“每一天麻醉醫(yī)生，超負荷工作，就像在風暴里，拉著一條生與死的風箏線，我不斷提醒自己，再累也要清醒”····

可能有人看過這部劇，《麻醉風暴》是當今麻醉醫(yī)生的真實寫照。

每周二分享《麻醉糾紛案例的司法判決及醫(yī)學思考》

第十四回   美容診所忙走穴 麻醉致死禁執(zhí)業(yè)  

   “走穴”是業(yè)內(nèi)對醫(yī)生私下到其他醫(yī)院行醫(yī)的俗稱。眾所周知，由于中國內(nèi)地醫(yī)療資源的嚴重不均衡，催生了醫(yī)生“走穴”市場這一灰色地帶，并且早已是一種非常普遍的現(xiàn)象。很多三甲醫(yī)院高職稱到下級醫(yī)院或民營醫(yī)院已成為常態(tài)。丁香園調(diào)查55%的醫(yī)生認為本院醫(yī)生走穴成普遍現(xiàn)象。

    “走穴”是一把雙刃劍：一方面讓基層醫(yī)療機構(gòu)暫時獲得了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的支持，另一方面卻也提高了醫(yī)療行為的風險。因為“走穴”醫(yī)生很難全面動態(tài)了解患者的情況，當?shù)蒯t(yī)院有沒有必備的設(shè)備和藥品，手術(shù)團隊的配合是否默契，術(shù)后有無重癥監(jiān)護室條件等，這些都是未知數(shù)。

    以下就是一例麻醉醫(yī)生美容診所走穴致患者死亡的醫(yī)療糾紛案例。

基本案情

    王某，女，46歲，診所抗皺，“全顏面部除皺術(shù)、隆下頜術(shù)” ，在一處聯(lián)邦診所實施麻醉。麻醉醫(yī)生是國家正規(guī)三甲醫(yī)院的麻醉醫(yī)生，注射了靜脈麻醉藥后心跳呼吸停止，急救車送至上級醫(yī)院，搶救無效死亡。

訴訟及司法判決

家屬一致認為是醫(yī)療事故。

法庭經(jīng)審理認為，醫(yī)方對王女士進行靜脈麻醉超出了《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目范圍，造成了王女士死亡，共計60萬由醫(yī)方診所向患者承擔賠償損失。

醫(yī)學思考  

To cure sometimes,

To relieve often,

To comfort always.

---------E.L.Trudeau 德魯多醫(yī)生

1.基于司法判決

    國內(nèi)的美容整形行業(yè)，在近20年來獲得了迅猛的發(fā)展，甚至可以說是“畸形的膨脹”。私營的小型美容整形診所遍地開花，而公立醫(yī)院除了大型三級醫(yī)院還常規(guī)設(shè)有整形美容科室外，很多中等以下規(guī)模的公立醫(yī)院目前沒有整形美容科室，以至于不少麻醉醫(yī)生對整形麻醉缺少了解。

首先，美容整形多以青年女性為主，可能由于身體某部位的畸形，或容貌上的某些缺陷或生活中一些不如意的原因，造成其精神或心理上的創(chuàng)傷，并表現(xiàn)為多變化的心理及術(shù)前的憂慮、緊張不安。

其次，整形美容的手術(shù)部位多是頭面部、胸部、四肢等的特定部位，其中面部輪廓整形的風險最高，因其手術(shù)部位與麻醉管理、操作范圍互相重疊，使得麻醉醫(yī)生與患者頭部的距離相對較遠，這就給術(shù)中的觀察和緊急處理帶來了很多的不便，增加了麻醉管理的難度，也增加了麻醉風險。

再者，整形美容手術(shù)比較精細，手術(shù)時間相對較長，在簡易的條件下既要有效減輕疼痛、減少躁動，又要保證安全，其對麻醉的要求很高。甚至不少手術(shù)醫(yī)生為了便于手術(shù)操作、減少出血或手術(shù)損傷，而要求麻醉醫(yī)生實施控制性降壓等技術(shù)處理，因此也對麻醉的安全性提出了更高的要求。

最后，除了麻醉風險外，整形美容手術(shù)本身也可帶來致命的危險。雖然整形美容開展的多為體表手術(shù)，但因手術(shù)切口小、暴露不全，深部操作多在盲視下進行，容易發(fā)生出血或止血困難。

鼻部口腔手術(shù)為例，口底和咽喉堆積30-50ml出血或分泌物，就很容易導致上呼吸道梗阻和呼吸困難，若不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，將造成嚴重后果甚至死亡。

本案例的三甲麻醉大夫就是自帶麻醉藥物去實施麻醉操作，而在麻醉誘導過程中突發(fā)心跳呼吸驟停，而因缺乏有效的搶救設(shè)備和措施導致死亡。

2.基于行政判罰

     此美容診所開展靜脈麻醉超出了核準登記的診療范圍。

    麻醉醫(yī)生自行攜帶麻醉藥品到不具備相關(guān)資質(zhì)的診所為患者實施麻醉并導致患者死亡，已超出合理失誤范圍，并且沒有開具麻醉藥品處方，違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，暫停6個月職業(yè)活動。

    下表為整形美容機構(gòu)分級與可承擔的整形手術(shù)級別

    2015年“新醫(yī)改”開始推廣一種“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”新制度，營造讓醫(yī)生“合法走穴”的白色地帶，目的是緩解當前國內(nèi)醫(yī)療資源分配的不均衡矛盾，并讓患者就近得到高質(zhì)量的診療服務(wù)。

    衛(wèi)生主管部門有必要深化這一制度的改革，本著“利益共享、風險分擔、完善監(jiān)管”的原則，從服務(wù)價格、利益分配、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的注冊、培訓、分期考核、監(jiān)管、問責等環(huán)節(jié)進行調(diào)整和修訂，以有效維護和均衡醫(yī)生、醫(yī)院及患者的多方權(quán)益。

對于麻醉醫(yī)生而言，從術(shù)前訪視、知情同意書的簽署、麻醉實施到術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后隨訪每一步都必須認真嚴格按醫(yī)療常規(guī)實施診療，同時不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，豐富麻醉實踐經(jīng)驗，是避免醫(yī)療風險或增強承受力的技術(shù)保證。

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