首頁資訊寧波“互聯(lián)網(wǎng)+慢病健康管理”實踐

寧波“互聯(lián)網(wǎng)+慢病健康管理”實踐

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月13日 12:18

GDP即將突破萬億的寧波市，近年來在慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)方面成效顯著，尤其是信息化建設(shè)，已經(jīng)達(dá)到了全國最高標(biāo)準(zhǔn)。在第九屆中國慢病管理大會“慢病綜合防治與適宜技術(shù)推廣論壇”上，來自寧波市疾控中心慢病所所長李輝分享了寧波在建設(shè)慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)方面的經(jīng)驗和成效。

寧波的基本情況

寧波現(xiàn)轄余姚、慈溪、寧海、象山四個縣（市）及鄞州、海曙、江北、鎮(zhèn)海、北侖、奉化六個區(qū)?？偯娣e9816平方公里，常住人口783萬，戶籍人口587萬。2017年，全市實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值（GDP）9847億元，全市財政總收入2415.6億元，完成一般公共預(yù)算收入1245億元。

全市現(xiàn)有各類醫(yī)院108家（其中二級以上醫(yī)院46家），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括衛(wèi)生院）約148家，衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）1959家，為我們慢性管理提供了一個非常好的基礎(chǔ)。我們10個區(qū)縣都已經(jīng)成為了國家級或者省級的示范區(qū)，并且國家級的示范區(qū)已經(jīng)達(dá)到了80%。

另外寧波在做的就是構(gòu)建慢性病醫(yī)防整合體系，在2013年，打破了以前的固定模式，成立了以寧波市疾控中心、慢性中心為主的牽頭機構(gòu)，并且成立了7個慢性病防治臨床指導(dǎo)中心，都在主要的市級綜合醫(yī)院，并且他們的掛牌不是一勞永逸的，需要進行考核、競爭，為通過醫(yī)防整合開展慢性防控提供了一個非常好的平臺。

寧波市老齡化比較嚴(yán)重，65歲以上老年人占比高達(dá)16.2%。慢性病已經(jīng)成為市民主要死亡原因，據(jù)2017年數(shù)據(jù)顯示，慢性病死亡的比例占總死亡的81.9%，其中腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮樾哪X血管疾?。┖吐院粑兰膊〕蔀槁圆∷劳龅那叭凰酪?。慢性病患病率呈快速上升趨勢，截至2017年底，全市高血壓發(fā)現(xiàn)登記人數(shù)為82.62萬人，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記人數(shù)為23.36萬人。慢性病行為危害因素高度流行，慢病防控形勢非常嚴(yán)峻。

區(qū)域人口健康信息平臺

2011年，寧波市啟動智慧健康保障體系建設(shè)（五個統(tǒng)一、六大任務(wù)），至2013年寧波市基本完成市、縣兩級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)了全市人口健康信息的互聯(lián)互通、信息共享。2016年8月寧波市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺通過了“國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度等級”測評——四級甲等，目前是全國最高的等級?？梢哉f這是我們開展慢性病管理信息化建設(shè)的一個非常重要的基礎(chǔ)。

寧波的信息化建設(shè)是一個區(qū)域的三級平臺的建設(shè)，縣市的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)，首先到達(dá)區(qū)縣的衛(wèi)生信息平臺，再到寧波市的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，在此基礎(chǔ)上我們加入了寧波市公共衛(wèi)生信息平臺，這個平臺包括慢病的協(xié)同管理系統(tǒng)，傳染病協(xié)同管理系統(tǒng)、學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，實現(xiàn)了跟衛(wèi)生醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，為我們開展公共衛(wèi)生的健康管理提供了一個非常重要的基礎(chǔ)。然后通過市公共衛(wèi)生信息平臺，再到省平臺，再到國家平臺。2017年，寧波市實現(xiàn)全省首家以地市為單位慢性病智能平臺直報切換；2018年，實現(xiàn)國內(nèi)首家慢性病智能平臺直報系統(tǒng)。

慢病管理信息平臺基于居民電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，全市10個縣（市）區(qū)完成與市級平臺對接。居民健康檔案、社區(qū)醫(yī)生集成工作平臺與臨床診療信息系統(tǒng)實行互聯(lián)，每個轄區(qū)居民的基本健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全紀(jì)錄。慢性病患者自臨床確診，通過網(wǎng)絡(luò)直報，根據(jù)屬地管理原則，將其資料轉(zhuǎn)入社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，并能實時掌控動態(tài)，監(jiān)測管理。基于慢病管理信息平臺，實現(xiàn)了對服務(wù)對象管理、人群干預(yù)、個體追蹤管理和效果評價的慢性病綜合干預(yù)功能，最大限度提高了慢性病人群干預(yù)效果。

互聯(lián)網(wǎng)+慢性病健康管理

衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)還有信息平臺的建設(shè)為我們互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理打下了一個很好的基礎(chǔ)，所以在開展慢性病管理時是這樣的一個模式，疾控機構(gòu)、綜合性醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)中心，三位一體，針對重點疾病進行分級管理，并且我們現(xiàn)在結(jié)合開展家庭醫(yī)生服務(wù)制，圍繞高危人群進行健康的管理。

在這樣的基礎(chǔ)之上，第一，實現(xiàn)了在觀念上從原來疾病的管理向健康管理的一個轉(zhuǎn)變；第二，建立了一套體系，形成了一個三級健康管理平臺；第三通過信息化支撐，開通了一條信息化的通路；第四，培養(yǎng)了一支綜合干預(yù)的慢性管理隊伍；第五，圍繞家庭醫(yī)生服務(wù)制，拓展了慢性管理的服務(wù)內(nèi)涵。

具體主要做法，通過健康數(shù)據(jù)的監(jiān)測，然后通過互聯(lián)網(wǎng)健康評估，進行健康干預(yù)、健康教育和管理服務(wù)，這些都是利用信息化手段來拓展的相關(guān)內(nèi)容。

在數(shù)據(jù)檢測方面，我們在健康小屋的基礎(chǔ)上把互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)融合進去，通過健康體檢，實現(xiàn)體檢信息實時錄入居民電子健康檔案。

開發(fā)了健康管理服務(wù)體檢包，含血壓、血脂、血糖等移動體檢設(shè)備，用于深入社區(qū)、學(xué)校、樓宇等開展健康體檢、隨訪、建檔等，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時上傳。

把營養(yǎng)評估系統(tǒng)也添加到服務(wù)當(dāng)中，為居民提供一些個性化營養(yǎng)評估和指導(dǎo)。

健康教育中心以健康教育四大基石為建設(shè)理念，以信息化建設(shè)為手段，全方位向居民提供健康教育知識。

心理干預(yù)也是一個重要的內(nèi)容，專門設(shè)立了心理平衡區(qū)，可以進行心理測試，也可以通過多種手段來調(diào)節(jié)心理情緒。

醫(yī)生可以通過APP進行隨訪，添加相關(guān)內(nèi)容，相關(guān)數(shù)據(jù)也可上傳到健康檔案系統(tǒng)當(dāng)中，實現(xiàn)了E網(wǎng)的隨訪工作。

通過血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)，對重點的高血壓、糖尿病患者進行血壓的遠(yuǎn)程監(jiān)測，為健康管理提供更加多樣的服務(wù)。

將家庭醫(yī)生簽約從線下延伸到線上，家庭醫(yī)生可以在云醫(yī)院平臺上調(diào)閱健康檔案，為居民提供從健康管理到臨床診療的全程健康管理。

通過這樣一系列的互聯(lián)網(wǎng)手段，加強了醫(yī)生和患者的互動，通過數(shù)據(jù)的采集和分析為醫(yī)生提供個性化的服務(wù)提供了很好的參考；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的健康服務(wù)更加便捷了，老百姓的健康獲得感和滿意度大大提升；居民和慢性病患者通過這樣的服務(wù)體驗對自我管理技能和意識得到很好的提升。