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性別差異在臨床診斷和治療中并不少見，但是臨床醫(yī)生們往往對(duì)此不夠重視。要知道性別差異，往往影響著發(fā)病原因和病程走向。這篇發(fā)表在國際頂級(jí)期刊《柳葉刀》上名為“Sex and gender: modifiers of health, disease, and medicine”的綜述，為我們闡明了生物性別的遺傳，表觀遺傳和激素如何影響疾病，以及不同性別的社會(huì)結(jié)構(gòu)如何影響醫(yī)療保健系統(tǒng)，臨床醫(yī)生和患者的行為，并如何與病理生物學(xué)相互作用。本綜述旨在引導(dǎo)臨床醫(yī)生和研究人員在疾病診斷、預(yù)防和治療中重視性別差異，邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。

性別的生物學(xué)基礎(chǔ)和疾病的遺傳

男性和女性之間差異的最大來源來自Y染色體的SRY基因（雄性性別決定基因），該基因決定男性睪丸的發(fā)育。在人類中，第一次睪丸激素激增發(fā)生在懷孕的三個(gè)月末，表觀遺傳機(jī)制改變了男性多個(gè)器官的細(xì)胞基因表達(dá)和組織結(jié)構(gòu)，這種睪丸激素激增對(duì)于性別差異和成年后疾病易感性的編程也是至關(guān)重要的。在最初的睪丸激素激增后，性腺激素的濃度在青春期前一直保持低水平。上述的所有遺傳和激素原因的結(jié)合最終導(dǎo)致性別差異，于是出現(xiàn)了疾病易感性和對(duì)治療反應(yīng)的差異。因此，性別是表觀遺傳和激素調(diào)節(jié)的產(chǎn)物，并對(duì)生理和疾病的產(chǎn)生有重要影響（圖1）。

圖1：性別差異的遺傳原因

性別影響著疾病診斷、預(yù)防和治療

根據(jù) Global Health的定義，性別建構(gòu)社會(huì)，強(qiáng)加和決定人一生中的角色、關(guān)系和職位權(quán)力。性別不只是社會(huì)術(shù)語，它包含著這樣一種理解，人類的兩性氣質(zhì)特征會(huì)共存，并以不同的程度表現(xiàn)出來。性別角色影響個(gè)人的日常行為、期望和體驗(yàn)，包括飲食、壓力感知、吸煙和運(yùn)動(dòng)，并影響健康和疾病易感性。

性別認(rèn)同描述了一個(gè)人如何將自己視為女性或男性，這會(huì)影響感知和行為。性別關(guān)系是指基于我們被賦予的性別，如何與人互動(dòng)或被人對(duì)待。制度化的性別反映了男性和女性在社會(huì)政治、教育和社會(huì)機(jī)構(gòu)中的權(quán)力分配。這些性別結(jié)構(gòu)決定了獲得醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)、尋求幫助的行為，以及個(gè)人對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)的態(tài)度。被視為男性或女性，會(huì)觸發(fā)臨床醫(yī)生的不同反應(yīng)，他們可能會(huì)根據(jù)性別進(jìn)行不同的診斷和建議干預(yù)。與性別相關(guān)的行為會(huì)影響多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防行為。這在心血管領(lǐng)域得到了很好的例證，在一項(xiàng)前瞻性研究中提到，與生理上的相關(guān)性相比，急性冠脈綜合癥后1年的死亡率與性別的相關(guān)性更高。同樣，與生理相關(guān)性相比，性別可以更好地預(yù)測心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、抑郁癥狀）的控制情況。因此，在臨床研究和實(shí)踐中納入性別維度將有助于了解女性和男性疾病的不同臨床表現(xiàn)和結(jié)果。

性別會(huì)影響行為（例如，變得更具攻擊性或關(guān)愛他人）。另一方面，與性別相關(guān)的行為（例如，吸煙、生活方式、壓力感知和疼痛感知）可能會(huì)調(diào)節(jié)基因表達(dá)和表觀遺傳。圖2 總結(jié)了性別在生物學(xué)和疾病中是如何相互關(guān)聯(lián)的。

圖2：健康、疾病和醫(yī)學(xué)與不同性別之間的相互關(guān)系

醫(yī)學(xué)教育方面

醫(yī)學(xué)院使用的課程是以體重 70 公斤的男性的生理狀態(tài)為基礎(chǔ)的，教師很少在課程中討論性別差異。作者希望醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)校的課程將基于性別的生理學(xué)和病理學(xué)差異納入教學(xué)的早期階段。醫(yī)學(xué)界需要醫(yī)生們重視針對(duì)不同性別采取不同的診斷和治療方法。例如，妊娠期高血壓會(huì)增加中年女性患心血管疾病、阿爾茨海默病和慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)。所有臨床醫(yī)生都應(yīng)仔細(xì)記錄患者的生育史（包括更年期），并將患有妊娠期高血壓的女性視為心血管疾病的高危人群。還應(yīng)該了解體表面積、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面的性別差異，以避免女性用藥過量。我們應(yīng)努力將性別納入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的主流，并開展社區(qū)教育活動(dòng)（圖3）。