Leslie SW, Bashir K. Hypocitraturia and Renal Calculi. 2023 May 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 33232062.

腎結(jié)石是醫(yī)生遇到的最常見(jiàn)的病例之一。據(jù)估計(jì)，通過(guò)正確診斷和預(yù)防性治療潛在的化學(xué)性腎結(jié)石危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防所有有癥狀的腎結(jié)石中的一半。本活動(dòng)概述了跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)在腎結(jié)石評(píng)估和管理中的作用。

目標(biāo)：

描述腎結(jié)石的病因。

回顧臨床醫(yī)生診斷低檸檬酸尿癥的診斷方法。

總結(jié)低檸檬酸尿癥患者的初始治療方案。

概述可用于低檸檬酸尿癥的持續(xù)管理方案。

介紹

據(jù)估計(jì)，通過(guò)正確診斷和預(yù)防性治療潛在的化學(xué)性腎結(jié)石危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防所有有癥狀的腎結(jié)石中的一半。[1] [2] 結(jié)石病的預(yù)防性醫(yī)學(xué)評(píng)估和治療未得到充分利用、不一致且普遍不足。[3] 此外，腎結(jié)石患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著降低，即使是無(wú)癥狀結(jié)石患者也是如此。[4]

每年的直接和間接成本估計(jì)超過(guò) 100 億美元，預(yù)計(jì)到 2030 年將超過(guò) 150 億美元。這是由于導(dǎo)致腎結(jié)石的其他相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿『头逝职Y）引起的結(jié)石病發(fā)病率不斷增加，總體人口增長(zhǎng)和全球變暖。[5] 

低檸檬酸鹽尿排泄（低檸檬酸尿癥）是腎結(jié)石最常見(jiàn)、可治療的原因之一。Boothby 和 Adams 于 1934 年首次報(bào)道了這一點(diǎn)，后來(lái)在 1941 年被 Kissin 和 Locks 證實(shí)。這一信息在很大程度上被忽視或歸因于檸檬酸鹽的細(xì)菌消耗，直到 1962 年，Hodgkinson 首次提出低檸檬酸尿癥是腎結(jié)石患者的一種獨(dú)特的泌尿化學(xué)疾病。[6]

低檸檬酸尿癥的官方定義是每天尿檸檬酸鹽排泄量少于 320 毫克，但這一定義受到許多專家的質(zhì)疑，因?yàn)樗腔趯?duì)普通人群大量 24 小時(shí)尿液檢測(cè)的統(tǒng)計(jì)分析，而不是基于飽和度比率、過(guò)飽和度、pH 值、結(jié)晶點(diǎn)、結(jié)石化學(xué)成分或預(yù)防尿結(jié)石所需的最低濃度。[7] [8] 目前，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告中沒(méi)有報(bào)告檸檬酸鹽等尿液化學(xué)物質(zhì)的“最佳”水平。 

據(jù)估計(jì)，在所有結(jié)石形成者中約有 30%（10% 至 60%）存在低檸檬酸尿癥，但這會(huì)根據(jù)所使用的低檸檬酸尿癥的具體定義和結(jié)石類型而有所不同。在大約 10% 的所有鈣質(zhì)結(jié)石形成患者中，它是唯一可識(shí)別的促進(jìn)結(jié)石的化學(xué)異常，并且在大約一半的患者中是與其他代謝問(wèn)題相關(guān)的促成因素。

長(zhǎng)期優(yōu)化補(bǔ)充檸檬酸鉀可使鈣化腎結(jié)石減少80%。

病因?qū)W

在正常個(gè)體中，尿檸檬酸鹽排泄與堿的胃腸道凈吸收直接相關(guān)。[11]低尿檸檬酸鹽通常與不良的飲食選擇有關(guān)，例如高肉類和高鈉攝入量以及低水果（柑橘）攝入量。噻嗪類藥物、ACE 抑制劑、托吡酯和乙酰唑胺均可引起低檸檬酸尿癥。在腸易激綜合征 (IBS)、結(jié)腸炎、短腸綜合征、慢性腹瀉和 Roux-en-Y 胃繞道手術(shù)后也發(fā)現(xiàn)低尿檸檬酸鹽。

尿檸檬酸鹽在女性和代謝性堿中毒以及雌激素、甲狀旁腺激素、生長(zhǎng)激素和維生素 D 中增加。在男性、饑餓和所有類型的酸中毒中，它會(huì)因睪丸激素而減少；無(wú)論是飲食、代謝、尿毒癥還是糖尿病。[12] 種族背景似乎不會(huì)顯著影響尿檸檬酸鹽排泄，但遺傳因素似乎至少在某些腎結(jié)石患者中起著重要的主要或促成作用。[13] [14] [15] [16] [17] [18]

低檸檬酸尿癥的具體原因包括：

乙酰唑胺治療（通過(guò)減少近端腎小管中碳酸氫鹽的重吸收而產(chǎn)生高氯性酸中毒。這類似于遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的機(jī)制。）[19 ]

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（通過(guò)增加三磷酸腺苷 (ATP) 檸檬酸裂解酶活性。）[20]

慢性腹瀉綜合癥、結(jié)腸炎和腸易激綜合癥（由于糞便中堿流失。這也是慢性腹瀉患者直腸灼燒感的原因，他們實(shí)際上正在經(jīng)歷輕度化學(xué)堿灼傷。）[21] [ 22 ] [23]

慢性腎功能衰竭。腎小球?yàn)V過(guò)率降低導(dǎo)致濾過(guò)的檸檬酸鹽減少。這種效應(yīng)通過(guò)增加的檸檬酸鹽排泄分?jǐn)?shù)來(lái)補(bǔ)償，因此低檸檬酸尿癥通常不明顯，直到發(fā)展為相對(duì)晚期的腎衰竭。[24]這在治療中提出了一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樵诼阅I功能衰竭患者中避免因過(guò)量補(bǔ)充檸檬酸鉀而導(dǎo)致高鉀血癥非常重要。[25] 因此，在慢性腎功能衰竭中首選使用低檸檬酸鉀補(bǔ)充劑。 

檸檬酸鹽 GI 吸收不良。由于原發(fā)性腸道吸收缺陷，一些患者可能表現(xiàn)出對(duì)口服檸檬酸鹽補(bǔ)充劑的反應(yīng)遲鈍。[26] [27]

飲食因素（通常是高動(dòng)物蛋白、高鈉、低柑橘和低堿飲食）[28]

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。[29] [30] [31]

乙基丙烯酸。[28] 

胃旁路手術(shù)；特別是 Roux-en-Y 程序。[21] [32] [33] [34] [35]

遺傳因素。[15] [16] [17] [18]

痛風(fēng)、高尿酸尿和痛風(fēng)素質(zhì)。[36]

糖原貯積病，1 型。[37] 

高動(dòng)物蛋白飲食（來(lái)自高酸灰負(fù)荷。動(dòng)物蛋白富含硫酸鹽和磷酸鹽，以酸形式排出體外。低動(dòng)物蛋白飲食可使尿檸檬酸鹽平均增加 25%。）[38] [ 39 ]

高鈉攝入量（由于鈉引起的低鉀血癥）；高鈉飲食可使尿檸檬酸鹽減少 20%。[11] [20] [38] [40] [41]

馬蹄腎。（超過(guò) 50% 的馬蹄腎腎結(jié)石患者會(huì)表現(xiàn)出低檸檬酸尿癥。）[42]

低鉀血癥（由于細(xì)胞內(nèi)酸中毒增加）。[43] [44]

生酮飲食。[28]

髓質(zhì)海綿腎。[45] [46] [47] [48]

原發(fā)性醛固酮增多癥（繼發(fā)于這種疾病引起的慢性低鉀血癥。）[49]

噻嗪類利尿劑（來(lái)自與噻嗪類藥物相關(guān)的低鉀血癥）[50]

托吡酯治療（由于誘導(dǎo)代謝性酸中毒。）[51] [52] [53] [54]

饑餓（通過(guò)直接刺激細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和增加酸中毒來(lái)增加檸檬酸鹽的吸收）[55]

劇烈運(yùn)動(dòng)（由于乳酸性酸中毒）。

尿路感染（由檸檬酸鹽的直接細(xì)菌分解引起。高達(dá) 30% 的草酸鈣結(jié)石形成者有大腸桿菌尿路感染史。）

慢性腹瀉、結(jié)腸炎和腸易激綜合征 (IBS)

與一般人群相比，患有慢性腹瀉、結(jié)腸炎和腸易激綜合征的患者患腎結(jié)石的總體風(fēng)險(xiǎn)顯著增加了 38%。[56]慢性腹瀉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的碳酸氫鹽流失，從而導(dǎo)致低檸檬酸尿癥。腸壁的炎癥變化、手術(shù)切除和腸道吸收不良也會(huì)導(dǎo)致檸檬酸鹽丟失和低檸檬酸尿癥?；啬c造口術(shù)患者失去大量堿性液體，并因容易出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒和嚴(yán)重的低檸檬酸尿癥而臭名昭著，從而導(dǎo)致患尿路結(jié)石?。ㄓ绕涫悄蛩峤Y(jié)石）的高風(fēng)險(xiǎn)。[56]

在 IBS 患者中，克羅恩病患者的低檸檬酸尿癥和腎結(jié)石發(fā)病率往往最高，特別是如果他們還進(jìn)行了腸道手術(shù)切除。在切除了末端回腸的克羅恩病患者中，高達(dá) 28% 的患者會(huì)出現(xiàn)尿石癥。[57] 在克羅恩氏病中，尿液 pH 值似乎是一個(gè)重要的尿石癥危險(xiǎn)因素，因?yàn)槟蛞?pH 值為 6 或更低的患者比尿液 pH 值為 6.5 或更高的患者患尿路結(jié)石的幾率高 8 倍。[58] 由于腸道鈣吸收不良和慢性腹瀉導(dǎo)致的相對(duì)脫水，腸內(nèi)高草酸尿癥也導(dǎo)致該組患腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。[23] 在該人群中，推薦使用液體檸檬酸鹽制劑進(jìn)行治療，而不是片劑。

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（1 型）

在由腎臟疾病引起的各種類型的代謝性酸中毒中，只有遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（1 型）與腎結(jié)石有關(guān)，通常會(huì)產(chǎn)生磷酸鈣結(jié)石。[59] 它可以是完整的或不完整的、遺傳的（通常在兒童中）或后天獲得的（通常在成人中）。獲得性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒最常見(jiàn)的病因是干燥綜合征和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的特征是持續(xù)性尿堿度升高、高鈣尿癥、低檸檬酸尿癥、腎鈣質(zhì)沉著癥、磷酸鈣腎結(jié)石、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松癥。其根本原因是遠(yuǎn)端腎小管中氫離子排泄失敗導(dǎo)致代謝性酸中毒，而代謝性酸中毒被骨骼中鈣的釋放部分緩沖，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。這種作用與腸鈣吸收增加和腎鈣重吸收減少一起導(dǎo)致高鈣尿癥。高尿鈣的程度大致相當(dāng)于酸血癥的嚴(yán)重程度。[31] [60] [61]

低檸檬酸尿癥是由代謝性酸中毒引起的近端腎小管中檸檬酸鹽重吸收增加引起的，而尿液 pH 值升高直接是由于腎臟無(wú)法排泄過(guò)量酸。[31] [60] [61] 

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的低鉀血癥來(lái)自腎鉀消耗。[62] [63]

慢性堿性尿與高鈣尿癥和低檸檬酸尿癥的結(jié)合會(huì)導(dǎo)致腎鈣質(zhì)沉著癥和磷酸鈣結(jié)石的產(chǎn)生。

代謝性酸中毒、高鈣尿癥和低鉀血癥可以通過(guò)適當(dāng)?shù)臋幟仕徕浿委?、逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松癥、停止腎鈣質(zhì)沉著癥和減少磷酸鈣結(jié)石的產(chǎn)生來(lái)糾正。[64]

胃旁路手術(shù) (Roux-en-Y)

雖然 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)不再是美國(guó)最常進(jìn)行的減肥手術(shù)（胃袖手術(shù)變得越來(lái)越流行），但它仍然被認(rèn)為是最有效的，并且在所有減肥手術(shù)中占很大比例。[35]在 2015 年之前的十年里，美國(guó)進(jìn)行了超過(guò) 100 萬(wàn)例 Roux-en-Y 手術(shù)。[65] 眾所周知，Roux-en-Y 手術(shù)后的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，大約是風(fēng)險(xiǎn)的三倍與年齡匹配的肥胖對(duì)照組相比，在術(shù)后頭兩年內(nèi)影響了所有 Roux-en-Y 患者的 18.6%。[33]在減肥手術(shù)前有腎結(jié)石病史的人群中風(fēng)險(xiǎn)最高，這大約是沒(méi)有腎結(jié)石病史的胃旁路手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)的兩倍。[33] 

接受 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)的患者尿檸檬酸鹽通常會(huì)平均減少 40%，這與尿草酸鹽增加 50% 或更多以及每日尿量減少 30% 一起，顯著增加了他們患腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn). [33] [66] 手術(shù)后尿檸檬酸鹽水平會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降。液體檸檬酸鹽制劑通常優(yōu)選用于這些患者的治療，因?yàn)樗鼈兊哪c道通過(guò)時(shí)間很快，這會(huì)減少片劑的吸收。[67]  

托吡酯療法

托吡酯是一種碳酸酐酶抑制劑，與乙酰唑胺類似，越來(lái)越多地用于治療癲癇、抗驚厥藥和偏頭痛。它還用于標(biāo)簽外的減肥和疼痛管理。[52] [68] [69] 它利用類似于遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的機(jī)制引起輕度代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致低檸檬酸尿癥、高鈣尿癥、低鉀血癥、尿堿度升高，并增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些主要由腎結(jié)石組成的磷酸鈣。[70]托吡酯引起的低檸檬酸尿癥的程度各不相同，但總的來(lái)說(shuō)，托吡酯的起始劑量可使尿檸檬酸鹽減少約 40%，盡管在更高劑量時(shí)可高達(dá) 65%。[51] [52] 對(duì)于那些服用托吡酯并表現(xiàn)出低檸檬酸尿癥的腎結(jié)石患者，檸檬酸鉀療法可以增加尿檸檬酸鹽水平并逆轉(zhuǎn)其其他不良化學(xué)作用。[52] [68] [69]

流行病學(xué)

低檸檬酸尿癥患者的確切數(shù)量因所使用的精確定義而有很大差異。然而，明確的是，低檸檬酸尿癥的發(fā)生率正在增加，尤其是在肥胖患者中以及隨著托吡酯的使用增加。[32] 

白人、黑人或亞洲人之間低檸檬酸尿癥的發(fā)生率似乎沒(méi)有任何顯著差異，盡管報(bào)告的高加索人腎結(jié)石發(fā)生率明顯更高。[13]

與年輕的腎結(jié)石患者相比，年長(zhǎng)的結(jié)石形成患者更容易出現(xiàn)低檸檬酸尿癥。[71] 

雖然女性的檸檬酸鹽水平通常高于男性，但低檸檬酸尿癥在女性結(jié)石形成者中比男性結(jié)石形成者更常見(jiàn)。在女性結(jié)石形成者中，低檸檬酸尿癥在絕經(jīng)前女性中比在絕經(jīng)后女性中更常見(jiàn)。[72] [73] [74] 在女性中，最高的尿檸檬酸鹽水平與她們?cè)谠陆?jīng)周期中的雌激素峰值相對(duì)應(yīng)。[75]

女性結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高。其原因尚不清楚，但據(jù)認(rèn)為是由于工作場(chǎng)所的女性較多，導(dǎo)致活動(dòng)水平、飲食和壓力方面的變化與男性相似。此外，與男性相比，女性往往更肥胖、節(jié)食更頻繁、接受減肥手術(shù)的次數(shù)更多，所有這些活動(dòng)都會(huì)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。[76] 女性在懷孕后患結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)也更高。對(duì)于 50 歲以下的女性，單次懷孕會(huì)使她們的結(jié)石發(fā)病率增加近 100%，而額外的懷孕會(huì)進(jìn)一步增加她們患腎結(jié)石的總體風(fēng)險(xiǎn)。[77]

病理生理學(xué)

在腎臟中，尿檸檬酸鹽水平主要由腎皮質(zhì)近端小管中的酸/堿狀態(tài)和細(xì)胞代謝決定。頂膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 NaDC 活性調(diào)節(jié)檸檬酸鹽的吸收，而細(xì)胞代謝由近端小管中的 ATP 檸檬酸鹽裂解酶和線粒體酶介導(dǎo)。在慢性酸中毒中，檸檬酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)和細(xì)胞代謝均增加，導(dǎo)致低檸檬酸尿癥。相反，堿性負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致這些細(xì)胞活動(dòng)減少，并導(dǎo)致尿檸檬酸鹽排泄量增加。[78]

腎細(xì)胞含有大量的檸檬酸三磷酸腺苷裂解酶（ATP 檸檬酸裂解酶）。這種酶會(huì)將細(xì)胞內(nèi)的檸檬酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶 A。[79]代謝性酸中毒、缺鉀、胰島素、葡萄糖代謝物和高碳水化合物攝入等飲食因素會(huì)增加 ATP 檸檬酸裂解酶的活性。[79] 使用競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑阻斷 ATP 檸檬酸裂解酶（4S-羥基檸檬酸）的活性已被證明可使慢性代謝性酸中毒的尿液檸檬酸鹽增加四倍。[79] 

檸檬酸鹽的膳食攝入量平均每天僅約 4 克，但健康個(gè)體和低檸檬酸結(jié)石形成者均可從腸道輕松吸收。[80] [81] 血清檸檬酸鹽在腎小球中被過(guò)濾并在近端小管中被重吸收，但只有約 25%（10% 至 35%）的過(guò)濾檸檬酸鹽最終在尿液中排出。[82] [83] [84] 影響骨骼健康的激素，如雌激素、維生素 D 和甲狀旁腺激素，都會(huì)增加尿檸檬酸鹽的排泄。[85] [86]

低檸檬酸尿癥以多種方式影響結(jié)石?。?nbsp;

尿檸檬酸鹽與鈣形成可溶性復(fù)合物。這會(huì)降低形成尿結(jié)晶和結(jié)石的離子（游離）鈣的可用性。這種影響在某種程度上取決于 pH，因?yàn)樗S著尿液 pH 值的增加而變得更加明顯。[87]

尿檸檬酸鹽直接抑制尿液中的鈣結(jié)晶和晶體聚集。[88] 

尿液中的檸檬酸鹽會(huì)增加 pH 值，當(dāng) pH 值接近 6.5 至 7 時(shí)，這會(huì)顯著增加尿酸的溶解度。尿液 pH 值持續(xù)保持在 6.5 或更高時(shí)，通常不會(huì)形成尿酸結(jié)石。[89] [90]

低檸檬酸尿癥會(huì)降低尿液骨橋蛋白，這是尿路結(jié)石基質(zhì)成分的重要成分。[88] 

低檸檬酸尿癥會(huì)降低尿液大分子物質(zhì)（主要是 Tamm-Horsfall 蛋白）對(duì)腎結(jié)石的抑制作用。[91] [92] [93]

低檸檬酸尿癥通過(guò)減少尿液中的鈣結(jié)合來(lái)增加尿液粘度，隨著游離鈣與尿液大分子如 Tamm-Horsfall 蛋白相互作用而增加粘度。[94]

歷史和物理

沒(méi)有與低檸檬酸尿癥相關(guān)的特定身體檢查結(jié)果或病史。然而，服用乙酰唑胺或托吡酯的患者以及有腎鈣質(zhì)沉著癥或腎結(jié)石病史的患者存在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是如果由磷酸鈣組成。病史中需要注意的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括胃旁路手術(shù)（尤其是 Roux-en-Y 型）、腸易激綜合征、慢性腹瀉、既往腸道手術(shù)史、痛風(fēng)、腎結(jié)石個(gè)人史或家族史以及既往腎結(jié)石病史結(jié)石手術(shù)。先前為預(yù)防腎結(jié)石而進(jìn)行的 24 小時(shí)尿液檢查和對(duì)既往腎結(jié)石進(jìn)行的化學(xué)結(jié)石成分分析也將有所幫助。

評(píng)估

根據(jù)定義，低檸檬酸尿癥的診斷需要進(jìn)行 24 小時(shí)尿檢。如果原來(lái)的“正?！保恍臉I(yè)者會(huì)建議進(jìn)行第二次 24 小時(shí)尿檢。這是為了避免由于飲食、活動(dòng)、液體攝入或個(gè)人常規(guī)的虛假、軼事或偶然變化而引起的任何臨床混淆。許多結(jié)石診所經(jīng)常會(huì)在開(kāi)始初始治療 3 個(gè)月后進(jìn)行第二次 24 小時(shí)尿檢。這不僅允許臨床醫(yī)生捕捉任何“虛假”讀數(shù)，而且還可以對(duì)患者的治療進(jìn)行最終調(diào)整。[95]

可以合理地假設(shè)，接受 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)、患有 IBS 伴慢性腹瀉或正在服用乙酰唑胺、噻嗪類或托吡酯的草酸鈣腎結(jié)石患者都會(huì)有一定程度的低檸檬酸尿癥，即使沒(méi)有正式的 24-小時(shí)尿檢。 

24 小時(shí)尿檢的最佳時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。結(jié)石預(yù)防的 24 小時(shí)檢測(cè)應(yīng)始終在門(mén)診進(jìn)行，切勿在控制飲食和液體攝入的醫(yī)院進(jìn)行。為獲得最佳效果，患者必須在住院或手術(shù)后恢復(fù)正常飲食和活動(dòng)。許多專家寧愿在最后一次腎結(jié)石事件或手術(shù)后 30 天后再進(jìn)行 24 小時(shí)尿檢。尿液化學(xué)變化可能不會(huì)太大，但一些非?？释谑中g(shù)后立即進(jìn)行預(yù)防性檢測(cè)的患者在 30 天后再次討論檢測(cè)時(shí)，正在重新考慮是否要認(rèn)真地長(zhǎng)期承諾接受治療。 

許多實(shí)驗(yàn)室使用的 320 mg 檸檬酸鹽/24 小時(shí)的“官方”低檸檬酸尿癥定義受到眾多專家的質(zhì)疑，因?yàn)樗菑慕y(tǒng)計(jì)分析中任意挑選出來(lái)的，沒(méi)有考慮年齡、性別、體重或結(jié)石成分，也不是基于關(guān)于溶質(zhì)濃度、pH 值、正常中位數(shù)總數(shù)、過(guò)飽和比率，也沒(méi)有確定結(jié)石形成者的“最佳”尿檸檬酸鹽水平。[7] [8] [95] [95] 雖然在這些商業(yè)測(cè)試中提供了 24 小時(shí)尿液化學(xué)總量，但尿液濃度通常沒(méi)有。實(shí)驗(yàn)室只需要提供尿化學(xué)的“正?！狈秶皇恰白罴选被颉澳繕?biāo)”水平，這使得許多從業(yè)者特別難以確定哪些結(jié)石形成者實(shí)際上患有低檸檬酸尿癥并且會(huì)從治療中受益。 

一組患者的尿檸檬酸鹽水平也正常甚至偏高，但仍需要補(bǔ)充堿化治療。即使尿檸檬酸鹽水平高于平均水平，這些患者也會(huì)表現(xiàn)出明顯的酸尿癥（低 pH 值）。盡管尿檸檬酸鹽水平很高，但這些患者中的許多人會(huì)由于持續(xù)的酸尿而形成尿酸結(jié)石。

因此，許多專家建議使用替代水平的尿檸檬酸鹽作為目標(biāo)。由于健康、非結(jié)石形成的成年人尿檸檬酸鹽的中位日平均值為 640 毫克。腎結(jié)石患者每日最低推薦尿量為2000毫升；320 毫克/升尿液似乎是一個(gè)合理的“最佳”濃度。這表明許多 24 小時(shí)尿檸檬酸鹽總量在 320 mg 和 640 mg 之間的臨界鈣結(jié)石患者將從某種程度的檸檬酸鹽補(bǔ)充療法中獲益。 

另一個(gè)考慮因素是尿液 pH 值。持續(xù)的、嚴(yán)重的酸中毒尿液，尤其是尿酸結(jié)石形成者，應(yīng)該積極地用堿化（檸檬酸鹽）療法治療，無(wú)論總尿檸檬酸鹽水平如何，都應(yīng)使他們的酸尿正?；?。換句話說(shuō)，除了低尿檸檬酸鹽水平外，還應(yīng)該治療酸尿癥，特別是尿酸性腎結(jié)石患者。如果可能，目標(biāo)是優(yōu)化尿檸檬酸鹽水平和 pH 值。[96] [97] 

檸檬酸鹽/肌酸酐比值或鈣/檸檬酸鹽比值也可用于幫助識(shí)別將從檸檬酸鹽補(bǔ)充療法中獲益的患者。盡管如此，黃金標(biāo)準(zhǔn)仍然是 24 小時(shí)尿液檢測(cè)。[98] [99] [100] [101] [102] 在隨機(jī)尿液檢測(cè)中，小于 180 mg 檸檬酸鹽/1,000 mg 肌酐或 > 0.33 mg 鈣 mg/檸檬酸鹽 mg 的比率被認(rèn)為表明存在較高的結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)和可能低檸檬酸尿癥。這些比率主要用于兒童，因?yàn)楂@取可靠的 24 小時(shí)尿液樣本比成人要困難得多。[103] [104]

低檸檬酸尿癥診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)

24 小時(shí)尿枸櫞酸 320 毫克或更多?！白罴选彼綉?yīng)該是 640 毫克或更多。如果每日尿檸檬酸鹽<500 mg，通常應(yīng)考慮檸檬酸鹽補(bǔ)充療法。

24 小時(shí)尿檸檬酸鹽濃度應(yīng)“最佳”為 320 mg/L 或更高。如果檸檬酸鹽濃度<250 mg/L，考慮治療。

如果檸檬酸鹽 mg/肌酐 g <180 或鈣/檸檬酸鹽 >0.33，請(qǐng)考慮補(bǔ)充檸檬酸鹽。 

尿液 pH 值：對(duì)于大多數(shù)結(jié)石形成者而言，最佳 pH 值為 6 至 6.5。

在尿酸結(jié)石形成者中，維持和預(yù)防的最佳 pH 值為 6.5；7 用于結(jié)石溶解。

對(duì)于胱氨酸尿癥，最佳 pH 值為 7.5。

治療/管理

在可能的情況下，低尿檸檬酸鹽的治療針對(duì)潛在的病因，例如改善飲食攝入和停用碳酸酐酶抑制藥物。如果不可能，或者原因是特發(fā)性的，治療主要是口服尿液堿化藥物。

單獨(dú)的飲食措施可以幫助提高尿檸檬酸鹽水平，但通常需要非常大的量才能獲得顯著改善。[105] [106] 柑橘通常富含檸檬酸鹽，檸檬的檸檬酸鹽濃度特別高，當(dāng)將其轉(zhuǎn)化為檸檬水時(shí)，已證明可以改善尿檸檬酸鹽水平以及整體尿量。[106] [107] [108] 橙汁含有 160 mEq/L 的檸檬酸鹽和 50 mEq/L 的鉀。橙汁的問(wèn)題在于它的糖分相對(duì)較高，會(huì)增加草酸尿，但不會(huì)減少高鈣尿癥，所有這些都是通過(guò)補(bǔ)充檸檬酸鉀來(lái)實(shí)現(xiàn)的。[109]椰子水已被證明可以有效增加尿檸檬酸鹽。雖然檸檬酸鹽含量不是特別高，但它具有非常高的堿性負(fù)荷，比葡萄柚和橙汁少 50% 的卡路里和 60% 的糖分。[110]在一項(xiàng)研究中，喝椰子水而不是自來(lái)水會(huì)使尿檸檬酸鹽增加 29%，但這需要每天喝 1.92 升椰子水。[110]

檸檬酸鈣作為尿檸檬酸鹽促進(jìn)劑尚未得到充分評(píng)估，但由于與其他鈣促進(jìn)劑相比其溶解度更高，因此被推薦作為鈣補(bǔ)充劑。它對(duì)石材生產(chǎn)的整體影響相對(duì)中性。高鈣尿癥的任何惡化都會(huì)被尿檸檬酸鹽水平升高及其游離鈣的腸道草酸鹽結(jié)合作用所抵消。

檸檬酸鉀補(bǔ)充劑通常是低檸檬酸尿癥的治療選擇。 

單靠飲食措施往往是不夠的，需要非常大的數(shù)量才能產(chǎn)生顯著的改善。檸檬酸鉀降低草酸鈣的過(guò)飽和度，而不會(huì)顯著增加磷酸鈣的過(guò)飽和度。 已經(jīng)服用鉀補(bǔ)充劑的患者可以很容易地轉(zhuǎn)換為檸檬酸鉀，但需要監(jiān)測(cè)血清鉀水平，特別是對(duì)于腎功能衰竭患者、服用保鉀利尿劑的患者或服用大量檸檬酸鉀（超過(guò) 100 mEq/天）。檸檬酸鉀藥片很容易獲得、耐受性良好、相對(duì)便宜，并且通常提供合理可預(yù)測(cè)的結(jié)果。此外，檸檬酸鉀傾向于消除作為低檸檬酸尿癥潛在來(lái)源的低鉀血癥，并且作為獎(jiǎng)勵(lì)，可能傾向于降低尿鈣排泄。一項(xiàng)針對(duì)低檸檬酸尿性草酸鈣結(jié)石形成者的研究顯示，檸檬酸鉀療法可將尿鈣排泄降低 30%。這被解釋為胃腸道鈣與檸檬酸鹽的結(jié)合增加導(dǎo)致鈣吸收減少，由于額外堿的酸緩沖得到改善而骨轉(zhuǎn)換減少，和/或?qū)h(yuǎn)端腎小管的直接低尿鈣作用。檸檬酸鈉制品和碳酸氫鈉有顯著的堿化作用，但過(guò)量的鈉會(huì)加重高尿酸尿，加重高鈣尿癥。

檸檬酸鹽的吸收將取決于腎臟和胃腸道因素，如腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、胃腸道旁路手術(shù)和其他吸收特性，以及任何潛在的代謝和腎臟疾病的存在和程度，如酸中毒、髓質(zhì)海綿腎和腎衰竭。檸檬酸鉀療法雖然仍然有用，但在患有鳥(niǎo)糞石（三磷酸鹽或感染）結(jié)石的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，這些結(jié)石通常需要堿性尿液才能生長(zhǎng)。 

檸檬酸鉀片劑有 5、10 和 15 mEq 劑量可供選擇。這些藥片通常使用蠟基質(zhì)設(shè)計(jì)以緩釋，因此應(yīng)告知患者，如果他們看到整個(gè)藥片出現(xiàn)在糞便中，并不意味著藥物無(wú)效。[31] 許多患者在看到糞便中的藥片并錯(cuò)誤地認(rèn)為藥物沒(méi)有被吸收時(shí)，便任意停止了檸檬酸鉀治療。這些事件可以通過(guò)告知患者在糞便中看到藥片幽靈載體是正常的和預(yù)期的來(lái)消除，因?yàn)閷?shí)際藥物在腸道通過(guò)期間被提取。

應(yīng)滴定補(bǔ)充檸檬酸鉀，直至獲得最佳的尿檸檬酸鹽和 pH 水平。這可能很難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樗枰罅康幕颊咭缽男詠?lái)定期重復(fù) 24 次尿液檢測(cè)并繼續(xù)每天多次服用藥物，而這些藥物并沒(méi)有立即帶來(lái)好處。由于胃腸道不適或只是身體能夠吞下許多相對(duì)較大的藥片，還存在基于患者耐受性的限制。患者的依從性是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，在長(zhǎng)期研究中有 48% 的患者由于成本和副作用而停止治療。[121] 患者可以使用尿液試紙輕松監(jiān)測(cè)他們的尿液 pH 值，這些試紙可以在網(wǎng)上以象征性的價(jià)格輕松獲得。在調(diào)整檸檬酸鹽補(bǔ)充劑的 pH 值時(shí)，最初建議使用多個(gè)尿液 pH 讀數(shù)。在推薦水平穩(wěn)定后，試紙 pH 測(cè)量的執(zhí)行頻率就會(huì)大大降低。

所需檸檬酸鹽的量可根據(jù)以下公式估算：每天 30 mEq 檸檬酸鉀會(huì)使尿檸檬酸鹽增加約 200 mg/24 小時(shí)。（檸檬酸鉀包裝說(shuō)明書(shū)。）

應(yīng)定期檢查血清鉀水平，尤其是腎功能衰竭或有高鉀血癥病史的患者。如果患者出現(xiàn)高鉀血癥，則不應(yīng)補(bǔ)鉀。碳酸氫鈉可用于增加尿檸檬酸，因?yàn)樗缓浨覂r(jià)格低廉。盡管如此，它也有相當(dāng)大的鈉負(fù)荷，這會(huì)導(dǎo)致體液潴留和高鈣尿癥。除了鈉負(fù)荷外，與檸檬酸鉀相比，檸檬酸鈉對(duì)草酸鈣過(guò)飽和度的影響最小。

Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)患者、患有短腸綜合征、慢性腹瀉和腸易激綜合征的患者，以及對(duì)檸檬酸鉀片劑反應(yīng)不佳的患者，首選液體檸檬酸鉀制劑。[122] [123] 液體檸檬酸鹽補(bǔ)充劑比片劑更好、吸收更快。它們的檸檬酸鹽濃度也可能比片劑高，但可用性有時(shí)是個(gè)問(wèn)題，而且味道不好會(huì)使依從性變得困難。

一些患者可能因補(bǔ)充檸檬酸鉀而出現(xiàn)腸胃不適、腹部不適或腹瀉。通過(guò)將檸檬酸鉀與食物一起服用或改變檸檬酸鉀補(bǔ)充劑的形式，可以將這些副作用降至最低。

鉀含量較低的檸檬酸鹽補(bǔ)充劑是可用的。它們包括檸檬酸鉀、檸檬酸鈉、檸檬酸鎂、檸檬酸和碳酸氫鈉的各種組合。有幾種可用的配方，包括處方藥和非處方藥。一種流行的配方是 10 mEq 檸檬酸鹽包裝。它含有 5 mEq 的檸檬酸鉀、2.5 mEq 的碳酸氫鈉和 2.5 mEq 的檸檬酸鎂。它含有相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn) 10 mEq 檸檬酸鉀片劑的檸檬酸鹽，鉀含量只有后者的一半。它還有其他優(yōu)勢(shì)，包括更好的吸收、液體配方（因此沒(méi)有大片或難以吞咽的藥片）、總體副作用更少、成本更低以及食用時(shí)沒(méi)有味道。【124】 由于它沒(méi)有味道，因此最適合兒童使用，因此可以很容易地添加到小兒檸檬酸尿癥患者的常規(guī)飲料中。它可以在線訂購(gòu)，不需要處方。然而，非處方尿液堿化劑具有不同的堿化能力，目前尚不清楚它們與標(biāo)準(zhǔn)處方檸檬酸鉀產(chǎn)品相比如何。當(dāng)它們的成本、配方、鉀含量降低或其他優(yōu)點(diǎn)使其優(yōu)于個(gè)別患者的標(biāo)準(zhǔn)檸檬酸鉀療法時(shí)，通常推薦使用它們。

在遠(yuǎn)端腎小管酸中毒中，用檸檬酸鉀治療可直接糾正代謝性酸中毒、高鈣尿癥和低鉀血癥，同時(shí)還可逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松癥、停止腎鈣質(zhì)沉著癥并減少磷酸鈣結(jié)石的產(chǎn)生。然而，可能需要相對(duì)大量的檸檬酸鉀。

盡管由于其對(duì)鎂的螯合作用、與鈣的絡(luò)合以及鳥(niǎo)糞石晶體表面的包覆，檸檬酸鹽也抑制鳥(niǎo)糞石結(jié)石的形成，盡管 pH 值增加。[125] [126] [127] [128] 檸檬酸鉀療法還可以防止體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL) 后鳥(niǎo)糞石結(jié)石的復(fù)發(fā)，并且實(shí)際上似乎可以提高草酸鈣和鳥(niǎo)糞石結(jié)石的殘余碎片清除率。大約 20% 的低檸檬酸尿癥患者似乎對(duì)檸檬酸鹽補(bǔ)充療法有相對(duì)抵抗力。這就是為什么建議所有接受檸檬酸鉀治療的患者進(jìn)行 24 小時(shí)尿液隨訪檢查，因?yàn)檫@個(gè)“耐藥”群體需要更積極的藥物治療才能達(dá)到最佳的尿檸檬酸鹽和 pH 水平。與尿酸結(jié)石一樣，隨著 pH 值的升高，胱氨酸逐漸變得更易溶于尿液。胱氨酸結(jié)石形成者通常需要至少 7 的尿液 pH 值，其中 7.5 是“最佳”。這可能需要非常高水平的檸檬酸鉀，高達(dá) 3 或 4 毫克/千克/天，分次服用。[133] 乙酰唑胺有時(shí)被用來(lái)幫助維持 pH 值，尤其是在夜間，但它會(huì)帶來(lái)許多不良副作用，例如代謝性酸中毒、骨質(zhì)脫礦、低檸檬酸尿癥和磷酸鈣結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。還建議每日尿量為 3 升或更多。在增加尿檸檬酸鹽和 pH 值以及預(yù)防腎結(jié)石方面，檸檬酸鉀鎂可能優(yōu)于單獨(dú)的檸檬酸鉀。[134] 與檸檬酸 鉀相比，它增加尿液 pH 值并降低尿酸和草酸鈣的尿液飽和度比。[135] [136] [137] [138] 檸檬酸鉀鎂還會(huì)增加尿鎂水平，這會(huì)獨(dú)立增加尿檸檬酸鹽，并且對(duì)單獨(dú)使用檸檬酸鉀不會(huì)發(fā)生的腎結(jié)石有普遍有益的作用。[139] 鎂會(huì)與尿液中的檸檬酸鹽形成復(fù)合物，從而干擾 NaDC 檸檬酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制并增加檸檬酸鹽的排泄。[139] 由于這些原因，與檸檬酸鉀相比，檸檬酸鉀鎂被認(rèn)為是一種更好的尿液檸檬酸鹽補(bǔ)充劑。[84] 它的主要問(wèn)題是它需要全天多次給藥，尚未得到廣泛研究，尚未確定最佳劑量，并且無(wú)法普遍使用。

低檸檬酸結(jié)石形成者的推薦治療目標(biāo)

大多數(shù)結(jié)石形成者的最佳尿檸檬酸鹽水平應(yīng)至少為 640 mg/24 小時(shí)或 320 mg/L。（只要尿 pH 值和血清鉀水平可以接受，尿檸檬酸鹽水平較高就沒(méi)有直接危害。）對(duì)于鈣結(jié)石形成者，最佳尿液 pH 值為 6 至 6.5。對(duì)于尿酸結(jié)石的預(yù)防，維持治療通常被認(rèn)為在尿液 pH 值為 6.5 時(shí)是最佳的，無(wú)論總檸檬酸鹽水平如何。對(duì)于胱氨酸結(jié)石形成者，最佳尿液 pH 值為 7.5。由于這可能難以實(shí)現(xiàn)，因此需要至少 7 的 pH 值才能實(shí)現(xiàn) 250 毫克胱氨酸/升尿液的合理溶解度。（這在 pH 值為 7.5 時(shí)高達(dá) 500 毫克/升。） 一般不建議尿液 pH 值高于 7.2（胱氨酸尿癥除外），因?yàn)檫@會(huì)促進(jìn)磷酸鈣沉淀。

鑒別診斷

碳酸酐酶抑制劑

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

高鈣尿癥

高草酸尿癥

高尿酸尿癥

預(yù)后

大多數(shù)尿檸檬酸鹽含量低的患者可以通過(guò)口服堿療法進(jìn)行治療。如果高鉀血癥、快速腸道傳輸時(shí)間或胃部不適限制了檸檬酸鉀的給藥，則可以使用低鉀堿化補(bǔ)充劑或普通碳酸氫鈉。片劑吸收不良者，可用液體制劑代替?；加心c易激問(wèn)題的腎結(jié)石患者通常會(huì)在腸道問(wèn)題得到成功控制后得到改善。 

研究檸檬酸鹽治療低檸檬酸尿結(jié)石形成者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)普遍發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，接受治療的受試者新結(jié)石形成顯著減少。超過(guò)三分之二 (69%) 未經(jīng)治療的結(jié)石形成者將繼續(xù)制造結(jié)石，而只有 2% 的患者接受優(yōu)化的預(yù)防性藥物治療。六個(gè)月后，檸檬酸鹽補(bǔ)充劑的總體依從性略低于最佳水平，總體為 73.3%。這是由于需要通常每天三到四次的劑量計(jì)劃、片劑的大尺寸、需要增加劑量的吸收不良、高鉀血癥、一些患者在糞便中出現(xiàn)“幽靈”片劑的外觀錯(cuò)誤地解釋為無(wú)效，并且缺乏任何明顯的臨床益處。如果患者有意或無(wú)意地短暫停止治療，則不會(huì)有立即或明顯的臨床效果或危害。臨床醫(yī)生應(yīng)盡一切努力強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期持續(xù)治療的諸多好處，即使暫時(shí)停止治療沒(méi)有明顯的臨床改善和明顯的危害。最好在開(kāi)始治療前和每年 24 小時(shí)尿液復(fù)查后進(jìn)行。

一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，即使不能完全逆轉(zhuǎn)低檸檬酸尿癥也可以成功控制，并且患者在接受足夠的檸檬酸鹽治療的同時(shí)可以預(yù)期新的腎結(jié)石會(huì)大大減少。

并發(fā)癥

一些接受檸檬酸鉀治療的患者會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，這限制了他們的劑量。檸檬酸鉀療法也可能會(huì)產(chǎn)生副作用，包括胃部不適、腹痛和腹瀉。如果尿液 pH 值持續(xù)高于 7.2，就會(huì)形成磷酸鈣結(jié)石。慢性腎功能衰竭患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)。液體檸檬酸鉀制劑中的檸檬酸鹽比片劑更好、吸收更快，但一些液體形式有明顯更多的胃腸道副作用，許多患者反對(duì)這種味道。[10] (The OTC citrate supplement mentioned earlier (supplied as dissolvable crystals in a packet containing potassium citrate, magnesium citrate, and sodium bicarbonate) may be an exception as there is generally minimal stomach upset with its use, and it is virtually tasteless.)

Pearls and Other Issues

乙酰唑胺和托吡酯是碳酸酐酶抑制劑。它們的作用是產(chǎn)生堿性尿液（有時(shí)可能對(duì)尿酸性尿石癥有用），同時(shí)減少檸檬酸鹽的排泄。[146] [147] 它們?cè)诮Y(jié)石病中的使用通常僅限于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石病等情況，在這些情況下，尿液堿化的替代方法不充分。補(bǔ)充檸檬酸鉀可部分抵消托吡酯的降檸檬酸尿作用，但通常不能用乙酰唑胺。

對(duì)于無(wú)法進(jìn)行 24 小時(shí)尿液測(cè)定的患者，考慮在睡前或晚餐時(shí)服用 20 mEq 檸檬酸鉀（兩片 10 mEq 片劑）。

服用乙酰唑胺或托吡酯的腎結(jié)石患者、進(jìn)行過(guò) Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)或正在接受噻嗪類藥物治療的患者，即使他們拒絕 24 小時(shí)尿液檢測(cè)，也可以推測(cè)存在一定程度的低檸檬酸尿癥。在與這些患者仔細(xì)討論利弊后，考慮開(kāi)始使用檸檬酸鉀治療。 

尿酸結(jié)石患者比高尿酸尿癥或高尿酸血癥更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的酸尿癥。建議對(duì)血清尿酸進(jìn)行血液檢測(cè)，因?yàn)楦吣蛩嵫Y可以證明別嘌呤醇是合理的。即使不進(jìn)行 24 小時(shí)尿液檢測(cè)，也可以根據(jù)患者的酸尿和結(jié)石成分合理地給予這些患者檸檬酸鉀治療。然后可以跟蹤他們的尿液 pH 水平，并相應(yīng)地調(diào)整他們的治療。

尿檸檬酸鹽是磷酸鈣晶體生長(zhǎng)和結(jié)石形成的有效抑制劑；它對(duì)正常尿液中磷酸鈣沉淀的正?？偦瘜W(xué)尿抑制作用的大約百分之五十負(fù)責(zé)。[148]

低檸檬酸尿癥：總結(jié)和臨床提示

檸檬酸鉀是補(bǔ)充尿檸檬酸鹽和堿化療法的主要物質(zhì)。

使用飲食療法（檸檬水、橙汁、檸檬水）。不推薦使用葡萄柚汁，盡管它的檸檬酸鹽含量很高，因?yàn)樗鼤?huì)抑制 CYP 450 酶，而且似乎不會(huì)降低結(jié)石形成的總體尿路危險(xiǎn)因素。

每 30 mEq 的檸檬酸鉀預(yù)計(jì)會(huì)使尿液檸檬酸鹽增加 200 mg。不這樣做表明檸檬酸鹽吸收不良，出于某種原因?？紤]改用液體檸檬酸鹽療法和/或碳酸氫鈉。

最佳尿檸檬酸鹽可顯著減少所有常見(jiàn)結(jié)石類型（草酸鈣、磷酸鈣、胱氨酸、鳥(niǎo)糞石和尿酸）的形成。這意味著臨床醫(yī)生無(wú)需知道結(jié)石的化學(xué)成分即可使用檸檬酸鹽療法。

定期監(jiān)測(cè)血清鉀，特別是腎功能衰竭患者和服用 60 mEq 或更多檸檬酸鉀的患者。如果出現(xiàn)高鉀血癥，請(qǐng)考慮使用低鉀檸檬酸替代品。 

服用乙酰唑胺、噻嗪類或托吡酯的腎結(jié)石患者，以及 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)后患者，即使沒(méi)有正式的 24 小時(shí)尿液檢測(cè)，通常也可以假設(shè)有一定程度的低檸檬酸尿癥?？紤]經(jīng)驗(yàn)性檸檬酸鹽治療，對(duì)于無(wú)法或不愿進(jìn)行 24 小時(shí)尿液檢測(cè)的患者，可以通過(guò)尿液 pH 值進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 

告誡患者大便中見(jiàn)未溶解的枸櫞酸鉀片屬正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心或停止治療。藥物釋放后，他們會(huì)看到蠟質(zhì)幽靈載體。

尿液堿化是尿酸結(jié)石的首選治療方法，但建議使用別嘌醇或類似藥物，這對(duì)血清或尿液尿酸水平升高的患者非常有幫助。 

只要尿液 pH 值保持在 7.2 以下，檸檬酸鉀也可用于磷酸鈣結(jié)石形成劑。 

普通檸檬酸鉀現(xiàn)在價(jià)格合理，OTC 檸檬酸鹽補(bǔ)充劑也可在藥店和網(wǎng)上購(gòu)買。

尿檸檬酸鹽的建議最佳范圍和腎結(jié)石形成者補(bǔ)充檸檬酸鹽治療指南：

24 小時(shí)尿枸櫞酸鹽最佳應(yīng)為 640 毫克或更多。如果每日檸檬酸鹽總量低于 500 毫克，則建議進(jìn)行治療。

24小時(shí)尿枸櫞酸濃度應(yīng)在320mg/L以上。如果檸檬酸鹽濃度<250 mg/L，考慮補(bǔ)充治療。

檸檬酸鉀的劑量可估計(jì)為 30 mEq 將使每日尿液檸檬酸鹽大幅增加 200 mg。

尿液 pH 值：對(duì)于大多數(shù)結(jié)石形成者而言，最佳 pH 值為 6 至 6.5。在尿酸結(jié)石形成者中，維持結(jié)石的最佳尿液 pH 值為 6.5，結(jié)石溶解為 7。

對(duì)于胱氨酸尿癥，最佳尿液 pH 值為 7 至 7.5，具體取決于胱氨酸濃度。

一般不建議 pH 值高于 7.2（胱氨酸尿癥除外），因?yàn)檫@會(huì)促進(jìn)磷酸鈣沉淀。

提高醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的成果

腎結(jié)石是世界各地初級(jí)保健中心醫(yī)生遇到的一種非常常見(jiàn)的疾病。在一個(gè)包含近 50,000 名腎結(jié)石患者的廣泛臨床數(shù)據(jù)庫(kù)中，只有不到 1% 的患者沒(méi)有表現(xiàn)出異?；虼蝺?yōu)的化學(xué)反應(yīng)。很大一部分人的尿檸檬酸鹽水平異?；虿焕硐??？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)合作是早期診斷和積極管理腎結(jié)石疾病的關(guān)鍵，其中低檸檬酸尿癥是重要組成部分，因?yàn)樗亲钊菀字委煹哪蚧瘜W(xué)異常。

24小時(shí)尿液檢測(cè)和治療可顯著改善尿生化危險(xiǎn)因素，減少腎結(jié)石的復(fù)發(fā)。[150]

根據(jù)目前的 AUA 指南，所有腎結(jié)石患者都應(yīng)進(jìn)行 24 小時(shí)尿液檢查以預(yù)防腎結(jié)石，尤其是多發(fā)結(jié)石或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有成員都應(yīng)合作將此信息傳達(dá)給他們的腎結(jié)石患者。腎結(jié)石疾病的最佳管理需要采用團(tuán)隊(duì)方法來(lái)早期診斷急性腎絞痛，及時(shí)通過(guò)泌尿外科手術(shù)切除重要結(jié)石，確保所有腎結(jié)石患者都知道他們可以選擇通過(guò) 24 小時(shí)尿液檢測(cè)來(lái)最大程度地減少未來(lái)結(jié)石的產(chǎn)生泌尿科、腎臟科、初級(jí)保健和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員對(duì)低檸檬酸尿癥等疾病進(jìn)行預(yù)防性治療。

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