2023版《中國(guó)血脂管理指南》已在線發(fā)表。本指南是在《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來新公布的研究數(shù)據(jù)制定而成的，將成為今后一個(gè)時(shí)期內(nèi)我國(guó)血脂異常防治的主要的綱領(lǐng)性文件?，F(xiàn)將新指南的要點(diǎn)匯總?cè)缦拢?/strong>

01 關(guān)于血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理

1）LDL-C 作為ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的首要靶點(diǎn)；

2）非HDL-C作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C 患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的靶點(diǎn)；

3）ApoB作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的次要靶點(diǎn)；

4）高TG作為L(zhǎng)DL-C達(dá)標(biāo)后ASCVD高?；颊吖芾碇笜?biāo)；

5）高Lp(a)作為ASCVD高?；颊叩墓芾碇笜?biāo)；

6）不推薦HDL-C作為干預(yù)靶點(diǎn)。

02 降脂治療目標(biāo)值

根據(jù)患者ASCVD危險(xiǎn)分層確定LDL-C的控制目標(biāo)值。

1）低?；颊撸篖DL-C＜3.4 mmol/L；

2）中、高?；颊撸篖DL-C＜2.6 mmol/L；

3）極高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且較基線降低幅度＞50%；

4）超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且較基線降低幅度＞50%。

03 降脂達(dá)標(biāo)的策略

1）生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)；

2）中等強(qiáng)度他汀類藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療；

3）中等強(qiáng)度他汀類藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療；

4）中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合PCSK9抑制劑；

5）基線LDL-C 水平較高且預(yù)計(jì)他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達(dá)標(biāo)的超高危患者可直接啟動(dòng)他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑治療；

6）不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。

04 高甘油三酯的管理

1）TG＞5.6 mmol/L 時(shí)，可采用貝特類藥物、高純度ω-3 脂肪酸或煙酸類藥物治療，減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)；

2）ASCVD 患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG＞2.3mmol/L，應(yīng)考慮給予大劑量IPE（2 g，每日2 次）以降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)；

3）ASCVD 患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG＞2.3 mmol/L，可給予高純度ω-3 脂肪酸或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

05 聯(lián)合應(yīng)用不同種類降脂藥物的血脂降幅

1）他?。懝檀嘉找种苿篖DL-C降幅50%~60%；

2）他?。玃CSK9單抗：LDL-C降幅≈75%；

3）他?。懝檀嘉找种苿玃CSK9單抗：LDL-C降幅≈85%；

4）貝特＋n-3脂肪酸：甘油三酯降低60%~71%。

06 糖尿病患者的降膽固醇目標(biāo)值

1）糖尿病合并ASCVD患者，LDL-C＜1.4 mmol/L；

2）ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者：LDL-C＜1.8 mmol/L；

3）ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為低、中危的糖尿病患者：LDL-C ＜2.6 mmol/L；

4）糖尿病患者以非HDL-C為次要目標(biāo)，目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值＋0.8 mmol/L。

07 腦卒中患者的降脂治療

1）對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA合并明確CAD或PAD患者，建議LDL-C＜1.4 mmol/L；非HDL-C＜2.2 mmol/L；

2）對(duì)于單純動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA 患者，建議LDL-C＜1.8 mmol/L；非HDL-C＜2.6 mmol/L；

3）對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，推薦他汀類藥物作為首選治療；

4）對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用膽固醇吸收抑制劑；

5）對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用PCSK9 抑制劑。

08 ≥75歲老年人的降脂治療

1）對(duì)于≥75歲合并ASCVD的患者建議進(jìn)行降脂治療；

2）對(duì)于≥75歲ASCVD 高危人群，需考慮共病、衰弱、預(yù)期壽命及患者意愿，如獲益超過風(fēng)險(xiǎn)，建議啟動(dòng)他汀類藥物治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；

3）對(duì)于≥75歲高危ASCVD人群，需考慮共病、衰弱、預(yù)期壽命以及患者意愿，建議啟動(dòng)膽固醇吸收抑制劑治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；

4）對(duì)于≥75歲人群，如存在潛在藥物相互作用或腎功能損害，建議從低劑量他汀類藥物開始，中等劑量不能達(dá)標(biāo)者可考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑治療。

此外，新版指南還對(duì)妊娠期女性和少年兒童血脂異常的干預(yù)作了闡述與推薦建議。

09 簡(jiǎn)評(píng)：新指南最突出的特征是體現(xiàn)了兩個(gè)“大趨勢(shì)”

其一，強(qiáng)化降膽固醇是大趨勢(shì)。越來越多的研究證據(jù)表明，將膽固醇降到足夠低的水平，可以延緩、抑制甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展。所以在心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，新指南定義了“超高危”人群，將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者分類為超高危群組。

其中嚴(yán)重ASCVD事件包括：1）近期ACS病史（＜1年）；2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；3) 缺血性腦卒中史；4) 有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運(yùn)重建或截肢。

高危因素包括：1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD 事件；2) 早發(fā)冠心病（男＜55歲，女＜65歲）；3) 家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥ 4.9 mmol/L；4) 既往有CABG或PCI史；5) 糖尿??；6) 高血壓；7) CKD 3~4期；8) 吸煙。新指南對(duì)這一人群推薦了更為嚴(yán)格的膽固醇控制目標(biāo)——LDL-C＜1.4 mmol/L且較基線降低幅度＞50%。

其二，聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物是大趨勢(shì)。與歐美國(guó)家指南相比，我國(guó)指南最大的特點(diǎn)在于將中等劑量他汀作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助于進(jìn)一步降低膽固醇水平，但考慮到我國(guó)人群對(duì)于大劑量他汀的耐受性較差，所以我國(guó)一直主張“以常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物”作為實(shí)現(xiàn)膽固醇達(dá)標(biāo)的基本策略。

膽固醇的平衡代謝是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，涉及肝臟合成、腸道吸收、肝細(xì)胞表面LDL受體捕獲等多個(gè)環(huán)節(jié)。這些環(huán)節(jié)之間并不是孤立存在的，而是互相依賴、互相補(bǔ)償、互相影響的。例如，應(yīng)用他汀抑制肝臟合成膽固醇后，肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平降低，肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量就會(huì)上調(diào)，而血循環(huán)中PCSK-9水平就會(huì)隨之升高，以對(duì)抗肝細(xì)胞表面增多的LDL受體；與此同時(shí)，由于肝臟合成膽固醇減少，血循環(huán)中膽固醇濃度降低，腸道吸收膽固醇（包括飲食攝入的膽固醇和肝臟合成后進(jìn)入腸肝循環(huán)的膽固醇）的數(shù)量就會(huì)增加。機(jī)體這一系列的代償過程，都是為了維持基線狀態(tài)下原有的膽固醇水平。

正因如此，應(yīng)用任何一種作用機(jī)制的藥物單藥治療所起到的降膽固醇作用均有一定限度。聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的降膽固醇藥物可以通過不同機(jī)制發(fā)揮降膽固醇作用，有助于以更小的不良反應(yīng)代價(jià)獲取更大的膽固醇降幅，進(jìn)而提高膽固醇達(dá)標(biāo)率、進(jìn)一步降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

新版血脂管理指南凝聚了專家組成員的智慧，具有很高的科學(xué)性與實(shí)用性，對(duì)于進(jìn)一步提高我國(guó)血脂管理水平，進(jìn)而改善動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的防治局面必將發(fā)揮積極作用。

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