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Yang, H., Ho, C., Zhao, P.T., Su, D., Seftel, A.D. (2016). Geriatric Sexuality. In: Guzzo, T., Drach, G., Wein, A. (eds) Primer of Geriatric Urology. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-4928-1_12

老年性行為

預(yù)計(jì)到 2020 年，美國(guó) 65 歲的老年人口將顯著增加至近 5500 萬(wàn)。多項(xiàng)研究表明，大部分男性和女性在 70 多歲和 80 多歲時(shí)性活躍，盡管其中超過(guò) 50%至少有 1 種煩人的癥狀。盡管存在這些問(wèn)題，但在醫(yī)療保健環(huán)境中很少涉及性問(wèn)題：根據(jù)一項(xiàng)大型醫(yī)療保健調(diào)查，自 50 歲以來(lái)，只有 38% 的老年男性和 22% 的女性與醫(yī)生討論過(guò)性問(wèn)題。對(duì)老年人性功能障礙進(jìn)行充分診斷和治療是關(guān)于老年人性行為的永恒神話（即，勃起功能障礙是衰老的正常部分）。在這一章當(dāng)中，我們希望為泌尿科醫(yī)生和初級(jí)保健醫(yī)生提供必要的信息，以彌補(bǔ)這一差距。我們提供流行病學(xué)概述，讓臨床醫(yī)生了解問(wèn)題的嚴(yán)重程度及其對(duì)老年人健康的影響。我們還提供有價(jià)值的臨床珍珠，以幫助醫(yī)生更舒適地解決辦公室中的性功能障礙。最后，我們總結(jié)了目前可用的多種治療方案背后的文獻(xiàn)。我們希望臨床醫(yī)生能夠整合這些知識(shí)，為患者的需求提供最佳的個(gè)性化護(hù)理。我們還提供有價(jià)值的臨床珍珠，以幫助醫(yī)生更舒適地解決辦公室中的性功能障礙。最后，我們總結(jié)了目前可用的多種治療方案背后的文獻(xiàn)。我們希望臨床醫(yī)生能夠整合這些知識(shí)，為患者的需求提供最佳的個(gè)性化護(hù)理。我們還提供有價(jià)值的臨床珍珠，以幫助醫(yī)生更舒適地解決辦公室中的性功能障礙。最后，我們總結(jié)了目前可用的多種治療方案背后的文獻(xiàn)。我們希望臨床醫(yī)生能夠整合這些知識(shí)，為患者的需求提供最佳的個(gè)性化護(hù)理。

介紹

五十歲標(biāo)志著我們生命中最美好的歲月的開始，包括我們生命中最美好的性愛。  

——克里斯蒂安·諾斯魯普博士  

2009 年，美國(guó)的老年人口（主要是 65 歲或以上的人）數(shù)量為 3960 萬(wàn)，預(yù)計(jì)到 2020 年將顯著增加至近 5500 萬(wàn) [   59   ]。美國(guó)老年人關(guān)于性行為的知識(shí)有限，因?yàn)樗w的方面包括功能、行為活動(dòng)、合作態(tài)度和一般健康狀況 [   114   ]。隨著男性和女性年齡的增長(zhǎng)，他們很容易受到影響性健康的生理變化、醫(yī)學(xué)合并癥和社會(huì)壓力的影響。盡管如此，大量研究表明，相當(dāng)多的老年人甚至在其八九歲時(shí)仍會(huì)進(jìn)行性交和性行為。一項(xiàng)主要基于人群的調(diào)查性活動(dòng)老年人 [   116  ] 發(fā)現(xiàn)，美國(guó) 74 歲以下人群的性活動(dòng)頻率與 1992 年全國(guó)健康和社會(huì)生活調(diào)查 [   102   ] 中報(bào)告的 18-59 歲成年人的頻率相似，這是一項(xiàng)關(guān)于性行為的概率樣本研究具有人口統(tǒng)計(jì)學(xué)代表性的美國(guó)成年人群體。根據(jù) Lindau 等人的研究，盡管令人煩惱的性問(wèn)題的比例（≈50%）明顯更高（≈50%），但在過(guò)去一年中，大約 26% 的 75-85 歲患者有性行為[   116   ]。大量研究進(jìn)一步證實(shí)了美國(guó)和全世界老年人口中性活動(dòng)的高流行率  。

一個(gè)令人不安的事實(shí)是，老年患者的性功能障礙在醫(yī)療保健環(huán)境中很少被提及。基于人群的調(diào)查一直顯示，與醫(yī)療保健提供者就性功能障礙進(jìn)行討論的患者與希望進(jìn)行此類討論的患者之間存在差距。林道等人。表明盡管老年人的性功能障礙發(fā)生率很高，但只有 38% 的男性和 22% 的女性從 50 歲起就與醫(yī)生討論過(guò)性行為。在一項(xiàng)基于人群的調(diào)查中 [   104  ]，11.5% 的男性和 15% 的女性在過(guò)去 3 年中與他們的醫(yī)生討論過(guò)性困難；59.2% 的男性和 54% 的女性認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該定期詢問(wèn)這些問(wèn)題。造成對(duì)老年人性病進(jìn)行充分診斷和治療的障礙的一個(gè)主要因素是關(guān)于老年人性行為的永恒神話。常見的誤解包括以下事實(shí)：勃起功能障礙 (ED) 是衰老的正常部分，老年人沒(méi)有性欲或能力，老年人太虛弱而無(wú)法嘗試性交，或者這個(gè)年齡段的性行為是不正當(dāng)?shù)?[   156   ]。此外，媒體延續(xù)了一些“骯臟的老人”的刻板印象，并在涉及到他們的性行為時(shí)以負(fù)面的眼光描繪老年人[  156   ]。這些社會(huì)污名在現(xiàn)實(shí)中毫無(wú)根據(jù)，不僅損害了該國(guó)大部分老年人口，也損害了治療老年患者的醫(yī)療專業(yè)人員。

與上述刻板印象相反，性行為是老年人身體健康和情緒健康的標(biāo)志。許多醫(yī)療狀況可通過(guò)直接的醫(yī)學(xué)病理、疼痛和虛弱或焦慮導(dǎo)致性功能和滿意度下降 [   117   ]。林道等人。[   116  ] 表明，男性自評(píng)健康狀況下降與過(guò)去 12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生性行為的可能性相關(guān)（優(yōu)勢(shì)比 [OR] = 0.53 好 vs. 非常好/極好，OR = 0.21 差/一般 vs. 非常好/優(yōu)秀）和女性（OR = 0.70 好 vs. 非常好/優(yōu)秀，OR = 0.36 表示差/一般 vs. 非常好/優(yōu)秀）。自己或伴侶的身體健康問(wèn)題被認(rèn)為是最常見的禁欲原因（40-65%）。更高的性滿足感也會(huì)帶來(lái)更好的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。勞曼等人。[   102   ] 在一項(xiàng)基于人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，性問(wèn)題與低身體滿意度、低情緒滿意度和低總體幸福感顯著相關(guān)。馬蒂亞斯等人。[   124  ] 表明，較高的性滿意度和活動(dòng)與許多活動(dòng)和社會(huì)心理健康指標(biāo)的得分較高有關(guān)。由于這些原因，性是我國(guó)老年人口福祉的一個(gè)重要方面，不應(yīng)氣餒。為了建立一個(gè)健康的社會(huì)并整合我們?nèi)找胬淆g化的人口，公眾和醫(yī)療保健界應(yīng)該對(duì)老齡化公民的性行為持開放態(tài)度和寬容態(tài)度。

在本章中，我們希望說(shuō)明老年人群中性行為的復(fù)雜性和多因素性質(zhì)，并證明需要進(jìn)行公開的、個(gè)性化的討論，以解決每個(gè)患者的具體問(wèn)題。我們還強(qiáng)調(diào)了目前關(guān)于老年患者中這些問(wèn)題的病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)和治療證據(jù)的知識(shí)。

男性和女性的性行為

隨著人們年齡的增長(zhǎng)，他們會(huì)出現(xiàn)各種各樣的涉及性行為的問(wèn)題，其中一些是針對(duì)性別的，其中一些是普遍的。

對(duì)老年人口性行為的發(fā)生率和流行程度的描述是相對(duì)較新的。積累這些數(shù)據(jù)的障礙包括主題的敏感性、進(jìn)行可能令人尷尬的訪談的困難、調(diào)查的低響應(yīng)率以及自我報(bào)告的偏見。除了上述 Laumann 等人討論的研究。[   102   ] 和林道等人。[   116   ]，性態(tài)度和行為的全球研究進(jìn)一步描述了老年人的性功能障礙[   103  ]。這項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的大型跨國(guó)研究使用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷收集了 27,500 名年齡在 40-80 歲之間的男性和女性的數(shù)據(jù)。作者發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去一年中，超過(guò) 80% 的男性和 65% 的女性發(fā)生過(guò)性行為。男性最常見的性功能障礙是早泄（14%）和勃起功能障礙（10%）。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，缺乏性欲 (21%)、無(wú)法研究生物體 (16%) 和潤(rùn)滑不足 (16%) 是最常見的性問(wèn)題?？傮w而言，28% 的男性和 39% 的女性受到至少一種性功能障礙的影響。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，性欲和性活動(dòng)實(shí)際上在老年人群中普遍存在；性功能障礙的患病率相當(dāng)高，并且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

隨著年齡的增長(zhǎng)，男女之間在情感和生命周期方面存在顯著差異。與女性同行相比，老年男性通常更容易卷入一段關(guān)系；一項(xiàng)研究表明，75-85 歲的男性中有 78% 處于配偶或性關(guān)系中，而同一年齡組的女性中這一比例為 40% [   116   ]。這種巨大的差距可以歸因于包括年齡結(jié)構(gòu)在內(nèi)的幾個(gè)因素。與男性相比，女性也更有可能將性視為生活和人際關(guān)系中不重要的一部分。一項(xiàng)針對(duì) 40-80 歲人群的跨國(guó)調(diào)查顯示，女性優(yōu)先考慮性行為的認(rèn)知和情感方面以及普遍幸福感，作為主觀性幸福的更重要組成部分 [   103  ]。女性還報(bào)告了更高比例的缺乏性快感。盡管令人煩惱的性問(wèn)題對(duì)男性和女性的影響相同，但女性與男性討論這些問(wèn)題的可能性低于男性 [   146   ]。問(wèn)題包括患者不愿發(fā)起討論、與醫(yī)生的一般溝通不暢、患者和醫(yī)生之間的性別和年齡差異，以及對(duì)女性性行為的負(fù)面社會(huì)態(tài)度，尤其是在老年時(shí) [   66   ,   115   ]。

性周期隨年齡的變化

隨著年齡的增長(zhǎng)，性反應(yīng)周期的四個(gè)階段會(huì)發(fā)生變化——興奮、高原、性高潮和決心 [   62   ,   85   ]。興奮取決于大量的視覺、嗅覺、聽覺和記憶刺激。高原被定義為喚醒的維持和強(qiáng)化。性高潮涉及高潮時(shí)典型的有節(jié)奏的肌肉收縮。分辨率是性高潮后的放松狀態(tài)。

隨著男性和女性年齡的增長(zhǎng)，這些階段發(fā)生了巨大的變化，它們會(huì)影響各個(gè)層面的性行為 [   40  ]。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增長(zhǎng)，興奮期和平臺(tái)期會(huì)延長(zhǎng)。這與獲得足夠陰道潤(rùn)滑的時(shí)間增加有關(guān)，因?yàn)闈?rùn)滑劑的產(chǎn)生明顯減少。由于陰道黏膜萎縮、彈性降低和肌肉張力降低，性高潮收縮的數(shù)量和強(qiáng)度都會(huì)降低。解決階段的長(zhǎng)度也急劇減少。在解剖學(xué)上，陰道組織明顯萎縮，陰道管長(zhǎng)度和寬度減小，外陰組織減少，陰蒂尺寸減小。雌激素和睪酮水平急劇下降，并在絕經(jīng)后女性性功能的變化中起主導(dǎo)作用 [   33   ,   40  ]。在一些絕經(jīng)后的女性中，生殖能力的喪失要么降低了對(duì)性交的興趣，要么增加了從事性活動(dòng)的渴望，因?yàn)閷?duì)懷孕的恐懼消失了 [   40   ]。

在老年男性中，所有四個(gè)階段的性反應(yīng)都隨著男性年齡的增長(zhǎng)而下降 [   84   ]。陰莖刺激需要更多時(shí)間才能獲得并保持足夠的勃起以進(jìn)行性行為。平臺(tái)期延長(zhǎng)，從性高潮到射精的過(guò)渡較短。性高潮隨著更短的間隔和更小的收縮而變得更弱。與年輕男性相比，精液量也顯著減少 [   141   ]。陰莖消腫在消退階段更頻繁、更迅速地發(fā)生，并且勃起之間的不應(yīng)期延長(zhǎng) [   123  ]。當(dāng)然，所有這些變化都伴隨著睪酮水平的下降而發(fā)生，而睪酮水平是男性性欲和性功能的主要驅(qū)動(dòng)力。

老年男性和女性性功能障礙的評(píng)估

性病史和體格檢查

辦公室評(píng)估包括一系列關(guān)于性功能障礙投訴性質(zhì)的直接問(wèn)題，如表  12.1  所述（改編自 [   170   ]）。面試應(yīng)該在一個(gè)安靜的房間里，以一種不帶偏見的方式進(jìn)行。這些男人和女人很尷尬，經(jīng)常需要保證這個(gè)話題是可以討論的。問(wèn)題應(yīng)該以禮貌的方式提出，避免任何可能被誤解的手勢(shì)或姿勢(shì)。雖然患者在就診時(shí)將他/她的伴侶帶到辦公室進(jìn)行進(jìn)一步的病史、詢問(wèn)和討論是值得的，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這種情況非常罕見。對(duì)于性功能障礙的女性患者，應(yīng)采用類似的訪談范式 [   35   ]。

表12.2   [   170   ]提供了針對(duì)男性性功能障礙患者的建議實(shí)驗(yàn)室工作。這里使用臨床醫(yī)生的判斷。例如，如果患者是已知的糖尿病患者，則可能不需要血清葡萄糖。因此，這些測(cè)試是根據(jù)臨床情況獲得的。

對(duì)男性和女性性功能的客觀評(píng)估一直具有挑戰(zhàn)性。大多數(shù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)允許將自我報(bào)告的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的儀器用作性活動(dòng)終點(diǎn)的替代標(biāo)記。已經(jīng)出版了許多滿足或滿足這些需求的文書。重要的是要記住，據(jù)我們所知，這些工具并非專門針對(duì)老年男性或女性人口，而是用于一般用途。從這些儀器中推斷出老年男性和女性的數(shù)據(jù)。

男性性功能評(píng)估

最常用于衡量一般男性性功能嚴(yán)重程度，特別是男性勃起功能嚴(yán)重程度的工具是國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF，表  12.3  ）。該儀器是作為西地那非臨床試驗(yàn)的輔助性功能測(cè)量方法開發(fā)的 [   159   ]，并已被普遍接受為評(píng)估男性勃起功能的主要工具。隨后開發(fā)了一個(gè) 5 個(gè)問(wèn)題的縮寫形式 (SHIM-5)，它也被廣泛使用 [   160   ]（表  12.4  ）。IIEF 及其更短的版本 SHIM-5 已用于所有臨床 5 型磷酸二酯酶抑制劑試驗(yàn)以及許多非制藥公司贊助的試驗(yàn)。IIEF 包含 15 個(gè)問(wèn)題，要求患者回憶過(guò)去 4 周的性活動(dòng)。這 15 個(gè)問(wèn)題以李克特式量表回答，該量表允許對(duì)儀器進(jìn)行數(shù)字評(píng)分。問(wèn)題 1-5 和 15 被稱為 IIEF 的勃起功能域。IIEF 總分 26-30 分表示勃起功能正常，10 分或以下表示嚴(yán)重 ED。

表 12.3 國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF）問(wèn)卷  

表 12.4 國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）問(wèn)卷  

男性射精功能可以通過(guò)多種儀器進(jìn)行評(píng)估。最近一個(gè)值得注意的工具是男性性健康問(wèn)卷，它已被縮短為 4 個(gè)問(wèn)題的工具 [   161   ]（表  12.5  ）。

男性睪酮缺乏癥可以通過(guò)多種工具進(jìn)行評(píng)估。老年男性雄激素缺乏癥 (ADAM) 問(wèn)卷被廣泛使用，但遺憾的是沒(méi)有得到驗(yàn)證 [   135   ]。此外，ADAM 問(wèn)卷（表  12.6  ）似乎對(duì)性腺功能減退癥的診斷敏感但并不特異。對(duì)問(wèn)題 1 或 7 或任何 3 個(gè)其他問(wèn)題的回答為“是”，表明患者可能正在經(jīng)歷雄激素缺乏癥（低睪酮水平）。也經(jīng)常使用老年男性癥狀 (AMS) 問(wèn)卷 [   32   ]。最近，NERI 性腺機(jī)能減退篩查已發(fā)布，但尚未進(jìn)入常規(guī)臨床實(shí)踐 [   162   ]。

流行病學(xué)研究中心 - 抑郁量表是一種公共領(lǐng)域、用戶友好的工具，用于評(píng)估抑郁癥狀 [   200   ]。它易于解釋，鼓勵(lì)使用。

女性性功能評(píng)估

有幾種設(shè)計(jì)良好、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具可以評(píng)估女性性功能 [   129   ]。一種似乎越來(lái)越受歡迎的工具是女性性功能指數(shù)（FSFI）。FSFI 是一個(gè)簡(jiǎn)短的多維量表，用于評(píng)估女性的性功能。該量表已接受心理測(cè)量評(píng)估，包括對(duì)信度、收斂效度和區(qū)分效度的研究。作者發(fā)現(xiàn) 26.55 的 FSFI 總分是區(qū)分有無(wú)性功能障礙女性的最佳分?jǐn)?shù) [   202   ]。FSFI 最近已被驗(yàn)證可用于癌癥幸存者 [   13   ]。

雖然這一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的女性性功能指數(shù)量表總分 26.55 的分界點(diǎn)使人們能夠?qū)⑴苑譃橛泻蜎](méi)有性功能障礙的組，但沒(méi)有特定于性欲 (SD) 領(lǐng)域的分界點(diǎn)來(lái)評(píng)估欲望減弱的存在在有或沒(méi)有性欲問(wèn)題的女性中。格斯特伯格等人。在 FSFI 的 SD 域上開發(fā)了診斷 HSDD 的最佳截止點(diǎn)：SD 評(píng)分為 5 或更低被認(rèn)為具有 HSDD，而 SD 評(píng)分為 6 或更高則沒(méi)有。在開發(fā)樣本中，預(yù)測(cè) HSDD（有或沒(méi)有其他條件）的敏感性和特異性分別為 75% 和 84%，驗(yàn)證樣本中相應(yīng)的敏感性和特異性分別為 92% 和 89% [   61   ]。

用于評(píng)估女性性功能障礙的另一個(gè)工具是女性性困擾量表 (FSDS) 和女性性困擾量表修訂版 (FSDS-R) [   36   ,   37   ]。FSDS 是一項(xiàng)包含 12 個(gè)問(wèn)題的調(diào)查，涉及性困擾的不同方面。FSDS-R 是 FSDS 的附加問(wèn)題，即患者對(duì)性欲低下的困擾程度 [   37   ]。在原始驗(yàn)證研究中確定 HSDD 與無(wú)性功能障礙時(shí)，F(xiàn)SDS 的敏感性為 86%，特異性為 93%，PPV 為 0.9，在 ≥15 點(diǎn)的最佳截止點(diǎn) [   36  ]。在 FSDS-R 的驗(yàn)證研究中，最佳截止值≥11。在第 0 天調(diào)查結(jié)果中，HSDD 患者與無(wú) FSD 患者的臨界值產(chǎn)生 92.7% 的敏感性、96% 的特異性和 PPV 0.93 [   37   ]。兩個(gè)量表的重測(cè)信度和內(nèi)部一致性也得到了測(cè)試和證明。HSDD 與其他 FSD 的調(diào)查得分相似，調(diào)查無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分它們。

重要的是要認(rèn)識(shí)到，許多臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)卷在辦公室訪問(wèn)期間使用起來(lái)有些麻煩。臨床醫(yī)生沒(méi)有使用完整的儀器，而是采用了他們的做法，以便他們使用特定儀器的修改版本。這似乎很適合他們。

已經(jīng)開發(fā)了許多其他出色的工具來(lái)評(píng)估男性和女性的性功能。這些優(yōu)秀工具的作者值得認(rèn)可，由于我們無(wú)法將它們包括在本節(jié)中，我們深表歉意。最后，有許多工具可以評(píng)估老年男性和女性的情緒、抑郁、認(rèn)知、力量、生活質(zhì)量等領(lǐng)域。對(duì)這些文書的討論超出了本章的范圍。

男性和女性性功能障礙患者的心血管評(píng)估：共識(shí)指南為臨床醫(yī)生提供了哪些心血管危險(xiǎn)因素患者可以安全地重新參與性活動(dòng)的算法。普林斯頓 II 和 III 共識(shí)指南文件討論了針對(duì)具有各種 CV 風(fēng)險(xiǎn)因素的男性的方法以及他們重新參與性活動(dòng)的能力 [   98   ,   143   ]（圖  12.1  ）。低風(fēng)險(xiǎn)患者是那些心血管危險(xiǎn)因素少于 3 個(gè)、控制了高血壓等的患者。我們建議讀者回顧 [   98   ,   143  ] 以更好地理解風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估算法。重要的是，普林斯頓三世會(huì)議的數(shù)據(jù)已經(jīng)浮出水面，審查了 CV 風(fēng)險(xiǎn)和女性性健康 [   131   ]。其他最近的指南已提供幫助臨床醫(yī)生為有各種 CV 問(wèn)題并希望重新參與性活動(dòng)的患者提供咨詢 [   111   ]。

圖 12.1

具有心血管危險(xiǎn)因素且希望重新進(jìn)行性活動(dòng)的男性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估算法（經(jīng) Kostis 等人許可轉(zhuǎn)載 [    98    ]）  

女性性功能障礙

女性的性功能障礙有些難以研究，因?yàn)榘Y狀和診斷是主觀的，并且因研究而異。我們目前所知道的大部分內(nèi)容來(lái)自自愿調(diào)查的集合，很難評(píng)估這些答案中的偏見或調(diào)查答案的任何變化的臨床意義。這些調(diào)查中的回復(fù)率在 9% [   104   ] 到 82% [   189   ] 之間變化很大，并且可能存在選擇偏差。更復(fù)雜的是，已知有大量心理、社會(huì)、醫(yī)學(xué)和外科問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致性功能障礙 [   90  ]。在本研究中，我們不會(huì)試圖涵蓋所有這些原因；我們將介紹與老年女性最相關(guān)的病因和治療方法。其中最相關(guān)的是更年期，這會(huì)導(dǎo)致外陰、陰道和下尿路的一系列荷爾蒙變化和身體變化。其他相關(guān)因素包括伴侶的可用性和整體健康狀況的下降。

老年婦女性功能障礙的患病率

根據(jù)主要調(diào)查  ，在性活躍的老年女性中，遇到任何性問(wèn)題的百分比為 39-58%。最常見的性功能障礙是（1）欲望低下，（2）潤(rùn)滑問(wèn)題，以及（3）無(wú)法達(dá)到高潮。

性態(tài)度和行為全球研究多國(guó)研究 [   103   ] 使用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷收集了 27,500 名 40 至 80 歲的男性和女性的數(shù)據(jù)。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，最常見的性問(wèn)題是缺乏性欲（21%）、潤(rùn)滑不足（16%）和無(wú)法接觸到機(jī)體（16%）。診斷女性性功能障礙的定量或定性標(biāo)準(zhǔn)有限。一項(xiàng)對(duì) 3005 名 57-85 歲美國(guó)成年人的概率樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約 50% 的女性報(bào)告了至少 1 個(gè)令人煩惱的性問(wèn)題 [   116  ]。欲望低 (43%)、潤(rùn)滑困難 (39%) 和無(wú)法達(dá)到高潮 (34%) 是最常見的問(wèn)題。通過(guò)電話采訪對(duì) 40-80 歲的美國(guó)成年人進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，最常見的性問(wèn)題是缺乏興趣 (33.2%)、潤(rùn)滑困難 (21.5%) 和無(wú)法達(dá)到性高潮 (20.7%) [   102   ]。

值得注意的是，老年女性的性功能障礙發(fā)生率并不明顯高于年輕女性的性功能障礙。勞曼等人。[   101  ] 分析了來(lái)自全國(guó)健康和社會(huì)生活調(diào)查的數(shù)據(jù)，該調(diào)查是一項(xiàng)對(duì)具有人口統(tǒng)計(jì)代表性的美國(guó)成年人群體中的性行為進(jìn)行的概率樣本研究。調(diào)查時(shí)對(duì) 1749 名女性和 1410 名 18-59 歲男性的全國(guó)概率樣本表明，43% 的受訪女性患有性功能障礙；22% 的人性欲低下；14% 有性喚起問(wèn)題，7% 有性痛。將該研究與對(duì)老年人群的研究進(jìn)行比較表明，雖然更多的老年人患有性功能障礙，但其中許多功能障礙存在于患者生命的早期階段。這條規(guī)則的主要例外是潤(rùn)滑問(wèn)題，這在這項(xiàng)針對(duì)年輕女性的研究中并不普遍。

重要的是要注意，雖然某些類型的性功能障礙的性行為率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，但它們不一定是有問(wèn)題的。如果患者不因問(wèn)題而苦惱，性欲低下不會(huì)變成性欲低下障礙。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，描述了與更年期相關(guān)的性欲低下和 HSDD [   199  ]，發(fā)現(xiàn)即使分別在 39.7% 和 52.7% 的手術(shù)絕經(jīng)和自然絕經(jīng)的女性中發(fā)現(xiàn)性欲低下，但只有 12.5% 和 6.6% 的患者符合 HSDD 的標(biāo)準(zhǔn)。Rancho Bernardo 研究是對(duì) 1303 名大多數(shù)年齡超過(guò) 40 歲（平均：67 歲）的上層女性進(jìn)行的關(guān)于一般健康、近期性活動(dòng)、性滿意度和女性性功能指數(shù)問(wèn)卷 (FSFI) 的調(diào)查。大約一半 (49.8 %) 在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)報(bào)告了有或沒(méi)有伴侶的性行為，其中大多數(shù)人至少在大部分時(shí)間報(bào)告了性喚起 (64.5 %)、潤(rùn)滑 (69 %) 和性高潮 (67.1 %)。大約三分之一的人報(bào)告性欲低、非常低或沒(méi)有性欲。盡管喚醒、潤(rùn)滑和性高潮的頻率隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，最年輕（≤55 歲）和最年長(zhǎng)（≥80 歲）組報(bào)告了更高的性高潮滿意度。性交時(shí)的情感親密與更頻繁的喚醒、潤(rùn)滑和性高潮有關(guān)；雌激素治療沒(méi)有?？傮w而言，三分之二的性活躍女性對(duì)自己的性生活感到中度或非常滿意，幾乎一半的性不活躍女性也是如此。  189   ]。

女性荷爾蒙問(wèn)題：更年期

更年期被定義為月經(jīng)永久停止，通常發(fā)生在 45 至 55 歲之間，以雌激素缺乏為主要診斷標(biāo)準(zhǔn) [   92   ,   204   ]。癥狀包括潮熱、性功能障礙、情緒障礙和泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，并增加心血管、肌肉骨骼和心因性后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。診斷通常在促卵泡激素 (FSH) 水平大于 40 的女性中進(jìn)行，盡管 FSH 不是評(píng)估絕經(jīng)狀態(tài)的最準(zhǔn)確方法，因?yàn)?FSH 水平可能在從絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)過(guò)渡到絕經(jīng)期間有很大差異 [   204  ]。在 40 歲之前發(fā)生的更年期，被認(rèn)為是病理性的，應(yīng)該開始檢查。這被認(rèn)為是卵巢早衰，通常繼發(fā)于自身免疫性卵巢炎 [   204   ]。雙側(cè)卵巢切除術(shù)也可誘發(fā)更年期。

雖然更年期帶來(lái)的變化在很大程度上被認(rèn)為是不利的，但一些女性會(huì)感到放松并從對(duì)懷孕的恐懼中解脫出來(lái)。其他人則經(jīng)歷了他們認(rèn)為的性欲和女性氣質(zhì)的心理下降。與更年期相關(guān)的陰道變化會(huì)導(dǎo)致性交困難并惡化性體驗(yàn)。較低的雌激素水平也使更年期婦女易患萎縮性陰道炎和更頻繁的陰道感染，這些感染與瘙癢、灼熱和分泌物有關(guān) [   92   ,   204   ]。

最近的幾項(xiàng)研究試圖估計(jì)更年期狀態(tài)對(duì)美國(guó)女性性欲低下和性欲減退癥 (HSDD) 的影響。韋斯特等人。[   199  ] 對(duì) 2207 名年齡在 30-70 歲且關(guān)系穩(wěn)定（≥3 個(gè)月）的美國(guó)女性進(jìn)行了橫斷面電話采訪。分析集中在 755 名絕經(jīng)前婦女和 552 名自然絕經(jīng)婦女和 637 名手術(shù)絕經(jīng)婦女。性欲低下的發(fā)生率從絕經(jīng)前婦女的 26.7% 到自然絕經(jīng)婦女的 52.4% 不等。HSDD的總體比率為8.3%。HSDD 的患病率在手術(shù)絕經(jīng)婦女中最高（12.5%），在自然絕經(jīng)婦女中最低（6.6%）。與絕經(jīng)前婦女相比，手術(shù)絕經(jīng)婦女的 HSDD 調(diào)整患病率為 2.3（95% 置信區(qū)間，1.2-4.5），自然絕經(jīng)婦女的調(diào)整后患病率為 1.2（0.5-2.8）；手術(shù)和自然絕經(jīng)婦女的性欲低下的患病率分別為 1.3 (0.9-1.9) 和 1.5 (1.0-2.2)。萊布盧姆等人。[  107   ]分析了美國(guó)婦女的國(guó)際婦女健康和性研究問(wèn)卷調(diào)查，并觀察了絕經(jīng)前、手術(shù)絕經(jīng)和自然絕經(jīng)患者的 HSDD。萊布盧姆等人。顯示 HSDD 在 20-49 歲的絕經(jīng)后手術(shù)女性中最高（26%），而在同齡的絕經(jīng)前女性中這一比例為 14%。他們還顯示 50-70 歲的手術(shù)絕經(jīng)和自然絕經(jīng)婦女的 HSDD 沒(méi)有差異。

也有研究表明手術(shù)絕經(jīng)對(duì) HSDD 沒(méi)有影響。阿齊茲等人。[   8   ] 和 Teplin 等人。[   183   ] 觀察了選擇 TAH-BSO 與僅用于良性適應(yīng)癥的 TAH 的患者的健康狀況。兩組在手術(shù)后 1-2 年的性滿意度和幸福感差異方面均未發(fā)現(xiàn)差異。格拉齊奧丁等人。[   68  ] 調(diào)查了 4 個(gè)不同歐洲國(guó)家的手術(shù)絕經(jīng)患者，發(fā)現(xiàn)這些國(guó)家之間性欲低下的情況相似，但 HSDD 發(fā)生率不同，這表明文化和 HSDD 的作用?？傊m然低欲望在絕經(jīng)后女性中更為普遍，但沒(méi)有證據(jù)表明自然絕經(jīng)與 HSDD 相關(guān)。關(guān)于手術(shù)絕經(jīng)，有微弱的證據(jù)表明手術(shù)絕經(jīng)的婦女導(dǎo)致更高的 HSDD 發(fā)生率，這可能是由于變化的更出乎意料的性質(zhì)。

女性性功能障礙的治療

目前有許多治療與衰老和更年期相關(guān)的性功能障礙的治療選擇。

雌激素替代療法

幾十年來(lái)，雌激素替代療法 (ERT) 在預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病的前提下，幾十年來(lái)一直是更年期婦女的主要治療方法。來(lái)自女性健康倡議 E-Alone 試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示，ERT 可能導(dǎo)致健康女性的心臟事件和腦血管疾病增加，以及靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加 [   157   ]。也有人擔(dān)心 ERT 會(huì)使女性患乳腺癌和子宮癌的風(fēng)險(xiǎn)更高 [   18   ]。因此，ERT 的使用失寵了。目前的重點(diǎn)是在不使用 ERT 的情況下治療骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后抑郁癥和性功能障礙等癥狀的后遺癥。

局部非激素療法

有許多非處方潤(rùn)滑劑可用于治療陰道干燥和與之相關(guān)的性交困難。根據(jù)北美更年期協(xié)會(huì) [   145   ]，這是治療外陰陰道癥狀的第一線。雖然這種治療是無(wú)害的并且可以緩解一些癥狀，但它不會(huì)逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致這些癥狀的潛在變化，并且通常不適用于更嚴(yán)重的癥狀 [   95   ]。

局部激素療法

局部雌激素療法以片劑、環(huán)或軟膏的形式出現(xiàn)。局部雌激素允許逆轉(zhuǎn)與更年期相關(guān)的生理學(xué)，而沒(méi)有全身雌激素的心血管和腫瘤副作用。研究表明，局部雌激素可以降低陰道 pH 值，增加乳酸桿菌定植，并改變細(xì)胞平衡以代表絕經(jīng)前狀態(tài) [   145   ]。此外，在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析中，將局部雌激素與其他治療方式進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)與全身雌激素相比，它在治療陰道癥狀方面同樣有效，并且在出現(xiàn) 2 種或更多癥狀時(shí)優(yōu)于非激素保濕劑 [   150  ] 這些研究中子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)率極低；在進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢的 6 項(xiàng)研究的 600 名患者中，僅發(fā)現(xiàn) 1 例子宮內(nèi)膜癌。但需要注意的是，所有研究都持續(xù)了 1 年或更短時(shí)間，因此長(zhǎng)期使用局部雌激素的副作用和副作用尚不清楚。

睪酮治療

睪酮是女性性欲、喚醒以及多種其他合成代謝過(guò)程（如骨礦物質(zhì)含量和肌肉構(gòu)建）的主要驅(qū)動(dòng)力 [   10   ]。睪丸激素由卵巢分泌，在絕經(jīng)期間下降多達(dá) 50%，可導(dǎo)致一系列癥狀，包括性功能下降 [   100   ]。在對(duì) 35 項(xiàng) RCT 的薈萃分析中，Elraiyah 等人。[   46  ] 研究了添加睪酮療法以治療腎上腺功能正常的女性的更年期癥狀。他們發(fā)現(xiàn)添加睪酮（單獨(dú)使用或與 ERT 一起使用）可以改善各種性結(jié)果的心理健康指標(biāo)，最明顯的是 28 天內(nèi)令人滿意的性事件數(shù)量（SMD = 1.2，p < 0.001）。睪酮的主要副作用是未知心血管意義的血脂變化。LDL 膽固醇略有增加（2.62 mg/dL；p < 0.03），HDL 降低（12.89 mg/dL；p < 0.01），TG 降低（-15.29 mg/dL；p < 0.001）和總膽固醇（-8.51 mg/dL；p = 0.001）。患者患痤瘡（RR = 1.62；p < 0.001）和多毛癥（RR = 1.45；p = 0.011）的風(fēng)險(xiǎn)也略有增加。在骨骼健康或體重方面沒(méi)有顯著的風(fēng)險(xiǎn)或益處。戴維斯和布勞恩斯坦 [  [ 33   ] 進(jìn)行了類似的薈萃分析，結(jié)果表明睪酮在各種性欲和滿意度測(cè)量方面有效治療絕經(jīng)后婦女的 HSDD（SSE 增加 2.1 與安慰劑 0.7；p < 0.001）。使用睪酮的主要限制是長(zhǎng)期證據(jù)極其有限。Elraiyah 等人的薈萃分析中包含的大多數(shù)研究。[   46   ] 持續(xù)不到 1 年（中位隨訪時(shí)間為 6 個(gè)月）。此外，其中許多研究著眼于將睪酮與 ERT 結(jié)合使用，這不再是治療性功能障礙的流行選擇。最后，與大多數(shù)其他關(guān)于女性性功能障礙的文獻(xiàn)一樣，衡量結(jié)果的唯一方法是通過(guò)自愿調(diào)查受到反應(yīng)偏差和選擇偏差。

一項(xiàng)類似的薈萃分析將各種形式的 DHEA 視為女性性功能障礙的可能治療方法 [   45   ]。該研究納入了 23 項(xiàng) RCT 中的 1188 名患者，比較了 DHEA 和安慰劑，發(fā)現(xiàn) DHEA 并沒(méi)有顯著改善絕經(jīng)后婦女的性功能。DHEA 在血脂、葡萄糖、體重和骨密度方面沒(méi)有任何不良影響，盡管這些研究中只有 2 項(xiàng)持續(xù)了一年多。

SERM療法

由于女性健康倡議試驗(yàn)后雌激素療法的使用急劇下降，因此需要激素療法來(lái)治療更年期癥狀和更年期相關(guān)的性功能障礙，這些療法沒(méi)有雌激素的心血管和腫瘤副作用。2013 年，Ospemifene (Osphena) 每天 60 毫克成為第一個(gè)被 FDA 批準(zhǔn)用于治療與絕經(jīng)后外陰陰道萎縮相關(guān)的性功能障礙的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERM) [   52  ]。在絕經(jīng)過(guò)渡期，外陰和陰道上皮細(xì)胞會(huì)發(fā)生一些變化，包括 pH 值升高、上皮層厚度降低、淺層和中間層細(xì)胞減少以及副基底層細(xì)胞增加。這些變化會(huì)導(dǎo)致一系列癥狀，包括尿路感染、酵母菌感染、陰道干燥、性交困難和瘙癢。Ospemifene 對(duì)陰道上皮產(chǎn)生強(qiáng)烈的雌激素作用，以逆轉(zhuǎn)這些生理趨勢(shì)并改善癥狀 [   194   ]。

Ospemifene 已經(jīng)完成了所有三個(gè)階段的臨床試驗(yàn)，并已證明可以改善潛在的生理機(jī)能以及與更年期變化相關(guān)的外陰陰道癥狀。在一項(xiàng)涉及 1772 名患者的 6 項(xiàng) 3 期 RCT 的薈萃分析中，Ospemifene 不僅安全，而且能夠逆轉(zhuǎn)生理變化和更年期癥狀 [   29  ]。在 3 項(xiàng) RCT 中涉及 1228 名患者的 12 周療程表明，Ospemifene 能夠誘導(dǎo)表層細(xì)胞顯著增加（+9.24 %，p < 0.00001），并降低陰道 pH 值（-0.89，p < 0.00001），副基底層細(xì)胞減少（-37.5 %，p < 0.00001）。薈萃分析還報(bào)告了與安慰劑相比，性交困難嚴(yán)重程度評(píng)分（-0.37，p < 0.00001）和更大的子宮內(nèi)膜厚度（0.51 mm，p < 0.00001）有所改善。

長(zhǎng)期安全性的證據(jù)目前包括 3 項(xiàng)在 52 周內(nèi)比較 Ospemifene 與安慰劑的 RCT。最常見的副作用是潮熱、陰道分泌物和肌肉痙攣，盡管它們很少嚴(yán)重到足以導(dǎo)致停藥 [   65   ,   177   ]。在子宮內(nèi)膜安全性方面，雖然 Ospemifene 略微增加子宮內(nèi)膜厚度 [   207   ]，但沒(méi)有證據(jù)表明子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)增加。在研究子宮完整患者的 2 項(xiàng) RCT 中 [   65   ,   177  ]，在為期 52 周的試驗(yàn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行活檢的 500 名患者中有 1 名發(fā)生子宮內(nèi)膜增生，沒(méi)有患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。為期 52 周的 III 期 RCT 均未報(bào)告接受 Ospemifene 治療的患者發(fā)生乳腺癌。使用 Ospemifene 與安慰劑治療的患者心血管事件（即中風(fēng)、MI、DVT）的風(fēng)險(xiǎn)相似，罕見，通常與治療無(wú)關(guān) [   65   ,   177   ,   207  ]。沒(méi)有一項(xiàng)研究報(bào)告脂質(zhì)、凝血和血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的變化。這些研究表明，使用 Osfemipene 提供性和外陰陰道益處，并且沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)心血管系統(tǒng)、乳房和子宮內(nèi)膜有有害影響。然而，應(yīng)該注意的是，這些患者僅被隨訪了 1 年，奧培米芬超過(guò) 1 年的長(zhǎng)期影響尚不清楚。

其他SERMS（即雷洛昔芬）已經(jīng)過(guò)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在治療與更年期相關(guān)的外陰陰道癥狀方面無(wú)效。

Flibanserin – FDA 批準(zhǔn)的第一個(gè)治療性欲障礙的藥物

Flibanserin 是 5-羥色胺受體 1A 的突觸后激動(dòng)劑和 5-羥色胺受體 2A 的拮抗劑。Flibanserin 最初是作為一種抗抑郁藥開發(fā)的，被發(fā)現(xiàn)可以增加女性的性欲，并作為 HSDD 的治療方法得到了進(jìn)一步的評(píng)估 [   93   ]。確切的機(jī)制被認(rèn)為涉及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多巴胺、血清素和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì) [   176   ]。

2015 年 8 月 18 日，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)氟班色林 100 mg QHS 作為第一個(gè)治療絕經(jīng)前女性獲得性、全身性性欲減退性障礙的藥物 [   51   ]。這是在廣泛的爭(zhēng)議和 2010 年和 2013 年的兩次拒絕之后發(fā)生的。

Flibanserin 在絕經(jīng)前婦女中的證據(jù)圍繞 3 項(xiàng)盲法安慰劑對(duì)照 RCT：BEGONIA、DAISY 和 VIOLET 試驗(yàn)。BEGONIA 試驗(yàn)比較了絕經(jīng)前婦女與氟班色林 100 mg QHS（n = 545）或安慰劑（n = 545）持續(xù) 24 周，28 天內(nèi)滿足性事件（SSE）和 FSFI 欲望域評(píng)分作為主要終點(diǎn)[   88   ]。VIOLET 試驗(yàn)將絕經(jīng)前婦女與氟班色林 100 mg QHS (n = 290)、氟班色林 50 mg QHS (n = 295) 或安慰劑 (n = 292) 進(jìn)行了為期 24 周的比較，并在 28 天內(nèi)獲得性滿足體驗(yàn) (SSE) 和每天使用電子日記 (eDiary) 作為主要終點(diǎn)測(cè)量的性欲評(píng)分 [   38  ]。DAISY 試驗(yàn)將絕經(jīng)前婦女與氟班色林 mg 25 BID (n = 396)、氟班色林 50 mg BID (n = 392)、氟班色林 100 mg QHS (n = 395) 或安慰劑 (n = 398) 進(jìn)行了 24 周的 SSE 比較超過(guò) 28 天并以每日電子日記性欲評(píng)分為主要終點(diǎn) [   186  ]。FSFI 總分、FSFI 期望域、FSDS-R、FSDS-R 第 13 項(xiàng)和 PGI-I 也被用作次要終點(diǎn)評(píng)估。所有這些 RCT 都表明氟班色林 100 mg QHS 產(chǎn)生了最大的益處。對(duì)這 3 項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，與安慰劑相比，100 mg QHS 對(duì)以下參數(shù)的益處：SSE（SMD = 0.88，p < 0.00001），每日性欲評(píng)分（SMD = 1.91，p = 0.03），F(xiàn)SFI 欲望領(lǐng)域得分 (SMD = 0.33, p < 0.0001)、FSFI 總分 (SMD = 1.86, p < 0.00001)、FSDS-R 總分 (SMD = -3.14, p < 0.00001) 和 PGI-G 得分 (SMD = 1.95 , p < 0.00001)。所有不良事件的 OR 為 1.54，其中大部分為輕度或中度嚴(yán)重程度。最常見的副作用是頭暈 (9.0–12.1 %)、惡心 (7.6–11.9 %)、嗜睡 (11.0–14.4 %)、頭痛 (7.6–11.4 %) 和疲勞 (5.7–9.6 %)。在所有 3 項(xiàng)試驗(yàn)中，導(dǎo)致停藥和嚴(yán)重/嚴(yán)重不良事件的不良事件在治療組中均較高。SUNFLOWER 試驗(yàn)，為期 12 個(gè)月的開放標(biāo)簽研究 [  80   ]，表現(xiàn)出 9.5% 的機(jī)會(huì)有嚴(yán)重或嚴(yán)重的副作用和 10.7% 的女性有 AE 導(dǎo)致停藥?？偠灾?，氟班色林在性欲、性困擾和整體性福祉的多項(xiàng)評(píng)估中提供了適度的益處。然而，應(yīng)權(quán)衡益處與增加的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，其中一些可能很嚴(yán)重并導(dǎo)致停藥。

有一項(xiàng)雙盲 RCT 觀察氟班色林，比較氟班色林 100 mg QHS 與安慰劑在自然絕經(jīng)后婦女中 24 周。氟班色林的益處不太明顯，風(fēng)險(xiǎn)狀況相似 [   176   ]。例如，SSE SMD 為 0.4，而絕經(jīng)前研究中為 0.9。FDA 尚未批準(zhǔn)氟班色林用于絕經(jīng)后婦女。

應(yīng)該指出的是，F(xiàn)DA 用于女性性功能障礙藥物開發(fā)過(guò)程的結(jié)果措施在女性性功能障礙領(lǐng)域仍然是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。在臨床試驗(yàn)中評(píng)估女性性功能障礙 (FSD) 女性的性反應(yīng)仍然很困難。挑戰(zhàn)的一部分是開發(fā)有意義和有效的終點(diǎn)，以捕捉女性性反應(yīng)的復(fù)雜性。作者希望強(qiáng)調(diào)每日日記的缺點(diǎn)和 SSE 作為 HSDD 女性臨床試驗(yàn)主要終點(diǎn)的局限性，正如 FDA 在其 FSD 女性臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)指南草案中所建議的那樣。回顧了九項(xiàng)針對(duì) HSDD 女性的安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)：七項(xiàng)使用透皮睪酮，兩項(xiàng)使用氟班色林。在四次試驗(yàn)中，所有使用透皮睪酮 300 μg/天的人都在 SSE、欲望和痛苦的變化之間達(dá)成一致。在五項(xiàng)研究（睪酮 300 μg/天，n = 2；睪酮 150 μg/天，n = 1；氟班色林 n = 2）中，SSE 的變化與欲望和/或痛苦的變化無(wú)關(guān)，反之亦然。應(yīng)該指出的是，在氟班色林試驗(yàn)中，SSE 確實(shí)與使用女性性功能指數(shù)評(píng)估的欲望相關(guān)，但在使用每日電子日記評(píng)估時(shí)卻沒(méi)有相關(guān)性。因此，文獻(xiàn)中的發(fā)現(xiàn)并不統(tǒng)一支持 FDA 指南草案中關(guān)于在 HSDD 臨床試驗(yàn)中使用日記測(cè)量作為主要終點(diǎn)的建議?；颊邎?bào)告的結(jié)果似乎更適合捕捉在 FSD 試驗(yàn)中收集的多維和更主觀的信息 [  96   ]。未來(lái)的研究有望回答這些重要的研究終點(diǎn)問(wèn)題和其他重要的研究問(wèn)題。

尿失禁和性功能障礙的治療

有一群女性患有尿失禁和性功能障礙。失禁的手術(shù)或藥物矯正可能會(huì)改善性問(wèn)題 [   56   ,   113   ]。對(duì)于有興趣恢復(fù)性功能的老年婦女來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)被低估的醫(yī)療需求領(lǐng)域。

例如，157 名主訴尿動(dòng)力學(xué)壓力性尿失禁的女性接受了中段尿道懸吊術(shù) (MUS) [   56   ]。所有患者在手術(shù)前和手術(shù)后 12 個(gè)月都回答了 FSFI 的意大利語(yǔ)翻譯。最終分析中還包括所有基線時(shí)無(wú)性行為的女性。作者根據(jù) FSFI 截止點(diǎn) 26.55 評(píng)估了女性性功能障礙的患病率。

133 名患者完成了研究方案：133 名中的 105 名接受了經(jīng)閉孔手術(shù)，而 133 名中的 28 名接受了恥骨后手術(shù)。在 12 個(gè)月的隨訪后，133 名患者中有 115 名（86%）是干燥的，10 名癥狀改善，其余 8 名沒(méi)有變化。133 名患者中有 79 名 (59 %) 報(bào)告在手術(shù)前有過(guò)活躍的性生活。54 人 (41 %) 報(bào)告說(shuō)他們?cè)谑中g(shù)前沒(méi)有性活動(dòng)。手術(shù)后 12 個(gè)月，54 名非性活躍女性中的 22 名 (40%) 恢復(fù)了性活動(dòng)，而基線時(shí)性活躍的 79 名患者中只有 6 名 (7.5%) 患者術(shù)后 1 年沒(méi)有性活躍 (P < 0.05) . 經(jīng)過(guò)多次測(cè)試調(diào)整后，只有年齡、更年期、和儲(chǔ)存癥狀仍然與作為自變量的 FSFI 總分術(shù)后顯著相關(guān)。這些數(shù)據(jù)表明，在 MUS 手術(shù)后，女性性功能得到改善，并且相當(dāng)比例的非性活躍女性報(bào)告 MUS 后有新的性活動(dòng)。

男性性功能障礙

男性的性功能障礙可以發(fā)生在性反應(yīng)周期的四個(gè)階段中的任何一個(gè)階段：興奮、平臺(tái)期、性高潮/射精和消退。對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，年輕人和老年人最常見的性功能障礙是勃起功能障礙和射精/性高潮功能障礙。在一項(xiàng)針對(duì) 57-85 歲成年人的大型調(diào)查研究中，勃起困難是最普遍的問(wèn)題 (37%)，并且在 65-74 和 75-85 歲的患者組中增加到 44% [   116   ]。一項(xiàng)大型跨國(guó)研究使用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷收集了 27,500 名 40-80 歲男性和女性的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)男性最常見的功能障礙是早泄（14%）和勃起功能障礙（10%）；射精障礙在 40-49、50-59 和 60-69 歲的男性中更為常見，而勃起困難在 70-80 歲的男性中最為常見[  144   ]。老年人群中其他常見的性問(wèn)題包括性欲低下和表現(xiàn)焦慮。

勃起功能障礙

勃起功能障礙被定義為無(wú)法達(dá)到或維持足以進(jìn)行性活動(dòng)的勃起。全世界約有 1.52 億男性和多達(dá) 3000 萬(wàn)美國(guó)男性受到勃起功能障礙的影響。預(yù)計(jì)到 2025 年，全世界將有多達(dá) 3.22 億男性患有勃起功能障礙 [   82   ,   125   ]。據(jù)估計(jì)，有 1800 萬(wàn) 40-70 歲的美國(guó)男性患有某種程度的勃起功能障礙 [   82   ,   125   ]。還表明，勃起功能障礙的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加[   54、76、101、125、144  ]。根據(jù)一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究馬薩諸塞州男性老齡化研究，勃起功能障礙的粗發(fā)病率為每 1000 人年 25.9 例 [   54   ]。年發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，從 40-49 歲的美國(guó)男性每 1000 男性年 12.4 例增加到 60-69 歲男性的每 1000 男性年 46.5 例 [   54   ]（圖  12.2  ）。在另一項(xiàng)研究中，勃起功能障礙從 40-49 歲男性的 5% 增加到 70-80 歲男性的 22%。

圖 12.2

具有里程碑意義的馬薩諸塞州男性老齡化研究 (MMAS) 是一項(xiàng)針對(duì)近 3000 名年齡在 40-70 歲的男性的社區(qū)觀察性研究，明確確定 ED 是高度普遍的、與年齡相關(guān)的和進(jìn)行性的。受試者 (n = 1290) 被要求回答一份描述其 ED 水平的性活動(dòng)問(wèn)卷。最小ED 被定義為“通常能夠勃起或保持勃起”；適度，如“有時(shí)能夠”；和完整的，因?yàn)椤坝肋h(yuǎn)無(wú)法勃起并保持勃起”。自評(píng) ED 反映在性交期間勃起困難的頻率較高、每月性活動(dòng)和勃起率較低以及對(duì)性生活和伴侶的滿意度較低（經(jīng) Feldman 等人許可改編。[    54    ]）  

勃起功能障礙的原因

勃起功能障礙的病因數(shù)不勝數(shù)。一般來(lái)說(shuō)，它們可以分為幾類：心因性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、血管性、醫(yī)源性和混合性（表  12.7  ）。

表 12.7 勃起功能障礙的分類  

ED 可由內(nèi)分泌異常引起，最常見的是 DM，但也有性腺機(jī)能減退、甲狀腺功能減退和高催乳素血癥 [   130   ,   167   ,   169   ,   170   ]。DM 會(huì)改變神經(jīng)遞質(zhì)如一氧化氮、血管活性腸肽和促炎激素如 TNF-ɑ 和 IL10，從而導(dǎo)致勃起能力差 [ 34、119、151 ]參見圖  12.3  說(shuō)明這些相互作用 [ 71]。平滑肌和內(nèi)皮功能障礙的并發(fā)癥是 DM 的后遺癥，可通過(guò)直接的病理生理學(xué)加劇 ED 的嚴(yán)重程度。在患有糖尿病性神經(jīng)病變的患者中，糖尿病還可能通過(guò)削弱性功能所必需的傳入和傳出神經(jīng)信號(hào)通路來(lái)影響勃起功能 [   15   ,   106   ]。

圖 12.3

陰莖海綿體平滑肌松弛的調(diào)節(jié)及PDE5抑制劑的作用。ATP三磷酸腺苷、cAMP環(huán)磷酸腺苷、cGMP環(huán)磷酸鳥苷、eNOS內(nèi)皮一氧化氮合酶、GTP鳥苷-50-三磷酸、IP3三磷酸肌醇、一氧化氮、PDE磷酸二酯酶、PGE1前列腺素 E1（經(jīng) Hatzimouratidis 等人許可轉(zhuǎn)載。 [    71    ])  

血管和高血壓疾病會(huì)加重 ED 的嚴(yán)重程度并導(dǎo)致陽(yáng)痿更早發(fā)作。主要機(jī)制是動(dòng)脈供血不足和靜脈滲漏。動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞性疾病，這會(huì)降低灌注壓力和動(dòng)脈流向陰莖強(qiáng)直所需的腔隙空間 [   119   ]。隨后，由于通過(guò)膜下小靜脈的過(guò)多靜脈流出，海綿體內(nèi)沒(méi)有達(dá)到足夠的壓力，因此不會(huì)發(fā)生勃起 [   73   ,   74   ]。

其他原因包括神經(jīng)功能障礙，例如腦血管意外 (CVA)、帕金森病、多發(fā)性硬化癥和脊髓損傷。外傷或陰莖異常勃起等其他病癥對(duì)陰莖本身的直接傷害可能導(dǎo)致不同程度的 ED。最后，還有一些心理原因，例如焦慮、抑郁和與壓力有關(guān)的問(wèn)題，它們會(huì)降低勃起的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，或者完全阻止勃起的開始。

盡管 ED 的臨床表現(xiàn)相同，但診斷需要完整的病史和體格檢查才能尋找病因。體格檢查應(yīng)特別尋找佩羅尼斑塊、第二性征、血壓評(píng)估和血管疾病的證據(jù)。血糖、膽固醇和睪酮水平的實(shí)驗(yàn)室值通常補(bǔ)充評(píng)估 [   170   ]。

在本節(jié)中，我們的重點(diǎn)是老年人群中 ED 最常見和最深刻的原因以及解決整個(gè)問(wèn)題的方法。

勃起功能障礙和代謝綜合征

代謝綜合征和勃起功能障礙之間有著明確的聯(lián)系。代謝綜合征的定義因研究而異，但它們都強(qiáng)調(diào)幾個(gè)關(guān)鍵因素：肥胖、高血壓、高脂血癥和糖尿病。還評(píng)估了導(dǎo)致代謝綜合征的生活方式因素，例如吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)和飲食。高血壓、高脂血癥和糖尿病三聯(lián)征以多種方式改變勃起的生理機(jī)能（如上所述）。臨床上，強(qiáng)有力的證據(jù)將代謝綜合征與勃起功能障礙聯(lián)系起來(lái)，并且越來(lái)越多的證據(jù)表明改變代謝綜合征的病程可以逆轉(zhuǎn)勃起功能障礙的病程。馬薩諸塞州男性衰老研究，一項(xiàng)涉及在 1987-1989 年接受采訪并在 1995-1997 年再次接受采訪的患者的大型隨機(jī)樣本隊(duì)列研究是最早證明生活方式因素在勃起功能障礙發(fā)展中起關(guān)鍵作用的研究之一。該調(diào)查能夠證明吸煙、高血壓、肥胖、綜合冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、體力活動(dòng)和脂肪攝入量都與 ED 的發(fā)展相關(guān)。  55   ]。這種模式再次在 1986 年和 2000 年調(diào)查的 22,086 名醫(yī)療保健專業(yè)人員的勃起功能障礙隨訪研究中得到證實(shí) [   9   ]。這項(xiàng)研究能夠證明肥胖（RR = 1.9；95 % CI 1.6-2.2）和吸煙（RR = 1.5；95 % CI 1.3-1.7）顯著增加了患 ED 的風(fēng)險(xiǎn)，而體力活動(dòng)（RR = 0.7； 95 % CI 0.7–0.8) 在隨訪調(diào)查中降低了發(fā)展為 ED 的風(fēng)險(xiǎn) (P < 0.05)。在包括 2800 萬(wàn)患者的全國(guó)代表性管理式醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)庫(kù)中，在被確定為患有勃起功能障礙的 27,325 名患者中，只有 32% 沒(méi)有合并癥（DM、高血壓、高脂血癥或抑郁癥）[   169  ]。在一項(xiàng)涉及 12,067 名參與者的 8 項(xiàng)獨(dú)立觀察性研究的薈萃分析中，代謝綜合征與 2.6 倍的 ED 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（P < 0.0001）；代謝綜合征的大多數(shù)個(gè)體成分也與 ED 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) [   19   ]。

在患有代謝綜合征和 ED 的患者中，代謝綜合征的治療（通過(guò)藥物療法或生活方式改變）已被證明可以改善代謝參數(shù)和勃起參數(shù)。在一項(xiàng)包含 209 名 ED 和代謝綜合征患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，患者隨機(jī)接受積極的生活方式干預(yù)與對(duì)照組（患者提供一般健康信息），為期 2 年，代謝綜合征的多個(gè)參數(shù)有顯著改善，并且患有 ED 的患者患病率增加沒(méi)有 ED [   49  ]。在 IIEF-15 調(diào)查中，干預(yù)組的正常勃起功能在 2 年后從 34% 增加到 56%，而對(duì)照組分別為 36% 和 38%（P < 0.015）。在一項(xiàng)隨機(jī)分為地中海飲食與對(duì)照飲食 2 年的患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，IIEF-5 評(píng)分增加了 3.7 分，而對(duì)照為 0.3 分（P < 0.015）[   48   ] 在一項(xiàng) 59 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中患有竇性心律穩(wěn)定 CHF 的男性，接受 8 周循環(huán)測(cè)力計(jì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者與對(duì)照組沒(méi)有變化相比，在性活動(dòng)概況評(píng)估 (SAP) 評(píng)分和生活質(zhì)量方面有顯著改善 [   14  ]。在一項(xiàng)針對(duì) 4 項(xiàng) RCTS 的薈萃分析中，觀察生活方式改變對(duì) ED 患者 IIEF 評(píng)分的影響，觀察到平均增加 2.4 分（95% CI：1.2-3.6）[   69   ]。在一項(xiàng) 11 項(xiàng) RCT 的薈萃分析中，他汀類藥物的使用導(dǎo)致 IIEF 與對(duì)照組相比增加了 3.4 個(gè)百分點(diǎn)（95% CI：1.7-5.0）[   91   ]，約為他達(dá)拉非（5.2- 8.3) 并類似于生活方式的改變 (2.4–3.1) [   25   ,   48   ,   69   ]。

隨著年輕人和老年人群中代謝綜合征患病率的增加，其在 ED 中的作用不容忽視，應(yīng)在初始評(píng)估和治療時(shí)加以解決。

勃起功能障礙和甲狀腺功能減退

其他疾病不太常見，例如甲狀腺疾病。雖然關(guān)于甲狀腺疾病的數(shù)據(jù)有限，但最近的一項(xiàng)研究觀察了 48 名成年男性，其中 34 名患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥，14 名患有甲狀腺功能減退癥 [   26  ]。入組受試者的平均年齡為 43.2 歲。在甲狀腺功能亢進(jìn)的男性中，性欲減退 (HSD)、射精延遲 (DE)、早泄 (PE) 和 ED 的患病率分別為 17.6、2.9、50 和 14.7%，而在甲狀腺功能減退的男性中，HSD、DE、 ED 為 64.3 %，PE 的患病率為 7.1 %。在甲狀腺功能亢進(jìn)患者的甲狀腺激素正常化后，PE 患病率從 50% 下降到 15%，而一半接受治療的甲狀腺功能減退男性的 DE 得到改善。甲亢治療后射精潛伏期從 2.4 ± 2.1 到 4.0 ± 2.0 分鐘（p < 0.05）翻了一番，甲減男性的射精潛伏期從 21.8 ± 10.9 到 7.4 ± 7.2 顯著下降（P < 0.01）。由于本研究的平均年齡僅為 43.2 歲，因此結(jié)果可能無(wú)法完全轉(zhuǎn)化為老年男性。

勃起功能障礙和睪酮

除了 DM，老年男性的各種荷爾蒙問(wèn)題會(huì)影響性欲、勃起和射精 [   138   ]。與男性最相關(guān)的這些荷爾蒙問(wèn)題是低睪酮 (T)。老年男性的 T 缺乏癥（也稱為性腺機(jī)能減退）是一種與性滿意度下降和總體幸福感下降相關(guān)的疾病 [   138   ]。性腺機(jī)能減退癥的定義如下 [   20   ]：由于一個(gè)或多個(gè)下丘腦-垂體-水平的破壞，睪丸不能產(chǎn)生生理水平的睪酮（雄激素缺乏）和正常數(shù)量的精子而導(dǎo)致的臨床綜合征。睪丸軸。

睪丸水平的下丘腦-垂體-睪丸軸異常會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性睪丸衰竭，而下丘腦或垂體的中央缺陷會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性睪丸衰竭 [   20   ]。性腺機(jī)能減退也可以反映影響睪丸和垂體的雙重缺陷。原發(fā)性睪丸衰竭導(dǎo)致睪酮水平低、精子發(fā)生受損和促性腺激素水平升高。繼發(fā)性睪丸衰竭導(dǎo)致 T 水平低、精子發(fā)生受損以及促性腺激素水平低或低于正常水平。原發(fā)性和繼發(fā)性睪丸衰竭合并導(dǎo)致 T 水平低、精子發(fā)生受損和促性腺激素水平變化，具體取決于原發(fā)性或繼發(fā)性睪丸衰竭占主導(dǎo)地位 [   20   ]。

研究表明，血清 T 水平在 30 歲后以每年約 1% 的速度下降 [   75   ,   112   ]。哈曼等人。[   75  ] 在巴爾的摩老齡化縱向研究中，通過(guò)放射免疫測(cè)定法測(cè)量了來(lái)自 890 名男性的儲(chǔ)存樣本中的 T 和性激素結(jié)合球蛋白 (SHBG)。作者觀察到年齡對(duì) T 和游離 T 指數(shù)（游離 T 指數(shù) = T/SHBG）的顯著、獨(dú)立、年齡不變的縱向影響，T 的平均變化為 -0.124 nmol/L/年和 -0.0049 nmol T/nmol SHBG/年游離 T 指數(shù)。T，但不是游離 T 指數(shù)，也隨著體重指數(shù)的增加而降低。使用 β 受體阻滯劑與更高的 T 和更高的游離 T 指數(shù)水平相關(guān)。使用總 T 標(biāo)準(zhǔn)，60 歲以上男性性腺功能減退 T 水平的發(fā)生率增加至約 20%，70 歲以上男性為 30%，80 歲以上男性為 50%。當(dāng)采用自由 T 指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，這些百分比甚至更大。

重要的是，最近的數(shù)據(jù)表明，較低的血清睪酮水平與發(fā)病率和死亡率有關(guān) [   175  ]。這些作者使用一個(gè)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)確定 40 歲以上的男性在 1994 年 10 月 1 日至 1999 年 12 月 31 日期間重復(fù) T 水平。低 T 水平定義為總 T 水平 ≤ 250 ng/dL (≤8.7 nmol/ L) 或游離 T ≤ 0.75 ng/dL (≤0.03 nmol/L)。男性被歸類為 T 水平低（n = 166 [19.3 %]）、睪酮水平不明確（低水平和正常水平的數(shù)量相等）（n = 240 [28.0 %]）或 T 水平正常（n = 452 [52.7 %]）。使用 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型估計(jì)全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，并在長(zhǎng)達(dá) 8 年的隨訪中調(diào)整了人口統(tǒng)計(jì)和臨床協(xié)變量。三組之間的T水平有顯著差異。與 T 水平正常的男性相比，T 水平低的男性年齡更大，BMI 更高，DM 患病率更高。T 水平不明確的男性的 BMI 高于 T 水平正常的男性。數(shù)據(jù)表明，T 水平正常的男性死亡率為 20.1%（95% 置信區(qū)間 [CI]：16.2–24.1%），T 水平不明確的男性死亡率為 24.6%（95% CI：19.2–30.0%）和 34.9% (95 % CI: 28.5–41.4 %) 在 T 水平低的男性中（圖 2）。  12.4   )。在調(diào)整了年齡、醫(yī)學(xué)發(fā)病率和其他臨床協(xié)變量后，低 T 水平繼續(xù)與死亡率增加相關(guān)（HR = 1.88；95 % CI，1.34-2.63；P < 0.001），而模棱兩可的睪酮水平與正常水平?jīng)]有顯著差異睪酮水平（HR = 1.38；95 % CI，0.99–1.92 %；P = 0.06）。

圖 12.4

進(jìn)行了一項(xiàng)研究，以確定低睪酮水平是否是 40 歲或以上男性死亡的危險(xiǎn)因素。從退伍軍人事務(wù)部普吉特海灣醫(yī)療保健系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)中，確定了 858 名男性退伍軍人，他們反復(fù)測(cè)量了睪酮水平，沒(méi)有前列腺癌或睪丸癌或抗雄激素治療史。如果總睪酮 <250 ng/dL 或游離睪酮 <0.75 ng/dL，則睪酮水平被歸類為低水平。166 名男性 (19.3 %) 睪酮水平低，240 名男性 (28 %) 不明確（低水平和正常水平的數(shù)量相等），452 名男性 (52.7 %) 正常。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，在 8 年的隨訪期間針對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床協(xié)變量進(jìn)行了調(diào)整，用于比較男性之間的生存時(shí)間差異，模棱兩可的，正常的睪酮水平。正如 Kaplan-Meier 生存分析所示，睪酮水平低或不明確的男性的生存時(shí)間比睪酮水平正常的男性短。全因死亡率在睪酮水平低的男性中為 34.9%，在睪酮水平不明確的男性中為 24.6%，在睪酮水平正常的男性中為 20.1%（經(jīng) Shores 等人許可改編。   175    ]，版權(quán)所有 ? 2006 美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)）  

老年男性血清 T 的下降與性欲喪失和勃起功能障礙直接相關(guān) [   79   ,   206  ]。EMAS 研究組的作者在八個(gè)歐洲中心調(diào)查了 3369 名年齡在 40 至 79 歲之間的男性的隨機(jī)人群樣本（We et al. 2010）。通過(guò)質(zhì)譜法測(cè)量早晨血液樣本中的總睪酮水平，并使用 Vermeulen 公式計(jì)算游離 T 水平。數(shù)據(jù)被隨機(jī)分成單獨(dú)的訓(xùn)練和驗(yàn)證集以進(jìn)行驗(yàn)證性分析。在訓(xùn)練集中，晨勃差、性欲低下、勃起功能障礙、無(wú)法進(jìn)行劇烈活動(dòng)、抑郁和疲勞等癥狀與睪酮水平顯著相關(guān)。隨著睪酮水平的降低，三種性癥狀的概率增加和身體活力有限是明顯的：范圍，每升 8.0-13.0 nmol [2.3-3. 7 ng/mL] 總睪酮和 160–280 pmol/L [46–81 pg/mL] 游離睪酮。然而，只有三種性癥狀與 T 水平降低有綜合征相關(guān)性。觀察到性癥狀數(shù)量增加與 T 水平降低之間存在反比關(guān)系。這些關(guān)系在驗(yàn)證集中得到獨(dú)立證實(shí)，其中癥狀和低 T 之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度確定了識(shí)別遲發(fā)性性腺功能減退癥所需的最低標(biāo)準(zhǔn)。遲發(fā)性性腺功能減退癥可以定義為存在至少三種與總睪酮水平低于 11 nmol/L（3.2 ng/mL）和游離睪酮水平低于 220 pmol/L（64 pg每毫升）。

性腺機(jī)能減退和勃起功能障礙的機(jī)制

性腺機(jī)能減退對(duì)男性性欲的影響似乎已經(jīng)確立 [   11   ]。性腺機(jī)能減退對(duì)勃起和射精功能的真正貢獻(xiàn)是激烈爭(zhēng)論的主題。據(jù)推測(cè)，陰莖勃起組織具有高濃度的局部合成的雄激素，并且睪酮依賴性功能不是循環(huán)雄激素水平的反映 [   17   ]。在幾項(xiàng)動(dòng)物研究中，睪酮?jiǎng)儕Z改變了勃起組織的反應(yīng)和結(jié)構(gòu)功能 [   188   ]。一氧化氮合酶的充足功能需要睪酮，該酶產(chǎn)生一氧化氮，這是放松海綿體內(nèi)皮和身體平滑肌所必需的，從而導(dǎo)致勃起 [   210  ]。陰莖勃起也可以通過(guò)非一氧化氮依賴性途徑與環(huán) AMP 合成的刺激介導(dǎo) [   119   ,   153   ]。睪酮也被證明可以抑制逼尿肌收縮，因此較低的睪酮水平可能導(dǎo)致逼尿肌和 LUTS 功能不穩(wěn)定，尤其是在患有 BPH 的男性中 [   72   ]。

隨著男性年齡的增長(zhǎng)，較低水平的睪酮在減少肌肉質(zhì)量、增加脂肪量和較弱的骨密度方面也起著重要作用。在新墨西哥州衰老過(guò)程研究中，游離睪酮已被證明是肌肉質(zhì)量和力量損失的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo) [   146   ]。肌肉減少癥最終導(dǎo)致虛弱和隨后的功能惡化以及性功能的大幅下降?？陀^地說(shuō)，這是通過(guò)無(wú)意的體重減輕、疲憊和疲勞、全身肌肉無(wú)力和性欲降低來(lái)衡量的。除雄激素外，年齡、熱量攝入和體力活動(dòng)等其他因素在虛弱和性功能下降的病理生理學(xué)中都發(fā)揮著不同的作用 [   122  ]。在縱向研究中，睪酮和胰島素樣生長(zhǎng)因子 (IGF-1) 等激素的減少與腫瘤壞死因子 (TNF-ɑ) 和白細(xì)胞介素 (IL-6) 等細(xì)胞因子的增加相結(jié)合，提供了丟失的機(jī)制。肌肉質(zhì)量和力量 [   122   ]。睪酮對(duì)成骨細(xì)胞有直接影響，有助于增加骨礦物質(zhì)密度 [   16   ]。然而，這些激素與其受體活性之間的確切相互作用以及進(jìn)一步的途徑如何導(dǎo)致肌肉衰退和更高的髖部骨折率尚不清楚。

在最近的一項(xiàng)研究中，關(guān)于性腺功能減退癥，能量水平下降和性能力受損是老年男性最重要的兩個(gè)生活質(zhì)量問(wèn)題 [   31   ]。達(dá)卡爾等人。[   31   ] 證明在雄激素剝奪的情況下降低前列腺癌患者的睪酮水平會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量大幅下降 [   132   ]。這不僅包括老年人身體活動(dòng)和性活動(dòng)較少，還包括認(rèn)知能力差、協(xié)調(diào)性差和對(duì)功能的滿意度 [   31   ]。

較低的睪酮與更嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化變化和增加的內(nèi)膜中層厚度相關(guān) [   41   ,   140   ]。已顯示低劑量補(bǔ)充睪酮可降低患有慢性穩(wěn)定型心絞痛的男性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌梗塞和 ST 段壓低的發(fā)生率 [   47   ,   121   ]。從這些研究中可以推斷出睪酮可能有助于對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生有益影響。

然而，盡管有這些數(shù)據(jù)，最近代表醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示，激素治療的有效性和激素檢測(cè)對(duì) ED 男性的價(jià)值尚無(wú)定論 [   187   ]。

測(cè)試男性勃起功能障礙

男性 ED 領(lǐng)域的范式已經(jīng)發(fā)生變化，特別是老年男性的 ED，因此推定的診斷是該疾病在病因?qū)W上部分或完全是器質(zhì)性的。評(píng)估夜間勃起的歷史測(cè)試，例如快速測(cè)量?jī)x和夜間陰莖勃起測(cè)試已被淘汰，大多數(shù)臨床醫(yī)生不再使用。陰莖雙工多普勒超聲與陰莖注射血管活性劑結(jié)合使用以誘導(dǎo)勃起。該測(cè)試由選定的臨床醫(yī)生（泌尿科醫(yī)生或放射科醫(yī)生）進(jìn)行，以評(píng)估陰莖動(dòng)脈樹和陰莖在模擬勃起條件下捕獲血液的能力。其他測(cè)試也可用（表  12.8  ，來(lái)自 [   201  ])，并用于特定患者。鑒于大多數(shù)臨床醫(yī)生和患者無(wú)論 ED 的病因如何，都會(huì)對(duì)他們的 ED 進(jìn)行口服治療，因此這些測(cè)試對(duì)患有 ED 的老年男性的效用受到質(zhì)疑。盡管如此，當(dāng)在適當(dāng)?shù)臈l件下使用時(shí)，陰莖雙工多普勒對(duì)于確定 ED 的原因非常有幫助 [   110   ]。因此，男性勃起功能障礙的診斷主要是根據(jù)病史進(jìn)行的，驗(yàn)證性測(cè)試僅限于特定患者。

表 12.8 勃起功能障礙的診斷測(cè)試列表  

檢測(cè)性腺機(jī)能減退應(yīng)該相對(duì)簡(jiǎn)單。診斷是基于癥狀的存在，如性欲低下、疲勞和勃起功能障礙，結(jié)合血清 T ≤ 300 ng/dl [   20   ]。不鼓勵(lì)對(duì)人群進(jìn)行低 T 的大規(guī)模篩查。雖然從表面上看，這種診斷應(yīng)該相對(duì)簡(jiǎn)單，但包括診斷在內(nèi)的整個(gè)疾病狀態(tài)一直是最近爭(zhēng)論的主題。診斷低 T 的檢測(cè)方法已經(jīng)過(guò)仔細(xì)審查并正在接受嚴(yán)格審查 [   192  ]。就目前而言，目前使用的許多檢測(cè)方法可能會(huì)被擱置一旁。接下來(lái)，已經(jīng)深入討論了較低的正常水平 300 ng/dl，但并未被普遍接受 (84)。目前，許多商業(yè)實(shí)驗(yàn)室的閾值較低，例如 200 ng/dl、242 ng/dl、262 ng./dl。此外，已經(jīng)討論過(guò)老年男性（> 65 歲）的性腺功能減退癥是一種獨(dú)特的疾病狀態(tài)，與年輕男性（< 50 歲）的性腺功能減退癥不同 [   112   ,   198   ]。雖然有許多倡導(dǎo)者支持性腺功能減退癥在這個(gè)老年人群中非常普遍的立場(chǎng) [   203   ]，但其他人則認(rèn)為實(shí)際發(fā)病率相當(dāng)?shù)?[   206 ]  ]。醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了一篇關(guān)于這個(gè)主題的非常徹底的評(píng)論，并指出如下：“性腺機(jī)能減退癥發(fā)生在不同年齡的男性身上，迄今為止，大多數(shù)治療的臨床研究都是在年輕的性腺機(jī)能減退男性身上進(jìn)行的。人們對(duì)睪酮治療對(duì)老年男性的潛在有益或不良影響知之甚少，并且人們對(duì)前列腺結(jié)果存在擔(dān)憂”[   78   ]。這個(gè)領(lǐng)域的爭(zhēng)議比比皆是。此外，F(xiàn)DA 最近發(fā)布了關(guān)于性腺機(jī)能減退診斷的警告，改變了與年齡相關(guān)的性腺機(jī)能減退的定義 [   51   ,   53   ]。

勃起功能障礙的治療選擇

老年男性勃起功能障礙的病因數(shù)不勝數(shù)。初始治療應(yīng)始終旨在尋找潛在原因并盡可能逆轉(zhuǎn)該病理生理學(xué)。例如，如上所述，如果患者患有繼發(fā)于代謝綜合征的 ED，則生活方式和藥物改變應(yīng)該是治療計(jì)劃的一部分。在探索了可逆的病理生理學(xué)之后，男性 ED 有許多治療方法，包括口服藥丸、將血管活性劑注射到海綿體中、真空裝置治療、尿道內(nèi)治療和手術(shù)選擇 [   119   ,   170  ]。無(wú)論病因如何，這些選擇都可以為患者及其伴侶提供令人滿意的性體驗(yàn)。然而，具體治療方案的成功率因病因而異 [   119   ]。

口服療法包括磷酸二酯酶 5 抑制劑 (PDE5I) 類藥物（西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非）。PDE5 存在于小梁平滑肌中，它催化 cGMP 的降解，從而提高細(xì)胞質(zhì)鈣濃度，導(dǎo)致平滑肌收縮。PDE5 抑制劑阻斷了這種改善勃起功能的機(jī)制 [   64   ,   119   ]。這些類別的藥物可以顯著并迅速降低同時(shí)服用硝酸鹽的患者的血壓，因此在服用任何形式的硝酸鹽治療的患者中都是禁忌的。從歷史上看，PDE5I 一直作為按需藥物口服。他達(dá)拉非改變了這種局面。他達(dá)拉非的半衰期為 17.5 h [   25  ] 并提供 36 小時(shí)的活動(dòng)窗口，而該類中的其他兩種藥物表示 4-8 小時(shí)的治療窗口。有充足的短期數(shù)據(jù)支持他達(dá)拉非的安全性和有效性 [   22   ]。RCT（通?！?2 周）表明，PDE5Is 在提高性交成功率方面比安慰劑更有效（69.0 % 對(duì) 35.0 %）[   22   ,   187   ]。接受 PDE5I 治療的男性勃起改善的比例（范圍：67.0–89.0 %）明顯高于安慰劑（范圍：27.0–35.0 %）[   31   ]。有趣的是，在一些研究中，勃起功能的改善是通過(guò) IIEF 評(píng)分的改善以及其他幾份問(wèn)卷來(lái)衡量的 [   22   ,   64   ,  119、187   ]  。_ 勃起功能的改善與服用的藥物劑量成正比。數(shù)據(jù)表明，許多男性在開始治療后約 1 年退出治療。目前尚不清楚這是否是由于藥物成本（因?yàn)樵S多保險(xiǎn)計(jì)劃不包括這種口服治療）、副作用、缺乏療效、伴侶問(wèn)題或它們的組合[   70   ]。副作用輕微、有限、耐受性良好，通常不會(huì)導(dǎo)致患者停止治療。最常見的副作用包括頭痛、鼻炎、消化不良、面部潮紅、肌痛和背痛 [   119   ,   187   ]。

2001 年和 2002 年的一篇綜述報(bào)道了口服西地那非（偉哥）治療老年男性（≥ 65 歲）的 ED 的療效和安全性 [   57   ,   195   ]。在瓦格納等人。[   195  ]，作者分析了在 12 周至 6 個(gè)月期間根據(jù)需要（但每天不超過(guò)一次）口服西地那非的療效和耐受性的五項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究的數(shù)據(jù)。評(píng)估了兩個(gè)亞組：（i）患有廣譜病因的 ED 老年患者（n = 411），和（ii）患有 ED 和糖尿病的老年患者（n = 71）。使用全局功效問(wèn)題、IIEF 問(wèn)題 3 和 4 以及 IIEF 性領(lǐng)域問(wèn)題評(píng)估功效。所有療效評(píng)估表明，西地那非顯著改善了患有廣譜病因的老年 ED 患者和患有 ED 和糖尿病的老年患者的勃起功能。最常見的不良事件是輕度至中度頭痛、潮紅和消化不良。

除了這些口服藥物外，用于治療的非藥物實(shí)體還包括海綿體內(nèi)注射；尿道內(nèi)栓劑、陰莖植入物、血管重建和真空勃起泵裝置。所有侵入性治療選擇都可能受到患者年齡、對(duì)注射/手術(shù)的恐懼、缺乏自發(fā)性、陰莖損傷、陰莖異常勃起和纖維化的風(fēng)險(xiǎn)以及疼痛的限制 [   155   ]。對(duì)于最佳治療計(jì)劃，通常需要結(jié)合生活方式的改變、心理社會(huì)咨詢、性技巧、良好的醫(yī)患溝通和適當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

一種更具侵入性的手術(shù)選擇是陰莖動(dòng)脈搭橋手術(shù)，該手術(shù)已被證明在一組沒(méi)有血管危險(xiǎn)因素和單純海綿狀動(dòng)脈供血不足的年輕健康患者中取得了長(zhǎng)期成功[   142   ]。然而，這通常與老年患者無(wú)關(guān)，因?yàn)樗麄兊膭?dòng)脈粥樣硬化或 DM 不適合進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)。

陰莖注射在 300 名平均年齡為 67.1 歲、患有器質(zhì)性勃起功能障礙的老年男性中效果良好，他們接受了陰莖注射治療 [   155   ]。在這些患者中，180 名接受了第一次注射前列腺素 E1 (PE) 的試驗(yàn)。此外，這 180 名患者和另外 120 名（總共 300 名患者）接受了鹽酸罌粟堿、甲磺酸酚妥拉明和前列腺素 E1 (PPR) 的三重組合治療。記錄對(duì)單獨(dú)注射 PE 或藥物組合的反應(yīng)者人數(shù)。這些作者觀察到與 PE 相比，注射 PPR 后獲得的結(jié)果之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著關(guān)聯(lián)（chi 22 df：34.666；P≤0.001)。注射 PPR 后 224/300 (74.7 %) 獲得功能性勃起，而接受 PE 治療的男性為 87/180 (48.3 %)。獲得功能性勃起所需的 PPR 平均體積為 0.35 ± 0.14 ml，而 PE 為 1.3 ± 0.3 ml。因此，PE 和 PPR 似乎在相當(dāng)數(shù)量的 ED 老年男性中產(chǎn)生了功能性勃起。這些注射的局限性在于它們需要手動(dòng)靈巧并且可能導(dǎo)致陰莖疼痛，導(dǎo)致許多人退出[   119   ]。

真空泵是相當(dāng)便宜且非侵入性的設(shè)備，可用于獲得勃起而沒(méi)有全身副作用。然而，這種裝置是不自然的，可能會(huì)因受壓而導(dǎo)致陰莖瘀傷和麻木 [   119   ]。

關(guān)于在老年男性中植入陰莖假體，數(shù)據(jù)表明這是一個(gè)可行的選擇。Al-Najar 等人。[   5  ] 研究了 1990 年至 2007 年間首次接受陰莖假體的 174 名患者。其中 35 名患者在植入假體時(shí)年齡≥ 70 歲。在這些患者中，18 人在隨訪時(shí)還活著。使用電話調(diào)查，要求患者回答治療滿意度（EDITS）和 IIEF 的勃起功能障礙清單。18 名患者中有 15 名非常滿意或有些滿意（83 %）。十五名患者中有十一名 (73 %) 定期使用他們的假肢。平均 IIEF 和 EDITS 分?jǐn)?shù)分別為 21.80 和 75.20。根據(jù)這項(xiàng)小型研究，陰莖假體是老年男性的可行選擇。

男性 ED 的每日口服 PDE5I 治療

從歷史上看，口服 PDE5I 是根據(jù)需要服用的。這意味著該男子將在預(yù)期的性接觸之前服用口服 PDE5I。使用 2.5 和 5 毫克的他達(dá)拉非，可以通過(guò)每日站立劑量來(lái)改善勃起功能 [   3   ,   152   ,   171  ]。雖然尚未在老年男性中進(jìn)行具體研究，但老年男性被納入了臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)檢查了每日劑量，似乎從每日他達(dá)拉非中獲益。正如在該數(shù)據(jù)集中所見，他達(dá)拉非每天給藥一次用于治療勃起功能障礙的療效和安全性在美國(guó) 15 個(gè)中心的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行設(shè)計(jì)研究中進(jìn)行了評(píng)估。在 4 周無(wú)治療磨合期后，患者（18 歲）被隨機(jī)分配接受 24 周他達(dá)拉非 2.5 毫克、他達(dá)拉非 5 毫克或安慰劑治療。主要療效終點(diǎn)是 24 周時(shí)的變化 IIEF – EF 域評(píng)分和平均每位患者對(duì) SEP 日記問(wèn)題 2 和 3 的回答“是”的百分比。與安慰劑相比，他達(dá)拉非在所有三個(gè)共同主要療效終點(diǎn)方面顯著改善了勃起功能。少數(shù)患者因不良事件停藥（2.1 %，安慰劑；6.3 %，他達(dá)拉非 2.5 mg；4.1 %，他達(dá)拉非 5 mg）。常見的治療中出現(xiàn)的不良事件是鼻咽炎、流感、病毒性腸胃炎和背痛。他達(dá)拉非 2.5 mg 和 5 mg，每天給藥一次，耐受性良好，勃起功能顯著改善。

每日服用他達(dá)拉非改變了 ED 治療模式。如 Seftel 等人所見，改善各種結(jié)果測(cè)量的證據(jù)。[   171  ]。經(jīng)過(guò) 4 周的磨合期后，參與者被隨機(jī)分配接受他達(dá)拉非 5 mg (N = 264) 或安慰劑 (N = 78) 治療 12 周。根據(jù)性生活質(zhì)量問(wèn)卷 (THX) 的治療滿意度，參與者和合作伙伴對(duì)他達(dá)拉非（分別為 75 % 和 73 %）與安慰劑（分別為 51 % 和 55 %，P < 0.001）相比更滿意。他達(dá)拉非（5 mg，每天一次）治療勃起功能障礙的療效研究包括性滿意度和心理社會(huì)結(jié)果測(cè)量，如 THX、自尊和關(guān)系（SEAR）問(wèn)卷、SEP4；硬度滿意度，SEP5；總體滿意度、性交滿意度 (IS) 和總體滿意度 (OS) 領(lǐng)域 IIEF，以及合作伙伴 SEP 問(wèn)題 3 (pSEP3)。在 SEAR、IS、OS、與安慰劑相比，他達(dá)拉非的 SEP5 和 pSEP3（P < 0.001）與勃起功能改善相關(guān)（通過(guò) IIEF-EF 評(píng)分的變化進(jìn)行評(píng)估）。他達(dá)拉非顯著改善了治療和性滿意度，同時(shí)改善了 SEAR 測(cè)量的多種結(jié)果。每日他達(dá)拉非治療男性 ED 于 2008 年獲得 FDA 批準(zhǔn)，是治療男性 ED 的可行選擇。  43   ]。

治療男性 ED 對(duì)伴侶/關(guān)系的影響

數(shù)據(jù)顯示，男性 ED 的治療也不同程度地提高了伴侶的滿意度。一項(xiàng)回顧性分析包括來(lái)自 2 項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的匯總數(shù)據(jù)，這些試驗(yàn)包括 505 對(duì)夫婦（他達(dá)拉非，N = 373；安慰劑，N = 132），其中男性接受他達(dá)拉非 5 mg 每天一次或安慰劑12 周 [   3  ]。男性受試者和他的女性伴侶在每次性交嘗試后獨(dú)立完成個(gè)人 SEP 日記。評(píng)估了對(duì) SEP 日記問(wèn)題的“是”回答的每個(gè)受試者/每個(gè)合作伙伴的平均百分比以及受試者和合作伙伴的回答之間的一致性。與安慰劑組相比，他達(dá)拉非治療組的受試者和伴侶報(bào)告說(shuō)，男性的勃起能力、陰道穿透能力和總體性滿意度顯著提高（P < 0.001）。對(duì)于所有的性交嘗試，他達(dá)拉非組和安慰劑組的平均每對(duì)夫婦在勃起成就（99.0 和 96.6 %）、陰道滲透（98.6 和 97.4 %）和總體滿意度（84.3 和 82.8 %）。

根據(jù) IIEF 的勃起功能子量表，100 對(duì)關(guān)系穩(wěn)定的異性戀夫婦，其男性伴侶患有 ED，被隨機(jī)分配接受西地那非或他達(dá)拉非治療 12 周，然后再使用替代藥物 12 周。  28  ]。男性和女性參與者在兩個(gè)研究階段都完成了性事件日記，女性參與者在基線、中點(diǎn)和研究結(jié)束時(shí)接受了采訪。主要結(jié)果數(shù)據(jù)是女性的最終訪談，在訪談期間她們被問(wèn)及她們喜歡哪種藥物以及她們喜歡的原因。共有 79.2% 的女性更喜歡她們的伴侶使用他達(dá)拉非，而 15.6% 的女性更喜歡西地那非。偏好不受年齡或治療順序隨機(jī)化的影響。喜歡他達(dá)拉非的女性報(bào)告說(shuō)感覺更放松，壓力更小，享受更自然或自發(fā)的性體驗(yàn)是她們選擇的原因。在每個(gè)研究階段，使用的平均片數(shù)、記錄的事件、每周事件和事件之間的天數(shù)沒(méi)有顯著差異。

新概念：ED 和 BPH/LUTS 的每日他達(dá)拉非

隨著男性年齡的增長(zhǎng)，前列腺會(huì)增大并產(chǎn)生稱為下尿路癥狀 (LUTS) 的各種癥狀。LUTS 的特點(diǎn)是尿頻、尿急、尿流弱和夜尿 [   1   ]。LUTS 在超過(guò)一半的 50 歲以上男性中普遍存在。BPH 和 LUTS 顯著降低老年男性的生活質(zhì)量，并可能惡化為需要緊急護(hù)理的急性尿潴留。流行病學(xué)研究表明，下尿路癥狀 (LUTS) 與男性性功能障礙（ED 和射精功能障礙）之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，這表明了一個(gè)共同的病理生理學(xué)主題 [   21   ,   154   ]。此外，男性勃起和射精障礙與中度至重度 LUTS 癥狀一起出現(xiàn)的頻率更高 [   21  ,   154   ]。雖然關(guān)于 LUTS 如何影響性功能的確切機(jī)制尚不清楚，但兩者之間似乎存在直接關(guān)系。當(dāng)遇到或因 LUTS 管理而加劇性問(wèn)題時(shí)，這一點(diǎn)尤其明顯（圖  12.5  ）[   154   ]。老年男性跨國(guó)調(diào)查 (MSAM-7) 在美國(guó)和 6 個(gè)歐洲國(guó)家進(jìn)行，旨在系統(tǒng)調(diào)查 50-80 歲老年男性的 LUTS 與性功能障礙之間的關(guān)系 [   154  ]。LUTS 和性功能使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的癥狀量表進(jìn)行評(píng)估，包括 LUTS 的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS)、丹麥前列腺癥狀評(píng)分和性功能的 IIEF。共有 12,815 份調(diào)查被納入分析。男性對(duì)勃起功能的自我評(píng)價(jià)根據(jù) LUTS 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層。正如預(yù)期的那樣，隨著年齡的增長(zhǎng)，勃起功能逐漸惡化。然而，在每個(gè)年齡組中，LUTS 的嚴(yán)重程度和勃起能力之間存在明顯的、統(tǒng)計(jì)學(xué)上重要的關(guān)系：隨著 LUTS 的惡化，勃起功能也會(huì)惡化。此外，性問(wèn)題與 LUTS 之間的關(guān)系與糖尿病、高血壓、心臟病和高膽固醇血癥等合并癥無(wú)關(guān)。

圖 12.5

數(shù)據(jù)顯示了沒(méi)有 LUTS 的男性中每個(gè)年齡組的勃起功能平均得分（由 IIEF 測(cè)量）（左欄）。正如預(yù)期的那樣，隨著年齡的增長(zhǎng)，勃起功能明顯下降。在每個(gè)年齡組中，勃起功能 ( IIEF )的平均分?jǐn)?shù)隨著 LUTS 嚴(yán)重程度的增加而顯著下降。同樣的關(guān)系也適用于射精功能障礙（改編自 Rosen 等人 [    154    ]）  

隨著年齡的增長(zhǎng)，男性性功能（包括勃起功能和射精功能）明顯與年齡相關(guān)下降。LUTS 惡化加劇了性功能隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。例如（圖  12.5  ），如果 50-59 歲年齡段的男性沒(méi)有 LUTS，那么他的勃起功能評(píng)分非常好，為 22.3。隨著 LUTS 生效，LUTS 癥狀的惡化現(xiàn)在表明同一個(gè)人的勃起功能惡化。事實(shí)上，對(duì)于中等程度的 LUTS，勃起分?jǐn)?shù)下降到 18.9，勃起功能下降 15%（圖  12.5  ）。這些近期研究的臨床意義表明，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患有 LUTS 的男性是否存在性問(wèn)題，反之亦然。

LUTS 和 ED 之間可能的病理生理機(jī)制關(guān)系是深入研究的主題 [   139   ]。一種可能的常見機(jī)制是兩個(gè)器官（前列腺和陰莖）都含有 5 型磷酸二酯酶，并且內(nèi)在 PDE5 酶的上調(diào)或內(nèi)在 PDE5 抑制蛋白的丟失可能導(dǎo)致前列腺平滑收縮和陰莖海綿體收縮加劇。過(guò)度收縮會(huì)阻止陰莖勃起所需的松弛和患者排尿所需的前列腺松弛。陰莖海綿體平滑肌的 PDE5 和 PDE5 抑制劑機(jī)制已得到充分闡明 [   119  ]，但在前列腺中沒(méi)有明確定義。最近已在人類中鑒定出 cGMP 和 PDE5，并通過(guò)免疫組織化學(xué)、mRNA 和蛋白質(zhì)印跡檢測(cè)前列腺 [   133   ,   139   ,   190   ]。此外，PDE5 抑制劑已被證明可以在體外放松前列腺組織 [   139   ,   191   ,   209   ]。

烏克特等人。[   190  ] 進(jìn)行了以下實(shí)驗(yàn)。使用器官浴技術(shù)，增加濃度（1 nM 至 10 microM）的 PDE5 抑制劑西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非以及 PDE4 抑制劑咯利普蘭和 RP 73401 對(duì)去甲腎上腺素（NE，40 microM）引起的前列腺?gòu)埩Φ挠绊懷芯苛藯l帶制劑。通過(guò)放射免疫測(cè)定法測(cè)定藥物暴露后 cGMP 和 cAMP 的積累，由 NE 引起的張力被藥物以劑量依賴性方式逆轉(zhuǎn)，其療效順序如下：他達(dá)拉非 > RP 73401 > 咯利普蘭 > 伐地那非 > 西地那非。張力值的最大回復(fù)范圍為 52.3%（他達(dá)拉非）至 17%（西地那非）。在 PDE 抑制劑中，只有他達(dá)拉非能誘導(dǎo) 50% 的初始張力逆轉(zhuǎn)。

張等人。[   209  ] 研究了睪酮 (T) 對(duì)平滑肌 (SM) 收縮和調(diào)節(jié)信號(hào)通路的影響，包括雄性大鼠前列腺中的 PDE5 表達(dá)和功能活性（假手術(shù)、手術(shù)去勢(shì)和補(bǔ)充 T 的去勢(shì)）。進(jìn)行了體外器官浴研究、實(shí)時(shí) RT-PCR、蛋白質(zhì)印跡分析和免疫組織化學(xué)。PDE5 僅在前列腺基質(zhì)中免疫定位。PDE5I zaprinast 顯著增加前列腺條松弛對(duì)一氧化氮供體硝普鈉 (SNP) 的控制，但不是去勢(shì)大鼠。但單獨(dú)的 SNP 對(duì)去勢(shì)大鼠更有效，與 SNP 加扎普司特治療的假手術(shù)相當(dāng)。T 補(bǔ)充阻止或恢復(fù)了所有上述變化，包括 SNP 和 zaprinast 體外反應(yīng)性。這些數(shù)據(jù)表明，T 正向調(diào)節(jié)前列腺中 PDE5 的表達(dá)和功能活動(dòng)，并且 T 消融不僅抑制前列腺大小，而且降低前列腺 SM 收縮性，涉及幾種潛在的 SM 收縮/松弛途徑。Zaprinast 的研究結(jié)果強(qiáng)烈表明 PDE5/cGMP 在這個(gè)信號(hào)級(jí)聯(lián)中的主要作用。這些數(shù)據(jù)支持 PDE5 抑制作為治療 BPH 的潛在機(jī)制。

過(guò)去，LUTS 的治療主要集中在口服 ɑ 阻滯劑和 5-ɑ 還原酶抑制劑 [   109   ]。ɑ阻滯劑包括多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦索羅辛、阿夫唑嗪和西洛多辛等藥物。5-ɑ還原酶抑制劑包括非那雄胺和度他雄胺等藥物。雖然這兩種藥物都能有效減少 LUTS 和 BPH 癥狀，但它們可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙，例如性欲下降、勃起功能障礙或射精障礙 [   97   ,   161   ]。這使得這兩類藥物在治療 ED 和 BPH/LUTS 患者方面都不理想。

治療 BPH/LUTS 和 ED 患者的最新進(jìn)展是使用 PDE5I 同時(shí)治療這兩個(gè)問(wèn)題。在雙盲 RCT 中，許多 PDE5I 可有效改善 IPSS、IIEF 和 BII [   60   ]。然而，他達(dá)拉非對(duì)此特別有用，因?yàn)樗哂?17.5 小時(shí)的長(zhǎng)半衰期并且需要每天給藥一次。他達(dá)拉非最近于 2011 年被 FDA 批準(zhǔn)用于日常治療 BPH/LUTS 和 ED [   44   ]。多項(xiàng)雙盲 RCT 表明，他達(dá)拉非可以以與 ɑ 阻滯劑和 ED 癥狀類似的方式改善 LUTS [   39   ,   42   ,   147   ,   149   ,   158   ,   181   ]。西地那非（圖  12.6   ) [   127   ] 和伐地那非也可以改善 BPH/LUTS 癥狀，但尚未清除 FDA 對(duì) BPH 適應(yīng)癥的監(jiān)管障礙 [   60   ,   127   ]。

圖 12.6

LUTS 評(píng)分從基線到治療結(jié)束的變化。患者在基線和隨機(jī)治療 12 周后完成了 I-PSS 刺激性和阻塞性分量表 ( a ) 以及 BPHII 和 I-PSS QOL 問(wèn)題 ( b )。I-PSS 最高分 35 分，刺激性最高分 15 分，阻塞性最高分 20 分。BPHII 最高分?jǐn)?shù)為 13 分。I-PSS QOL 問(wèn)題問(wèn)“如果你的余生都像現(xiàn)在這樣在泌尿系統(tǒng)中度過(guò)，你會(huì)怎么想？” 并以 0-6 分制進(jìn)行評(píng)分。較低的 I-PSS 和 BPHII 分?jǐn)?shù)表示較少的 LUTS、較少的麻煩和較好的 QOL。每組問(wèn)題的 LS 平均分?jǐn)?shù)下降幅度更大表明治療結(jié)果更好。數(shù)據(jù)顯示為 95% CI 的 LS 平均變化。星號(hào)表示 LS 平均分?jǐn)?shù)的西地那非變化與安慰劑分?jǐn)?shù)的變化 p < 0.0001（經(jīng) McVary 等人許可轉(zhuǎn)載。[    127    ]）  

已經(jīng)進(jìn)行了多項(xiàng)高質(zhì)量的雙盲 RCT，比較了 PDE5I 和安慰劑（表  12.9  ）。在 IPPS 方面，所有研究都發(fā)現(xiàn)接受 5 mg 或更高劑量他達(dá)拉非治療的患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。治療與安慰劑標(biāo)準(zhǔn)平均差 (SMD) 為 1.5–3.0 分（SMD p < 0.05）。每天 2.5 mg 他達(dá)拉非與次優(yōu)反應(yīng)相關(guān)。在開放標(biāo)簽試驗(yàn)中最初每天服用 2.5 毫克的患者（Donatucci 等人，2012 年）如果每天服用 2.5 毫克，則在 12 周后IPSS 改善了 3.1 分，隨后在 1 年開放標(biāo)簽期后又改善了 2.5 分。他們每天服用 5 毫克。最初接受 5、10 或 20 mg 的患者在開放標(biāo)簽期間的 IPSS 變化很?。?0.2 至 0.8）。埃格迪等人。[  [ 42   ] 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)給予 12 周 2.5 毫克的患者的 IPSS 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，但確實(shí)發(fā)現(xiàn)給予 5 毫克的患者有 2.3 分的顯著改善。在上述所有 RCT 中，當(dāng)給予 5 mg 或更多時(shí)，IPSS 儲(chǔ)存子分?jǐn)?shù)和排尿子分?jǐn)?shù)顯著更高。幾項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，安慰劑和 5 mg 或更高劑量的他達(dá)拉非之間的BII、CGI-I 和 PGI-I 評(píng)分存在顯著差異[   42、147、158、181   ]。在他達(dá)拉非的所有劑量下，IIEF-EF 評(píng)分均顯著改善。只有 1 項(xiàng)研究 [ 42] 顯示 Qmax 顯著增加（2.4 mL/h 對(duì)比安慰劑為 1.2 mL/h，p < 0.05）。值得注意的是，接受安慰劑的患者的 IIEF、BII 和 IPSS 相對(duì)于基線的變化通常大于安慰劑和治療組之間的平均差異，這表明服用他達(dá)拉非本身的想法會(huì)強(qiáng)烈影響患者對(duì)其癥狀的感知。

表 12.9 PDE-5I 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)總結(jié)及其對(duì) BPH 癥狀和勃起功能障礙的影響  

根據(jù)最近的一項(xiàng)薈萃分析，α-受體阻滯劑的平均 IPSS 改善（不是 SMD 與安慰劑相比）在 3-9 個(gè)月后為 -4 至 -6 點(diǎn) [   6   ]。在 Avodart 和坦索羅辛聯(lián)合研究中，度他雄胺在 15 個(gè)月后的平均 IPSS 改善為 -4.8 分 [   158   ]。與他達(dá)拉非相關(guān)的 IPSS 與這些值相當(dāng)（見表  12.9  ）。

最常見的副作用是頭痛、消化不良、背痛和鼻咽炎 [   25   ]。在來(lái)自三項(xiàng)主要研究 [   25   ] 的匯總數(shù)據(jù)集中，>90% 的副作用報(bào)告為輕度或中度嚴(yán)重程度。這些研究的停藥率為 4 %，而安慰劑治療組為 1.6 %?；谶@些數(shù)據(jù)，他法拉非可安全用于患有 BPH/LUTS 和 ED 的患者。

比較 PDE5-I 和其他 BPH/LUTS 藥物的證據(jù)很少。奧爾克等人。[   147   ] 將患者隨機(jī)分配至安慰劑 (n = 172)、他達(dá)拉非 5 毫克/天 (n = 171) 或坦洛新 0.4 毫克/天 (n = 168)，持續(xù) 12 周。使用他達(dá)拉非（-2.1；p = 0.001）和坦索羅辛（-1.5；p = 0.023）治療 12 周后，IPSS 與安慰劑相比顯著改善。他達(dá)拉非和坦索羅辛早在 1 周就出現(xiàn)改善（-1.5，p < 0.01）。與安慰劑相比，BPH 影響指數(shù)在首次評(píng)估時(shí)（第 4 周）使用他達(dá)拉非（-0.8；p < 0.001）和坦洛新（-0.9；p < 0.001）和 12 周（他達(dá)拉非 -0.8；p = 0.003；坦洛新 -0.6）顯著改善; p = 0.026) (圖  12.7  ）。與安慰劑相比，使用他達(dá)拉非（均 p < 0.05）但使用坦洛新（p > 0.1）時(shí)，IPSS 生活質(zhì)量指數(shù)和治療滿意度量表-BPH 有所改善。與安慰劑相比，他達(dá)拉非（4.0；p < 0.001）但坦索羅辛（-0.4；p = 0.699）沒(méi)有改善 IIEF-EF。與安慰劑相比，他達(dá)拉非（2.4 ml/s；p = 0.009）和坦洛新（2.2 ml/s；p = 0.014）的Q max顯著增加。不良事件概況與之前的報(bào)告一致。這項(xiàng)研究的局限性在于無(wú)法直接比較他達(dá)拉非與坦索羅辛。數(shù)據(jù)表明，與安慰劑相比，他達(dá)拉非或坦索羅辛單藥治療在 LUTS/BPH 癥狀和 Q max方面具有顯著且數(shù)值相似的改善. 然而，只有他達(dá)拉非能改善勃起功能障礙。因此，每日他達(dá)拉非是治療 ED 和 BPH/LUTS 的可行選擇。

圖 12.7

(A) 國(guó)際前列腺癥狀總分和 (B) 良性前列腺增生影響指數(shù)的基線變化。數(shù)據(jù)代表最小二乘均值變化加上或減去標(biāo)準(zhǔn)誤差。LS最小二乘法、EP終點(diǎn)、協(xié)方差的ANCOVA分析。* p ?< 0.05 與基于 ANCOVA 的安慰劑相比（經(jīng) Oelke 等人許可重印。  

幾項(xiàng)研究還研究了在 ɑ-受體阻滯劑或 5-ɑ-還原酶抑制劑 (5-ARI) 之外實(shí)施他達(dá)拉非是否提供額外的好處。加奇等人。[   60   ] 對(duì) RCT 進(jìn)行了薈萃分析，研究了 RCT ɑ-阻滯劑與 ɑ-阻滯劑和 PDE5I。共有 5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了 216 名男性，全部為 12 周，被納入分析。薈萃分析得出結(jié)論，聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善 IPSS（-1.85，95 % CI：-3.73–0.00）、IIEF（3.6，95 % CI：0.91–2.16）和 Q max(1.53, 95 % CI: 3.07–4.12) 與 ɑ-受體阻滯劑單一療法相比。副作用輕微，很少導(dǎo)致雙臂治療終止。對(duì)涉及 464 名患者（聯(lián)合組 277 名）的 5 項(xiàng) RCT 進(jìn)行了薈萃分析，比較了單獨(dú)的 PDE5I 與 PDE5I 和 ɑ-受體阻滯劑 [   208   ]。所有研究都進(jìn)行了 12 周。嚴(yán)等人。得出結(jié)論，與單藥治療相比，聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善 IPSS（-4.21，p < 0.005）、IIEF（2.25，p < 0.05）和 Q max（1.43，p = 0.007）。副作用輕微，很少導(dǎo)致雙臂治療終止。在一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Casabe 等人。[   27  ] 將 696 名男性隨機(jī)分配到安慰劑/非那雄胺 5 毫克與他達(dá)拉非 5 毫克/非那雄胺 5 毫克，持續(xù) 26 周。納入標(biāo)準(zhǔn)是年齡≥45、IPSS ≥ 13、前列腺體積≥ 30 mL、Qmax 介于 4 和 15 ml/s 之間，以及 5-ARI 初治。聯(lián)合治療在 4 周（-4.0 對(duì) -2.3，p < 0.001）、12 周（-5.2 對(duì) -3.8，p < 0.001）和 26 周（-5.5 對(duì) -4.5， p < 0.05)。聯(lián)合治療在 4 周（3.7 對(duì) -1.1，P < 0.001）、12 周（4.7 對(duì) 0.6，P < 0.001）和 26 周（4.7 對(duì) 0.0，P < 0.001）時(shí)導(dǎo)致 IIEF 的變化顯著更大。聯(lián)合治療患者的 PGI-I 評(píng)分也有所改善（p < 0.05），但 CGI-I 評(píng)分沒(méi)有改善。在另一項(xiàng)雙盲 RCT 中，695 名男性被隨機(jī)分配接受安慰劑/非那雄胺 5 毫克對(duì)比他達(dá)拉非 5 毫克/非那雄胺 5 毫克，持續(xù) 26 周 [   69  ]。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥45、BPH/LUTS ≥ 6 個(gè)月、IPSS ≥ 13、5-ARI 初治和前列腺體積≥ 30 mL。在有和沒(méi)有 ED 的男性中，與非那雄胺/安慰劑相比，聯(lián)合治療在 4 周、12 周和 26 周時(shí)導(dǎo)致 IIEF 顯著改善。ED 患者的 OR 達(dá)到最小臨床重要差異 (MCID)，定義為 IIEF-EF 評(píng)分≥4，在 4 周時(shí)為 5.32 (p < 0.001)，在 12 周時(shí)為 3.05 (p < 0.001)，在 3.46 時(shí)26 周（p < 0.001）。這些 RCT 提供了證據(jù)，當(dāng)將 PDE5I 添加到 a 受體阻滯劑或 5-ARI 時(shí)，可為 BPH-LUTS 和 ED 提供額外的好處。

性腺機(jī)能減退癥的治療：使用睪酮的老年男性

患有癥狀性性腺功能減退癥的男性的治療方法是補(bǔ)充睪酮。有多種遞送方法，包括可注射、可植入小丸、口腔貼劑、透皮貼劑、鼻噴霧劑和凝膠 [   118   ]。盡管存在副作用，但睪酮替代療法已被證明可以改善肌肉質(zhì)量、能量水平和骨骼強(qiáng)度。在患有嚴(yán)重性腺功能減退癥的老年男性中，睪酮治療可有效增強(qiáng)勃起的強(qiáng)度和維持勃起  。在沒(méi)有性腺功能減退的情況下，補(bǔ)充睪酮已被證明可以改善對(duì)西地那非的反應(yīng) [   173   ,   174  ]。Aversa 等人。證明在 ED 和低正常雄激素水平的患者中，短期睪酮給藥增加了睪酮（總和游離）水平，并可能通過(guò)增加刺激期間陰莖的動(dòng)脈流入來(lái)改善對(duì)西地那非的勃起反應(yīng) [   7   ]。

關(guān)于性腺功能減退癥的正常下限以及老年男性的正常水平存在爭(zhēng)議。目前還沒(méi)有定義老年男性性腺功能減退癥的黃金標(biāo)準(zhǔn) [   165   ]。塞夫特爾等人。[   167  ] 試圖提供有關(guān) T 替代治療靶點(diǎn)的指導(dǎo)。來(lái)自 Testim 3 期研究的性腺功能減退男性受試者（總 T ≤ 300 ng/dL，n = 406，平均年齡 = 58）報(bào)告一種或多種低睪酮癥狀被隨機(jī)分配到 T 凝膠組（50 毫克/天和 100 毫克/天)、T 貼片或安慰劑。獲得了 T 的 24 小時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)曲線。在第 30 天和第 90 天評(píng)估的 3 個(gè)主要終點(diǎn)是性交頻率、每周 7 天的夜間勃起，以及通過(guò)李克特型量表測(cè)量并計(jì)算為平均每日得分的性欲變化。在第 30 天，100 毫克/天 T 凝膠與 50 毫克/天 T 凝膠、T 貼片和安慰劑相比，性欲顯著增加（分別為 1.2 與 0.4、0.7 和 0.4）。與使用 50 mg/天 T 凝膠或安慰劑的患者相比，使用 100 毫克/天 T 凝膠的患者也注意到夜間勃起頻率顯著增加（51 % 對(duì) 30 % 對(duì) 26 %）。最后，100 毫克/天 T 凝膠組與 T 貼劑或安慰劑組相比，性交頻率顯著增加（分別為 39 % vs 21 % vs 24 %）。與安慰劑相比，第 90 天 100 毫克/天的 T 凝膠在性欲和夜間勃起方面的結(jié)果相似。這些數(shù)據(jù)證明了恢復(fù)血清 T 濃度和改善某些性功能參數(shù)之間的明確關(guān)系。我們建議需要閾值 T 水平才能顯著影響性功能的改善。夜間勃起的閾值水平約為 400 ng/dL，性交的閾值水平約為 500 ng/dL，和 600 ng/dL 用于性欲。在所有 3 個(gè)參數(shù)中，血清 T 水平最低（0-300 ng/dL）的受試者組和血清 T 水平次之（300-400 ng/dL）的受試者組之間的性功能沒(méi)有顯著差異。夜間勃起 dL，性交 300-500 ng/dL，性欲 300-600 ng/dL，P = 0.16）（圖 1）。  12.8   ) [   167   ]。

圖 12.8

每日性欲評(píng)分和平均 C平均（0-24 小時(shí)）血清睪酮水平（ng/dL）與基線的平均變化；夜間勃起和性交頻率增加和平均頻率變化的受試者百分比（經(jīng) Seftel 等人許可改編。[    167    ]）（a）每日性欲評(píng)分，（b）夜間勃起頻率，以及（c ) 睪酮治療后平均 Cavg (0–24 h) 血清睪酮水平 (ng/dL) 為 0-300、300-499 和 500+ 的患者的性交頻率  

最近一項(xiàng)來(lái)自睪酮試驗(yàn)的多中心 RCT [   178  ] 評(píng)估了 T 對(duì)男性健康各個(gè)方面的益處。這項(xiàng)研究調(diào)查了 790 名年齡在 65 歲或以上的男性，他們的 T 水平低于 275 ng/dL，并且至少有一項(xiàng)關(guān)于性功能、身體功能或活力的投訴。男性被隨機(jī)分配到 T get 與安慰劑 1 年。這項(xiàng)研究報(bào)告了 Androgel（1% T 凝膠）在 1 年內(nèi)在幾項(xiàng)自我報(bào)告的性功能測(cè)量方面的一些好處。與安慰劑組相比，治療組的主要終點(diǎn) PDQ-Q4 評(píng)分對(duì)于患有性功能障礙的男性高出 0.58（p < 0.001），在所有睪酮試驗(yàn)參與者中高出 0.62（p < 0.001）。就身體機(jī)能和活力而言，T 替代療法的益處非常有限。心血管或前列腺不良事件的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加。

存在新的 T 凝膠配方，包括 Androgel 1.62 %、Testim、Axiron 和 Fortesta。T 貼片 (androderm) 可作為口腔制劑、丸劑 (testopel) 或標(biāo)準(zhǔn)肌肉注射  ?？谇粶?zhǔn)備是每天兩次應(yīng)用到內(nèi)牙齦。T 顆粒是皮下注射，通常每隔 3-4 個(gè)月進(jìn)行一次。標(biāo)準(zhǔn)的 T 肌內(nèi)注射由患者或護(hù)理人員每隔 1-3 周注射一次。鼓勵(lì)讀者評(píng)估每種特定產(chǎn)品以熟悉這些化合物。

大多數(shù) T 替代品的副作用包括對(duì)凝膠、貼片或肌肉注射的局部皮膚反應(yīng)、紅細(xì)胞增多癥、BPH/LUTS 癥狀惡化、血清 PSA 增加、足部水腫、男子女性型乳房、短暫性少精癥或無(wú)精子癥以及睡眠呼吸暫停惡化。為此，內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南 [   20  ] 建議不要在患有乳腺癌、前列腺癌、未評(píng)估的前列腺結(jié)節(jié)、未評(píng)估的 PSA 升高、血細(xì)胞比容 >50 %、與 AUA 癥狀評(píng)分 >19 相關(guān)的嚴(yán)重 LUTS 和失代償性充血性心力衰竭的患者中使用睪酮。還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的治療效果和副作用。內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南建議定期評(píng)估 T 水平、血細(xì)胞比容、PSA、骨礦物質(zhì)密度以及病史和身體檢查以尋找癥狀變化。正如我們將在下一節(jié)中討論的那樣，有新的證據(jù)表明，>65 歲且患有多種心血管合并癥的男性可能會(huì)在補(bǔ)充 T 后增加心臟事件。有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱完整指南 [   20   ]。

FDA 最近發(fā)布了一個(gè)“黑匣子”警告，說(shuō)明一旦患者將 T 凝膠轉(zhuǎn)移到他的身體、伴侶或孩子身上，就有可能轉(zhuǎn)移。當(dāng) T 凝膠涂抹在暴露的皮膚表面并且患者與伴侶/孩子接觸時(shí)，就會(huì)發(fā)生這種情況。凝膠涂在皮膚上后大約需要 2-6 小時(shí)才能干燥。在開具 T 替代療法時(shí)，必須向患者提供這種適當(dāng)?shù)淖稍? 。

治療終點(diǎn)通常包括治療范圍內(nèi)的 T 水平和癥狀的緩解。如果初始給藥方案未實(shí)現(xiàn)癥狀緩解，T 水平可以提高到更高的治療范圍。

雖然 T 替代療法在患有已知前列腺癌的男性中是禁忌的，但正在為接受前列腺癌治療的特定男性提供 T 替代療法的運(yùn)動(dòng)正在進(jìn)行中。這是一個(gè)極具爭(zhēng)議的領(lǐng)域，仍在調(diào)查中 [   134   ,   166   ]。

雖然根據(jù)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南，AUA-SS >19 的患者禁用 T 替代，但有多項(xiàng)小型研究表明，使用 T 不會(huì)惡化 LUTS，實(shí)際上可能會(huì)改善LUTS [ 87、166、180   ]  。然而，缺乏良好的證據(jù)，根據(jù)最近的兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，大多數(shù)關(guān)于 T 替代和 LUTS 的研究都使用中重度 LUTS 作為排除標(biāo)準(zhǔn) [ 87 , 166 ]。也有證據(jù)對(duì)未經(jīng)治療的 OSA 患者使用 T 的禁忌癥提出質(zhì)疑。幾項(xiàng)小型研究表明，T 可安全用于未經(jīng)治療的 OSA 患者，這表明 OSA 不應(yīng)成為絕對(duì)禁忌癥 [ 77 ,  94   ,   166   ]。

老年男性睪酮安全性的最新進(jìn)展

在患有癥狀性性腺功能減退癥的年輕男性中使用睪酮從未受到質(zhì)疑——睪酮的使用在性功能、情緒、幸福感、力量、BMD、骨骼質(zhì)量和第二性征方面提供了益處，并且在該患者群體中具有良好的安全性[   179   ]。然而，最近的證據(jù)嚴(yán)重質(zhì)疑睪酮在與年齡相關(guān)的性腺功能減退癥中的安全性，特別是在那些有輕微煩人癥狀的患者中。這些發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致 FDA 要求睪酮產(chǎn)品標(biāo)簽在產(chǎn)品標(biāo)簽中闡明“這些藥物的益處和安全性尚未確定用于治療由于衰老引起的低睪酮水平”和“可能增加心臟病發(fā)作和服用睪酮的患者中風(fēng)” [   51  ,   53   ]。

幾項(xiàng)較小 RCT 的較早薈萃分析表明，老年男性使用睪酮與心血管事件增加無(wú)關(guān) [   24   ,   50   ]。然而，最近來(lái)自老年男性“TOM”試驗(yàn)的睪酮數(shù)據(jù)引起了一些關(guān)注，即睪酮替代療法在患有多種基線合并癥的老年、體弱男性中的心血管風(fēng)險(xiǎn) [   12  ]。這些作者研究了 65 歲或以上、行動(dòng)受限且總血清 T 水平為 100–350 ng/dl (3.5–12.1 nmol/l) 或游離血清睪酮水平低于 50 pg 的社區(qū)男性/ml (173 pmol/l)。這些男性被隨機(jī)分配接受安慰劑凝膠或 T 凝膠，每天使用 6 個(gè)月。在 6 個(gè)月期間，治療組 106 名患者中有 23 名發(fā)生心臟事件，而對(duì)照組 103 名患者中有 5 名發(fā)生心臟事件。這些心臟不良事件包括死亡、中風(fēng)、心肌梗死和暈厥。由于不良事件的巨大差異，試驗(yàn)在招募完成前停止。該研究還表明，使用 T 凝膠的患者發(fā)生皮膚病事件和任何需要轉(zhuǎn)診的不良事件的發(fā)生率較高。

在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，研究了在退伍軍人事務(wù) (VA) 醫(yī)療保健系統(tǒng)中接受過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的睪酮 <300 ng/dL 的男性 [   193  ]。血管造影后開始接受睪酮治療的 1223 名患者的不良事件概況與未接受睪酮治療的 7486 名患者使用 ICD-9 代碼進(jìn)行心肌梗塞和缺血性卒中進(jìn)行比較。這些受試者中的大多數(shù)患有多種醫(yī)學(xué)合并癥，例如冠狀動(dòng)脈疾?。?gt; 50 %）、高脂血癥（> 80 %）、糖尿病（> 50 %）和高脂血癥（> 90 %）。盡管接受睪酮治療的患者合并癥較少，但在 3 年的隨訪中，不良心臟事件（缺血性卒中、心肌梗塞和死亡）的發(fā)生率為 1.29 HR (P < 0.05)。這項(xiàng)在退伍軍人人群中進(jìn)行的研究進(jìn)一步支持了這樣一種理論，即在患有心血管疾病的老年男性中使用睪酮可能是有風(fēng)險(xiǎn)的。

另一項(xiàng)大型回顧性研究調(diào)查了美國(guó) Truven Health MarketScan 商業(yè)索賠和遭遇數(shù)據(jù)庫(kù)中睪酮的使用和非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn) [   58  ]。根據(jù) ICD-9 代碼，將填寫睪酮處方（任何處方集）后 90 天的 MI 發(fā)生率與填寫處方前 52 周的 MI 發(fā)生率進(jìn)行比較。該研究共納入 167,279 名患者，其中包括 25,767 名 65 歲以上的患者。MI 的總體處方后/處方前比率 (RR) 為 1.36 (95 % CI: 1.03–1.81)。對(duì)于年齡 > 65 歲的患者，該 RR 為 2.19（95 % CI：1.27-3.77），而對(duì)于 > 65 歲的患者，使用 PDE-5 抑制劑的患者的 RR 為 1.15（95 % CI：0.83-1.59）。在 65 歲以下的男性中，有心臟病史的患者的 RR 為 2.07（95% CI：1.05–4.11），而沒(méi)有心臟病史的患者的 RR 為 0.91（95% CI：0.60–1.37）。PDE5-I 的 RR 在任何患者群體中均未顯著升高，表明其安全性不受年齡或合并癥的影響。然而，正如 Seftel 和 Morgentaler [  168   ] 已經(jīng)指出，這項(xiàng)研究設(shè)計(jì)是次優(yōu)的，并且受到不準(zhǔn)確的報(bào)告和偏見的影響。

更復(fù)雜的是，上面提到的最近的睪酮試驗(yàn) [   178   ] 表明，T 替代 1 年沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的心血管或前列腺風(fēng)險(xiǎn)。然而，正如作者將承認(rèn)的那樣，他們的研究不足以檢測(cè)不良事件的差異，并且排除了患有嚴(yán)重心臟問(wèn)題或前列腺問(wèn)題的男性。在他們最近的薈萃分析中，Seftel 等人。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何 I 級(jí)研究支持 T 替代與 CV 疾病之間的關(guān)聯(lián) [   165   ]。

雖然大多數(shù)證據(jù)表明缺乏證據(jù)表明補(bǔ)充 T 對(duì)老年男性有害，但不應(yīng)忽視 TOM 試驗(yàn)和 2 項(xiàng)大型隊(duì)列研究的結(jié)果。人們必須權(quán)衡這些試驗(yàn)中提供的數(shù)據(jù)與最近的睪酮試驗(yàn)和早期睪酮對(duì)心血管癥狀、死亡率和代謝綜合征影響的研究的證據(jù)。醫(yī)生還必須仔細(xì)評(píng)估患者主訴的性質(zhì)和他們的整體醫(yī)療狀況，以確定補(bǔ)充 T 是否是最佳選擇。例如，單獨(dú)患有 ED 且 T 值較低的患者可能更適合 PDE5-I。與活力相關(guān)的主訴患者可能無(wú)法從 T 置換中受益。

射精功能障礙

老年男性的射精功能障礙可表現(xiàn)為快速或延遲射精。這兩個(gè)實(shí)體都很難在流行病學(xué)上量化。老年男性的延遲射精（在時(shí)間方面沒(méi)有明確定義）很可能是射精途徑的神經(jīng)病變和前列腺環(huán)境變化的組合。神經(jīng)病可能由糖尿病、維生素缺乏、解剖脊柱問(wèn)題、CNS問(wèn)題、甲狀腺問(wèn)題、前列腺經(jīng)尿道切除術(shù)后、影響骨盆神經(jīng)的任何骨盆手術(shù)（即，根治性前列腺切除術(shù)）或其組合引起。前列腺在年輕人中主要是一個(gè)生殖器官，隨著年齡的增長(zhǎng)，它會(huì)變成一個(gè)腺體較少、纖維化較多的器官，因此分泌較少。這可能會(huì)導(dǎo)致“延遲”射精。延遲射精被認(rèn)為是年輕男性的心因性起源和老年男性的器質(zhì)性。一般來(lái)說(shuō)，延遲射精很難治療，因?yàn)樯厦嫣岬降脑S多疾病過(guò)程都是慢性的，因此不太可能糾正延遲射精。

老年男性的早泄也是一個(gè)謎 [   196   ]。早泄的定義有些難以捉摸，因?yàn)槿蜓芯糠从沉恕罢！鄙渚诘牟町?[   197   ]。在一項(xiàng)大型跨國(guó)研究中，陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT，它是快速射精的必要條件）的平均值為 5.7 分鐘，中位數(shù)為 6.0 分鐘（范圍：0.1-52.1 分鐘）。土耳其男性的 IELT 中位數(shù)最短（4.4 分鐘）。來(lái)自英國(guó)的男性雅思成績(jī)最長(zhǎng)（10.0 分鐘）。包皮環(huán)切術(shù)和避孕套的使用對(duì) IELT 中位數(shù)沒(méi)有顯著影響。與人群中位數(shù)相比，對(duì)潛伏時(shí)間不滿意的受試者的 IELT 中位數(shù)略低 5.2 分鐘。

早泄或快速射精在歷史上按時(shí)間定義為勃起 1-2 分鐘的射精。目前的定義包括快速射精和痛苦。盡管陰道內(nèi)潛伏期被用作快速射精的晴雨表，但這種快速射精的定義可以獨(dú)立于陰道滲透[   2   ]。

早泄 (PE) 是患者中非常常見的性功能障礙，其患病率估計(jì)在 3% 至 20% 之間 [   148   ]。請(qǐng)回想一下前面討論過(guò)的以下數(shù)據(jù)。在國(guó)家健康和社會(huì)生活調(diào)查的年輕男性和女性隊(duì)列中，31% 的男性有一些性功能障礙，最常見的是射精功能障礙 [   195   ]。

快速射精可能是對(duì)勃起功能障礙的反應(yīng)，因此一旦 ED 得到糾正，可能會(huì)自行糾正?；蛘撸焖偕渚赡苁墙K生的，并且可能只是作為老年男性的問(wèn)題浮出水面?？焖偕渚徽J(rèn)為是年輕人的部分遺傳因素。在一項(xiàng)包含 1196 名芬蘭男性的基于人群的樣本中，33-43 歲雙胞胎的快速射精受到中度遺傳影響 (28%) [   81   ]。這種遺傳關(guān)系尚未在老年男性中建立。

射精功能障礙的診斷

男性射精功能障礙的診斷基于病史。上面提到的問(wèn)卷也可能是[   159   –   161   ]。快速射精和延遲射精仍然是臨床醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。

射精功能障礙的治療

隨著對(duì)男性性功能障礙的興趣和臨床研究的增加，很明顯，不僅心理因素，而且器質(zhì)性、神經(jīng)生物學(xué)和遺傳因素都可能在早泄中發(fā)揮重要作用（PE [   148   ]）。盡管大多數(shù)早發(fā)性肺栓塞患者都存在心理問(wèn)題，但心理學(xué)方法對(duì)肺栓塞的影響尚未得到充分研究，并且缺乏基于最近 Cochrane 的長(zhǎng)期數(shù)據(jù) [   128  ]。作者指出，關(guān)于心理干預(yù)治療 PE 的有效性的證據(jù)薄弱且不一致。四項(xiàng) RCT 中的三項(xiàng)報(bào)告了我們的主要結(jié)果（IELT 改善）。大多數(shù)研究的樣本量都很小。Masters and Johnson 的早期成功率（97.8 %）無(wú)法復(fù)制。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與等待名單上的患者相比，性交持續(xù)時(shí)間、性滿意度和性功能以及行為治療比基線有顯著改善。一項(xiàng)研究表明，氯丙嗪和行為療法的結(jié)合優(yōu)于單獨(dú)使用氯丙嗪。需要對(duì)更大組樣本進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)確定心理干預(yù)在治療 PE 中的作用。

FDA 批準(zhǔn)的 PE 口服療法目前不可用。達(dá)泊西汀幾年前被研究作為一種潛在的選擇 [   126   ]。達(dá)泊西汀是一種強(qiáng)效 SSRI，在計(jì)劃性接觸前 1-3 小時(shí)按需給藥。達(dá)泊西汀 30 和 60 mg 已在五項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照 RCT 研究中進(jìn)行了評(píng)估，涉及 6081 名 ≥ 18 歲。結(jié)果測(cè)量包括秒表測(cè)量的 IELT、早泄概況 (PEP) 項(xiàng)目、PE 中的臨床全球變化印象 (CGIC) 和不良事件。兩種劑量的達(dá)泊西汀與安慰劑相比，平均 IELT、所有 PEP 項(xiàng)目和 CGIC 均顯著改善（所有參數(shù) p < 0.001）。最常見的不良事件是惡心、頭暈和頭痛。對(duì)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)分量表的評(píng)估表明，使用達(dá)泊西汀沒(méi)有與 SSRI 類別相關(guān)的影響 [  30   ]。達(dá)泊西汀未獲得 FDA 批準(zhǔn)在美國(guó)使用，但已在其他幾個(gè)國(guó)家獲得批準(zhǔn)。

射精功能障礙也可能是由潛在的醫(yī)療狀況或藥物引起的。在這些情況下，治療將涉及逆轉(zhuǎn)潛在的病因。例如，性腺功能減退癥可能導(dǎo)致射精延遲，在這種情況下，患者應(yīng)在廣泛討論睪酮治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處后考慮更換睪酮（見上文）。如果 ɑ 受體阻滯劑導(dǎo)致逆行射精很麻煩，患者應(yīng)該重新考慮他的 BPH/LUTS 方案。

老齡人口中的性病

隨著人們年齡的增長(zhǎng)和重新進(jìn)行性活動(dòng)，性傳播疾病變得更加普遍。根據(jù) 2009 年 CDC 的一份報(bào)告，50 歲以上就診的 HIV 患者比例從 1997 年的 17% 增加到 2007 年的 27% [   23   ]。雖然通過(guò)輸血傳播 HIV/AIDS 的情況有所減少，但通過(guò)性交和多個(gè)性伴侶傳播的其他病例來(lái)源增加了記錄在案的病例數(shù) [   185  ]。老年人口中艾滋病毒/艾滋病的危險(xiǎn)因素與年輕人相同——性接觸、多性伴侶、性病、藥物濫用和靜脈注射毒品。根據(jù) 2008 年全國(guó)性健康和行為調(diào)查，在 50 歲以上的人群中，與 91.5% 的臨時(shí)伴侶、76.0% 的朋友、69.6% 的新朋友和 33.3% 的新朋友進(jìn)行性交時(shí)未使用安全套交易性伴侶的百分比 [   116   ]。

老年人特別容易出現(xiàn) HIV/AIDS 后遺癥，這主要是因?yàn)榕c衰老過(guò)程相關(guān)的體液和細(xì)胞介導(dǎo)的防御機(jī)制下降 [   40   ,   62   ]。老年人群更容易受到機(jī)會(huì)性感染，例如結(jié)核分枝桿菌、帶狀皰疹和巨細(xì)胞病毒。由于潤(rùn)滑減少和陰道壁變薄，絕經(jīng)后婦女特別容易在性交過(guò)程中感染 HIV [   86   ,   172   ,   205  ]。HIV 血清轉(zhuǎn)化后的進(jìn)展模式更具侵略性，對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物的反應(yīng)較小。老年人還存在其他合并癥，一旦感染了艾滋病，他們就容易過(guò)早而迅速地死亡，因?yàn)槎鄠€(gè)系統(tǒng)會(huì)更快地受到損害。事實(shí)上，許多老年人甚至在診斷出 HIV 感染之前就死于AIDS [   86、172、205   ]。

老年患者的艾滋病毒/艾滋病治療與普通人群相同。由于老年人通常會(huì)因合并癥服用額外的藥物，因此更容易發(fā)生相互作用和不良反應(yīng)。在老年人中，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療應(yīng)以低劑量開始，并在密切監(jiān)測(cè)下逐漸增加。不幸的是，這些患者群體的健康和認(rèn)知能力受損，無(wú)法充分應(yīng)對(duì) HIV 的初步診斷以及通過(guò)治療計(jì)劃的身體和情緒壓力 [   108   ]。診斷出患有 HIV/AIDS 的老年患者需要額外的支持以及在臨終問(wèn)題的背景下權(quán)衡 HIV/AIDS 治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處的討論。

由于老年人群中 HIV 和其他 STD 的巨大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該向老年人強(qiáng)調(diào)，年齡本身并不是這些疾病的障礙。對(duì)于經(jīng)歷記憶喪失的老年患者，除了評(píng)估其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，還應(yīng)進(jìn)行梅毒檢查 [   172   ,   205   ]。其他更常見的性傳播疾病，如淋球菌性尿道炎、陰道炎、滴蟲病和衣原體感染，在老年人群中與年輕患者一樣普遍，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)治療 [   156   ]。在療養(yǎng)院和輔助生活設(shè)施中，如果認(rèn)知障礙者出現(xiàn)性病，則應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行性侵犯 [   172   ,  205   ]。這些不同的問(wèn)題和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生在老年人群中確認(rèn)安全性行為的重要性。

合并癥

共病過(guò)程會(huì)對(duì)性健康產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，尤其是在老年人群中。疾病狀態(tài)通常會(huì)導(dǎo)致低能量水平、疲勞、疼痛、損傷、肌肉無(wú)力和妨礙性關(guān)系的心理障礙 [   86   ,   136   ]。需要手術(shù)干預(yù)的情況會(huì)影響解剖功能（例如截肢、結(jié)腸造口術(shù)、泌尿造口術(shù)等）并扭曲自我形象（例如疤痕、燒傷）和降低自尊心，導(dǎo)致性吸引力問(wèn)題 [   86  ]。很多時(shí)候，即使在疾病狀態(tài)消退之后，患者也會(huì)避免進(jìn)行重大的性接觸。例子包括前列腺切除術(shù)后患者，因?yàn)榛颊呖赡軣o(wú)法勃起或心肌梗塞 (MI) 后患者，因?yàn)樗蛩ε略谛越贿^(guò)程中發(fā)生第二次 MI。最近發(fā)布了針對(duì)臨床醫(yī)生的最新指南，以幫助 MI 后患者和其他患有心血管疾病但希望恢復(fù)性活動(dòng)的患者 [   98   ,   111   ,   131  ]?？赡苄枰M(jìn)行心血管評(píng)估，以評(píng)估患者恢復(fù)性交所需的身體能力和心血管需求。在一個(gè)伴侶經(jīng)歷改變生活的狀況或手術(shù)后，兩個(gè)性伴侶都應(yīng)該對(duì)性活動(dòng)有認(rèn)識(shí)和舒適。

CVA 后患者可能出現(xiàn)麻痹或性欲降低和性高潮減弱。中風(fēng)后無(wú)力可能是單方面的，有時(shí)可以通過(guò)在進(jìn)行性活動(dòng)時(shí)的替代體位來(lái)解決 [   86   ,   136   ])。人們還擔(dān)心用于治療某些疾病的藥物可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。

糖尿病是男性 ED 的一個(gè)重要促成因素，也會(huì)對(duì)女性的性行為產(chǎn)生負(fù)面影響。DM可導(dǎo)致陰道分泌物減少并降低性欲。DM 的不同后遺癥，例如導(dǎo)致失明的視網(wǎng)膜病變、截肢、需要透析的腎功能衰竭、周圍神經(jīng)病變和慢性疼痛都可能阻礙性功能 [   62   ]。慢性關(guān)節(jié)炎可引起疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，限制性交時(shí)的活動(dòng)范圍 [   85   ]。

術(shù)后患者，包括所有形式的手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、疤痕和淋巴水腫等副作用，所有這些都會(huì)干擾患者進(jìn)行性活動(dòng)的欲望和能力?；颊叩陌閭H也可能發(fā)現(xiàn)難以應(yīng)對(duì)其伴侶的性困難和不足，并且在這些情況下可能感覺不到任何性吸引力 [   86   ,   136   ]。手術(shù)后關(guān)系的身體和情感成分都會(huì)造成沉重的損失。大多數(shù)子宮切除術(shù)后的女性在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)性交時(shí)的欲望和享受都減少了；然而，少數(shù)人的性活動(dòng)得到了改善，因?yàn)樗麄兊淖訉m切除術(shù)前癥狀和疼痛消失了 [   67   ]。

在男性中，最常見的非皮膚惡性腫瘤是前列腺癌。對(duì)于所提供的任何治療方式，包括開放式或機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)、外束放射或近距離放射治療，都會(huì)嚴(yán)重關(guān)注尿失禁、陽(yáng)痿和性欲減退 [   83   ]。前列腺切除術(shù)，如果不保留神經(jīng)，可能會(huì)抑制自發(fā)勃起的恢復(fù)。此外，一些男性認(rèn)為前列腺切除術(shù)是對(duì)其男性性行為的攻擊，并在術(shù)后遭受相當(dāng)大的心理傷害，從而降低性欲和性功能 [   4  ]。根治性前列腺切除術(shù)導(dǎo)致的尿失禁也會(huì)對(duì)老年人的性行為產(chǎn)生負(fù)面影響。夜尿、尿床、性交時(shí)害怕失禁都會(huì)降低性欲和性活動(dòng)。使用凱格爾運(yùn)動(dòng)來(lái)改善自制力和適當(dāng)?shù)乃幬镉袝r(shí)可以克服這些副作用，并可能改善老年男性的性功能 [   120   ]。前列腺切除術(shù)后男性對(duì)于老年患者的勃起功能障礙的治療具有相同的選擇。

除了器質(zhì)性合并癥外，還必須考慮與性功能障礙有關(guān)的慢性心理疾病。抑郁和焦慮是美國(guó)男性和女性中嚴(yán)重且普遍的疾病 [   105   ]。就像雞和蛋的故事一樣，抑郁和焦慮可能先于并導(dǎo)致性功能障礙，也可能是性功能障礙的結(jié)果。雖然心理治療和藥物治療可以在疾病程度上提供實(shí)質(zhì)性的緩解和臨床改善，但一些抗抑郁藥具有性副作用，使這些藥物在治療性功能障礙方面適得其反。

宗教和文化方面

在人口老齡化中，許多在他們童年時(shí)代教給他們的信條和宗教哲學(xué)在他們成年后發(fā)揮了重要作用。一些文化在宗教基礎(chǔ)上將性及其表達(dá)描繪成罪惡和黑暗的畫面。其他人則允許更多的自由和洞察力。在某些情況下，由于內(nèi)疚和壓抑的感覺，先前的宗教教義會(huì)使老年人無(wú)法體驗(yàn)令人滿意的性關(guān)系。因此，泌尿科醫(yī)師和醫(yī)生必須解決這些宗教感受，并嘗試以理解和補(bǔ)充患者宗教背景的方式對(duì)性功能障礙進(jìn)行治療 [   76   ]。

結(jié)論

總之，性行為仍然在老年人的健康和總體福祉中發(fā)揮著主要作用。隨著男性和女性年齡的增長(zhǎng)，健康的性生活會(huì)對(duì)身體、心理、情感和精神產(chǎn)生多種影響 [   96  ]。老年人的健康性意識(shí)提供了更充實(shí)的生活方式，并顯著提高了生活質(zhì)量。盡管有一些挑戰(zhàn)和疾病會(huì)影響一個(gè)年齡的性行為，但這些障礙可以得到治療，有時(shí)甚至可以徹底克服。隨著越來(lái)越多的美國(guó)人活得更長(zhǎng)，泌尿科醫(yī)生和全科醫(yī)生接受這樣一個(gè)事實(shí)變得越來(lái)越重要，即性生活不會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而消失，而且許多老年人擁有并享受令人滿意的性體驗(yàn)。憑借平衡和健康的生活方式、針對(duì)醫(yī)療狀況的最佳治療、進(jìn)步和醫(yī)學(xué)突破，所有高齡人士都可以享受性福祉。

結(jié)語(yǔ)

作者感謝為該領(lǐng)域做出貢獻(xiàn)的眾多研究人員。本章反映了他們?cè)谛葬t(yī)學(xué)領(lǐng)域投入的大量時(shí)間。

在這門學(xué)科中取得成功的關(guān)鍵是要記住，這些患者是一個(gè)獨(dú)特的群體，需要理解和耐心來(lái)幫助他們實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

老年人面臨著獨(dú)特的挑戰(zhàn)，雖然這些挑戰(zhàn)不僅限于他們的年齡組，但在他們的年齡組中肯定更為常見，例如性功能障礙、失去伴侶、認(rèn)知障礙、脆弱、行動(dòng)不便和心血管疾病。隨著數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，激素療法受到了審查，這些數(shù)據(jù)表明激素替代療法可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而為如何評(píng)估和治療激素缺乏的老年男性和女性帶來(lái)不確定性。性功能障礙的治療改編自描述低年齡范圍（50 歲和 60 歲）隊(duì)列治療方案的文獻(xiàn)。將這些治療應(yīng)用于老年患者需要深思熟慮并了解個(gè)人的需求。社會(huì)習(xí)俗常常將老年患者置于一個(gè)不舒服的位置，因?yàn)榛颊呖赡鼙灰暈榧彝サ募议L(zhǎng)或家長(zhǎng)，但在他們重新參與被認(rèn)為是在年輕人的領(lǐng)域。臨床醫(yī)生必須整合豐富的知識(shí)，并將其與技巧、關(guān)懷和同情心相結(jié)合，所有這些都以非評(píng)判的方式成為這些患者的有效倡導(dǎo)者。我們希望在幫助臨床醫(yī)生和患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)方面提供一些幫助。臨床醫(yī)生必須整合豐富的知識(shí)，并將其與技巧、關(guān)懷和同情心相結(jié)合，所有這些都以非評(píng)判的方式成為這些患者的有效倡導(dǎo)者。我們希望在幫助臨床醫(yī)生和患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)方面提供一些幫助。臨床醫(yī)生必須整合豐富的知識(shí)，并將其與技巧、關(guān)懷和同情心相結(jié)合，所有這些都以非評(píng)判的方式成為這些患者的有效倡導(dǎo)者。我們希望在幫助臨床醫(yī)生和患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)方面提供一些幫助。

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