價(jià)值醫(yī)療的概念及實(shí)現(xiàn)路徑

顧雪非, 聶子潞. 價(jià)值醫(yī)療的概念及實(shí)現(xiàn)路徑. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2021, 28(12): 1541-1542. doi: 10.7507/1007-9424.202111009

1　價(jià)值及價(jià)值醫(yī)療

價(jià)值在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域被看作“為實(shí)現(xiàn)健康所投入的資金” 。美國學(xué)者M(jìn)ichael E. Porter首次提出“Value-based healthcare”的概念，我國學(xué)者多譯為“價(jià)值醫(yī)療”并廣泛應(yīng)用，主要體現(xiàn)為以相同或更低的成本最大程度地獲得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果，即追求醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比[1]。由此，價(jià)值指醫(yī)療服務(wù)過程中所投入的成本（費(fèi)用）與獲得的質(zhì)量（效果）的比值，即醫(yī)療服務(wù)相對(duì)于醫(yī)療提供方或主要付費(fèi)方的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。亦有學(xué)者將其譯為“以價(jià)值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健” ，指出價(jià)值在衛(wèi)生系統(tǒng)中的體現(xiàn)是以人為中心（people-centered），提供有質(zhì)量的、安全的、有效的、及時(shí)的、公平的、有效率的服務(wù)[2]。

2017年美國提出廣義的價(jià)值框架（broader value frameworks），強(qiáng)調(diào)成本和臨床結(jié)局的關(guān)系，其價(jià)值也涵蓋公平性、希望價(jià)值、知識(shí)溢價(jià)、保險(xiǎn)效益、知曉價(jià)值、選項(xiàng)價(jià)值、劑量療法等其他要素指標(biāo)，體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)價(jià)值外的考量[3]。從提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的改革及轉(zhuǎn)變策略的視角而言，價(jià)值尤指“從以服務(wù)量及盈利（門診量、住院患者數(shù)、治療、檢查等）為目標(biāo)，向以患者健康結(jié)果為目標(biāo)轉(zhuǎn)變” ，更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心提升醫(yī)療質(zhì)量[4]。

事實(shí)上，除單一的經(jīng)濟(jì)價(jià)值外，社會(huì)政策領(lǐng)域的“價(jià)值”是涉及社會(huì)價(jià)值、政策價(jià)值的多元價(jià)值。社會(huì)價(jià)值體現(xiàn)為患者價(jià)值和醫(yī)生價(jià)值兩個(gè)方面，前者即實(shí)現(xiàn)患者健康、減少患病痛苦、提高就診體驗(yàn)、提升社會(huì)適應(yīng)能力；后者即實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)理想和道德追求、獲得尊重和社會(huì)聲譽(yù)。政策價(jià)值，體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域即健康責(zé)任分擔(dān)和實(shí)現(xiàn)國家健康治理的目標(biāo)；體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域即體現(xiàn)臨床價(jià)值、尊重醫(yī)學(xué)和重視醫(yī)療專業(yè)技術(shù)。社會(huì)價(jià)值和政策價(jià)值歸根結(jié)底以患者價(jià)值為前提，而對(duì)于個(gè)人來講，最大的價(jià)值不是作為患者的價(jià)值，而是作為健康人的價(jià)值；對(duì)于國家而言，最大的價(jià)值并非全民看病（高保障），而是全民健康（少生?。5]。

在我國，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的“價(jià)值”更多體現(xiàn)在醫(yī)保支付層面， “按價(jià)值付費(fèi)” “以價(jià)值為導(dǎo)向的支付制度改革”的內(nèi)涵在于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、降低人均醫(yī)療費(fèi)用、提升人群健康，這既是優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架的“三重目標(biāo)” ，亦與“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)相契合[6]。由此，醫(yī)療保障領(lǐng)域的“價(jià)值” ，即“價(jià)值醫(yī)?！?，從國家治理的角度而言其外延已擴(kuò)展至“全民健康” 。從社會(huì)政策視角審視價(jià)值，需要平衡醫(yī)保方、醫(yī)療服務(wù)方的關(guān)系，尋找互利共贏、全民健康的“第三條道路” ，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度真正保障健康，從醫(yī)療保障向健康保障轉(zhuǎn)型。

2　美國以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付模式

在美國，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）主責(zé)推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。2010 年，CMS 成立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心（CMS innovation center，CMMI），負(fù)責(zé)測評(píng) CMS 的創(chuàng)新支付方案，并監(jiān)督支付模型的開發(fā)與測試。

美國以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付模式（value-based payment，VBP）是以醫(yī)保費(fèi)用為經(jīng)濟(jì)杠桿的一種新的支付策略，通過設(shè)立質(zhì)量評(píng)價(jià)體系及獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者降低非必須的醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[7]。醫(yī)療服務(wù)提供者在該模式下獲得報(bào)酬的主要依據(jù)是實(shí)際業(yè)績及健康結(jié)果產(chǎn)出。截至2018年，美國CMMI已經(jīng)實(shí)施了7類VBP，覆蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）、醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）、兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP） 等不同參保人群，并結(jié)合地區(qū)差異因地制宜開發(fā)地方VBP模式，取得了初步成效。

國內(nèi)學(xué)者研究指出，美國VBP模式以CMMI為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，具有清晰的管理配置、系統(tǒng)的開發(fā)設(shè)計(jì)、合理的人員分工、詳盡的操作步驟；在政府部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、外部評(píng)估單位的多方聯(lián)動(dòng)中持續(xù)完善VBP模式， 推動(dòng)實(shí)現(xiàn)了降低醫(yī)療成本、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)[8]。我國醫(yī)保按價(jià)值付費(fèi)現(xiàn)處于發(fā)展的萌芽時(shí)期，美國VBP模式構(gòu)建與實(shí)施為我國提供了經(jīng)驗(yàn)：政策先行，制定價(jià)值導(dǎo)向的原則、路徑、重點(diǎn)內(nèi)容與保障舉措有利于自上而下構(gòu)建按價(jià)值付費(fèi)的支付模式；多部門間分工協(xié)作有效配合，能夠推動(dòng)按價(jià)值付費(fèi)的順利實(shí)施；信息系統(tǒng)建設(shè)的強(qiáng)化和電子健康檔案的完備是按價(jià)值付費(fèi)模式得以實(shí)現(xiàn)的重要技術(shù)支撐。

3　我國價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)路徑

3.1   推進(jìn)以人為本的一體化服務(wù)模式

2016年，由世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合中國財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部（即“三方五家” ）發(fā)布的題為《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的研究報(bào)告指出，建立“以人為本的整合型服務(wù)模式” （PCIC model）[9]，強(qiáng)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)依照患者需要跨越既定的分類和邊界；避免重復(fù)檢查、過多用藥導(dǎo)致的并發(fā)癥；改善患者體驗(yàn)，減少患者因接受不同醫(yī)生及不同類型的診療帶來的困惑；提升醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)生之間、患者與社區(qū)和家庭之間的協(xié)調(diào)性，強(qiáng)調(diào)患者個(gè)人與家庭、社區(qū)共同參與，與上級(jí)醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)一體化整合，以確保最佳的健康效果。在PCIC模式下，服務(wù)模式和支付方式從以供方為中心轉(zhuǎn)向以人為中心，實(shí)施以人為本的整合型服務(wù)是推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的重要途徑。

3.2   開展以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革

近年來，我國醫(yī)保支付制度由傳統(tǒng)的以服務(wù)數(shù)量為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變到關(guān)注診療過程，逐漸向以價(jià)值為導(dǎo)向開展變革；從關(guān)注單個(gè)機(jī)構(gòu)向關(guān)注整個(gè)體系轉(zhuǎn)變；從為疾病治療付費(fèi)，向?yàn)槿巳航】蹈顿M(fèi)過渡。一方面，“以價(jià)值為導(dǎo)向”能夠激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供給方關(guān)注患者健康、改善醫(yī)療質(zhì)量，患者以最低的費(fèi)用獲得最好的診療效果；另一方面，價(jià)值導(dǎo)向不局限于成本控制與質(zhì)量提升，更加兼顧醫(yī)保支付價(jià)值、醫(yī)生服務(wù)價(jià)值、患者體驗(yàn)價(jià)值及各方價(jià)值的均衡體現(xiàn)。患者價(jià)值的實(shí)現(xiàn)是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益實(shí)現(xiàn)的前提，應(yīng)基于醫(yī)保、醫(yī)療平等協(xié)商談判確立支付規(guī)則，推進(jìn)醫(yī)保方與醫(yī)療服務(wù)方從對(duì)立走向合作，以全民健康目標(biāo)為共識(shí)，從宏觀層面上強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)、改善機(jī)制運(yùn)行方式、實(shí)現(xiàn)治理創(chuàng)新，破除醫(yī)療服務(wù)分散化、碎片化的困境，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)整合，明確價(jià)值導(dǎo)向，醫(yī)?；貧w到“患者價(jià)值”本源，為全體人民購買“健康的價(jià)值” ，推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。

3.3   強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究與應(yīng)用

價(jià)值如何衡量，價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)如何測度，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（health technology assessment，HTA）在價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐過程中的工具性作用尤為重要。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System，NHS）中，HTA主要用于為準(zhǔn)入新技術(shù)設(shè)定閾值，通過加權(quán)考慮疾病負(fù)擔(dān)、更廣泛的社會(huì)效益及治療創(chuàng)新和改進(jìn)，以加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，幫助NHS更好地將有效的資源投入到最具效益的衛(wèi)生技術(shù)上，提升患者衛(wèi)生技術(shù)可獲得性并將重點(diǎn)創(chuàng)新放在患者尚未滿足的需求上[10]。HTA在衛(wèi)生決策應(yīng)用中力圖基于相對(duì)全面、系統(tǒng)、客觀的研究證據(jù)進(jìn)行整合分析，評(píng)估衛(wèi)生技術(shù)在當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下的成本效果，作為評(píng)價(jià)工具輔助推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。支付方式的創(chuàng)新也需要良好的配套評(píng)估機(jī)制，對(duì)HTA的科學(xué)性、有效性、應(yīng)用性進(jìn)行研究探索，在成本效益核心指標(biāo)的考慮外，如何衡量不同技術(shù)的特征及安全性、患者價(jià)值、醫(yī)生價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，對(duì)整體健康效果進(jìn)行評(píng)估，仍是需要深入攻克的技術(shù)挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)略。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

循證醫(yī)學(xué)的概念及意義范例6篇
遠(yuǎn)程醫(yī)療概念股一覽，2022年遠(yuǎn)程醫(yī)療概念股票有哪些
大健康理念與健康中國戰(zhàn)略：實(shí)現(xiàn)全面健康的路徑
遠(yuǎn)程醫(yī)療的“貴州路徑”
我國體醫(yī)融合的社區(qū)實(shí)踐：典型模式、現(xiàn)實(shí)困境和發(fā)展路徑
智能醫(yī)療概念股有哪些?智能醫(yī)療最新消息
醫(yī)療AI研發(fā)有哪些路徑可循
醫(yī)療保健龍頭有哪些，醫(yī)療保健概念股一覽
環(huán)境影響評(píng)價(jià)概念（28頁）
1枚概念蛋價(jià)格=4枚雞蛋　專家：安全的普通雞蛋性價(jià)比更高

網(wǎng)址: 價(jià)值醫(yī)療的概念及實(shí)現(xiàn)路徑 http://m.u1s5d6.cn/newsview515782.html