艾滋病自1981年被發(fā)現以來，其持續(xù)和廣泛流行已成為全球嚴重的公共衛(wèi)生和社會問題。世界衛(wèi)生組織估計，至2016年底，全球約有艾滋病病毒（HIV）感染者3700多萬[1]，我國報告現存活HIV感染者/艾滋病（AIDS）病人60多萬例[2]。目前艾滋病的防控形勢越來越嚴峻，隨著艾滋病患者越來越多，從高危人群向普通人群擴散的風險越來越高，發(fā)生醫(yī)源性傳播的可能性越來越大。因此，掌握艾滋病醫(yī)源性傳播的風險及預防措施具有重要意義。

1 醫(yī)源性感染的定義與艾滋病醫(yī)源性傳播途徑

       醫(yī)源性感染是指在醫(yī)護治療中因病原體傳播引起的感染。HIV的醫(yī)源性傳播主要有３種途徑：第一是HIV感染的患者傳播給醫(yī)務人員，第二是感染HIV的醫(yī)務人員在行醫(yī)過程中把病毒傳播給患者，第三是患者和患者之間的傳播[3]。其中第一種與艾滋病職業(yè)暴露相關；第二種較少見，主要為侵入性操作時引起的傳播；第三種為輸注被HIV污染的血液、血液成分、血液制品（特別是第Ⅵ因子、第Ⅺ因子），不安全注射為主的“侵入性操作”，使用被污染的精液人工受精和器官移植等[3]。  

2 艾滋病醫(yī)源性感染的風險

2.1      
輸注被HIV污染的血液或血制品  輸血感染導致的艾滋病最早在需要長期輸注血制品的血友病患者之中發(fā)現，20世紀80年代早期日本就有1439位血友病患者感染艾滋病。經過30年左右的努力，目前血制品的安全得到了改善。但是在2015年我國新發(fā)現HIV感染者/AIDS病人中輸血及血制品傳播有22例（0.02%）[4]，輸血及血制品傳播仍是我國醫(yī)源性傳播的主要原因。  2.2      
不安全的侵入性操作  不安全的侵入性操作存在的風險主要為病原體經侵入性操作引起血液傳播，常見的侵入性操作包括注射、透析、手術、助產、內鏡檢查等。近年來隨著一次性醫(yī)療器械的推行及消毒隔離技術規(guī)范的完善，不安全的注射已大大減少，然而我國肖佳慶等[5]調查顯示二級以下醫(yī)療機構中一次性使用的注射器重復使用的現象依然存在。  2.3      
職業(yè)暴露  艾滋病職業(yè)暴露和感染以銳器傷為主，其次是是醫(yī)護人員黏膜因患者血液、唾液、尿液等的微滴或噴濺而導致的暴露。在我國，艾滋病職業(yè)暴露也有報道，李建維等[6]對北京佑安醫(yī)院接診的109例艾滋病職業(yè)暴露病例的分析顯示，針刺傷占60.0%，血液接觸13.8%、抓傷11.9%、刀割傷7.3％、咬傷6.4％。雖然該報道研究對象包含了醫(yī)護人員和執(zhí)法人員等，但也能反映我國醫(yī)護人員的職業(yè)暴露情況。  

３ 醫(yī)源性感染預防與控制措施

3.1      
輸血或血制品傳播的預防與控制  （1）提倡無償獻血：目前由于無償獻血短缺，無法滿足臨床用血需求，商業(yè)有償獻血隱藏其中。部分有償獻血員缺乏預防血液傳播疾病的意識，生活方式不健康且不懂自我篩查，亦有一部分人利用獻血進行免費篩查。  （2）推廣自我檢測，減少以檢測為目的的獻血：由于大部分人們對艾滋病患者的歧視及隱私保護的需求，還有檢測意識的缺乏，大部分獻血者未曾檢測過HIV，目前各國已經出現許多種類的自檢試劑，然而自檢盒目前還未大范圍普及，也存在著諸多爭議，包括檢測咨詢及可能引起的一些社會危害需要醫(yī)療保健人員及社會工作者去探索解決。  （3）優(yōu)化臨床用血檢測篩查，降低殘余風險：艾滋病檢測“窗口期”的存在是所有風險的根源。預防輸血傳播最主要的還是獻血者和血液的檢測和篩查。隨著試劑的不斷改進，尤其是核酸檢測的出現，進一步縮短了窗口期，提高了檢測的信效度?？傊?，世界各國均致力于通過無償獻血、檢測篩查等以避免輸血傳播艾滋病，目前以美國總統(tǒng)緊急援助計劃（PEPFAR）為首的艾滋病支持項目每年也花大量的資金支持艾滋病檢測、咨詢等。但仍存在不少殘余風險需要克服。  3.2      
侵入性操作傳播的預防與控制  （1）嚴格的消毒隔離制度及一人一針一管：不斷完善和規(guī)范消毒隔離技術規(guī)范，嚴禁一次性醫(yī)療器械的重復使用。我國制定了《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全讓（2015-2018年）》等一系列行為規(guī)范，并將規(guī)范的培訓及落實納入醫(yī)院的考核評價中，提高醫(yī)護人員安全操作、避免交叉感染的意識，保障醫(yī)療侵入性操作的安全。  （2）推廣自毀型注射器等安全型設備：我國自毀型注射器主要還是在疫苗注射中應用，雖然安全保護作用顯著，但在其他注射中的應用仍不普遍。應用不普遍的主要原因可能為意識的缺乏和經濟核算的驅使，這也是個別醫(yī)療保健機構及個人違規(guī)重復使用一次性醫(yī)療器械尤其是昂貴的一次性器械的主要因素。  （3）提高醫(yī)護人員預防侵入性操作傳播的意識：以安全注射為例，影響我國安全注射的原因可能為安全注射意識與知識的缺乏、安全注射方法與設備的缺乏、經濟利益的驅使、監(jiān)管的缺失。目前應醫(yī)院感染管理的要求，醫(yī)院均有各種各樣的包含安全注射知識的醫(yī)院感染培訓并納入考核范圍內，通過培訓提高醫(yī)護人員安全注射的知、信、行，但仍存在不少問題。  3.3      

艾滋病職業(yè)暴露的預防和控制

（1）預防銳器傷：職業(yè)暴露包括艾滋病職業(yè)暴露，以銳器傷為主。針對銳器傷相關因素及臨床實踐，目前操作流程和實踐中的防護措施主要為禁止回套針帽，使用耐刺防水的銳器盒收集處理銳器，禁止從背后傳遞器械，手術中推薦使用器械盤傳遞器械等。防銳器傷的安全型注射設備目前有安全型留置針、無針輸液系統(tǒng)、鈍針等。減少不必要的注射是目前世界各國共同努力的方向。  （2）推行標準預防：標準預防是預防醫(yī)院感染和職業(yè)暴露的金標準，包括艾滋病職業(yè)暴露，也適用于艾滋病的醫(yī)源性傳播的預防。標準預防的提出大大減少了美國職業(yè)暴露引起的感染，目前世界各國均采用標準預防作為預防職業(yè)暴露的手段，只是在防護設備的提供及使用，以及醫(yī)護人員的認知和培訓上仍需加強，尤其是經濟欠發(fā)達的國家和地區(qū)。  （3）嚴密的艾滋病職業(yè)暴露監(jiān)測及暴露后用藥：目前大部分國家均已建立了較為完善的職業(yè)暴露上報管理機制，關于艾滋病職業(yè)暴露還制定了嚴格的分級，并根據職業(yè)暴露級別給予相應的處置及預防用藥，通過及時的預防用藥基本能避免被感染。目前大部分國家艾滋病職業(yè)暴露納入醫(yī)療單位醫(yī)院感染管理考核中，以提高醫(yī)護人員預防職業(yè)暴露及醫(yī)源性感染的意識。  

４ 小結

       艾滋病的醫(yī)源性感染曾經造成大量的患者以及不少醫(yī)護人員感染HIV。從艾滋病被發(fā)現到現在30多年的時間里，醫(yī)護人員不斷與之斗爭，在預防艾滋病醫(yī)源性傳播方面也取得了很大的進展。雖然如此，避免艾滋病的醫(yī)源性傳播仍面臨著許多挑戰(zhàn)，比如先進的檢測手段和安全型設備的推廣經常受制于經濟預算，醫(yī)護人員的教育培訓及知識參差不齊等。還有，由于害怕社會歧視，艾滋病患者就醫(yī)時往往會隱瞞病情，這也隱藏著很大的醫(yī)源性傳播風險。目前，在我國乃至世界各國，艾滋病醫(yī)源性傳播包括輸血傳播、職業(yè)暴露、侵入性操作傳播等的檢測、上報及統(tǒng)計仍有待完善。  

（美托洛爾  整理）

參考文獻:

[1]DeCM.HotNews:HIVE pidemics current burden and future prospects[J].AidsReviews,2017,19(4):239. [2]中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制.2016年第２季度全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進展[J].中國艾滋病性病,2016(8):585. [3]訾維廉.艾滋病的醫(yī)源性傳播[J].中國性病艾滋病防治,1995(1):5-8. [4]中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心.2015年12月全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進展[J].中國艾滋病性病,2016(2):69. [5]肖佳慶,杜麗,張馨心,等.醫(yī)療安全大背景下安全注射現狀調查及對策探討[J].現代醫(yī)院管理,2017,15(2):16-18. [6]李建維,馬紅麗,邵英,等.109例HIV職業(yè)暴露者的情況分析[J].中國艾滋病性病,2015(4):287-289.

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