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腹部巨型脂肪肉瘤成功切除的診療心得與體會

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月10日 15:44

腹部巨瘤摘除記

  病例簡介

  主訴 73歲男性,發(fā)現(xiàn)腹部腫塊1年余。

  現(xiàn)病史 1年前,患者無明顯誘因中腹部持續(xù)性脹痛,無腰背部放射痛,無惡心嘔吐,無發(fā)熱黃疸。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查診斷為“腹部腫塊性質(zhì)待查”,建議手術(shù)治療。患者因經(jīng)濟問題未行特殊處理,就診我院。

  門診腹部CT檢查診斷為“腹部巨大腫塊、性質(zhì)待查”,收入我科?;颊咭颉肮谛牟 遍L期服用阿司匹林,診治醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)交代病情,建議停藥半月后復(fù)查。2個月后,患者再次入院,被詳細(xì)告知病情、手術(shù)必要性及風(fēng)險等之后,患者拒絕手術(shù),要求出院。

  出院后,患者自覺腹脹進行性加重,遂再次至我院門診,要求住院手術(shù)治療。起病以來,患者精神食欲可,小便正常,大便不暢。

  體格檢查 患者體溫:36.2℃,脈搏:102次/分,血壓:143/95 mmHg,呼吸:20次/分。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,無病容,皮膚黏膜色澤正常。皮膚彈性正常,無皮下結(jié)節(jié)或腫塊,無潰瘍及瘢痕。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。結(jié)膜正常,鞏膜無黃染。乳突及鼻竇無壓痛,口唇紅潤,扁桃體無腫大。頸部無抵抗,頸靜脈正常,頸動脈搏動正常,雙側(cè)無雜音。氣管位置居中,甲狀腺正常,無胸膜摩擦感,叩診清音。心率102次/分,無心包摩擦音,無異常血管征。

  專科情況 腹部膨隆,未見胃腸型、蠕動波及手術(shù)后癲痕。中下腹可捫及巨大腫塊,(20×15) cm大小,質(zhì)硬,與周圍組織邊界不清,無明顯觸痛。肝脾肋下未觸及,全腹無壓痛、反跳痛,肝腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音3次/分。

  輔助檢查 腹部腫塊CT檢查結(jié)果:① 腹部巨大腫塊復(fù)查,與我院門診腹部CT檢查結(jié)果對比,情況大致同前,考慮脂肪肉瘤?畸胎瘤?② 左輸尿管上段結(jié)石,左腎結(jié)石并左腎積水,右腎輕度積水。③ L2椎體壓縮改變。

  入院診斷 腹部腫塊;高血壓?。?級,高危),冠心病,心功能二級,右束支傳導(dǎo)阻滯;支氣管疾患、左下肺感染;左輸尿管上段結(jié)石,雙腎積水,左腎結(jié)石。

  手術(shù)過程

  手術(shù)名稱 腹部巨大腫塊切除術(shù)。

  麻醉方式 全身麻醉。

  術(shù)者 李宜雄、何群、吳科敏、吳忠衛(wèi)。

  手術(shù)經(jīng)過 麻醉后取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取正中切口上方達(dá)劍突下6 cm,下方達(dá)恥骨上3 cm,分層進腹。無腹水,腫塊來源于腹膜后,占據(jù)中下腹部,回盲部被推擠至右上腹,小腸位于左中上腹;未捫及肝臟腫塊結(jié)節(jié)。

  打開增厚的后腹膜,顯露中下腹部腫塊,實質(zhì)性,質(zhì)中等,邊界較清,約(30×22×20) cm大小。

  沿腫塊邊緣分離,切斷結(jié)扎浸潤腫塊的血管,基底部粘連緊密,小心分離,完整切除;其左上方見一處(10×10×3) cm類似腫塊,邊界清,沿邊緣分離,完整切除腫塊,(15×16×15) cm大??;其旁見一處(4×3×2) cm大小類似腫塊,分離切除。腹膜后脂肪組織肥厚,尤以右側(cè)為甚,部分結(jié)節(jié)感,無明顯腫塊。

  沖洗腹腔,洗盡積液,腹膜后創(chuàng)面徹底止血,關(guān)閉后腹膜,于盆腔及左側(cè)腹部分別放置腹腔引流管1根,清點手術(shù)物品后分層關(guān)腹。手術(shù)順利,麻醉滿意。

  術(shù)中失血約300 ml,未輸血,患者在術(shù)后入住重癥監(jiān)護病房。標(biāo)本稱重5.32 kg,經(jīng)家屬過目后送病檢。

  診療心得與體會

  中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胰膽外科 李宜雄教授 何群主治醫(yī)師

  脂肪肉瘤(liposarcoma,LS)是一種罕見的惡性腫瘤,發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%以下;但原發(fā)腹膜后LS(retroperitoneal liposarcoma,RPLS) 是最常見的原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤,占其中的41%。

  RPLS 發(fā)病年齡為55~75 歲,男性略多于女性。腹膜后脂肪肉瘤大部分為高分化脂肪肉瘤,其組織學(xué)主要由近乎成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成,大多呈膨脹性生長,隨著腫瘤的增大,可壓迫、推擠鄰近器官,對周圍臟器及重大血管造成浸潤的可能性極小。

  RPLS早期無典型癥狀,患者通常以腹部巨大包塊就診;還可有腹脹、腹痛等消化道癥狀,排便、排尿困難、下肢腫脹等局部壓迫癥狀及發(fā)熱、乏力、消瘦等慢性消耗癥狀。偶有因腫瘤破裂、出血導(dǎo)致急腹癥和休克。

  影像學(xué)檢查對RPLS 的臨床診斷具有十分重要的意義,B 超和CT 檢查是最常用的方法。CT診斷RPLS ,有較高的定位、定性價值,應(yīng)作為首選檢查,檢查分辨率高、圖像清晰,能客觀顯示RPLS 的部位、邊界、范圍,并發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍臟器的關(guān)系,顯示腫瘤導(dǎo)致周圍臟器和大血管受壓與移位情況。仔細(xì)分析CT 特征,對術(shù)前評估手術(shù)難度、制定手術(shù)方案具有重要意義。

  RPLS往往瘤體巨大,手術(shù)切除后易復(fù)發(fā),但很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無論是原發(fā)還是復(fù)發(fā)性RPLS,手術(shù)切除仍是其標(biāo)準(zhǔn)治療手段。

  根據(jù)腫瘤主要所在部位,選擇就近切口,切口不宜過小,以便于充分顯露術(shù)野,以徹底切除腫瘤,降低復(fù)發(fā)率。腫瘤切除邊界應(yīng)遠(yuǎn)離腫瘤可觸及與可視的邊界,不殘留腫瘤包膜。

  腫瘤累及鄰近臟器和血管時,應(yīng)設(shè)法一并整塊切除,包括部分胃腸道、腎、肝、腹壁及下腔靜脈均可切除。通常切除腫瘤邊緣陰性區(qū)域1~2 cm 已足夠,并無報道更大范圍的陰性區(qū)域切除有明顯優(yōu)勢。有豐富外科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師采用這種較積極的手術(shù)方式是安全的,并可有效降低局部復(fù)發(fā)率。

  對于無法達(dá)到完整切除的病例,應(yīng)盡量爭取姑息性切除。腫瘤姑息切除亦能減輕鄰近壓迫癥狀,改善患者生存質(zhì)量,延長生存時間。對于接受姑息性切除的患者,術(shù)中應(yīng)緊貼瘤體的假被膜施行,以免造成不必要的損傷。手術(shù)加放/化療的綜合治療或?qū)Σ糠只颊哂幸妫g(shù)后放化療效果仍存在爭議。

  分子靶向治療作為近年來逐漸興起的腫瘤治療方法,目前主要用于晚期脂肪肉瘤二線或三線治療。大多數(shù)藥物尚處于Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗階段,其效果尚未明確,有望成為未來RPLS 治療的研究熱點。

  本病術(shù)后復(fù)發(fā)的特點表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)率高,而且多次復(fù)發(fā)的間期具有逐漸縮短的趨勢,因此術(shù)后一定要定期復(fù)查,一般間隔周期為3~6 個月;存活時間越長,復(fù)查間隔時限應(yīng)隨之越短。復(fù)查項目主要依靠影像學(xué)檢查,特別是B 超或CT,可早期發(fā)現(xiàn)病變,減少腫瘤對器官的侵犯, 提高再次手術(shù)根治率,減小手術(shù)風(fēng)險,降低手術(shù)難度。 

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