)達(dá)到≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm Hg[22, 23]。此外，不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標(biāo)值也有所不同，盡管尚缺乏依據(jù)：（1）因小血管病造成的皮質(zhì)下小卒中，推薦控制收縮壓<130mmHg[24]；（2）因顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄造成低灌注而導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中或TIA，早期降壓可能加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或復(fù)發(fā)[25]，此時(shí)應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)腦灌注的影響。

【推薦意見】合并高血壓的缺血性腦卒中和TIA患者，建議行抗高血壓治療，一般目標(biāo)為≤140/90 mm Hg，理想為≤130/80 mm Hg；根據(jù)病因不同降壓目標(biāo)可做相應(yīng)調(diào)整。

2.1.4.1.2血糖控制 

缺血性腦卒中患者中60％～70％合并糖代謝異?；蛱悄虿26]。對(duì)于年輕糖尿病患者，從起病初期起即實(shí)行嚴(yán)格血糖控制可降低發(fā)生糖尿病性微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者，進(jìn)行生活方式改進(jìn)和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，建議治療目標(biāo)為控制糖化血紅蛋白（H7bA1c）<7％；對(duì)于病程短、預(yù)期壽命長且無明顯心血管疾病的患者，在避免低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下，可以將HbA1c控制在6.0％~6.5％[27]。但最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，尚無足夠的RCT研究證明在老年患者或大血管疾病患者中嚴(yán)格控制血糖的效果；具體的血糖控制指標(biāo)和治療目標(biāo)需要綜合考慮到患者年齡、疾病進(jìn)展、大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力[28]。

【推薦意見】老年患者術(shù)前控制糖化血紅蛋白（H7bA1c）建議控制在<7％。

2.1.4.2抗血小板聚集治療

抗血小板聚集治療是缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防的重要措施。但圍術(shù)期抗血小板藥物的使用仍然存在爭議，停用抗血小板藥物會(huì)增加再發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)[29]，但繼續(xù)使用可能增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[30]。2014 ESC/ESA指南和2016年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南認(rèn)為，圍術(shù)期阿司匹林的使用與否應(yīng)權(quán)衡不同手術(shù)類型的出血風(fēng)險(xiǎn)與患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)獲益綜合評(píng)估[16, 31]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議使用血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)分層策略（表4，5）以及HAS-BLED評(píng)分（表6）評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)[7, 32-34]。對(duì)于使用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者，如果是擇期手術(shù)則建議推遲手術(shù)至雙聯(lián)抗血小板藥物的療程結(jié)束。如果手術(shù)必須進(jìn)行并且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，則停用氯吡格雷5~7天，繼續(xù)使用阿司匹林。如果患者既往有冠心病且放置冠脈支架，目前的指南建議：(1)推遲擇期手術(shù)直到雙聯(lián)抗血小板藥物的療程結(jié)束，并且盡可能在后續(xù)的治療應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。a.既往置入裸金屬支架的穩(wěn)定性冠心病患者建議擇期手術(shù)最少推遲到4周，最好是3個(gè)月，并在權(quán)衡手術(shù)出血與支架血栓風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上盡可能在圍術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林。對(duì)于第一代藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用到12個(gè)月；而對(duì)于第二代和第三代藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用到6個(gè)月。b.對(duì)于急性冠脈綜合征患者，無論哪種支架，均應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板至12個(gè)月。(2)對(duì)于限期手術(shù)，無論是穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征，建議裸金屬支架的雙抗治療至4周，藥物洗脫支架（新一代）至3個(gè)月。

表4. 手術(shù)類型與出血風(fēng)險(xiǎn)[7, 32]

中至高風(fēng)險(xiǎn)

低風(fēng)險(xiǎn)

神經(jīng)外科

皮膚科小手術(shù)如皮膚活檢

脊柱外科

白內(nèi)障或青光眼手術(shù)

泌尿外科手術(shù)

牙科操作如不復(fù)雜的拔牙術(shù)

血管外科手術(shù)

膽囊切除術(shù)

胃腸外科-大型腹內(nèi)手術(shù)

活檢

乳腺手術(shù)

關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流或注射

胸外科手術(shù)

侵入性的眼科手術(shù)

整形外科

起搏器或ICD植入術(shù)

肝組織活檢術(shù)

ICD：埋藏式復(fù)律除顫器

表5. 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分險(xiǎn)[7, 32]

高風(fēng)險(xiǎn)a

中風(fēng)險(xiǎn)

低風(fēng)險(xiǎn)

機(jī)械性心臟瓣膜

任何機(jī)械性二尖瓣

籠瓣或傾斜式閥瓣主動(dòng)脈瓣植入

最近(6個(gè)月內(nèi))腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作

1.雙葉主動(dòng)脈瓣植入并合并以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素：

房顫

既往腦卒中或TIA

高血壓

糖尿病

充血性心力衰竭

年齡>75歲

雙葉主動(dòng)脈瓣植入不伴有房顫或其他引起腦卒中的危險(xiǎn)因素

房顫

有風(fēng)濕性心瓣膜病

最近（3個(gè)月內(nèi)）腦卒中或TIA

CHADS2得分在5～6分

CHADS2得分在3～4分

CHADS2得分0～2（推測(cè)之前無腦卒中及TIA史）

靜脈血栓栓塞癥

3個(gè)月內(nèi)靜脈血栓栓塞

嚴(yán)重的血栓形成傾向(蛋白質(zhì)

C, S或抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗體；多重異常)

3～12個(gè)月前靜脈血栓栓塞

復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞

不嚴(yán)重的血栓形成傾向（如雜合子V Leiden突變或凝血酶原基因突變）

癌癥(6個(gè)月內(nèi)或姑息治療)

12個(gè)月前靜脈血栓或無其他危險(xiǎn)因素

注：CHADS2評(píng)分包括危險(xiǎn)因素：(1)充血性心衰，(2)高血壓，(3)糖尿病，(4)年齡>75歲，(5)腦卒中或TIA、血栓栓塞史，每個(gè)評(píng)分為1分，腦卒中或TIA發(fā)作或血栓栓塞史評(píng)分為2分。

a.高危患者,也包括擇期手術(shù)前3月發(fā)生腦卒中或TIA，CHADS2評(píng)分＜5分的患者和中斷維生素K拮抗劑期間形成血栓性栓塞的患者，以及那些正在接受某些類型的手術(shù)有增加中風(fēng)或其他血栓性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者(如心臟瓣膜置換術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，大血管手術(shù)) 。

表6. HAS-BLED[33]

臨床表現(xiàn)

得分

H

高血壓

1

A

肝腎功能異常（每項(xiàng)一分）

1/2

S

腦卒中

1

B

出血史或易出血傾向

1

L

不穩(wěn)定INR

1

E

老齡（＞65歲）

1

D

藥物或酒精（每項(xiàng)一分）

1/2

注：高血壓：收縮壓＞160mmHg；出血：除外出血性腦卒中，任何需要治療的出血和/或引起血紅蛋白降低2g/L和（或）出血的誘因如出血體質(zhì)、貧血等。出血性腦卒中：突發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷，由神經(jīng)科醫(yī)生診斷，持續(xù)超過24小時(shí)。腎功能異常：慢性腎透析或腎移植，血肌酐≥200μmol/L。肝功能損害：慢性肝臟疾病如肝硬化或生化指標(biāo)異常：膽紅素超過正常上限2倍并且天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍。不穩(wěn)定INR：INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍(如<60％)；藥物：抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）、非甾體類抗炎藥。酒精：＞8 U/wk。積分≥3分時(shí)提示“高危”，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查并處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素。

目前對(duì)于氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫的臨床研究較少，但一般認(rèn)為氯吡格雷應(yīng)在非心臟手術(shù)前7天停止，雙嘧達(dá)莫需要在手術(shù)前7~10天停止使用。對(duì)于圍術(shù)期高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，停用抗血小板治療后可使用低分子肝素治療橋接。

【推薦意見】對(duì)于術(shù)前長期服用抗血小板藥物的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、圍術(shù)期出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)決定術(shù)前是否停用、停用種類、停用時(shí)間及替代方案，確?；颊邍g(shù)期出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)最小化。

2.1.4.3口服抗凝藥治療

腦卒中患者術(shù)前是否需要繼續(xù)抗凝治療，需要在停藥導(dǎo)致血栓形成和繼續(xù)用藥導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡，目前尚無最佳的管理策略。對(duì)于華法令治療患者，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)可以繼續(xù)使用[35, 36]；若手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大，建議術(shù)前停用5~7天[37-39]，并換用低分子肝素進(jìn)行橋接治療，可使血栓栓塞的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低66~80%[40, 41]。對(duì)于口服新型抗凝藥物如達(dá)比加群、利伐沙班的患者，因其半衰期較短[42, 43]，根據(jù)術(shù)前腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的大小可在術(shù)前24~96小時(shí)范圍內(nèi)停藥，具體停藥時(shí)間參見表7，對(duì)于腎功能正常的患者可以不必進(jìn)行術(shù)前橋接治療[7]。

表7. 新型口服抗凝藥術(shù)前停藥時(shí)間

肌酐清除率（ml/min）

停藥時(shí)間（h）

出血風(fēng)險(xiǎn)

利伐沙班

達(dá)比加群

≥80

低

≥24

≥24

高

≥48

≥48

50~79

低

≥24

≥36

高

≥48

≥72

30~49

低

≥24

≥48

高

≥48

≥96

15~29

低

≥36

無證據(jù)

高

≥48

無證據(jù)

＜15

不能使用此類藥物

【推薦意見】術(shù)前口服華法令抗凝治療患者，如果創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議術(shù)前停止華法令5~7天，并采用低分子肝素進(jìn)行替代治療。術(shù)前口服短效抗凝藥物患者，無需進(jìn)行橋接治療，術(shù)前根據(jù)腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)可在24~96小時(shí)范圍內(nèi)停藥。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小患者，術(shù)前無需停用華法令。

2.1.4.4 β受體阻滯劑的使用

在POISE研究中，圍術(shù)期使用美托洛爾緩釋劑可降低心血管死亡率和急性心肌梗死發(fā)生率，但增加了非心臟手術(shù)患者術(shù)后腦卒中發(fā)生率（危害比2.17，95% CI 1.26~3.74; P=0.0053）和總體死亡率[44]。但在觀察性意見中，術(shù)前長期服用β受體阻滯劑（330天）不增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[45]。美國ACC/AHA協(xié)會(huì)在2014的的指南建議，圍術(shù)期使用β受體阻滯劑需要權(quán)衡主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[46]。目前認(rèn)為對(duì)于術(shù)前長期服用β受體阻滯藥物的手術(shù)患者可以繼續(xù)服用。

【推薦意見】對(duì)于術(shù)前長期服用β受體阻滯藥物患者，術(shù)前可口服至術(shù)日晨；圍術(shù)期是否給予β受體阻滯藥物應(yīng)在預(yù)防心血管事件和急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)間進(jìn)行權(quán)衡。

2.1.4.5他汀類藥物使用

他汀類藥物可以降低心房纖顫的發(fā)生率以及其他可能與腦卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素。中斷他汀類藥物治療可能會(huì)損害血管功能。目前的證據(jù)表明如果腦卒中患者既往長期服用他汀類藥物，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用[47]。在實(shí)際工作中，LDL-C的目標(biāo)值仍然是臨床醫(yī)生評(píng)估他汀類藥物治療療效和依從性的重要參考，建議將LDL-C控制在<2.5mmol／L(100mg／d1)，以LDL-C<1.8 mmol／L(70mg／d1)最佳[14, 21]。

【推薦意見】術(shù)前長期服用他汀類藥物患者，圍術(shù)期可繼續(xù)服用。

2.1.5基于圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

研究表明近期腦卒中尤其是3個(gè)月以內(nèi)腦卒中患者，非心臟手術(shù)后其心血管事件發(fā)生率更高[OR 14.23, 95% CI (11.61~17.45)]，30天死亡率增加[OR 3.07, (95%CI, 2.30~4.09)][48]。因此對(duì)于近期腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，建議擇期手術(shù)推遲至3個(gè)月以后更安全[49]。若為急診和限期手術(shù)，應(yīng)將圍術(shù)期血壓維持在基線水平至基線以上20%以內(nèi)，建議在連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)下實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物，以確保腦血流灌注[50]。如果條件具備時(shí)建議監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度和無創(chuàng)腦氧飽和度，實(shí)施個(gè)體化腦功能保護(hù)策略。

【推薦意見】近期腦卒中或TIA患者，擇期手術(shù)建議推遲至1~3個(gè)月以后；急診或限期手術(shù)患者應(yīng)充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，圍術(shù)期應(yīng)實(shí)施連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物治療，維持患者血壓在基線水平至基線以上20%。條件具備時(shí)可聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜深度和無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)實(shí)施個(gè)體化腦功能保護(hù)策略。

2.2合并腦血管疾病老年患者的術(shù)中管理

2.2.1基于圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的術(shù)中監(jiān)測(cè)

對(duì)于高危手術(shù)和高危患者，應(yīng)實(shí)施連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)或連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；并根據(jù)手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷程度以及失血量、心功能狀態(tài)等，決定是否需要實(shí)施功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或經(jīng)食道超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)（transesophageal echocardiography，TEE）。以達(dá)到監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)栓子來源、優(yōu)化心功能狀態(tài)、維護(hù)全身氧供的目標(biāo)；在達(dá)到目標(biāo)導(dǎo)向液體管理指標(biāo)后，維持動(dòng)脈壓在基線至基線以上20%水平，可有效預(yù)防圍術(shù)期腦卒中發(fā)生。但血壓的維持標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)參考其它重要臟器血流灌注的要求[51]。

如果條件具備，術(shù)中還可應(yīng)用無創(chuàng)腦監(jiān)測(cè)技術(shù)，如經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）和近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度（regional oxygen saturation，rSO2）監(jiān)測(cè)。TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈血流速度下降超過基礎(chǔ)值的50%，提示該動(dòng)脈分布區(qū)腦血流灌注代償能力不足，長時(shí)間灌注不足會(huì)造成同側(cè)分布區(qū)腦缺血甚至梗死[52]。TCD可在顱外或顱內(nèi)血管監(jiān)測(cè)到來自于狹窄血管近端動(dòng)脈夾層分離、閉塞性血栓以及心源性栓子，監(jiān)測(cè)到栓子說明腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高[53]。近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）技術(shù)可對(duì)局部腦組織行腦氧飽和度（rSO2）連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)。rSO2絕對(duì)值低于50%，或低于基線值20%，或左右大腦rSO2相差20%，均提示大腦處于低氧合狀態(tài)[54, 55]。大腦低氧合狀態(tài)越長，發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高[51]。采取干預(yù)措施改善腦血流或預(yù)防腦氧飽和度下降可以減少圍術(shù)期腦卒中，這些措施包括及時(shí)提升血壓，糾正低碳酸血癥、低血紅蛋白血癥、低血糖及高血糖，提高吸入氧濃度，特殊手術(shù)可通過降低腦組織溫度、血管轉(zhuǎn)流或選擇性腦灌注等手段改善腦氧供需平衡。

【推薦意見】對(duì)于高危手術(shù)和高危患者，強(qiáng)烈建議實(shí)施連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)或連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；根據(jù)手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷程度以及失血量、心功能狀態(tài)等，決定是否實(shí)施功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向液體管理；有條件時(shí)推薦行TCD、rSO2等無創(chuàng)腦監(jiān)測(cè)技術(shù)，改善腦氧供需平衡。

2.2.2術(shù)中預(yù)防急性腦卒中的麻醉管理策略

如前所述，術(shù)中的諸多因素可引起腦卒中，雖然術(shù)日出現(xiàn)（提示因術(shù)中病理因素所致）的腦卒中比較少見[56, 57]，但是術(shù)中管理對(duì)于預(yù)防圍術(shù)期急性腦卒中的發(fā)生具有十分重要的作用。

2.2.2.1麻醉方式和麻醉藥物的選擇

麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)方式和手術(shù)部位。在能夠滿足在外科需求的條件下，推薦優(yōu)先選用區(qū)域麻醉，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯等方式。針對(duì)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的研究表明，全身麻醉是術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR 3.54,95％CI 1.01~12.39）[58]；與椎管內(nèi)復(fù)合全身麻醉和全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉患者的腦卒中發(fā)生率及術(shù)后30天的死亡率明顯降低[59]。雖然尚無研究證實(shí)區(qū)域麻醉在其他類型手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，但在四肢手術(shù)中推薦選擇區(qū)域麻醉降低患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[57]。

麻醉藥物是否影響圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生尚存在爭議。接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、腦動(dòng)脈瘤手術(shù)、低溫體外循環(huán)手術(shù)的患者術(shù)中易發(fā)生腦缺血，但尚無臨床研究證據(jù)表明全身麻醉藥物具有神經(jīng)保護(hù)作用[57]。也無足夠的臨床研究證明靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥或靜吸聯(lián)合用藥在腦保護(hù)或減少圍術(shù)期腦卒中方面的優(yōu)劣[60]。目前認(rèn)為，在保障腦灌注的基礎(chǔ)上，麻醉藥物本身不會(huì)影響圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[61]。

【推薦意見】接受四肢手術(shù)的患者建議選擇區(qū)域麻醉來降低患者圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2.2術(shù)中β受體阻滯劑的使用

非心臟手術(shù)患者術(shù)中使用美托洛爾增加圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。雖然術(shù)中低血壓與圍術(shù)期卒中具有一定相關(guān)性，美托洛爾與低血壓之間卻無線性關(guān)系[56]。另一方面，術(shù)中使用艾司洛爾或拉貝洛爾未增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[56]。因此如需使用，建議術(shù)中使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑。

    【推薦意見】術(shù)中需要時(shí)建議使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑，避免使用美托洛爾。

2.2.2.3圍術(shù)期血壓管理

術(shù)中低血壓較為常見。研究顯示，術(shù)中低血壓與術(shù)后腦卒中明顯相關(guān)，且腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨低血壓持續(xù)時(shí)間延長而增加[56, 62]。因此術(shù)中血壓管理是預(yù)防圍術(shù)期腦卒中的重點(diǎn)，術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)以上20%之間有助于減少腦卒中的發(fā)生率和死亡率。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合縮血管藥物的使用有助于維持血壓于理想水平。機(jī)械通氣下指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的指標(biāo)包括每搏輸出量變異度（Stroke volume variation，SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）和灌注變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）。SVV或PPV＞13%提示心臟前負(fù)荷不足，需要加快輸液。非機(jī)械通氣患者可使用液體沖擊試驗(yàn)指導(dǎo)容量治療，即在5min時(shí)間內(nèi)快速輸注3ml/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）晶體液或膠體液，每搏量（SV）增加（ΔSV）超過10%為液體沖擊試驗(yàn)陽性，可進(jìn)行第二次液體沖擊試驗(yàn)直至ΔSV＜10%。過度依賴液體輸注維持血壓可能會(huì)造成液體過負(fù)荷，可單次或連續(xù)輸注小劑量縮血管藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[63]。

沙灘椅位等頭高體位時(shí)患者易出現(xiàn)腦供血不足[64]，監(jiān)測(cè)血壓時(shí)應(yīng)注意動(dòng)脈壓換能器零點(diǎn)應(yīng)調(diào)整至外耳道水平[65]。

【推薦意見】合理使用縮血管藥物，行目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，維持術(shù)中血壓在基礎(chǔ)值至基礎(chǔ)值以上20%水平。沙灘椅位等頭高位的手術(shù)建議術(shù)中行連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并將換能器零點(diǎn)置于外耳道水平。

2.2.2.4術(shù)中出血和輸血治療

術(shù)中出血和貧血伴隨術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是心臟手術(shù)患者[66] [67]。圍術(shù)期使用β受體阻滯劑伴術(shù)中貧血（血紅蛋白＜9.0g/dL）會(huì)增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[68]。因此對(duì)于已服用β受體阻滯劑、行非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)的患者，應(yīng)維持血紅蛋白39.0g /dL，以減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[57]。對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，限制性輸血策略（血紅蛋白＜8.0g/dL時(shí)予以輸血）并不增加非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[69]，術(shù)中應(yīng)維持血紅蛋白在7.0g/dL以上[70]。

【推薦意見】服用β受體阻滯劑的非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)患者，維持血紅蛋白9.0g /dL以上。對(duì)患有心血管疾病的患者，應(yīng)將血紅蛋白維持在7.0g/dL以上。

2.2.2.5術(shù)中通氣策略

目前關(guān)于術(shù)中低PaCO2或EtCO2與腦卒中相關(guān)性的證據(jù)有限。術(shù)中過度通氣具有多種危害，包括：肺順應(yīng)性降低和氧合水平下降（通氣/血流不匹配和分流增加）、心肌需氧量增加和供血減少（冠狀動(dòng)脈血管收縮）、心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加以及腦血流量減少[57]。在非手術(shù)患者中，低二氧化碳血癥的腦卒中患者較正常通氣患者預(yù)后更差[71]。目前，尚無研究證實(shí)改變通氣策略可以降低術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但有腦卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該避免低碳酸血癥[57]。

【推薦意見】腦卒中高危患者應(yīng)避免低碳酸血癥。

2.2.2.6術(shù)中血糖管理

對(duì)心血管手術(shù)[72]、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)[73]等易發(fā)生術(shù)中腦缺血的患者，高血糖（＞ 11.1 mmol/L）會(huì)增加患者術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)中強(qiáng)化胰島素治療（血糖控制目標(biāo)為4.4 ~5.6 mmol/L）也伴隨術(shù)后腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[74]。對(duì)于術(shù)中血糖控制的最佳水平目前尚無明確證據(jù)。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免高血糖或低血糖，高?；颊呓ㄗh將血糖控制于7.8~10.0mmol/L之間[51]。

【推薦意見】術(shù)中避免高血糖或低血糖，高?；颊邔⒀强刂朴?.8~10.0mmol/L 之間。

2.3合并腦血管疾病老年患者的術(shù)后管理

2.3.1術(shù)后急性腦卒中的預(yù)防

2.3.1.1抗凝/抗血小板治療的時(shí)機(jī)

對(duì)于房顫患者或合并心腦血管疾病患者，圍術(shù)期使用抗凝藥物或抗血小板藥物可減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[75]。對(duì)于因手術(shù)需要中斷抗凝治療的患者，術(shù)后應(yīng)在充分止血的情況下，結(jié)合手術(shù)相關(guān)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)決定重啟抗凝治療的時(shí)機(jī)。重啟維生素K拮抗劑（vitamin K antagonists，VKA）治療需要較長時(shí)間才能達(dá)到預(yù)期抗凝效果，對(duì)于有高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者需要替代抗凝橋接治療。通常情況下，術(shù)后24h內(nèi)可以重啟VKA治療；但如出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可延遲VKA重啟治療[76]。

新型口服抗凝劑（direct oral anticoagulant，DOAC）半衰期較短，多數(shù)情況下術(shù)后重啟新型口服抗凝治療不需要使用替代抗凝治療橋接[76]。對(duì)于接受椎管內(nèi)麻醉的患者，新型口服抗凝劑可能導(dǎo)致硬膜外血腫，術(shù)前需要停用，術(shù)后24h重新啟動(dòng)[76]。

合并心腦血管疾病的患者多長期服用阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。若手術(shù)前暫?？寡“逅幬镏委?，建議在術(shù)后止血完全后24h內(nèi)盡快重啟抗血小板藥物治療。由于目前缺乏足夠的臨床證據(jù)，無法對(duì)阿司匹林以外的其他抗血小板藥物做出推薦，可以參考阿司匹林酌情處理，但是針對(duì)阿司匹林的建議不能完全推論至其他抗血小板藥物[77]。

【推薦意見】術(shù)后應(yīng)在充分止血的情況下，權(quán)衡出血和抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)及收益，決定重啟抗凝治療的時(shí)機(jī)。多數(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)可以重啟維生素V拮抗劑治療，高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者需要進(jìn)行抗凝橋接治療。椎管內(nèi)麻醉的患者，術(shù)后24h重新啟動(dòng)新型口服抗凝劑治療。術(shù)后24h內(nèi)盡快重啟抗血小板藥物治療。

2.3.1.2術(shù)后循環(huán)管理

健康患者可以耐受較基礎(chǔ)水平降低25%~35%的血壓，但是對(duì)于合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄/閉塞、Willis環(huán)不完整或腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍右移的患者，低血壓可導(dǎo)致分水嶺區(qū)域梗死[51]。建議此類患者術(shù)后血壓降低不應(yīng)超過基礎(chǔ)值的20%。同時(shí)要維持足夠的血紅蛋白水平，糾正低血容量。對(duì)于術(shù)前合并心臟收縮功能異常的老年患者，可使用縮血管藥物維持循環(huán)平穩(wěn)，必要時(shí)給與正性肌力藥物。術(shù)前合并陣發(fā)房顫的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)房顫發(fā)作。應(yīng)該積極尋找并糾正導(dǎo)致快速房顫的病因，給予艾司洛爾或胺碘酮降低心室率；如快速房顫已導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，可以考慮同步電復(fù)位治療[51]。

【推薦意見】高?；颊咝g(shù)后血壓維持在基礎(chǔ)值的±20%。積極糾正低血容量、貧血和影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常。

2.3.2術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的早期識(shí)別、診斷與治療

圍術(shù)期腦卒中的早期識(shí)別和干預(yù)是改善預(yù)后、預(yù)防二次損傷的重要措施[57]。術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的診斷和治療應(yīng)遵循相應(yīng)的臨床實(shí)踐指南，早期啟動(dòng)卒中單元可提高患者生存質(zhì)量、減少病死率[47, 78]。卒中單元是指由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、介入科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等多學(xué)科專業(yè)人員組成的醫(yī)療綜合體，通過科學(xué)有效的流程為腦卒中患者提供快速規(guī)范的診療[79]。

2.3.2.1術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的識(shí)別、評(píng)估及診斷

手術(shù)后麻醉藥物的殘留作用和病生理改變常常會(huì)掩蓋腦卒中的癥狀，造成腦卒中識(shí)別、診斷及治療的延誤，因此需要適用于圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員的簡便、快速的神經(jīng)功能篩查手段。目前臨床使用的評(píng)估量表包括Face Arm Speech Time（FAST）[80]、Los Angeles Prehospital Stroke Screen（LAPSS）[81]、Melbourne Ambulance Stroke Screen （MASS）[82]以及Recognition of Stroke in the Emergency Room（ROSIER）[83]。推薦使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)詳細(xì)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，便于與神經(jīng)科醫(yī)師交流，加快診療進(jìn)程[47]。

除了神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估外，臨床評(píng)估還應(yīng)包括血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測(cè)以及血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)和凝血功能檢查[47]。疑似病例應(yīng)即時(shí)行腦CT或MRI檢查以明確診斷，鑒別缺血性還是出血性腦卒中，并將神經(jīng)功能損害與影像學(xué)檢查結(jié)果相對(duì)照。推薦行顱腦CT灌注、MRI加權(quán)彌散或灌注成像檢查，幫助篩選符合機(jī)械取栓指征的患者[47]。

【推薦意見】推薦使用NIHSS等評(píng)估量表早期識(shí)別、評(píng)估術(shù)后急性腦卒中，疑似病例即時(shí)行腦CT或MRI檢查以明確診斷。

2.3.2.2術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的治療

腦卒中的治療包括藥物、血管內(nèi)介入和外科治療。重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中的首選方法，但須經(jīng)多學(xué)科會(huì)診核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證，特別是對(duì)于顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)后的患者，需要評(píng)估溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益。對(duì)于靜脈溶栓治療失敗的腦卒中患者或有靜脈溶栓禁忌證的患者，可采取血管內(nèi)介入治療[47, 84]。對(duì)于適合靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療的急性卒中患者，不推薦使用阿司匹林作為替代治療。非心源性急性缺血性腦卒中的患者，推薦使用抗血小板藥物以降低腦卒中和其他心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。不建議為了預(yù)防早期腦卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中預(yù)后而進(jìn)行緊急抗凝治療。在無禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）外，建議對(duì)下肢間歇?dú)鈩?dòng)加壓，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[47]。

支持治療對(duì)于減少腦卒中的并發(fā)癥至關(guān)重要[47]。急性腦卒中患者應(yīng)給予輔助氧療以保持氧飽和度＞94%；并發(fā)意識(shí)障礙及球麻痹影響氣道功能者，應(yīng)進(jìn)行氣道支持及輔助通氣；無低氧血癥者無需輔助吸氧治療。糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注以維持臟器功能。血壓升高且需要靜脈溶栓的患者，應(yīng)該在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓＜185 mmHg、舒張壓＜110 mmHg。對(duì)于機(jī)械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的24小時(shí)內(nèi)將血壓調(diào)整至≤180/105 mmHg。積極尋找發(fā)熱（體溫＞38℃）的原因，對(duì)于發(fā)熱的腦卒中患者應(yīng)予藥物降溫治療。將血糖控制在 7.8~10 mmol/L，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖（＜3.3 mmol/L）。康復(fù)醫(yī)師應(yīng)評(píng)估急性腦卒中患者的功能障礙，為患者提供早期康復(fù)治療[47]。

【推薦意見】急性缺血性卒中首選靜脈溶栓治療；溶栓失敗或禁忌者可行血管內(nèi)介入治療和外科治療。使用抗血小板藥物降低腦卒中和其他心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。急性腦卒中患者應(yīng)行呼吸支持以保持血氧飽和度＞94%，控制血糖在 7.8~10 mmol/L。

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