原創(chuàng) Dong 先生 醫(yī)學界兒科頻道

如果寶寶總是莫名地哭鬧、腹瀉、打噴嚏、咳嗽、濕疹……當心是牛奶蛋白過敏！

據(jù)統(tǒng)計，過敏性疾病影響著全球范圍內(nèi)約25%的人口，其中嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）是兒科常見的食物過敏性疾病，平均每100個兒童中約有2~3個患病。

雖然90%的患兒在3歲內(nèi)可以獲得自發(fā)性耐受，但也有一部分患兒會持續(xù)反復發(fā)作，嚴重影響其身心健康。

基于此，我們今天和大家談談CMPA的診斷及相關治療。

一、不只對牛奶過敏，

CMPA臨床表現(xiàn)多樣！

CMPA是指患兒對牛奶蛋白質（CMP）發(fā)生的一種異常的免疫反應。常見的引起過敏的蛋白質為乳清蛋白和酪蛋白。

母乳喂養(yǎng)嬰兒發(fā)病通常與母親進食牛奶、雞蛋、大豆、海產(chǎn)品等有關。

配方奶喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)病通常由牛奶蛋白過敏所致。

通常CMPA發(fā)生在6月齡以內(nèi)的嬰兒。有一部分患兒在新生兒期即可發(fā)病，另外有少數(shù)在第一次喂牛奶時發(fā)生反應，其中2周~4個月的嬰兒是該病的高發(fā)人群，高達發(fā)病率的60%以上。追溯原因可能與小嬰兒腸道屏障發(fā)育不完善及一些大分子致敏物質容易通過腸屏障繼而造成損傷等有關。

CMPA的臨床癥狀多樣，可累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚等多個部位，表現(xiàn)為濕疹、腹瀉、腹痛、水腫、間歇性嘔吐、便血等癥狀。

二、當心重度CMPA

依據(jù)免疫機制的不同，CMPA可以分為IgE介導、非IgE介導，也可以是二者混合介導。（其中就發(fā)病時間而言，IgE介導的CMPA通常在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，但也可長達2h，而非IgE介導的CMPA通?！?h或數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀）。

CMPA也可以根據(jù)臨床癥狀的不同而分型，可以分為輕、中度和重度。

其中只要具有以下情形中的一種或多種即可判定為重度CMPA。包括：

由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙，中到大量的血紅蛋白下降，蛋白丟失性腸病、經(jīng)內(nèi)鏡或組織學證實的腸病或潰瘍性結腸炎；

皮膚出現(xiàn)嚴重的滲出性濕疹樣表現(xiàn)并伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；

伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；

嚴重的過敏反應：如癥狀迅速發(fā)展累及兩個以上系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)。

三、怎么診斷CMPA？

CMPA的診斷主要依靠患兒的病史、臨床表現(xiàn)、食物回避等綜合診斷。

在追問患兒病史時，尤其應注意對其家族過敏史的詢問，包括患兒的父母及兄弟姐妹是否有特應性疾病史（如特應性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎或食物過敏等）；

其次是喂養(yǎng)方式、攝取的量及過敏癥狀、回避牛奶蛋白后癥狀是否改善等。

通常情況下，1歲以內(nèi)嬰兒如果發(fā)生食物過敏，那么診斷CMPA的可能性較高。如果接觸牛奶蛋白后癥狀出現(xiàn)，回避后癥狀消失，再次接觸癥狀又出現(xiàn)，則很可能是CMPA。

疑似牛奶蛋白過敏的患兒可給予相關的臨床檢查輔助診斷，包括：食物激發(fā)試驗（OFC）、皮膚點刺試驗（SPT）、斑貼試驗（APT）、血清特異性IgE檢查（sIgE，注意其檢測結果不能反映過敏的嚴重程度）等。

OFC是確診的金標準，但該操作較為復雜，且必須在具有相關培訓技能的醫(yī)療機構中進行。

SPT同樣可出現(xiàn)嚴重的過敏反應，因此亦需要嚴密的監(jiān)測。

此外，診斷CMPA的同時還需除外其他疾病如感染性腹瀉、乳糖不耐受、肛裂、腸套疊、壞死性小腸結腸炎等。

四、食物激發(fā)試驗，怎么做？

對于考慮IgE介導的CMPA回避牛奶2周，非IgE介導者回避4周，癥狀無改善者，不考慮CMPA。

當牛奶回避后癥狀改善者支持診斷，進一步確診需行食物激發(fā)試驗，即牛奶激發(fā)試驗。

在進行牛奶蛋白試驗時，可先將1滴牛奶涂于患兒口唇，若無反應再改為口服，之后逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200 mL的劑量，每次添加時間間隔約20~30min。

倘若患兒在試驗期間出現(xiàn)明顯的客觀臨床表現(xiàn)，應停止試驗，并作相應處理。

若激發(fā)食物已經(jīng)達到最大劑量，觀察足夠長的時間未出現(xiàn)任何癥狀，試驗則為陰性。

當試驗中出現(xiàn)可疑臨床癥狀，則延長觀察20 min或重復相同劑量。

若激發(fā)試驗結束，患兒無反應，仍需要隨訪1周觀察臨床癥狀。若出現(xiàn)大便次數(shù)增多、大便性狀改變、反復嘔吐、皮疹等，仍判定激發(fā)試驗陽性。

若在試驗中出現(xiàn)急性嚴重的變應反應，則需使用腎上腺素、抗過敏藥物等處理。對于輕型變應反應，如皮膚潮紅、蕁麻疹、輕度血管水腫等，予以抗組胺藥物處理后觀察，若癥狀繼續(xù)加重，則需腎上腺素治療。

另外對于癥狀發(fā)展迅速，或先前曾發(fā)生過急性變應反應綜合征的患兒，即使發(fā)生輕度過敏反應，也需要使用腎上腺素治療。難治性變應反應不僅需重復使用腎上腺素，還需給予皮質激素、血管升壓素等治療，甚至轉ICU治療。

五、食物回避

——唯一且有效的治療方法

■ 人工喂養(yǎng)的患兒

應積極回避牛奶蛋白及奶制品，輕中度患兒給予深度水解蛋白配方粉（eHF），腹瀉為主的給予無乳糖配方粉，無腹瀉的可給予含乳糖配方粉。病情嚴重者給予氨基酸配方粉（AAF）喂養(yǎng)，喂養(yǎng)6個月或者直至患兒9~12月齡。

但需要引起注意的是，有極少數(shù)的患兒不能耐受eHF，因此在最初使用的時候應該注意觀察有無不良反應。若發(fā)現(xiàn)不能耐受或者喂養(yǎng)eHF 2~4周癥狀無改善的亦可更換為AAF。

＞2歲的患兒食物來源豐富，不需要配方奶替代，只需要進行無奶飲食即可。

■ 母乳喂養(yǎng)的患兒

母親回避牛奶蛋白及奶制品的患兒可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至少至6月齡。但母親必須進行嚴格的飲食回避，包括牛奶、乳制品、黃油、雞蛋、海鮮、河鮮、花生、堅果等，最好純素食，期間補充鈣劑（V/D）。

回避期過后母親可在每周的飲食中增加1種已經(jīng)回避的食物，若增加某種食物后，患兒牛奶蛋白過敏的癥狀再次出現(xiàn)，則母親及患兒以后添加輔食過程中均需要嚴格回避該食物。

若母親飲食回避2~4周，患兒癥狀仍然很嚴重且持續(xù)存在或患兒有生長發(fā)育和其他營養(yǎng)元素缺乏；或母親飲食回避導致體重嚴重減輕以至于影響自身健康及母親出現(xiàn)無法應對的心理負擔時則建議暫停母乳喂養(yǎng)，改為AAF喂養(yǎng)。

需要注意的是，對于已經(jīng)確診的患兒各指南均不推薦食用其他哺乳類動物的乳汁（如羊奶）以及豆基配方奶。

部分水解配方（PHF），也不適合治療CMPA，因為PHF中可能仍含有免疫反應性表位。但是考慮到經(jīng)濟因素，對于無大豆蛋白過敏的且月齡＞6的患兒可選擇大豆配方奶（腸絞痛的患兒除外）。

六、什么時候可以吃普通奶粉？

牛奶蛋白回避通常需要持續(xù)3~6個月。在患兒進行eHF或AAF喂養(yǎng)6個月或到患兒9~12月齡時，可逐漸引入牛奶蛋白。但在恢復常規(guī)飲食前需要再次評估SPT或sIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗。重癥患兒如果再次評估sIgE，仍然處于高水平狀態(tài)，患兒應繼續(xù)回避飲食，而不再行牛奶激發(fā)試驗。

對于符合要求的患兒，在配方奶轉奶過程中需要注意：

普通配方奶粉轉為eHF或AAF應直接停止普通奶粉喂養(yǎng)，而eHF或AAF轉為普通奶粉過程中應該遵循由少到多、由慢到快的原則。

如果在轉換過程中患兒的過敏癥狀復現(xiàn)，應該立即停止轉奶，重新完全食用eHF或AAF。經(jīng)臨床實踐，認為采取AAF3月-eHF3月-普通奶粉是較穩(wěn)妥的轉奶治療方案。

七、怎么添加輔食？

國內(nèi)外指南均不建議延遲輔食添加的時間，但目前也缺乏針對此類患兒如何添加輔食的相關研究方案。

一般而言，在癥狀得到控制的前提下，可先添加鐵米粉、蔬菜等，逐步過渡到肉類、雞蛋、海產(chǎn)品。如果同時進行從AAF到eHF的轉換，則暫停添加新的輔食，先進行奶粉的轉換。

八、其他治療

牛奶蛋白回避及替代配方奶喂養(yǎng)是最有效的治療方法。其他常用的藥物對癥治療包括腎上腺素、糖皮質激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）等。對于發(fā)生嚴重過敏反應的，腎上腺素是首要藥物。

總結

嬰幼兒CMPA的臨床癥狀常表現(xiàn)復雜，非常容易誤診和漏診。盡管多數(shù)CMPA預后良好，但仍有部分在3歲后不能產(chǎn)生免疫耐受。超過5歲仍未獲得免疫耐受的預后較差。因此醫(yī)生和家長必須對CMPA引起足夠的認識和重視，若遇到人工喂養(yǎng)或者混合喂養(yǎng)的嬰兒反復出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便血、哭鬧、厭奶等癥狀時，應考慮到牛奶蛋白過敏的可能，及早給予飲食干預。

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本文首發(fā)：醫(yī)學界兒科頻道

本文作者：Dong 先生

責任編輯：李小榮

原標題：《應對牛奶蛋白過敏，看這篇就夠了！》