2021年10月26日，山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費(fèi)運(yùn)行。在國(guó)新健康保障服務(wù)集團(tuán)股份有限公司（下文簡(jiǎn)稱國(guó)新健康）的技術(shù)支撐下，山東省已成為目前全國(guó)唯一實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)全省覆蓋的省份。這距離國(guó)家醫(yī)保局制定的“2021年年底前試點(diǎn)地區(qū)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段”的目標(biāo)又近了一步。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書(shū)處和國(guó)家衛(wèi)健委則在前不久的發(fā)布會(huì)上明確，到2025年，DRG/DIP占全部符合條件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%。這意味著，對(duì)醫(yī)院DRG/DIP支付改革下的運(yùn)營(yíng)管理，提出了進(jìn)一步細(xì)化落地的要求。

醫(yī)院在試點(diǎn)DRG/DIP付費(fèi)時(shí)遇到了哪些難點(diǎn)？像國(guó)新健康這樣作為重要技術(shù)支撐的央企，在幫助醫(yī)院系統(tǒng)化解決實(shí)際問(wèn)題方面，又是如何將核心技術(shù)轉(zhuǎn)化為核心能力，兌現(xiàn)應(yīng)用價(jià)值？更重要的是，在政策、技術(shù)紅利下，如何樹(shù)立正向價(jià)值，驅(qū)動(dòng)“三醫(yī)”回歸本位？本文將帶著對(duì)我國(guó)未來(lái)醫(yī)保支付改革方向的探索，一一作出解答。

院端DRG/DIP系統(tǒng)需要解決醫(yī)院DRG/DIP付費(fèi)的哪些難點(diǎn)？

2019年10月，國(guó)家醫(yī)保局制訂的《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》中提出了DRG付費(fèi)實(shí)施需要滿足的6個(gè)條件，包括基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一、病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)、診療流程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)、管理隊(duì)伍精干和協(xié)作機(jī)制健全。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，這些也正是醫(yī)院實(shí)施DRG時(shí)可能遇到的難點(diǎn)所在。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障研究院在2020年11月對(duì)我國(guó)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市工作進(jìn)展的評(píng)估，目前醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)所遇到的問(wèn)題主要有以病案質(zhì)量為首的數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)不到要求、因?qū)I(yè)人員數(shù)量和素質(zhì)導(dǎo)致的編碼能力不足、以及信息系統(tǒng)對(duì)接困難造成“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重等方面。作為整個(gè)DRG/DIP付費(fèi)環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，醫(yī)院的實(shí)施效果將直接影響DRG/DIP付費(fèi)的最終效果。

目睹這一醫(yī)保支付方式改革的“木桶效應(yīng)”，國(guó)新健康憑借穩(wěn)定的“數(shù)據(jù)底座”聚焦“橋頭堡建設(shè)”，保證DRG/DIP付費(fèi)在醫(yī)院的順利實(shí)施。進(jìn)而，讓企業(yè)的產(chǎn)品和服務(wù)像民生行業(yè)的“水電煤”一樣賦能整個(gè)醫(yī)療生態(tài)，正是國(guó)新健康發(fā)力院端DRG/DIP的初衷。

那么，醫(yī)院究竟需要什么樣的DRG/DIP系統(tǒng)呢？歸根結(jié)底，不外乎幾點(diǎn)。

首先，可以帶來(lái)質(zhì)量和效率的提升。醫(yī)院迫切需要通過(guò)DRG/DIP系統(tǒng)幫助建立精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系。主要通過(guò)提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和信息化、數(shù)字化管理水平，利用優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)、過(guò)程管控成本、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控和全局系統(tǒng)增效等路徑實(shí)現(xiàn)，從而達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量（醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展和臨床路徑優(yōu)化）和效率（運(yùn)營(yíng)效率和管理效率）的“雙提升”。

其次，院端DRG/DIP系統(tǒng)需要多科室協(xié)同。DRG/DIP所需數(shù)據(jù)在醫(yī)院經(jīng)歷了臨床、病案、質(zhì)控、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)、信息、運(yùn)營(yíng)管理等多個(gè)科室的流轉(zhuǎn)。因此，DRG/DIP付費(fèi)對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)系統(tǒng)性工程，只有從上到下擰成一股繩方能取得整體性效果。在改革中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不可能獨(dú)善其身。因此，能夠滿足院內(nèi)多重角色、多維需求的院端DRG/DIP系統(tǒng)逐漸嶄露頭角。

再次，院端DRG/DIP系統(tǒng)還需要從客戶體驗(yàn)著手，通過(guò)提升系統(tǒng)操作反應(yīng)上的表現(xiàn)，將更好用、更便捷的產(chǎn)品呈現(xiàn)給用戶。整個(gè)系統(tǒng)快捷、靈敏、無(wú)延遲，以實(shí)現(xiàn)無(wú)感、智能服務(wù)。這既提高了系統(tǒng)效率，也將提升用戶體驗(yàn)。

好的院端DRG/DIP系統(tǒng)，如何即時(shí)響應(yīng)醫(yī)院各場(chǎng)景需求

DRG/DIP付費(fèi)是一個(gè)系統(tǒng)性過(guò)程，其所需數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部的流轉(zhuǎn)從臨床科室填寫(xiě)病案首頁(yè)開(kāi)始；經(jīng)歷病案科（病案首頁(yè)編碼）、質(zhì)控科（病案質(zhì)控）、醫(yī)保局端（數(shù)據(jù)同步）和醫(yī)保辦（分組信息和和費(fèi)用信息分析和管理），最終完成結(jié)算。整個(gè)過(guò)程需要滿足數(shù)據(jù)“完整性、及時(shí)性、真實(shí)性和規(guī)范性”的要求。

作為國(guó)內(nèi)最先涉足DRG付費(fèi)的行業(yè)翹楚，國(guó)新健康深諳用戶需求，從一開(kāi)始就提出基于多科室協(xié)同的產(chǎn)品理念。其院端DRG/DIP系統(tǒng)提供一體化精細(xì)運(yùn)營(yíng)服務(wù)，滿足院內(nèi)各科室管理需求，形成事前行為規(guī)范、事中過(guò)程管理、事后綜合分析的全過(guò)程管控?；趯?duì)我國(guó)醫(yī)院信息化系統(tǒng)現(xiàn)狀和痛點(diǎn)的深刻理解，國(guó)新健康還尤其注重院端DRG/DIP系統(tǒng)的用戶體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)快速響應(yīng)、零延遲、無(wú)感化，大幅提升了用戶體驗(yàn)。

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是DRG/DIP臨床數(shù)據(jù)的來(lái)源，也是DRG/DIP的基礎(chǔ)所在。在醫(yī)院實(shí)際工作場(chǎng)景中，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，病案規(guī)則無(wú)法及時(shí)掌握，缺少智能化工具又沒(méi)有過(guò)多研究病案規(guī)范的時(shí)間；對(duì)于病案管理部門(mén)來(lái)講，病案數(shù)量大，審核時(shí)間長(zhǎng)，而人力不足又缺少系統(tǒng)工具支撐，則很難關(guān)注到具體病案內(nèi)容；而醫(yī)保費(fèi)用管理部門(mén)在病案管理上的難點(diǎn)，則體現(xiàn)在DIP/DRG付費(fèi)后對(duì)于病案質(zhì)控要求非常高，如何得到高質(zhì)量病案，沒(méi)有規(guī)范，缺少抓手。

國(guó)新健康基于多年行業(yè)服務(wù)所形成的知識(shí)積累，同時(shí)引入人工智能先進(jìn)算法，形成了一套涵蓋“病案校驗(yàn)-病案審核-病案修正”全流程的智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)。相比傳統(tǒng)的病案首頁(yè)業(yè)務(wù)流程，這樣的病案質(zhì)控智能管理系統(tǒng)可將病案首頁(yè)質(zhì)控前置到醫(yī)生端，病案數(shù)據(jù)診間提示，從“源頭”提升病案首頁(yè)質(zhì)量，從而達(dá)到減少損失（醫(yī)院）、提高效率（病案）和強(qiáng)化管理（質(zhì)控）的目標(biāo)。

同時(shí)，診間輔助服務(wù)在多科室協(xié)同中也產(chǎn)生了良好效應(yīng)。在醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生前，根據(jù)參保人的既往就醫(yī)情況、醫(yī)保支付政策和相關(guān)審核規(guī)則等因素，對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核和事前提醒，從根源上減少不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。這一功能起到了實(shí)時(shí)審核監(jiān)控（醫(yī)保辦、質(zhì)控）、規(guī)范醫(yī)療行為（臨床）、減少醫(yī)保基金（醫(yī)保辦）及提高科管水平與效率（運(yùn)營(yíng)管理）的作用，并進(jìn)一步提高了多科室協(xié)同的效率。

這看似簡(jiǎn)單的目標(biāo)，實(shí)則具有相當(dāng)難度。通過(guò)多年知識(shí)計(jì)算的積累，診間輔助服務(wù)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部參保信息、診療信息、執(zhí)行明細(xì)和收費(fèi)信息等數(shù)據(jù)的打通；并在臨床知識(shí)庫(kù)的基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件以及其他地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)和本地區(qū)的管理要求，實(shí)現(xiàn)多角度、動(dòng)態(tài)即時(shí)的診間審核服務(wù)。

在事中，DRG/DIP分組預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)可根據(jù)醫(yī)院或科室的病組管理要求和管理目標(biāo)，配置病組管理相關(guān)標(biāo)桿值和預(yù)警信息，在不干預(yù)診療過(guò)程、不增加臨床醫(yī)師工作量的前提下，提供優(yōu)化資源配置相關(guān)參考和預(yù)警信息，達(dá)到輕量無(wú)感的智能化服務(wù)要求。

借助該系統(tǒng)，臨床科室可進(jìn)行事中風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)；病案科可對(duì)分組錯(cuò)誤問(wèn)題進(jìn)行分析并實(shí)施宣教；質(zhì)控科則能夠進(jìn)一步合理規(guī)劃臨床路徑、加強(qiáng)質(zhì)量管理；而醫(yī)保辦則對(duì)異常信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)警示。這一系統(tǒng)的實(shí)時(shí)性、前瞻性、靈活性、精確性和高效性，相當(dāng)于為醫(yī)院提供了即時(shí)性、智能化的“咨詢服務(wù)”，有效引導(dǎo)院內(nèi)DRG/DIP管理，最終實(shí)現(xiàn)優(yōu)化診療路徑和提升運(yùn)營(yíng)效率。

用于事后綜合分析的DRG/DIP醫(yī)院智能管理系統(tǒng)旨在滿足不同管理角色需求，提供統(tǒng)籌區(qū)、病例類型等分析維度，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP院內(nèi)管理和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的整體監(jiān)控。同時(shí)，在醫(yī)院原有績(jī)效管理模式基礎(chǔ)上，提供基于DRG/DIP考核的績(jī)效管理及評(píng)價(jià)，從而不斷提升在DRG/DIP付費(fèi)改革中醫(yī)院自主管理和數(shù)字化智能管理水平，并借此實(shí)現(xiàn)全院流程的全局化閉環(huán)精細(xì)管理。

國(guó)新健康院端DRG/DIP系統(tǒng)中的DRG醫(yī)院智能管理系統(tǒng)界面（圖片來(lái)自國(guó)新健康）

臨床科室可借助該系統(tǒng)了解編碼與分組的關(guān)系，獲得病組信息和支付預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)提示，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP打包付費(fèi)下的診療路徑。病案科則可通過(guò)結(jié)算差異分析識(shí)別結(jié)余和超支病組，挖掘比較病組收費(fèi)明細(xì)，實(shí)現(xiàn)基于DRG/DIP和編碼規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于全院管理來(lái)說(shuō)，則可實(shí)現(xiàn)全局化閉環(huán)精細(xì)管理、精益運(yùn)營(yíng)的PDCA優(yōu)化。

知識(shí)計(jì)算+知識(shí)資產(chǎn)，打造獨(dú)特的差異化競(jìng)爭(zhēng)力

行業(yè)專家認(rèn)為，臨床路徑優(yōu)化和醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)是一個(gè)信息化-數(shù)字化-智能化的過(guò)程；數(shù)字化底座則是海量數(shù)據(jù)、多維數(shù)據(jù)庫(kù)長(zhǎng)期積累打造形成的知識(shí)圖譜及數(shù)字治理能力所決定。由此可見(jiàn)，基于長(zhǎng)年積累的知識(shí)計(jì)算和知識(shí)資產(chǎn)，是國(guó)新健康院端DRG/DIP系統(tǒng)最核心的差異化競(jìng)爭(zhēng)力。

自進(jìn)入數(shù)字健保領(lǐng)域以來(lái)，其底層數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及知識(shí)庫(kù)的建立，通過(guò)近20年持續(xù)積累，形成了國(guó)內(nèi)最完整、最大數(shù)據(jù)量、最具權(quán)威性的臨床知識(shí)庫(kù)——“四庫(kù)二十四系統(tǒng)”，涵蓋醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、藥學(xué)知識(shí)庫(kù)、標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)和循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)等。其數(shù)據(jù)總量超過(guò)290萬(wàn)條，而醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則信息庫(kù)約8607萬(wàn)條。

國(guó)新健康的臨床知識(shí)庫(kù)是其核心競(jìng)爭(zhēng)力之一（圖片來(lái)自國(guó)新健康）

僅以病案學(xué)規(guī)則為例，國(guó)新健康的臨床知識(shí)庫(kù)包含病案規(guī)則3大類25小類，規(guī)則細(xì)類48萬(wàn)條；通過(guò)將規(guī)則與算法結(jié)合，并選用最合適的深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，其智能病案校驗(yàn)系統(tǒng)的準(zhǔn)確率提升到超過(guò)90%。知識(shí)計(jì)算與知識(shí)資產(chǎn)打造出的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)可見(jiàn)一斑。

實(shí)際上，稍加留意就不難發(fā)現(xiàn)，這種知識(shí)計(jì)算與知識(shí)資產(chǎn)的結(jié)合在國(guó)新健康的系統(tǒng)化方案中比比皆是。作為我國(guó)DRG付費(fèi)探索的先行者，國(guó)新健康一開(kāi)始就將病案質(zhì)控與支付相結(jié)合，并總結(jié)收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)則兩大類，規(guī)則細(xì)類2萬(wàn)條，將各類操作與收費(fèi)密切結(jié)合。

數(shù)據(jù)底座的打磨，在人工智能浪潮中相得益彰。2018年，國(guó)新健康-北京大學(xué)醫(yī)療人工智能聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室成立，試圖將其在健康保障領(lǐng)域20余年的積累和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)與北大軟件工程中心的科技研發(fā)能力結(jié)合，通過(guò)人工智能技術(shù)促進(jìn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的科學(xué)分析使用和知識(shí)圖譜的深層構(gòu)建。目前，這些成果已經(jīng)在院端DRG/DIP系統(tǒng)化解決方案中愈露鋒芒。

不僅如此，作為醫(yī)保綜合管理服務(wù)核心支撐的央企，國(guó)新健康始終重視客戶服務(wù)能力建設(shè)。目前，其擁有全國(guó)七個(gè)大區(qū)總計(jì)千人級(jí)別的服務(wù)團(tuán)隊(duì)規(guī)模，并擁有高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)要求——所謂行業(yè)服務(wù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，不過(guò)是日常動(dòng)作；更重要的，是系統(tǒng)的“可靠性、穩(wěn)定性和實(shí)效性”。追求真正為客戶提供有價(jià)值的知識(shí)輸出，從而獲得市場(chǎng)好評(píng)和一致認(rèn)可，是國(guó)新健康多年來(lái)始終如一的正向價(jià)值。

正是基于長(zhǎng)期醫(yī)保服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和積累，這家低調(diào)務(wù)實(shí)的央企控股上市公司已形成獨(dú)有的差異化競(jìng)爭(zhēng)能力，其院端DRG/DIP的專業(yè)性、精準(zhǔn)性和效益性在實(shí)際應(yīng)用中得到良好體現(xiàn)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)決策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化?！昂镁撇慌孪镒由睢保洚a(chǎn)品在很短的時(shí)間內(nèi)獲得認(rèn)可——2021年9月至今僅2個(gè)多月時(shí)間，國(guó)新健康院端DRG/DIP密集中標(biāo)，正向其“成為中國(guó)領(lǐng)先的健康保障服務(wù)體系建設(shè)者”的戰(zhàn)略目標(biāo)大步前進(jìn)。

寫(xiě)在最后

“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”，我國(guó)醫(yī)保支付27年來(lái)歷經(jīng)三輪改革，仍在不斷探究。作為肩負(fù)醫(yī)?；鹁C合管理服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)、藥械監(jiān)管服務(wù)建設(shè)主力軍的中央企業(yè)，國(guó)新健康在陸續(xù)實(shí)現(xiàn)局端DRG/DIP和院端DRG/DIP系統(tǒng)覆蓋后，并沒(méi)有停下醫(yī)保支付方式探索的步伐。其下一步動(dòng)作也已明朗，即門(mén)診支付改革。

DRG/DIP并非萬(wàn)能，仍然要面臨住院分解、費(fèi)用轉(zhuǎn)移門(mén)診等問(wèn)題。基于改革成果及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，APG門(mén)診打包支付也將在未來(lái)成為必然。據(jù)悉，國(guó)新健康已協(xié)助金華市率先試點(diǎn)APG，打通支付全流程，將成為目前國(guó)內(nèi)唯一的“DRG+DIP+APG”從住院到門(mén)診全覆蓋的解決方案。這也成為DRG之后醫(yī)保支付改革路上的又一創(chuàng)新探索。

這一方案的實(shí)施情況如何，未來(lái)又會(huì)有哪些進(jìn)化方向？我們也將會(huì)持續(xù)關(guān)注。

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