小兒骶管

骶管麻醉是經(jīng)骶管裂孔穿刺，將局部麻醉藥注射于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，是硬膜外麻醉的一種方法，適用于直腸、肛門、會陰部手術(shù)，也可用于嬰幼兒及學齡前兒童的腹部手術(shù)。

一、小兒骶管局部解剖

骶管裂孔和骶角是骶管穿刺點的重要解剖標志，其定位方法是：先確定尾骨尖，沿中線向頭觸及一個有彈性的凹陷，即為骶管裂孔，在孔的兩旁可觸到的骨質(zhì)隆起為骶角。兩骶角連線的中點即為穿刺點。髂后上棘連線在S2平面，是硬脊膜囊的終止部位，骶管穿刺針如果越過此連線，即有誤穿珠網(wǎng)膜下腔而發(fā)生全脊麻的危險。

二、小兒骶管阻滯技術(shù)

骶管穿刺術(shù)：可取側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時，腰背應盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部。俯臥位時，髖部需墊厚枕以拾高骨盆，暴露骶部。于骶管裂孔中心處作皮內(nèi)小丘，將穿刺針垂直刺進入皮膚后，將針干向尾側(cè)方向傾倒，與皮膚呈30°~45°，順勢推進1~2cm。當刺到骶尾韌帶時有彈韌感覺并且針較為固定，進入骶管腔有阻力消失感。接注射器，抽吸無腦脊液，注射生理鹽水和空氣全無阻力，也無皮膚隆起，證實針尖在骶管腔內(nèi)，即可注入試驗劑量麻醉藥，觀察無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象后，可分次注入局部麻醉藥。為了更好地排除針尖進人血管，建議在注射局部麻醉藥前推注配置成5μg/ml的腎上腺素lml，如果心率明顯增快（增加超過10次每min)，應高度懷疑針尖進入血管，必須退針重新穿刺。

骶管穿刺成功的關(guān)鍵在于掌握好穿刺針的方向。如果針與皮膚角度過小，即針體過度放平，針尖可在骶管的后壁受阻；若角度過大，針尖常可觸及骶管前壁。穿刺如遇骨質(zhì)，不宜用暴力，應退針少許，調(diào)整針體傾斜度后再進針，以免引起劇痛和損傷骶管靜脈叢。

近年來對骶骨進行解剖學研究，發(fā)現(xiàn)自S4~2均可裂開，故可采用較容易的穿刺方法，與腰部硬膜外麻醉法相同，果在S2平面以下先確定骶管裂孔，穿刺針自中線垂直進針，易進入骶管裂孔。改進的穿刺方法失敗率降低，并發(fā)癥發(fā)生率也降低。

三、小兒骶管麻醉常用局部麻醉藥

局部麻醉藥用于小兒時藥物清除率低、血漿蛋白結(jié)合率低，安全界限較窄，且嬰兒更為敏感。圍手術(shù)期應盡可能使用低濃度局部麻醉藥，然后逐步增加用藥劑量，避免一次過量使用而造成嚴重的不良反應，或在用藥早期使用毒性反應較低的藥物，如羅哌卡因、左旋布比卡因。常用劑量為1ml/kg，以最高不超過25ml為佳，可以滿足體重25kg以下患兒的絕大多數(shù)臍部以下手術(shù)需要。

(一)羅哌卡因

0.2%~0.25%的羅哌卡因，容量1ml/kg(封頂劑量為20ml)，可獲得滿意的阻滯效果，利用對比劑發(fā)現(xiàn)其平面可達L1~T8，平均為T12,0.1%的羅哌卡因?qū)τ谌砺樽硭帯岱鹊男枰棵黠@增加。研究認為對于小兒羅哌卡因的50%有效鎮(zhèn)痛濃度為0.11%，更高濃度為0.375%，劑量為1ml/Kg時,鎮(zhèn)痛時間與布比卡因相近，約5小時：濃度達0.5%后在提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量和延長作用時間的同時增加術(shù)后運動阻滯程度，可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。1歲以內(nèi)的嬰兒，0.175%和0.2%的羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛時間近似，優(yōu)于0.1%、0.125%的羅哌卡因，但不良反應相近。

（二）左旋布比卡因

左旋布比卡因是布比卡因的異構(gòu)體，無論心血管毒性還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性遠遠低于后者，單次法骶管阻滯作用時間有限，術(shù)后甚至術(shù)中即需要追加鎮(zhèn)痛藥。左旋布比卡因與羅哌卡因在濃度為0.2%~0.25%時的效能相當。為延長骶管鎮(zhèn)痛時間，一方面開展了置管的可能性、安全性的研究，另一方面開展了新型局部麻醉藥、復合用藥的研究，目標為延長鎮(zhèn)痛時間的同時不增加、甚至減少藥物毒性。目前的研究表明：曲馬多、腎上腺素、可樂

定和右美托咪定、氯胺酮、阿片類藥物用于骶管麻醉均可以不同程度提高骶管阻滯的效果和作用時間，但目前不推薦在臨床廣泛使用。

四、小兒骶管麻醉的適應證與禁忌證

（一)適用證

(1)大多數(shù)下腹部、會陰部及下肢手術(shù)，如睪丸固定術(shù)、臍部手術(shù)、嵌頓疝、包皮環(huán)切、尿道下裂和下肢的骨折外傷手術(shù)等。

(2)患兒家屬不愿實施全身麻醉。

(3)需要加強全身麻醉效果或利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的手術(shù)。

（二)禁忌證

(1)嚴重的系統(tǒng)性疾病，如凝血功能障礙、膿毒血癥、感染性休克。

(2)局部異常情況，如穿刺部位感染、外傷等。

(3)局部解剖異常或反復穿刺失敗。

五、小兒骶管麻醉的并發(fā)癥及處理

(一)穿刺操作不當

1，誤入皮下組織，即穿刺失敗

一般不會有嚴重后果，可以重新穿刺。

2.穿破硬脊膜是穿刺針進入過深或骶管裂孔變異所致，此時可以考慮重新穿刺，

改用其他麻醉方式。

3.穿破靜脈

是由于骶管靜脈叢豐富，該并發(fā)癥比較常見，只要尚未入血，

注射局部麻醉藥就不會有嚴重問題，可以重新穿刺，回抽無血再考慮給藥，

如果反復出現(xiàn)則考慮放棄。

(二)低血壓

低血壓在小兒骶管阻滯中發(fā)生概率很小，即使少量局部麻醉藥誤入血管或鞘內(nèi)，患兒也不常發(fā)生血流動力學紊亂。一般情況下不需要特殊處理，這與小兒交感神經(jīng)未完全發(fā)育有關(guān)。

(三)局部麻醉藥中毒

1.局部麻醉藥誤入血管包括血流動力學紊亂、呼吸衰竭、驚厥等，預防措施為注藥之前一定給予試驗量。

2.局部麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔由于骶管穿刺的特殊性，這種并發(fā)癥十分少見。

(四)其他并發(fā)癥

其他并發(fā)癥包括尿潴留、感染、術(shù)后惡心嘔吐、神經(jīng)損傷等，均少見。相比而言，骶管麻醉在小兒是相對安全和有效的一種麻醉方法。

選自 小兒麻醉手冊

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