子宮內(nèi)膜是覆蓋于子宮腔內(nèi)表面的一層上皮組織，正常情況下隨著卵巢激素的規(guī)律變化而發(fā)生周期性地增殖、分泌和脫落，從而形成月經(jīng)周期。在各種致病因素的綜合影響下，子宮內(nèi)膜可能發(fā)生異常增生如子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)、子宮內(nèi)膜增生癥(endometrialhy perplasia，EH）。常見的危險(xiǎn)因素包括月經(jīng)因素（年齡較大、絕經(jīng)晚、零胎或不孕、月經(jīng)初潮過早、無排卵、多囊卵巢綜合征）、醫(yī)源性因素（如外源性雌激素治療或他莫昔芬應(yīng)用）、合并癥（肥胖、糖尿病、高血壓或Lynch綜合征）。子宮內(nèi)膜增生最主要的癥狀為異常子宮出血，其他癥狀包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。

由于上述危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，子宮內(nèi)膜病變?nèi)菀讖?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為20％～70％。子宮內(nèi)膜非典型增生(atypical hyperplasia，AH）12個(gè)月及24個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為9.6％和29.2％，即使內(nèi)膜己經(jīng)恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)率在5年內(nèi)仍持續(xù)上升。子宮內(nèi)膜增生可能導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕，甚至進(jìn)展為癌癥。不同程度及不同類型的增生最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不同，加拿大婦科腫瘤學(xué)會(huì)(GOC)和加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(SOGC)發(fā)表的指南指出AH患者發(fā)展或?qū)l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)60％，不伴非典型性增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌概率為1％~3％。

有研究指出對(duì)于非子宮切除治療的子宮內(nèi)膜增生患者，在最初癥狀消退后，及時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪管理，可有效防止子宮內(nèi)膜增生的復(fù)發(fā)和進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。近年來，越來越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者意識(shí)到長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的管理方案對(duì)于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、避免進(jìn)展為惡性疾病、保護(hù)生育力、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。隨著宮腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展和普及，其已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜增生性疾病重要的治療手段。而我國(guó)目前尚無子宮內(nèi)膜增生性疾病長(zhǎng)期管理相關(guān)共識(shí)及建議，缺乏規(guī)范性。為幫助我國(guó)廣大臨床工作者合理、規(guī)范操作，本“子宮內(nèi)膜增生性疾病長(zhǎng)期管理專家建議”將從子宮內(nèi)膜增生和EP兩方面疾病分別闡述。

一、子宮內(nèi)膜增生癥的長(zhǎng)期管理

EH與卵巢雌激素分泌過多而孕激素相對(duì)缺乏有關(guān)，常見于無排卵的月經(jīng)狀態(tài)，疾病確診以內(nèi)膜活檢病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查同時(shí)定位活檢可減少漏診率。根據(jù)是否伴有細(xì)胞和組織的非典型性分為子宮內(nèi)膜增生不伴AH和子宮內(nèi)膜AH。

子宮內(nèi)膜增生性疾病的手術(shù)治療多為宮腔鏡手術(shù)，其安全性良好，有研究表明，宮腔鏡術(shù)前術(shù)后卵巢功能無明顯變化。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于宮腔鏡診斷(0.95％vs.0.13％)，感染是術(shù)后管理中可能發(fā)生的并發(fā)癥。術(shù)后感染率（子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎或尿路感染)為0.01％~1.42％。宮腔粘連松解術(shù)發(fā)生感染概率最高，為避免內(nèi)膜增生術(shù)后發(fā)生粘連，可應(yīng)用宮腔內(nèi)支架、宮腔支撐球囊、生物屏障材料等物理屏障。可于術(shù)后12個(gè)月行宮腔鏡二次探查術(shù)，明確宮腔情祝，確定是否粘連。

1. 子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生的治療及長(zhǎng)期管理

子宮內(nèi)膜增生不伴AH進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的概率為1％~3％。對(duì)于不伴非典型性增生患者應(yīng)確定其風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)可逆性鳳險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如肥胖和激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)的使用。

（1）無生育計(jì)劃者

首選宮內(nèi)左塊諾孕酮緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）放置或予孕激素類藥物后半周期治療。治療時(shí)間應(yīng)≥6個(gè)月，其間至少每6個(gè)月做1次內(nèi)膜組織學(xué)評(píng)估，推薦宮腔鏡下定位活檢。內(nèi)膜活檢連續(xù)≥2次陰性且無復(fù)發(fā)高危因素者，每6～12月一次經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)隨訪，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜；內(nèi)膜活檢≥2次陰性，但合并有復(fù)發(fā)高危因素者，如長(zhǎng)期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議優(yōu)先放置LNG-IUS，之后仍然每6～12月一次TVS隨訪，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。隨訪和監(jiān)測(cè)過程中如出現(xiàn)異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)和/或子宮腔異?；芈?，應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢病理學(xué)檢查。治療達(dá)12個(gè)月及以上，內(nèi)膜增生仍無逆轉(zhuǎn)或病變有進(jìn)展者，按AH管理流程進(jìn)行管理，改變治療方式。

孕激素治療通常持續(xù)6個(gè)月，LNG-US在出現(xiàn)治療反應(yīng)的患者中保留5年。研究證明，接受孕激素治療和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥35kg/m的患者復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)延長(zhǎng)這些患者的隨訪管理時(shí)間，建議每6個(gè)月進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢。一旦連續(xù)兩次子宮內(nèi)膜活檢陰性，則應(yīng)考慮長(zhǎng)期隨訪，每年行子宮內(nèi)膜活檢，需要額外注意，影像學(xué)結(jié)果不能代替病理檢查。

拒絕藥物治療者，隨訪不便者、依從性較差者或持續(xù)AUB者可考慮全子宮切除術(shù)，原則上不推薦子宮內(nèi)膜去除術(shù)。子宮切除時(shí)建議同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，可以降低卵巢保留原位時(shí)卵巢癌的發(fā)生率。卵巢是否切除需根據(jù)患者年齡、病情和意愿共商決定，原則上絕經(jīng)前患者不推薦常規(guī)切除卵巢。尤其是考慮45歲以下患者雙側(cè)卵巢切除術(shù)相關(guān)的全因死亡率和發(fā)病率的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)保留卵巢。

（2）有生育計(jì)劃者

針對(duì)有生育計(jì)劃的不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生患者，治療的基本思路是：先轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，再調(diào)整月經(jīng)周期，然后促排卵和/或輔助生殖技術(shù)應(yīng)用，完成生育后納入長(zhǎng)期管理。國(guó)內(nèi)外指南指出，LNG-S作為治療不伴AH的首選方案，相較于口服孕激素療效更好（內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100％），同時(shí)不良反應(yīng)也更低，植入后可持續(xù)6個(gè)月到5年。孕激素治療期間至少每6個(gè)月做一次內(nèi)膜組織學(xué)評(píng)估，推薦宮腔鏡下定位活檢。為縮短內(nèi)膜轉(zhuǎn)化治療時(shí)間，可轉(zhuǎn)入生殖科每3個(gè)月一次子宮內(nèi)膜組織學(xué)評(píng)估或B超檢查。

若內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成功，達(dá)到正常子宮內(nèi)膜厚度，即可用復(fù)方短效口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期。調(diào)經(jīng)3-6月后?？赏ㄟ^自然妊娠或促排卵助孕等完成生育。若連續(xù)治療達(dá)12個(gè)月以上仍不能有效轉(zhuǎn)化內(nèi)膜者，應(yīng)重新全面評(píng)估，謹(jǐn)慎選擇是否繼續(xù)保守性治療。剖宮產(chǎn)終止妊娠者，建議術(shù)時(shí)取子宮內(nèi)膜（蛻膜）行病理學(xué)檢查：陰道分娩者，建議產(chǎn)后42d后行子宮內(nèi)膜評(píng)估，可以TVs替代內(nèi)膜組織學(xué)活檢。內(nèi)膜評(píng)估無異常者，按非計(jì)劃妊娠者長(zhǎng)期管理，推薦放置LNG-S；病理學(xué)檢查異常者，按非圍產(chǎn)期相應(yīng)結(jié)果規(guī)范處置。

（3）子宮內(nèi)膜增生不伴非典型增生治療達(dá)完全緩解后的生育管理

連續(xù)兩次子宮內(nèi)膜活檢均陰性者，視為CR或治愈，可立即進(jìn)入生育計(jì)劃管理。但多數(shù)建議用短效口服避孕藥維持治療3～6月后再開始生育計(jì)劃管理。與自然受孕的婦女相比，輔助生育的活產(chǎn)率較高可以防止復(fù)發(fā)。備孕期間，每3月一次TVS監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，至少每6月一次宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜病理學(xué)評(píng)估。為縮短備孕時(shí)間和無針對(duì)性干預(yù)的時(shí)間間隔，降低備用期間病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議適當(dāng)放寬助孕技術(shù)應(yīng)用適應(yīng)癥。值得注意的是，曾使用LNG-US治療的女性在體外受精治療后更有可能實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)，而且植入率和臨床妊娠率也更高。剖宮產(chǎn)終止妊娠者，建議術(shù)時(shí)取子宮內(nèi)膜（蛻膜）行病理學(xué)檢查：陰道分娩者，建議產(chǎn)后42d后行子宮內(nèi)膜組織學(xué)評(píng)估。病理學(xué)檢查無異常者。

國(guó)外指南建議應(yīng)盡快手術(shù)切除子宮，國(guó)內(nèi)目前仍按非計(jì)劃妊振者長(zhǎng)期管理，推薦放置ING-US長(zhǎng)期隨訪觀察。備孕期間或者產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展者，均須謹(jǐn)慎評(píng)估再次保留生育功能治療的可行性和風(fēng)險(xiǎn)性，與患者充分溝通，不適宜或患者不愿意繼續(xù)保守性治療，應(yīng)及時(shí)實(shí)施恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療：確需繼續(xù)保留生育功能治療者，可重復(fù)原治療方案或調(diào)整方案進(jìn)行，監(jiān)測(cè)和隨訪原則不變。

2. 非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及長(zhǎng)期管理

非典型子宮內(nèi)膜增生的癌變率較高，通過檢索既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，約1/3的非典型子宮內(nèi)膜增生患者合并子宮內(nèi)膜癌。其治療分為手術(shù)治療和藥物治療。采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。

（1）無保留子宮愿望者

由于具有進(jìn)展為惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，非典型子宮內(nèi)膜增生為子宮內(nèi)膜癌前病變，年齡偏大，或已完成生育計(jì)劃，勿需保留子宮者，首選筋膜外全子宮切除。觀察性研究報(bào)道，在高達(dá)60％的子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了非典型子宮內(nèi)膜增生的潛在癌。為降低未來卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，通常建議絕經(jīng)前患者子宮切除同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，絕經(jīng)后患者建議行全子宮切除加雙側(cè)附件切除，不建議保留卵巢。筋膜外全子宮切除可通過腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)或傳統(tǒng)開腹手術(shù)完成。保留卵巢者，術(shù)后應(yīng)每6-12月進(jìn)行一次婦科檢查和盆腔超聲檢查。

（2）有保留子宮和生育要求者

對(duì)希望保持生育能力的患者。在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的前提下一不僅應(yīng)該包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的鳳險(xiǎn)，還應(yīng)包括高于Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌（2％）、同時(shí)存在卵巢癌(4％)和死亡(0.5％)的風(fēng)險(xiǎn)，本著知情選擇的原則，可嘗試藥物(含藥具)保守治療?？诜屑に睾头胖肔NG-US治療絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女非典型子宮內(nèi)膜增生的效果顯著。

大量研究表明，口服孕激素和LNG-US對(duì)非典型子宮內(nèi)膜增生的疾病逆轉(zhuǎn)率分別為67％～72％和81％～94％。推薦優(yōu)先放置LNG-US，也可應(yīng)用連續(xù)孕激素治療。后者可選擇甲羥孕酮、甲地孕酮，給藥途徑多為口服，亦可肌注。6個(gè)月的試驗(yàn)通?？吹街委煼磻?yīng)，在12個(gè)月左右處于平臺(tái)期。逆轉(zhuǎn)率為55％~92％，復(fù)發(fā)率為3％～55％。二甲雙胍也可以用來增加治療效果，即使在沒有代謝綜合征的情況下子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)，應(yīng)在治療期間每3月一次子宮內(nèi)膜病理學(xué)評(píng)估，推薦宮腔鏡檢查同時(shí)行子宮內(nèi)膜定位活檢。連續(xù)兩次子宮內(nèi)膜活檢均陰性者，視為完全緩解(complete remission，CR)或治愈，可轉(zhuǎn)入維持治療和長(zhǎng)期管理，方案可參照子宮內(nèi)膜增生不伴AH的長(zhǎng)期管理方案。

治療時(shí)間越長(zhǎng)，CR率越高，且不會(huì)影響后期懷孕成功率。連續(xù)兩次子宮內(nèi)膜病理活檢顯示病情穩(wěn)定或部分緩解者，視為孕激素治療不敏感，可維持原方案或加用促性腹激素釋放激素激動(dòng)劑(onadotropinreleasing hormone agonist，GnRH-a)，繼續(xù)治療3～6月。

如連續(xù)治療超過12月未達(dá)CR，或治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展者，視為治療無效，不適宜繼續(xù)保守性治療，建議手術(shù)切除子宮，可同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，年輕者可保留雙側(cè)或一側(cè)卵巢?；颊咄Ｖ怪委熀笾?年屬于疾病復(fù)發(fā)高峰期，建議每6個(gè)月進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢。之后建議每年進(jìn)行一次，直到危險(xiǎn)因素得到糾正或進(jìn)行全子宮切除術(shù)。

二、子宮內(nèi)膜息肉的長(zhǎng)期管理

EP是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致的一種常見婦科疾病，好發(fā)于育齡期及絕經(jīng)后婦女。EP的發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂和雌孕激素平衡被破壞有關(guān)，可引起AUB，不孕等。有研究報(bào)道EP的惡變率在0～12.9％之間。不孕年限長(zhǎng)的患者，其EP發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高。

宮腔鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)，鏡下表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，蒂長(zhǎng)短不一，病理學(xué)檢查可見EP由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮，息肉中間部分形成纖維性縱軸。內(nèi)含有血管。傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜診刮術(shù)，有0％～87的患者不能全部清除息肉，宮腔鏡下息肉去除術(shù)(transcervical resection of polyps，TCRP)是EP首選的治療方法，但手術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為46％。病情反復(fù)、反復(fù)腔鏡手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥極易影響患者的身心健康，降低育齡期女性的生育力。因此對(duì)于EP患者，不能單純依靠手術(shù)治療，僅僅去除病灶，而應(yīng)該提倡進(jìn)行綜合、長(zhǎng)期、個(gè)性化的立體管理。

1. 絕經(jīng)前患者

（1）無生育計(jì)劃

TCRP后一年內(nèi)無生育計(jì)劃者，推薦宮腔內(nèi)放置LNG-IUS，不宜放置ING-IUS者，可長(zhǎng)期口服短效避孕藥。隨訪期間，建議至少每年一次TVS檢查，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。陰道不規(guī)則流血是宮腔內(nèi)放置LNG-IUS后常見的癥狀，應(yīng)注意與其他AUB病因相鑒別。如出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，可縮短隨訪間隔，必要時(shí)行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜病理學(xué)評(píng)估，警惕子宮內(nèi)膜發(fā)生新的病變甚至癌變。

（2）有生育計(jì)劃

一股來說，TCRP后妊娠率可增加15％~24％，術(shù)后累積妊娠率達(dá)78.1％。宮腔鏡術(shù)后恢復(fù)很快，理論上手術(shù)次月月經(jīng)恢復(fù)正常后即可開始備孕，多發(fā)EP往往合并無排卵AUB，建議先進(jìn)行2-3月調(diào)經(jīng)處理，再開始備孕計(jì)劃。推薦使用孕激素、復(fù)方口服避孕藥2-3周期，既有助于子宮內(nèi)膜術(shù)后修復(fù)，又有助于調(diào)經(jīng)，并使患者在身體和心理上處于良好狀態(tài)，有助孕育。受孕方式首選自然受孕，若患者多次試孕仍不成功，建議輔助生殖技術(shù)助孕。備孕期間每6～12月應(yīng)行一次TVS檢查監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，待達(dá)到正常子宮內(nèi)膜厚度即可進(jìn)人促排卵周期進(jìn)行輔助生殖。

對(duì)于反復(fù)AUB者，或B超提示內(nèi)膜異?；芈曊撸虺^1年未能成功妊娠者，應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜病理學(xué)評(píng)估。妊娠終止后可參照無生育計(jì)劃的EP患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理和監(jiān)測(cè)。

2. 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后忠者

研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性惡性或增生性息肉的發(fā)病率顯著高于絕經(jīng)前女性。因此，對(duì)于圍絕經(jīng)期患者，術(shù)后需要孕激素治療調(diào)整月經(jīng)周期或者LNG-S放置至絕經(jīng)。

絕經(jīng)后女性行TCRP后，無癥狀者可定期監(jiān)測(cè)，推薦每6-12月行一次TVS檢查監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。對(duì)于反復(fù)AUB者，或B超提示內(nèi)膜異常回聲者，應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜病理學(xué)評(píng)估，必要時(shí)予全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)肥胖，HRT，糖尿病和高血壓等高危因素的監(jiān)控及治療。

值得注意的是，他莫昔芬是治療乳腺癌的主要內(nèi)分泌藥物。但其與P，子宮內(nèi)膜增生和陰道異常出血的發(fā)生有關(guān)。接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者，可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織學(xué)異常、增生、息肉或有絲分裂，高達(dá)16％的患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜AH。對(duì)于已患子宮內(nèi)膜增生性疾病的患者應(yīng)避免應(yīng)用他莫昔芬。

三、子宮內(nèi)膜息肉合并子宮內(nèi)膜增生患者的處理

首先建議宮腔鏡完全去除子宮息肉，并獲得子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本。后續(xù)應(yīng)根據(jù)子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)分類處理。小型隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，去除息肉伴局灶性子宮內(nèi)膜AH后使用LNG-IUS與不進(jìn)行治療的兩種情況，經(jīng)過5年隨訪，均無AH復(fù)發(fā)。即便如此，EP患者中非典型患者比不伴非典型的患者更可能在周圍子宮內(nèi)膜發(fā)生增生。所以推薦即使子宮內(nèi)膜在宮腔鏡下看起來健康，也要確保對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織學(xué)分析，按照子宮內(nèi)膜增生患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理。

四、總結(jié)

子宮內(nèi)膜增生性疾病作為婦科常見的疾病，存在潛在惡性以及進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)，為降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，大部分患者均推薦宮腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后管理作為治療整體流程的一部分至關(guān)重要。針對(duì)患者不同風(fēng)險(xiǎn)因素和其內(nèi)膜增生的組織學(xué)分類進(jìn)行個(gè)性化的管理。長(zhǎng)期管理中建立完善的子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)方案評(píng)價(jià)，更為精準(zhǔn)地評(píng)估病情，預(yù)測(cè)進(jìn)展復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)被觀察或治療子宮內(nèi)膜增生性疾病的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，提供個(gè)性化、全方位的疾病管理方案，改善患者身心健康及生活質(zhì)量。

以上內(nèi)容引自：子宮內(nèi)膜增生性疾病長(zhǎng)期管理專家建議［J］. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2022,14(7).

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