本文就肺癌治療期間的共性問題及外科手術(shù)、化療、放療、免疫和靶向治療五個方面逐一講解。

一、肺癌患者圍手術(shù)期的護理

問題1：老年肺癌患者氣道并發(fā)癥風險評估及預(yù)防

共識推薦：術(shù)前應(yīng)常規(guī)對老年患者進行肺功能及氣道風險評估，包括：年齡>70歲、吸煙指數(shù)>400支/年、哮喘、氣道高反應(yīng)性（AHR）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肥胖或體表面積（BSA）>1.68 m2、肺功能較差、呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min、營養(yǎng)代謝紊亂、既往放化療史、手術(shù)史及致病性氣道定植菌等。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的肺康復(fù)方式對患者進行指導(dǎo)。

證據(jù)：術(shù)前合并高危因素的老年肺癌患者建議進行為期至少7天的肺康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善術(shù)前的心肺功能，有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。

觀察護理：

（1）戒煙：研究報道顯示，吸煙指數(shù)>400支/年的患者是開胸手術(shù)肺部并發(fā)癥的危險因素，也是老年患者肺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨立風險因素。術(shù)前至少戒煙4周。

（2）保持口腔清潔：鼓勵患者使用醫(yī)用漱口水，每餐后漱口。保持口腔濕潤，必要時進行口腔護理，每日1次-2次。

（3）肺康復(fù)訓(xùn)練：

①物理康復(fù)：主動呼吸訓(xùn)練（ACBT），制定個性化且適宜的呼吸訓(xùn)練及運動訓(xùn)練計劃，提高心肺耐受性，改善攜氧量。據(jù)研究，ACBT可迅速清理老年患者呼吸道分泌物，延緩老年患者活動能力下降程度，清除痰液并訓(xùn)練肺功能，改善血氧飽和度，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年肺癌術(shù)后患者采用基于阻力呼吸訓(xùn)練器的呼吸功能訓(xùn)練，能有效提高膈肌運動能力和肺功能，降低干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。運動訓(xùn)練包括四肢運動：肢體的活動一方面能夠維持正常的關(guān)節(jié)活動范圍、肌肉的長度和肌力，另一方面通過活動改善肺容量、優(yōu)化通氣，術(shù)前運動能夠幫助患者維持較好的心肺適能，提高手術(shù)的耐受能力。

②體位管理：術(shù)后盡早盡快地采取直立位能夠幫助患者改善通氣、優(yōu)化通氣血流比，包括床上的翻身、坐起、體位轉(zhuǎn)移、椅上坐起以及站立步行。

③有效支撐傷口：尤其是術(shù)后咳嗽的傷口支撐，能有效緩解術(shù)后疼痛。如胸部行開放式手術(shù)的患者，術(shù)后咳嗽時可以將小的軟枕抱于胸前。

問題2：老年肺癌患者術(shù)后譫妄評估及預(yù)防

共識推薦：推薦使用意識模糊評估法（CAM）對患者進行評估，對高危患者做到早預(yù)防、早識別、早治療，降低發(fā)病率。

證據(jù)：譫妄是老年患者術(shù)后常見的不良反應(yīng)，發(fā)生譫妄的老年患者死亡風險增加1.5倍，常發(fā)生于有認知障礙史的老年患者。

觀察護理：建議使用老年人適用的評估方法CAM對患者進行評估，提升護理人員對老年肺癌患者術(shù)后譫妄的識別能力，同時準確評估患者的疼痛程度，有效控制疼痛；夜間減少病房干擾，保證患者的睡眠；保證監(jiān)護儀器的正常運行，提供充足的氧療以改善缺氧；為視力障礙患者提供老花鏡，為聽力障礙患者提供助聽器；保證大便通暢等。充分落實對高?；颊叩脑珙A(yù)防、早識別、早治療，以降低發(fā)病率。

問題3：老年肺癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理

共識推薦：老年患者均有不同程度的心肺功能減退，術(shù)后應(yīng)加強呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護理，即低氧血癥、肺部感染、呼吸衰竭、肺水腫、心律失常、心肌梗死等；主要護理措施包括監(jiān)測生命體征、積極協(xié)助排痰、充分吸氧、控制液體總量及輸液速度、控制疼痛、保持水電解質(zhì)及酸堿平衡、穩(wěn)定患者情緒、做好飲食管理等。

（1）呼吸系統(tǒng)

證據(jù)：老年肺癌患者對手術(shù)的創(chuàng)傷、失血、缺氧、麻醉等耐受性差，術(shù)后均出現(xiàn)機體代償能力減退，心肺功能減弱，相關(guān)并發(fā)癥的風險高。術(shù)后密切監(jiān)護，觀察心率、心律變化，應(yīng)重點關(guān)注血氧飽和度監(jiān)測以及血氣分析結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥。肺不張是肺感染的早期表現(xiàn)，肺感染多出現(xiàn)于術(shù)后48 h，由于老年肺癌患者體質(zhì)差，肺泡表面的彈性減弱、支氣管纖毛的排痰運動能力下降等原因，呼吸道內(nèi)的分泌物不易排出，發(fā)生潴留，嚴重者會造成肺部感染。老年肺癌患者自身呼吸功能減退，術(shù)后有效呼吸面積減少、肺泡表面活性物質(zhì)失去活性造成肺泡萎陷、組織間隙的液體回流障礙等情況，易造成肺間質(zhì)水腫，影響肺組織的彌散功能，嚴重可造成呼吸衰竭。部分老年肺癌患者心功能不全，心臟的儲備能力弱，在手術(shù)創(chuàng)傷的外界刺激下會超出其代償能力，易引發(fā)急性肺水腫。

觀察護理：

①低氧血癥的護理：當患者發(fā)生痰鳴音加重、呼吸加快或血氧飽和度在85%-90%，提示分泌物阻塞呼吸道、痰液潴留或肺不張、肺部感染及胸腔積液等常見并發(fā)癥，應(yīng)急查血氣分析及胸部X線檢查。若血氧飽和度低于85%，提示成人呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭的發(fā)生，應(yīng)及時給予無創(chuàng)呼吸機和（或）氣管切開治療。

②肺部感染的護理：肺感染患者的臨床表現(xiàn)：喘憋不能平臥、煩躁、心動過速、體溫偏高、哮鳴音、面色發(fā)紺等癥狀。干預(yù)措施：鼓勵患者練習(xí)深呼吸，間隔每2 h協(xié)助排痰，注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，痰液黏稠者全麻清醒后遵醫(yī)囑給予霧化吸入，可緩解氣管痙攣及降低痰液黏稠性。咳痰無力者可按壓喉部氣管刺激反射性咳嗽，必要時可給予鼻導(dǎo)管吸痰，或者協(xié)助醫(yī)生行床旁纖維支氣管鏡吸痰。關(guān)注體溫，必要時進行痰培養(yǎng)，及時選用抗生素治療。

③呼吸衰竭的護理：保證患者術(shù)后充分氧療，保持呼吸道的通暢，防止痰液蓄積阻塞，同時嚴密觀察患者的呼吸節(jié)律，重點監(jiān)測血氧和血氣分析數(shù)據(jù)，必要時協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管或呼吸機輔助通氣，同時注意管路固定，防止脫出，有助于預(yù)防和減少呼吸衰竭的發(fā)生。

④肺水腫的護理：保證持續(xù)有效的氧療，控制術(shù)中和術(shù)后的輸液量和輸液速度，加強聽診肺部有無細小水泡音或啰音，注意觀察患者有無咳粉紅色泡沫痰、意識不清、血壓下降、呼吸困難及尿少等癥狀，出現(xiàn)以上癥狀時，高度懷疑肺水腫，應(yīng)及時治療和糾正導(dǎo)致肺水腫的病因，使用利尿劑，并進行呼吸支持。

（2）循環(huán)系統(tǒng)

證據(jù)：老年肺癌患者術(shù)后心律失常發(fā)生率較高。術(shù)后誘發(fā)心律失常的主要危險因素是麻醉以及手術(shù)所致的缺氧，另外術(shù)后疼痛、電解質(zhì)異常也是誘發(fā)因素。由于老年患者心臟功能逐漸退化，冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率隨增齡而增加，加上手術(shù)創(chuàng)傷，易導(dǎo)致冠狀動脈缺血，引起心肌梗死。

觀察護理：

（1）心律失常的護理：術(shù)后要鼓勵咳嗽排痰，確保呼吸道通暢，充分氧療，避免缺氧誘發(fā)心律失常。同時需安慰患者的緊張情緒，按醫(yī)囑合理應(yīng)用止疼藥。保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，尤其是血清鉀水平。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測心電圖的變化，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理，降低因心律失常惡化導(dǎo)致心搏驟停甚至死亡的風險。

（2）心肌梗死的護理：老年患者護理應(yīng)注意保持情緒穩(wěn)定，忌過分激動和悲傷；早期活動以促進胃腸功能恢復(fù)，合并便秘者使用通便藥物，保持大便通暢；飲食遵循少量多餐原則，清淡易消化，忌過飽、過快進食；控制室溫適宜，過熱過冷均容易誘發(fā)心律失常，進一步造成心肌梗死。

二、肺癌患者放療期間的護理

問題1：老年肺癌患者放射性肺炎的評估及觀察護理重點

共識推薦：老年肺癌放療后1個月-3個月應(yīng)重點監(jiān)測患者發(fā)熱、刺激性咳嗽、咳痰、心悸、胸痛等癥狀，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，對其呼吸功能進行全面評估，根據(jù)患者存在的癥狀及評估結(jié)果進行對癥的觀察及護理。放射性肺炎的治療常用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素，并輔以平喘、化痰、止咳等藥物，應(yīng)做好用藥指導(dǎo)。

證據(jù)：放射性肺炎是肺癌患者胸部放療最主要的并發(fā)癥，通常發(fā)生于放療后1個月-3個月。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性干咳，伴咳痰、氣緊、胸痛和心悸，偶有高熱。輕癥患者可無明顯癥狀，肺部炎癥可自行消散。重癥患者可出現(xiàn)廣泛肺纖維化和肺部實變，氣緊癥狀和肺部感染隨肺纖維化程度加重而進行性加劇，嚴重時出現(xiàn)呼吸衰竭和咯血。老年患者肺功能減退，尤其合并其他慢性疾病的老年患者，身體狀況較差，發(fā)生放射性肺炎的風險較高。

觀察護理：動態(tài)監(jiān)測生命體征的變化，對其呼吸功能進行全面評估。觀察患者的呼吸頻率、深度與節(jié)律以及有無氣促及呼吸困難；觀察有無咳嗽、咳痰、咯血量以及其頻率，觀察患者的血氧飽和度以及皮膚、甲床顏色的變化。放射性肺炎患者的病情變化快，護理人員對患者應(yīng)加強巡視，對此類患者的照護需更細致。

問題2：老年肺癌患者放射性食管炎的評估及觀察護理重點

共識推薦：放療前評估患者年齡、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。⑼诨?、平均照射劑量、放療時間、臨床靶區(qū)的大小等相關(guān)因素，綜合評估可能發(fā)生放射性食管炎的風險。對于低風險的老年肺癌患者，若合并糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)疾病，首先應(yīng)給予降血糖或降壓藥物，減少基礎(chǔ)疾病對其放射治療后的影響，護理人員需定期檢查老年肺癌患者進食情況，忌辛辣、煙酒等刺激性食物，鼓勵適量多飲水，清淡飲食，注意口腔清潔，避免繼發(fā)性食管炎的發(fā)生；對于中、高風險的老年肺癌患者，口服復(fù)合維生素B，增加檢查食管的頻次，一旦發(fā)現(xiàn)食管異常情況，立即做好相應(yīng)護理干預(yù)，可有效降低放射性食管炎的發(fā)生率。

證據(jù)：放射性食管炎常于放療結(jié)束后1周至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，主要癥狀為吞咽疼痛、吞咽梗阻、胸骨后疼痛、食道燒灼感。評估患者的病情及全身狀況，密切觀察生命體征、疼痛及呼吸狀況，了解患者有無飲水嗆咳情況。特別是老年患者更要高度重視。

觀察護理：放射性食管炎患者進食應(yīng)少量多餐，不宜過飽，進食后勿馬上平臥?；颊哌M餐前后可適量飲溫水以沖洗食管，并保持口腔清潔，每天飲水量2,000 mL以上。食管吞咽疼痛的患者，可餐前30 min遵醫(yī)囑吞服小磨香油10 mL聯(lián)合阿莫西林0.5 mg及云南白藥0.5 mg，每日少量多次口服用藥，并囑患者服用時先含在口內(nèi)，平躺后再緩慢下咽，去枕平臥30 min，使藥物與食管黏膜表面長時間接觸。當出現(xiàn)進食梗阻、胸部劇痛、呼吸困難、嘔吐、嘔血等癥狀時，提示可能發(fā)生了食管穿孔或食管氣管瘺。一旦確診，應(yīng)立即禁食禁飲，暫停放療，給予對癥支持治療，準確記錄出入量，遵醫(yī)囑補充足量液體和電解質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，中藥對放射性食管炎的癥狀改善具有一定治療價值。劉俊德等研究顯示，沙參麥冬湯能調(diào)節(jié)放射性食管炎患者血清中炎性因子的表達，改善人體免疫功能。也有研究報道，養(yǎng)陰清熱解毒方和清熱養(yǎng)陰利咽方可有效預(yù)防放射性食管炎的發(fā)生，減輕患者炎性反應(yīng)癥狀。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用藥物，并注意觀察藥物作用與不良反應(yīng)。

問題3：老年肺癌患者放射性皮炎的評估及觀察護理重點

共識推薦：放療期間，護理人員每天觀察評估患者放射野皮膚有無放射性皮膚損傷發(fā)生及皮膚損傷的程度，指導(dǎo)患者正確保護放射野皮膚不受其他不良刺激。

證據(jù)：放療會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)。放射性皮膚反應(yīng)包括干性反應(yīng)和濕性反應(yīng)。干性皮膚反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、色素沉著、紅斑及脫皮，沒有滲出物，造成感染的概率不大，但能產(chǎn)生永久性淺褐色斑。濕性皮膚反應(yīng)是指照射區(qū)皮膚有濕疹、水泡，甚至出現(xiàn)破潰、糜爛，常常發(fā)生在皮膚多汗、褶皺處，如頸部、腋下等部位。老年肺癌患者皮膚干燥、松弛，很容易發(fā)生放射性損傷。

觀察護理：放療期間指導(dǎo)老年肺癌患者正確使用皮膚保護劑。輕度的放射性皮炎不需要治療，放療結(jié)束后即可慢慢自行恢復(fù)。比較嚴重的放射性皮炎可以通過局部涂抹激素類藥膏或者激素+抗生素+中藥膏聯(lián)合治療。放射野內(nèi)的皮膚注意加強護理，衣物要柔軟，減少摩擦以免加重皮膚損傷。發(fā)生放射性皮炎的患者要注意局部皮膚清潔，勿用刺激性清潔用品，加強暴露，保持干燥。醫(yī)用射線防護劑可有效治療放療導(dǎo)致的急性皮膚反應(yīng)，還能延緩皮膚損傷的發(fā)生。Primavera等研究表明，透明質(zhì)酸可降低放射性皮炎的嚴重程度。局部糖皮質(zhì)激素、金盞菊制劑以及磺胺嘧啶銀乳膏對放射性皮炎具有一定的預(yù)防作用。也有研究表明，蘆薈凝膠、燒傷膏、銀敷料對放射性皮炎均無預(yù)防作用。Meta分析結(jié)果顯示，三乙醇胺不能用于預(yù)防放射性皮炎，也不能降低放射性皮炎的發(fā)生率。

問題4：老年肺癌合并腦轉(zhuǎn)移行腦部放療患者放射性腦損傷的評估及觀察護理重點

共識推薦：放療結(jié)束后6個月-3年，重點監(jiān)測老年肺癌患者腦功能減退、身體靈活性減慢等情況，如身體機能改變，部分患者存在步態(tài)不穩(wěn)、智力減退、言語不清、認知障礙、記憶力下降等腦損傷表現(xiàn)。根據(jù)患者存在的癥狀及評估結(jié)果進行對癥觀察及護理。

證據(jù)：肺癌患者伴腦轉(zhuǎn)移，常需行腦部放療。放療后部分患者會出現(xiàn)神經(jīng)細胞和顱內(nèi)血管受損的病理生理改變以及腦部影像學(xué)上的變化。這種放射性腦損傷可發(fā)生在放療后的任何時間，以照射結(jié)束后6個月-3年最常見。老年肺癌患者腦功能逐漸減退，身體靈活性減慢，放療后更容易出現(xiàn)身體機能改變，部分患者存在步態(tài)不穩(wěn)、言語不清、智力減退、記憶力下降等腦損傷表現(xiàn)，護理人員應(yīng)全面、仔細地評估，耐心詢問患者的需求。

觀察護理：

（1）靈性照顧：放射性腦損傷患者的病程長、預(yù)后差，患者及家屬心理壓力大，部分患者自殺風險高。護理人員需正確評價患者的靈性問題，并采取針對性的個體化護理措施。

（2）生活護理：護理人員應(yīng)耐心詢問患者的需求，并嚴密監(jiān)測患者的日常活動，必要時要求家屬24 h陪護。保持病房、走廊、衛(wèi)生間地面干凈整潔，加強跌倒、墜床的風險提示及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備的安裝，預(yù)防安全不良事件的發(fā)生。脊髓損傷導(dǎo)致膀胱括約肌失調(diào)，患者需長時間留置尿管，每天應(yīng)進行會陰部護理，每周更換尿袋2次，每2周更換尿管1次，必要時用呋喃西林進行膀胱沖洗，嚴控尿路感染。偏癱患者應(yīng)保持床單元整潔、干燥，每1 h-2 h翻身、拍背一次，預(yù)防墜積性肺炎和壓力性皮膚損傷。

（3）嘔吐的護理：嘔吐是放射性腦損傷的常見癥狀。這類患者應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、意識及瞳孔的變化，警惕腦疝的發(fā)生。抽搐患者根據(jù)病情適時進行約束、墊牙墊，防止意外傷害，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，顱內(nèi)壓增高者應(yīng)采取降顱內(nèi)壓措施。

（4）呼吸道的護理：放射性腦損傷患者呼吸道分泌物較多時易引起誤吸，進而導(dǎo)致呼吸道阻塞和肺部感染，及時清理呼吸道是搶救顱腦損傷患者的關(guān)鍵。保持呼吸道通暢、及時有效地吸痰是放射性腦損傷患者的重要護理措施。在吸痰操作前、中、后應(yīng)采用高流量吸氧，預(yù)防腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓升高，以免加重腦水腫?；颊邍I吐時勿憋氣，氣管切開患者適時吸痰，以防窒息。氣管插管的患者應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，做好呼吸道的護理，保證氣道的濕化。

（5）用藥護理：放射性腦損傷患者首選甘露醇降低顱內(nèi)壓。甘露醇具有一定腎臟毒性，對靜脈血管有較大的刺激性。采用甘露醇脫水治療時，護理人員應(yīng)記錄24 h尿量，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量，適時監(jiān)測尿素氮和血肌酐。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療腎功能損傷，去除危險因素，促進腎功能恢復(fù)。同時，選擇深靜脈輸入，保護血管。糖皮質(zhì)激素是治療放射性腦損傷引起的炎癥反應(yīng)的重要方法之一。但糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致消化道潰瘍，護理人員需監(jiān)測患者生命體征，注意觀察排便次數(shù)、性狀及量，及時留取大便標本送檢，以明確有無隱血情況發(fā)生。消化道一旦大出血可造成失血性休克，甚至危及生命，應(yīng)及時監(jiān)測生命體征及病情的變化。可以在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)功能的藥物。

三、肺癌患者化療期間的護理

問題1：老年肺癌患者輸注化療藥物靜脈通路管理有哪些？

共識推薦：推薦根據(jù)患者自身情況（自理能力、合作程度、經(jīng)濟條件、既往史等）、化療方案、血管條件、置管禁忌證、患者的舒適度等選擇合適的靜脈通路。老年肺癌患者的靜脈血管壁增厚，彈性降低，脆性增加，輸注刺激性強的化療藥物應(yīng)首選經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）。在滿足治療需要的情況下，選擇直徑最小和長度最短的導(dǎo)管進行治療；由于PICC需長期留置且有外露導(dǎo)管，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較其他中心靜脈置管要高，故應(yīng)重視對老年P(guān)ICC置管患者認知功能的評估，對于認知功能障礙的患者采取針對性的健康教育措施，同時可將患者家屬納入健康教育中，并做好PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

證據(jù)：PICC常見并發(fā)癥有感染、血栓、靜脈炎、導(dǎo)管脫出等。老年人因其生理特點（血液黏稠、免疫力低下等）、認知功能障礙（患者不能正確執(zhí)行活動注意事項，在導(dǎo)管維護的頻率、異常癥狀的識別及處理方式等方面記憶和辨識能力減弱，缺乏主動增加飲水量和肢體活動的意識等）是導(dǎo)管相關(guān)血流感染、醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（ MARSI）和血栓的好發(fā)人群。

觀察護理：

（1）認知功能評估及護理：輕度認知功能障礙的老年患者，常常癥狀不明顯，且不影響日常生活，特別容易被忽視。護理人員需重視對老年P(guān)ICC置管患者認知功能的評估，及時采取個性化的健康教育，同時鼓勵患者家屬參與到健康教育中。

（2）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防：導(dǎo)管置入、使用、維護等均嚴格執(zhí)行無菌操作；每日評估導(dǎo)管保留必要性；及時拔除不必要的導(dǎo)管。

（3）導(dǎo)管相關(guān)血栓的預(yù)防及措施：選用合適的導(dǎo)管型號，導(dǎo)管的直徑與血管腔的比值小于45%；提高一次性穿刺成功率；飲水量在日常的基礎(chǔ)上適當增加，避免誘發(fā)心、腦血管事件；置管肢體應(yīng)每日進行血栓預(yù)防活動，如做血栓預(yù)防操，每日3次，每次20個-30個握拳運動；置管24 h后熱敷置管部位肢體，每日3次，每次20 min-30 min，以促進血液循環(huán)。當置管肢體感覺腫脹疼痛、臂圍/腿圍增大超過3 cm時，應(yīng)進行靜脈血管彩超篩查血栓?；颊邘Ч芷陂g，應(yīng)向患者及其家屬進行靜脈通路維護的相關(guān)宣教，特別是PICC。宣教內(nèi)容包括帶管出院應(yīng)定期維護、著寬松的衣物、置管肢體避免受壓、置管肢體應(yīng)適當活動；教會患者自我觀察（穿刺點有無紅腫熱痛、敷料松脫、卷邊、導(dǎo)管脫出等），并及時通知醫(yī)護人員處理。

（4）MARSI：MARSI常發(fā)生在腫瘤患者PICC置入部位，常見機械性損傷和接觸性皮炎，主要危險因素包括頻繁更換透明敷料、穿刺肱二頭肌內(nèi)側(cè)、使用藥物紫杉醇等。護理人員在管路維護過程中需重點關(guān)注以上危險因素，做到防治并舉，加強具有高危因素患者的宣教，加強患者對自身PICC置入部位皮膚的管理，提高其自我護理的依從性。護理人員在黏膠劑的選擇、粘貼的力度及手法、揭除的技術(shù)方面應(yīng)進行規(guī)范。

問題2：老年肺癌患者化療相關(guān)的惡心嘔吐（CINV）的評估及觀察護理

共識推薦：推薦使用Dranitsaris的CINV風險評分系統(tǒng)對惡心嘔吐癥狀進行評估，嚴格按時正確給藥，及時評估止吐效果。適時向醫(yī)生報告患者用藥后的止吐效果，以及時調(diào)整止吐方案。

證據(jù)：CINV是腫瘤化學(xué)治療期間常見的不良反應(yīng)之一，有研究認為，如果不加以干預(yù)或僅使用常規(guī)止吐劑干預(yù)，患者惡心嘔吐的發(fā)生率仍高達54%-96%，CINV不僅會降低老年肺癌患者的生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致患者的依從性降低，嚴重嘔吐會造成機體的水電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)不良，影響治療效果，使腫瘤得不到有效的控制。因此老年肺癌患者支持治療的重要內(nèi)容包括預(yù)防或減少CINV的發(fā)生。

觀察護理：

（1）合理安排化療用藥時間：CINV根據(jù)發(fā)生的時間可分為急性和延遲性，其中急性CINV通常在化療后幾分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生。靜脈化療藥物宜在胃內(nèi)容物排空后使用，此時胃內(nèi)充盈小，出現(xiàn)嘔吐癥狀少。正常胃內(nèi)容物排空時間為2 h-4 h，而老年人餐后胃蠕動和收縮力降低，胃排空延遲，故老年人可適當延后。

（2）準確記錄24 h出入量：密切觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，及時清潔口腔并處理嘔吐物，避免對患者的持續(xù)刺激。監(jiān)測患者體重、水電解質(zhì)情況。必要時根據(jù)患者情況補液，保證水、電解質(zhì)平衡。

（3）飲食指導(dǎo)：保證良好的用餐環(huán)境，適當通風，避免進餐時的不良刺激，如異味、污物等。老年患者的味覺、咀嚼及消化功能等均下降，應(yīng)進行個體化的飲食指導(dǎo)。食物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的低脂軟食，少量多餐。

（4）非藥物干預(yù)：在使用藥物干預(yù)的同時，可結(jié)合適當?shù)姆撬幬锔深A(yù)來提高止吐的效果，例如：音樂療法、放松療法、睡眠誘導(dǎo)等。

問題3：老年肺癌患者化療導(dǎo)致的便秘及其預(yù)防和治療

共識推薦：推薦老年肺癌患者化療期間采用飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、行為方式調(diào)整、物理干預(yù)、藥物治療等方式進行預(yù)防及治療。

證據(jù)：便秘是老年人的常見癥狀，約占老年人群的1/3。同時治療CINV的5-羥色胺3受體拮抗劑可抑制胃腸道分泌及蠕動功能，導(dǎo)致老年化療患者出現(xiàn)便秘的風險更高。便秘的發(fā)生會延長糞便在患者體內(nèi)的滯留時間，產(chǎn)生大量毒素，影響治療，同時降低患者的舒適感。

觀察護理：

（1）飲食調(diào)整：囑患者食用高纖維素的食物，如豆芽、紅薯、南瓜等，刺激腸蠕動；飲水量在日常的基礎(chǔ)上適當增加，避免誘發(fā)心、腦血管事件。

（2）行為方式調(diào)整：根據(jù)患者個體情況制定相應(yīng)的鍛煉計劃，如散步、打太極拳等。每日建議進行30 min-60 min的活動，促進腸道蠕動，臥床患者可通過揮臂、轉(zhuǎn)體等方式鍛煉。同時應(yīng)定時排便，排便時不宜攜帶手機、書籍等分散注意力的物品，建立良好的習(xí)慣。

（3）物理干預(yù)：腹部的環(huán)形按摩、盆底肌的訓(xùn)練等，可加快腸道的蠕動，增加腸道平滑肌肌張力，達到改善腸道功能的目的。

（4）飲食行為調(diào)整無效者：遵醫(yī)囑給予緩瀉劑和軟化劑，觀察并記錄患者的排便量、排便時間、性質(zhì)及顏色等。

問題4：老年肺癌患者化療后導(dǎo)致的骨髓抑制的評估及觀察護理

共識推薦：化療后骨髓抑制的評定標準，專家推薦使用世界衛(wèi)生組織制定并公布的血液學(xué)分度標準。主要危險因素包括存在營養(yǎng)風險、化療前血紅蛋白水平偏低、鉑類化療藥物、合并兩種或以上其他不良反應(yīng)等。針對老年肺癌化療患者，護理人員應(yīng)關(guān)注以上危險因素，及時評估風險，做好感染預(yù)防性護理的指導(dǎo)，加強營養(yǎng)攝入，密切監(jiān)測化療前后血象變化（血常規(guī)及肝腎功能等），做到及早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)，改善生活質(zhì)量。

證據(jù)：存在營養(yǎng)不良問題的老年肺癌患者，因營養(yǎng)不良引起的白蛋白降低更易發(fā)生骨髓抑制；化療前若血紅蛋白水平降低，提示老年肺癌患者的造血功能減弱，也會進一步增加骨髓抑制的發(fā)生風險；鉑類常會減少周圍血細胞數(shù)量，加重細胞的毒性作用，造成骨髓抑制；當合并兩種或以上化療不良反應(yīng)時，提示患者對化療耐受性降低，在同等劑量化療藥物的情況下更容易發(fā)生骨髓抑制。

觀察護理：

（1）白細胞水平偏低的護理：白細胞特別是中性粒細胞水平下降時，患者發(fā)生感染的風險增加。此時應(yīng)保持室內(nèi)空氣流通，加強個人衛(wèi)生，嚴密監(jiān)測體溫。增加病房消毒次數(shù)，嚴格無菌操作，減少探視。當白細胞<1×109/L，患者應(yīng)佩戴口罩，并進行保護性隔離。

（2）血小板水平偏低的護理：血小板水平偏低時，應(yīng)指導(dǎo)患者進食軟食，避免大便干燥，避免剔牙、摳鼻等動作。每日觀察并教會患者觀察全身皮膚/黏膜有無出血點、大便顏色等。血小板水平低于50×109/L時，囑患者臥床休息。護理人員應(yīng)協(xié)助老年肺癌患者做好生活護理，減少活動，避免磕碰。當血小板水平低于10×109/L時，患者發(fā)生自發(fā)性出血的風險極高，應(yīng)絕對臥床休息，若出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀時應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。

問題5：老年肺癌患者癌因性疲乏（CRF）評估及觀察護理

共識推薦：推薦使用簡易疲乏量表（brief fatigue inventory, BFI）、癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale, CFS）等評估量表進行評估；需要多次評估時則可采用數(shù)字評分尺（0分-10分）等簡易工具進行評估。在評估的基礎(chǔ)上對患者進行健康教育、運動干預(yù)、心理社會支持。

證據(jù)：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)將CRF定義為一種與癌癥或癌癥治療有關(guān)的痛苦、持續(xù)、主觀的疲勞感或疲憊感。超過半數(shù)的化療患者長期存在CRF的癥狀。老年人由于機體儲備能力下降，在化療期間更容易受到CRF的困擾。

觀察護理：

（1）健康教育：護理人員應(yīng)在正確評估的基礎(chǔ)上，對患者及其主要照顧者進行CRF健康宣教，包括CRF的評估方法、影響因素。對于接受化療的患者，應(yīng)強調(diào)CRF是常見癥狀，并不是因為病情加重或治療無效；良好的健康教育能夠減輕化療患者的疲乏程度。

（2）運動干預(yù)：運動能夠調(diào)節(jié)大腦內(nèi)啡肽的分泌以緩解患者疲乏癥狀，并提高癌癥患者的血紅蛋白水平及心肺功能，國內(nèi)外的研究都證實適當運動能夠緩解CRF。在進行運動干預(yù)時，需要結(jié)合老年患者的自身情況，明確活動強度、時長和頻率，制定個體化的運動計劃。適宜老年患者的鍛煉項目有散步、慢跑、游泳、跳舞、太極拳等。同時，正在接受化療的患者對運動干預(yù)的依從性較差，護理人員可通過專業(yè)指導(dǎo)、定期評估和訓(xùn)練同伴等方式提高患者依從性。

（3）心理社會支持：CRF給患者帶來的影響是多維度的，包括生理、心理和社會等方面，容易存在焦慮、抑郁等情緒。護理人員可通過認知行為療法、心理教育療法、表達支持療法等方式，幫助患者重拾戰(zhàn)勝疾病的信念和積極的應(yīng)對方法；適時提供情感支持，加強家人的陪伴。

四、肺癌患者靶向治療和免疫治療期間的護理

問題1：老年肺癌患者行靶向治療和免疫治療期間腹瀉癥狀的評估及觀察護理

共識推薦：針對消化道不良反應(yīng)，美國國立癌癥研究所（NCI）制定了不良事件通用術(shù)語標準（CTCAE）5.0分級標準，除以上分級外，還需對以下內(nèi)容進行評估：

（1）準確評估發(fā)生腹瀉的時間；

（2）準確記錄大便的頻次、顏色、性狀和量；

（3）若出現(xiàn)發(fā)燒、暈眩等癥狀，警惕可能伴隨其他更嚴重的不良反應(yīng)；

（4）根據(jù)評估患者的飲食特點和治療的依從性來進行飲食指導(dǎo)及補液治療，并做好肛周皮膚的管理。

證據(jù)：腹瀉是指大便次數(shù)明顯增多和大便性狀發(fā)生改變。嚴重腹瀉者可出現(xiàn)脫水癥狀，即主訴口渴明顯、皮膚黏膜彈性變差等，少數(shù)甚至伴有意識改變、面色蒼白、外周白細胞水平明顯增高、高熱或體溫不升等中毒表現(xiàn)。

觀察護理：護理人員需嚴密觀察患者腹瀉次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量。重點關(guān)注肛周的皮膚情況，無異常的情況下使用溫水擦拭，若肛周皮膚紅腫，建議使用氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏外涂。鼓勵患者在治療期間宜少食多餐，清淡低脂低纖維飲食，避免油膩食物，忌食咖啡因、酒精、奶制品、葡萄汁以及辛辣食物。注意保護患者安全，預(yù)防跌倒，治療期間留專人陪伴。若2級腹瀉且持續(xù)時間>48 h，注意觀察有無脫水或電解質(zhì)失衡，一旦發(fā)生應(yīng)及時輸液治療，每日飲用等滲液體量1 L-1.5 L，可使用洛哌丁胺、益生菌和思密達等予以治療。若患者出現(xiàn)3級及以上腹瀉，需住院監(jiān)測，行糞便顯微鏡檢查；每天飲用1 L-1.5 L等滲液體，靜脈給予補充治療至少24 h，酌情考慮給予預(yù)防性抗感染及生長抑素治療，必要時停用EGFR-TKIs治療。

問題2：老年肺癌患者靶向治療和免疫治療期間皮疹及甲溝炎的評估及觀察護理

共識推薦：推薦參考2017年NCI發(fā)布的CTCAE 5.0標準進行分級。根據(jù)評估結(jié)果進行健康指導(dǎo)及藥物干預(yù)。

證據(jù)：患者在靶向藥物EGFR-TKIs治療后1周-2周常出現(xiàn)皮疹/痤瘡樣皮疹，發(fā)生于面、胸、上背等皮脂腺豐富的人體部位，嚴重時下肢甚至全身均會出現(xiàn)；皮疹形態(tài)單一，以丘疹膿皰疹為主，皮膚干燥且多伴瘙癢，這種不適感會導(dǎo)致老年肺癌患者心煩意亂，影響休息及睡眠。

觀察護理：

（1）皮疹護理及治療要點：

①加強健康宣教，在使用EGFR-TKIs治療前，醫(yī)護人員應(yīng)告知患者皮疹是靶向治療常見的不良反應(yīng)，皮疹的癥狀越重，提示療效越好，EGFR-TKIs所致的皮疹不具有傳染性；

②嚴密觀察患者的皮膚狀況，是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、干燥、龜裂等情況，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理；

③指導(dǎo)有效的預(yù)防措施，如囑咐防曬，推薦使用廣譜防曬品（防曬系數(shù)≥30）；

④加強皮膚護理，保持皮膚清潔的同時還需保持濕潤，使用溫水洗澡，且沐浴后涂抹保濕乳劑，若皮膚瘙癢，建議使用棉柔毛巾，避免使用堿性肥皂，禁止撓抓；

⑤EGFR-TKIs治療過程中囑咐患者穿著柔軟的衣物以減少皮疹部位的摩擦，選擇透氣性好且寬松的鞋子，每次溫水沐足后涂抹潤膚霜，不僅可有效預(yù)防足部皮疹，而且可治療足癬；

⑥針對1級-2級痤瘡樣皮疹，予以爐甘石洗劑以及喜遼妥軟膏外敷治療即可，伴有癥狀者可加用2.5%氫化可的松霜劑、抗生素或抗過敏藥；針對3級-4級皮疹患者，根據(jù)情況可進行細菌/真菌/病毒培養(yǎng)，治療方法是口服抗生素，同時糖皮質(zhì)激素局部外涂，對于頑固性瘙癢患者，可考慮使用普瑞巴林或加巴噴丁等藥物，但若效果不佳，需及時停止靶向藥物，待皮疹消退。

（2）甲溝炎護理及治療要點：

①加強皮膚護理，保持手部和足部皮膚清潔干燥，不要將手和腳浸泡在肥皂水中，經(jīng)常使用滋潤霜；

②為預(yù)防甲溝炎發(fā)生，修剪指甲時要小心，避免指甲受傷，注意預(yù)防甲下血腫的形成，可局部使用類固醇激素預(yù)防紅斑擴大；

③指導(dǎo)患者穿寬松、舒適的鞋子保護趾甲，穿鞋前確保腳部干燥，避免皮膚受刺激；

④針對1級-2級甲溝炎，指導(dǎo)患者外用抗生素（克林霉素、夫西地酸、百多邦）及白醋浸泡（手浸泡于含1:1白醋與水的混合液中，每天15 min），必要時還需外用強效的糖皮質(zhì)激素和抗生素/抗真菌藥物；

⑤針對3級及以上的甲溝炎者，依據(jù)說明書來調(diào)整藥物劑量，必要時根據(jù)情況可行細菌/真菌/病毒培養(yǎng)，口服多西環(huán)素等抗生素治療，必要時予以拔甲。

問題3：老年肺癌患者免疫治療期間相關(guān)肺炎護理重點

共識推薦：免疫相關(guān)性肺炎患者的病情變化快，需對其各項生命體征及臨床癥狀包括低熱、刺激性干咳、咳痰、氣緊、胸痛和呼吸困難、高熱等進行動態(tài)監(jiān)測及對癥治療及護理。應(yīng)加強巡視，確保患者靜脈輸液通暢，并注意輸液速度。

證據(jù)：免疫相關(guān)性肺炎為不常見的不良反應(yīng)，但卻是嚴重的不良反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎主要表現(xiàn)為低熱、刺激性干咳，伴咳痰、氣緊、胸痛和呼吸困難，偶有高熱。少數(shù)患者雖沒有臨床癥狀，但肺部影像學(xué)變化明顯。腫瘤患者接受抗細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）單抗治療發(fā)生肺炎的患者較少，程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡配體1（PD-L1）單抗或聯(lián)合治療的患者發(fā)生肺炎的概率更高。

觀察護理：

（1）發(fā)熱護理：免疫相關(guān)性肺炎的主要臨床癥狀之一為發(fā)熱，對于高熱患者，需及時采取物理或藥物降溫措施。根據(jù)出汗量為患者更換衣物和床褥，預(yù)防壓力性損傷，并注意患者的保暖。發(fā)熱患者還應(yīng)加強營養(yǎng)補充，飯后刷牙，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）呼吸困難的護理：呼吸困難的患者宜選擇半臥位以保持呼吸通暢，并持續(xù)吸氧。也可指導(dǎo)患者采用縮唇式呼吸。如出現(xiàn)急性呼吸困難，應(yīng)使其保持呼吸道暢通，增加氧流量，并通知醫(yī)生進行搶救。必要時，還應(yīng)安置無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

（3）用藥護理：免疫相關(guān)性肺炎常用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素，并輔以氧氣吸入、鎮(zhèn)咳化痰平喘等對癥治療。老年免疫相關(guān)性肺炎患者應(yīng)盡早、足量、足療程使用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療，防止肺部感染加重，并遵醫(yī)囑使用祛痰藥和支氣管擴張劑，必要時吸氧。在用藥過程中，護理人員應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，尤其是長期、大劑量使用糖皮質(zhì)激素的老年患者，可導(dǎo)致真菌感染以及激素減量過程中病情反復(fù)。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量至停用。

五、肺癌患者的共性問題

問題1：老年肺癌患者存在哪些安全風險

共識推薦：老年肺癌患者需做全面的風險評估及管理，以預(yù)判患者存在的安全隱患，做好治療期間的安全管理。安全管理建議包括跌倒/墜床、非計劃拔管（UEX）、皮膚壓力性損傷、靜脈血栓的風險評估及管理。

（1）跌倒/墜床風險評估及預(yù)防

證據(jù)：疾病的消耗和治療后的不良反應(yīng)導(dǎo)致老年肺癌患者全身疲乏，容易發(fā)生跌倒/墜床。多數(shù)患者和家屬對預(yù)防跌倒/墜床的認知不夠，尤其是一些低齡老人，依從性差、拒絕陪護，因活動不當容易造成跌倒/墜床。

觀察護理：老年患者發(fā)生跌倒/墜床的危險因素包括年齡、跌倒史、步態(tài)、疾病因素、認知功能、藥物的使用、環(huán)境等。目前已知的跌倒危險因素超過400個。通過跌倒風險評估，可快速識別跌倒高?；颊?，及時采取針對性的措施。常用的評估量表有Morse跌倒風險評估量表、Hendrich II跌倒風險評估量表、約翰霍普金斯評估量表、STRATIFY評估量表等，如表1所示。預(yù)防措施：建議家屬陪伴，患者伴有較為劇烈的咳嗽時，應(yīng)防止暈厥。應(yīng)保證環(huán)境安全和設(shè)施齊全，如病房應(yīng)光線充足，過道通暢無障礙，設(shè)置夜燈，廁所、過道設(shè)置扶手，濕滑地面設(shè)置警示標志。患者改變體位時應(yīng)緩慢，下床活動時應(yīng)著長短適當?shù)囊挛?、穿防滑鞋。行走不便者，?yīng)使用合適的輔助器材。做好排泄相關(guān)跌倒預(yù)防。合理使用床擋，必要時使用保護性約束。

（2）UEX風險評估及預(yù)防

證據(jù)：住院患者有意造成或任何意外造成的拔管都屬于UEX，即在醫(yī)護人員非診療計劃范疇內(nèi)的拔管。UEX會增加患者痛苦、造成身體損傷甚至危及生命健康，且易引發(fā)醫(yī)患矛盾。對患者而言，降低UEX、提高管路安全是護理安全管理的重點環(huán)節(jié)，也是中國患者安全管理的目標之一。提高管路安全的首要工作是建立管路安全管理制度以及建立風險評估的流程。

觀察護理：老年人UEX的常見因素包括躁動、譫妄、不配合、麻醉未醒、緊張害怕、舒適度差及無法與醫(yī)護人員有效溝通等。UEX風險最高且后果嚴重的導(dǎo)管以氣管插管、胸腔閉式引流管為主。目前關(guān)于UEX風險尚未有一個全面、統(tǒng)一的評價工具。預(yù)防措施包括：妥善有效固定導(dǎo)管；做好患者及家屬的充分告知，明確留置導(dǎo)管的重要性；充分評估管道固定情況，安全操作；意識不清或煩躁譫妄患者必要時使用保護性約束；醫(yī)護溝通，盡早拔管。

（3）壓力性損傷的風險評估

證據(jù)：老年肺癌患者的皮膚彈性降低，削弱了皮膚的防御能力，局部組織一旦受壓極易造成血運不暢；老年肺癌患者的整體抵抗力下降，自理能力受限，行動不便，居家或療養(yǎng)期間長期臥床，進一步增加了發(fā)生壓力性損傷的風險。壓力性損傷除了會引起局部組織受壓缺氧缺血，還會引發(fā)整個機體的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機體軟組織潰爛，甚至壞死，給患者及其家庭帶來負擔。存在壓力性損傷的老年肺癌患者在肺癌治療及護理期間存在較多風險，護理人員應(yīng)加強此類患者的護理管理。

觀察護理：老年人壓力性損傷的風險因素包括年齡、消瘦或肥胖、大量出汗、大小便失禁、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、長期臥床等。推薦使用Norton量表進行老年患者壓力性損傷風險評估。通過評估，快速識別壓力性損傷高?；颊?，及時采取針對性的措施。

（4）靜脈血栓風險評估及預(yù)防

證據(jù)：老年肺癌患者存在多種靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險因素，一旦發(fā)生肺栓塞，后果嚴重、死亡率高。老年人血管壁彈性纖維減少，血管增厚變硬，血液凝固性高，加之手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)及術(shù)后初期的絕對臥床等，以上因素均可導(dǎo)致老年患者血栓形成，下肢血栓脫落可造成肺栓塞。

觀察護理：患者入院時推薦使用Caprini風險評估量表對患者進行常規(guī)靜脈血栓風險評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行分級預(yù)防。

術(shù)后血栓預(yù)防：

①早期活動：患者麻醉蘇醒后可在床上進行四肢的主動運動，術(shù)后第1天，可在家屬或醫(yī)護人員的協(xié)助下進行床旁活動1 h-2 h，術(shù)后第2天起至出院時每日活動4 h-6 h[22]。我國老年患者受傳統(tǒng)觀念的影響，認為手術(shù)后應(yīng)增加臥床休息時間，醫(yī)護人員應(yīng)向患者解釋早期下床活動的優(yōu)勢以及長期臥床的不利影響，鼓勵患者完成每日活動目標，根據(jù)患者自身情況，循序漸進地增加活動量；

②指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免因便秘誘發(fā)肺動脈栓塞（PE）；

③密切觀察病情變化，如突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、血痰、大汗、心率/呼吸增快，甚至?xí)炟市菘?，高度警惕發(fā)生PE的可能，此時患者應(yīng)立即平臥；

④避免下肢靜脈或股靜脈穿刺，特別是下肢反復(fù)穿刺；

⑤下肢深靜脈血栓是導(dǎo)致PE的重要因素，密切觀察臥床老年患者雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，必要時同時測量雙下肢同一平面的周徑；

⑥使用抗凝溶栓藥物期間，注意觀察患者有無咳嗽、呼吸困難等PE癥狀。

問題2：老年肺癌患者營養(yǎng)風險篩查（NRS）及營養(yǎng)不良的干預(yù)

共識推薦：患者入院時應(yīng)用NRS 2002量表對患者進行常規(guī)NRS[23]，若得分≥3分，則需通知主管醫(yī)生并請營養(yǎng)科會診，根據(jù)會診意見對患者進行營養(yǎng)干預(yù)。歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會推薦的指標評估如下：（1）在近6個月內(nèi)體重驟降10%-15%或更多；（2）進食量<推薦攝入量的60%，持續(xù)超過10 d；（3）體質(zhì)指數(shù)低于18.5 kg/m2；（4）除肝腎功能異常者，清蛋白<30 g/L。

證據(jù)：相關(guān)研究[24]顯示，肺癌患者大多存在營養(yǎng)不良等癥狀，老年人本身體質(zhì)弱，機體代謝較年輕人緩慢，所以老年肺癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)會更差。專家推薦膳食管理聯(lián)合營養(yǎng)管理，依據(jù)老年肺癌患者的基本情況，及時補充三大必需營養(yǎng)物質(zhì)，促進患者早日恢復(fù)。

觀察護理：根據(jù)患者個體情況設(shè)立營養(yǎng)目標，優(yōu)先采用口服營養(yǎng)補劑（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)?？山?jīng)口進食的患者，膳食管理聯(lián)合營養(yǎng)管理可有效改善老年腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)，通過對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，結(jié)合實驗室指標制定膳食計劃，選擇高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食［熱量25 kcal/（kg·d）-30 kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)1.0 g/（kg·d）-1.2 g/（kg·d）］。

問題3：老年肺癌患者靈性照顧的重要性及方法

共識推薦：老年肺癌患者因疾病預(yù)后較差以及治療不良反應(yīng)較多等問題，易產(chǎn)生焦慮、無助等負性情緒，逐漸丟失人生意義及價值感，因此推薦對老年肺癌患者進行靈性照顧。推薦使用靈性照顧認知量表（SCGS漢化版）、靈性與靈性照顧測評量表（SSCRS漢化版）對護理人員靈性照顧觀念進行測評，使用靈性照顧能力量表（SCCS漢化版）對護理人員靈性照顧的能力進行測評，以協(xié)助臨床護理管理者來評估護理人員對靈性和靈性照顧的理解，以制定更有效的管理策略，幫助護理人員提高靈性照顧能力。使用護理人員靈性照顧需求量表（NSTS漢化版）對患者靈性照顧的需求進行測評，了解患者靈性照顧的需求。推薦使用敘事護理的方法對患者進行靈性照顧。

證據(jù)：靈性影響著一個人的健康，也是整體護理的重要內(nèi)容之一。靈性照顧可有效提升患者的機體功能，減少悲痛、抑郁等不良情緒，同時促進幸福感。在慢性疾病或癌癥的護理工作中，人們越來越認識到靈性健康的重要性，安寧療護的臨終患者尤其重視靈性健康，晚期癌癥患者也渴望得到靈性照顧。靈性照顧的主要提供者來自護理人員，其靈性照顧時的態(tài)度對實施有直接影響。

觀察護理：靈性照顧是在靈性護理價值觀的引導(dǎo)下護理人員的態(tài)度與行為，認可人類尊嚴、安寧、慈悲、善良、照顧自我及他人等觀點。在疾病治療過程中幫助患者尋求自我價值、感悟生命意義、給予愛與寬恕、感受信念與信任、消除對死亡的恐懼，緩解不確定和不舒適感，最終恢復(fù)內(nèi)心的寧靜。

靈性照顧的概念包含了四個相互關(guān)聯(lián)的要素：

一是作為靈性照顧臨床實踐的實施者即護理人員及其靈性能力；

二是作為被照顧者即患者的靈性需求；

三是護理人員針對患者靈性需求的有目的、有針對性的回應(yīng)；

四是以靈性護理技能為實踐基礎(chǔ)，旨在幫助患者緩解痛苦、提升靈性健康水平。

總之，護理人員通過評估患者的靈性需求，運用專業(yè)的臨床護理知識與技能，協(xié)助或回應(yīng)患者尋求希望與寧靜、緩解痛苦、走出困境。

老年肺癌患者靈性需求偏低，主要的影響因素包括病程、經(jīng)濟條件、宗教信仰和文化水平等。護理人員首先需充分了解患者的靈性需求，尤其在宗教信仰等方面，另外不斷提升自身能力，提高靈性照顧的意識，熟練掌握評估的方法，正確對待靈性問題，為患者提供更精準的靈性照顧，提升生活質(zhì)量。

敘事護理是一種新型的心理護理模式，它以敘事醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合了后現(xiàn)代心理的敘事治療的方法、理念和臨床護理實踐。護理人員在傾聽患者故事的過程中，重構(gòu)其疾病故事的意義，建立良好的護患關(guān)系，發(fā)現(xiàn)護理切入點，對其實施護理干預(yù)，目的是消除患者內(nèi)心苦悶或困惑。敘事護理廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的護理干預(yù)中，研究顯示臨床效果較好。

本文由醫(yī)世象 夏日整編，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系授權(quán)。

中國肺癌雜志，老年肺癌護理中國專家共識（2022版）

中國老年保健協(xié)會肺癌專業(yè)委員會 天津市醫(yī)療健康學(xué)會加速外科康復(fù)專業(yè)委員會

本文受天津市醫(yī)學(xué)重點建設(shè)學(xué)科項目（No.TJYXZDXK-061B）和天津衛(wèi)生健康科技項目重點學(xué)科專項（No.TJWJ2022XK005）資助

通訊作者：陳軍

轉(zhuǎn)自：醫(yī)世象 2023-05-10 

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