價值醫(yī)療的概念及實現(xiàn)路徑

顧雪非, 聶子潞. 價值醫(yī)療的概念及實現(xiàn)路徑. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2021, 28(12): 1541-1542. doi: 10.7507/1007-9424.202111009

1　價值及價值醫(yī)療

價值在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域被看作“為實現(xiàn)健康所投入的資金” 。美國學(xué)者M(jìn)ichael E. Porter首次提出“Value-based healthcare”的概念，我國學(xué)者多譯為“價值醫(yī)療”并廣泛應(yīng)用，主要體現(xiàn)為以相同或更低的成本最大程度地獲得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果，即追求醫(yī)療服務(wù)的性價比[1]。由此，價值指醫(yī)療服務(wù)過程中所投入的成本（費用）與獲得的質(zhì)量（效果）的比值，即醫(yī)療服務(wù)相對于醫(yī)療提供方或主要付費方的經(jīng)濟價值。亦有學(xué)者將其譯為“以價值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健” ，指出價值在衛(wèi)生系統(tǒng)中的體現(xiàn)是以人為中心（people-centered），提供有質(zhì)量的、安全的、有效的、及時的、公平的、有效率的服務(wù)[2]。

2017年美國提出廣義的價值框架（broader value frameworks），強調(diào)成本和臨床結(jié)局的關(guān)系，其價值也涵蓋公平性、希望價值、知識溢價、保險效益、知曉價值、選項價值、劑量療法等其他要素指標(biāo)，體現(xiàn)了經(jīng)濟價值外的考量[3]。從提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的改革及轉(zhuǎn)變策略的視角而言，價值尤指“從以服務(wù)量及盈利（門診量、住院患者數(shù)、治療、檢查等）為目標(biāo)，向以患者健康結(jié)果為目標(biāo)轉(zhuǎn)變” ，更加強調(diào)以患者為中心提升醫(yī)療質(zhì)量[4]。

事實上，除單一的經(jīng)濟價值外，社會政策領(lǐng)域的“價值”是涉及社會價值、政策價值的多元價值。社會價值體現(xiàn)為患者價值和醫(yī)生價值兩個方面，前者即實現(xiàn)患者健康、減少患病痛苦、提高就診體驗、提升社會適應(yīng)能力；后者即實現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)理想和道德追求、獲得尊重和社會聲譽。政策價值，體現(xiàn)在醫(yī)療保險領(lǐng)域即健康責(zé)任分擔(dān)和實現(xiàn)國家健康治理的目標(biāo)；體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域即體現(xiàn)臨床價值、尊重醫(yī)學(xué)和重視醫(yī)療專業(yè)技術(shù)。社會價值和政策價值歸根結(jié)底以患者價值為前提，而對于個人來講，最大的價值不是作為患者的價值，而是作為健康人的價值；對于國家而言，最大的價值并非全民看?。ǜ弑Ｕ希?，而是全民健康（少生?。5]。

在我國，醫(yī)療保險領(lǐng)域的“價值”更多體現(xiàn)在醫(yī)保支付層面， “按價值付費” “以價值為導(dǎo)向的支付制度改革”的內(nèi)涵在于改善患者就醫(yī)體驗、降低人均醫(yī)療費用、提升人群健康，這既是優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)績效框架的“三重目標(biāo)” ，亦與“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)相契合[6]。由此，醫(yī)療保障領(lǐng)域的“價值” ，即“價值醫(yī)?！?，從國家治理的角度而言其外延已擴展至“全民健康” 。從社會政策視角審視價值，需要平衡醫(yī)保方、醫(yī)療服務(wù)方的關(guān)系，尋找互利共贏、全民健康的“第三條道路” ，推動實現(xiàn)醫(yī)療保障制度真正保障健康，從醫(yī)療保障向健康保障轉(zhuǎn)型。

2　美國以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付模式

在美國，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）主責(zé)推進(jìn)價值醫(yī)療的實現(xiàn)。2010 年，CMS 成立醫(yī)療保險和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心（CMS innovation center，CMMI），負(fù)責(zé)測評 CMS 的創(chuàng)新支付方案，并監(jiān)督支付模型的開發(fā)與測試。

美國以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付模式（value-based payment，VBP）是以醫(yī)保費用為經(jīng)濟杠桿的一種新的支付策略，通過設(shè)立質(zhì)量評價體系及獎懲機制，激勵醫(yī)療服務(wù)提供者降低非必須的醫(yī)療費用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗[7]。醫(yī)療服務(wù)提供者在該模式下獲得報酬的主要依據(jù)是實際業(yè)績及健康結(jié)果產(chǎn)出。截至2018年，美國CMMI已經(jīng)實施了7類VBP，覆蓋了醫(yī)療保險計劃（Medicare）、醫(yī)療補助計劃（Medicaid）、兒童健康保險計劃（CHIP） 等不同參保人群，并結(jié)合地區(qū)差異因地制宜開發(fā)地方VBP模式，取得了初步成效。

國內(nèi)學(xué)者研究指出，美國VBP模式以CMMI為領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，具有清晰的管理配置、系統(tǒng)的開發(fā)設(shè)計、合理的人員分工、詳盡的操作步驟；在政府部門、衛(wèi)生機構(gòu)、外部評估單位的多方聯(lián)動中持續(xù)完善VBP模式， 推動實現(xiàn)了降低醫(yī)療成本、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)[8]。我國醫(yī)保按價值付費現(xiàn)處于發(fā)展的萌芽時期，美國VBP模式構(gòu)建與實施為我國提供了經(jīng)驗：政策先行，制定價值導(dǎo)向的原則、路徑、重點內(nèi)容與保障舉措有利于自上而下構(gòu)建按價值付費的支付模式；多部門間分工協(xié)作有效配合，能夠推動按價值付費的順利實施；信息系統(tǒng)建設(shè)的強化和電子健康檔案的完備是按價值付費模式得以實現(xiàn)的重要技術(shù)支撐。

3　我國價值醫(yī)療的實現(xiàn)路徑

3.1   推進(jìn)以人為本的一體化服務(wù)模式

2016年，由世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合中國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部（即“三方五家” ）發(fā)布的題為《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的研究報告指出，建立“以人為本的整合型服務(wù)模式” （PCIC model）[9]，強調(diào)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)依照患者需要跨越既定的分類和邊界；避免重復(fù)檢查、過多用藥導(dǎo)致的并發(fā)癥；改善患者體驗，減少患者因接受不同醫(yī)生及不同類型的診療帶來的困惑；提升醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)生之間、患者與社區(qū)和家庭之間的協(xié)調(diào)性，強調(diào)患者個人與家庭、社區(qū)共同參與，與上級醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)一體化整合，以確保最佳的健康效果。在PCIC模式下，服務(wù)模式和支付方式從以供方為中心轉(zhuǎn)向以人為中心，實施以人為本的整合型服務(wù)是推進(jìn)價值醫(yī)療實現(xiàn)的重要途徑。

3.2   開展以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革

近年來，我國醫(yī)保支付制度由傳統(tǒng)的以服務(wù)數(shù)量為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變到關(guān)注診療過程，逐漸向以價值為導(dǎo)向開展變革；從關(guān)注單個機構(gòu)向關(guān)注整個體系轉(zhuǎn)變；從為疾病治療付費，向為人群健康付費過渡。一方面，“以價值為導(dǎo)向”能夠激勵醫(yī)療服務(wù)供給方關(guān)注患者健康、改善醫(yī)療質(zhì)量，患者以最低的費用獲得最好的診療效果；另一方面，價值導(dǎo)向不局限于成本控制與質(zhì)量提升，更加兼顧醫(yī)保支付價值、醫(yī)生服務(wù)價值、患者體驗價值及各方價值的均衡體現(xiàn)?；颊邇r值的實現(xiàn)是醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)利益實現(xiàn)的前提，應(yīng)基于醫(yī)保、醫(yī)療平等協(xié)商談判確立支付規(guī)則，推進(jìn)醫(yī)保方與醫(yī)療服務(wù)方從對立走向合作，以全民健康目標(biāo)為共識，從宏觀層面上強化頂層設(shè)計、改善機制運行方式、實現(xiàn)治理創(chuàng)新，破除醫(yī)療服務(wù)分散化、碎片化的困境，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)整合，明確價值導(dǎo)向，醫(yī)?；貧w到“患者價值”本源，為全體人民購買“健康的價值” ，推動價值醫(yī)療的實現(xiàn)。

3.3   強化衛(wèi)生技術(shù)評估研究與應(yīng)用

價值如何衡量，價值的標(biāo)準(zhǔn)如何測度，衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）在價值醫(yī)療實踐過程中的工具性作用尤為重要。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System，NHS）中，HTA主要用于為準(zhǔn)入新技術(shù)設(shè)定閾值，通過加權(quán)考慮疾病負(fù)擔(dān)、更廣泛的社會效益及治療創(chuàng)新和改進(jìn)，以加強激勵機制，幫助NHS更好地將有效的資源投入到最具效益的衛(wèi)生技術(shù)上，提升患者衛(wèi)生技術(shù)可獲得性并將重點創(chuàng)新放在患者尚未滿足的需求上[10]。HTA在衛(wèi)生決策應(yīng)用中力圖基于相對全面、系統(tǒng)、客觀的研究證據(jù)進(jìn)行整合分析，評估衛(wèi)生技術(shù)在當(dāng)前社會經(jīng)濟條件下的成本效果，作為評價工具輔助推進(jìn)價值醫(yī)療的實現(xiàn)。支付方式的創(chuàng)新也需要良好的配套評估機制，對HTA的科學(xué)性、有效性、應(yīng)用性進(jìn)行研究探索，在成本效益核心指標(biāo)的考慮外，如何衡量不同技術(shù)的特征及安全性、患者價值、醫(yī)生價值和社會價值，對整體健康效果進(jìn)行評估，仍是需要深入攻克的技術(shù)挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)略。

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