研究背景

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病的嚴(yán)重狀態(tài)和終末期表現(xiàn)，容量超負(fù)荷是CHF發(fā)生發(fā)展過程中一個非常重要的病理生理過程，也是導(dǎo)致CHF患者病情加重、再入院的主要原因。容量超負(fù)荷的存在導(dǎo)致CHF患者機(jī)體體液再分布,組織間隙液體潴留，肺循環(huán)與體循環(huán)淤血，進(jìn)而造成多器官生理功能障礙, 出現(xiàn)呼吸困難、外周水腫、消化功能障礙等一系列癥狀。然而,在淤血癥狀出現(xiàn)前,容量超負(fù)荷實(shí)際上早已存在。因此,對于CHF患者來說，盡早開始容量管理具有十分重要的意義, 并且容量管理應(yīng)貫穿于患者治療的全過程。而CHF作為一種不可逆且難以治愈的疾病, 規(guī)范化的藥物治療和加強(qiáng)患者的自我管理是治療的關(guān)鍵。

檢索策略

依照“6S”證據(jù)金字塔模型,從上而下檢索網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫包括:BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、Co[1]chrane Library, 并補(bǔ)充檢索綜合數(shù)據(jù)庫:PubMed、 Embase、CINAHL、SinoMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等。

檢索時間為建庫至2021年5月4日。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價

指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)使用2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ），證據(jù)提取與匯總則采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對納入的證據(jù)進(jìn)行分級,根據(jù)證據(jù)類型的不同，劃分為1~5級。

納入文獻(xiàn)基本特征

表1納入文獻(xiàn)的基本信息

慢性心力衰竭患者自我容量管理內(nèi)容

一、如何能夠維持自我容量管理？

1. 利尿劑的使用

1.1明確利尿劑在容量管理中的重要性和必要性：利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物。對于不存在禁忌證、液體潴留證據(jù)的各種類型的心力衰竭患者均需考慮用利尿劑來緩解液體潴留，恢復(fù)和維持正常的容量狀態(tài)。

1.2指導(dǎo)CHF患者服用利尿劑：患者應(yīng)能夠知曉所用利尿劑的名稱、劑量、時間、頻次、用藥目的、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。

1.3自我調(diào)整利尿劑：推薦教會能夠遵循指導(dǎo)自我照護(hù)、反復(fù)出現(xiàn)液體潴留的CHF患者根據(jù)病情需要(癥狀和每日體重變化)自行調(diào)整或者在家庭成員和照護(hù)者的協(xié)助下調(diào)整利尿劑。

1.4 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，CHF患者需要自我調(diào)整利尿劑或者聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員: ①癥狀或體征 (如呼吸困難、水腫、低血壓)惡化；②3 d 內(nèi)體重突然增加超過 2 kg 。  

1.5 盡量避免利尿劑對患者日常生活的影響：評估使用利尿劑后尿量增加是否對患者生活造成困擾，與患者共同確定合適的用藥時間。指導(dǎo)患者可以根據(jù)自己的排尿高峰和計劃的行程來選擇最佳的利尿劑服用時間。

1.6 監(jiān)測利尿劑的不良反應(yīng)：幫助患者記錄利尿劑的不良反應(yīng)情況，利尿劑開始應(yīng)用或增加劑量 1~2 周后, 應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。

2. 限制膳食中鈉鹽及液體的攝入 

2.1限制飲食中鈉鹽的攝入

評估CHF患者每日鹽攝入量，避免攝入過量的鹽。對于輕度或穩(wěn)定期的患者不推薦嚴(yán)格限制鈉攝入，但對于存在失代償、癥狀惡化或容量負(fù)荷過重的患者需考慮進(jìn)一步嚴(yán)格限制鈉攝入量(＜2 g/d) 。

2.2 遵從低鹽飲食需要掌握以下知識和技能

①能夠理解低鹽飲食的重要性并依從于低鹽飲食；②能夠分清低鹽食品和高鹽食品，知道如何閱讀食物標(biāo)簽中的鈉含量，并能夠根據(jù)鈉的含量來計算鹽的攝入量。③避免食用含鉀高的低鈉鹽。

常見食物含鹽量

2.3 限制液體的攝入

不推薦常規(guī)限制CHF患者的液體攝入量，但當(dāng)患者具有以下情況時，需要考慮限制液體攝入： ①病情嚴(yán)重或終末期或頑固性心力衰竭的患者； ②存在低鈉血癥(血清鈉 <130 mmol/L)的心力衰竭患者； ③對于頻繁因心力衰竭失代償入院的患者,醫(yī)護(hù)人員需要評估他們個人的液體攝入量，并且針對性的限制液體攝入； ④高劑量利尿劑和限制鈉攝入也難以控制的液體潴留； ⑤當(dāng)患者對液體攝入量的多少表現(xiàn)出敏感性時，應(yīng)嚴(yán)格限制液體攝入量，一般建議攝入量控制1.5~2.0L/d 。

二、如何自我感知容量超負(fù)荷？

1.   每天監(jiān)測體重

CHF患者應(yīng)每天稱量體重,尤其是病情不穩(wěn)定、衰弱、伴有嚴(yán)重腎功能損害或存在利尿劑不易控制的液體潴留的患者,并且要在固定的時間、同一條件下稱量并記錄。

2.識別容量超負(fù)荷的癥狀和體征

指導(dǎo)患者盡早識別病情變化，患者自己應(yīng)能夠復(fù)述出提示病情惡化的癥狀，能夠盡早注意到液體潴留的癥狀或體征，如疲乏加重、呼吸困難加重、活動耐量下降、靜息心率增加≥ 15次/min、水腫(尤其下肢)再現(xiàn)或加重、體重增加(3 d內(nèi)突然增加2 kg以上)

三、如何應(yīng)對容量超負(fù)荷?

1. 正確應(yīng)對容量超負(fù)荷癥狀和體征的措施 ①自我調(diào)整利尿劑的方法； ②減少液體及飲食中鈉鹽的攝入； ③聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的時機(jī)和途徑以及應(yīng)該立即就醫(yī)的時機(jī)。   2. 注意CHF患者自我容量管理中的多方聯(lián)動 ①限制水、鈉攝入最好是在進(jìn)行癥狀和體重監(jiān)測的情況下實(shí)施，不建議在不考慮癥狀等因素的情況下將嚴(yán)格限制液體攝入量作為所有心力衰竭患者的常規(guī)； ②同時限制水、鈉的攝入增強(qiáng)了利尿劑的容量管理效果； ③未堅持服用利尿劑及鈉攝入量過多是影響利尿劑反應(yīng)性、導(dǎo)致利尿劑達(dá)不到最佳效果的因素。

總  結(jié)

由于不同CHF患者在病情嚴(yán)重程度、服用利尿劑類型、飲食習(xí)慣等方面存在不同，臨床護(hù)理人員在證據(jù)應(yīng)用過程中還需要個體化地評估患者在自我容量管理各方面的實(shí)際情況，綜合考慮為患者制訂最佳的自我容量管理方案。幫助CHF患者穩(wěn)定病情，降低再入院率，提升其生活質(zhì)量。

（李海君）

參考文獻(xiàn)：[1]羅楨藍(lán),胡三蓮,等.慢性心力衰竭患者自我容量管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57,(7):880-886. [2]劉夢蝶,熊曉云,等.慢性心力衰竭患者自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(23):2937-2944.  

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