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因需制定“個(gè)性化”飲食管理治療方案。

過敏是嬰幼兒相當(dāng)常見的疾病，而牛奶蛋白過敏（Cow’s Milk Protein Allergy, CMPA）是嬰幼兒最為常見的食物過敏之一。我國(guó)0-3歲嬰幼兒CMPA的發(fā)病率約為0.83%-3.5%，且近年來呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。

“過敏進(jìn)程”不容小覷

雖然有研究表示45%-50%被診斷為CMPA的嬰幼兒可在出生后12個(gè)月內(nèi)達(dá)到免疫耐受，85%-90%可在三歲內(nèi)達(dá)到免疫耐受[2]，但是若不盡早進(jìn)行治療，可能會(huì)增加未來其他過敏性疾病的發(fā)生率，即“過敏進(jìn)程”——患者若發(fā)生一種過敏性疾病會(huì)增加其他過敏性疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

伴隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，過敏性疾病的表現(xiàn)也會(huì)發(fā)生階段性的變化。目前發(fā)現(xiàn)各類過敏性疾病的出現(xiàn)呈現(xiàn)了從兒童濕疹、食物過敏逐漸向過敏性鼻炎、過敏性哮喘發(fā)展的過程[4]。研究顯示患有食物過敏的兒童出現(xiàn)哮喘、濕疹及其他呼吸道過敏癥狀的概率比健康兒童高2-4倍。且食物過敏發(fā)生的年齡越早，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)（＞1年），其發(fā)生過敏性鼻炎和哮喘的風(fēng)險(xiǎn)將分別提高3.4倍和5.5倍[5]。

為避免患兒在治療期間反復(fù)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，盡早建立免疫耐受，減少患兒在未來生長(zhǎng)過程中出現(xiàn)其他過敏性疾病的概率，采取可靠的方式來阻斷過敏進(jìn)程變得尤為重要，因此我們需要制定合理的飲食管理治療方案！

牛奶蛋白過敏，治療也需“個(gè)性化”

2017年《iMAP牛奶過敏指南更新》[6]詳細(xì)地根據(jù)癥狀和是否由IgE介導(dǎo)對(duì)CMPA的程度進(jìn)行了區(qū)分，分為輕中度和重度（如下圖）。目前臨床上輕中度CMPA患兒的占比約為90%，重度牛奶蛋白過敏患兒的占比不到10%[7]。

圖1.輕中度和重度CMPA患兒的癥狀

CMPA缺乏特異性治療方法，最主要的治療措施便是回避牛奶蛋白[8]。在確定患兒是輕中度還是重度CMPA后，就可以制定專屬的飲食管理治療方案了。

母乳喂養(yǎng)

接受母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親至少2周的食譜中不能含有任何牛奶蛋白或奶制品，部分過敏性結(jié)腸炎兒童的母親需要保持回避4周。如果母親回避牛奶蛋白或奶制品后，患兒情況明顯好轉(zhuǎn)，母親食譜中便可逐漸加入牛奶，如果沒有再次出現(xiàn)過敏癥狀便可恢復(fù)正常飲食，如果再次出現(xiàn)過敏癥狀，母親整個(gè)哺乳期都應(yīng)該回避牛奶和奶制品，并在斷掉母乳后使用深度水解配方（eHF）或氨基酸配方（AAF）喂養(yǎng)。另外，如果患兒情況嚴(yán)重，母親不攝入牛奶蛋白后癥狀仍未緩解，則需考慮直接使用eHF或AAF喂養(yǎng)[6]。

輕中度CMPA患兒

國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南共識(shí)[6,8,9,10]均推薦輕中度患兒目前首選深度水解配方。eHF之所以受到如此青睞，是因?yàn)槠渚哂幸韵聨状髢?yōu)勢(shì)：

（1） 治療效果佳

在緩解患兒消化道癥狀方面，有研究顯示eHF與AAF對(duì)于非重癥牛奶蛋白過敏患兒的治療均有顯著療效，緩解消化道癥狀效果相當(dāng)，且有效率均高于90%以上[11]。此外，還研究結(jié)果證明使用eHF可以顯著提高嬰幼兒特應(yīng)性皮炎治療有效率，可從29.78%提高至68.62%[12]。

（2） 耐受性良好

嬰幼兒對(duì)牛奶蛋白過敏主要原因?yàn)槠淠c道屏障發(fā)育不完全，免疫功能不成熟，導(dǎo)致大分子蛋白進(jìn)入機(jī)體而引發(fā)過敏反應(yīng)。eHF中含有的是牛奶蛋白經(jīng)過酶水解后的短肽和氨基酸，具有低過敏原性[13]。高達(dá)90%的患兒可以耐受深度水解配方[6]，其可以滿足絕大多數(shù)的臨床需求。

（3） 短肽易吸收

eHF中含有短肽，不需要消化分解即可被腸上皮細(xì)胞吸收，吸收速度快，吸收率高[14]。同時(shí)還能促進(jìn)胃腸道激素分泌，從而縮短胃排空時(shí)間，減少腹脹，誘導(dǎo)腸道益生菌在腸道內(nèi)定植[15]。

（4） 滲透壓低

滲透壓過高會(huì)對(duì)嬰兒造成不良影響，如果短期食用高滲透壓配方乳，癥狀明顯者可能會(huì)出現(xiàn)胃食管反流，長(zhǎng)期食用可能會(huì)損傷其胃腸道功能，引發(fā)腎結(jié)石[16]，甚至可能引起大腦損害等[17]。而隨著蛋白水解程度的增加，其對(duì)滲透壓的影響也隨之增加[18]，因此eHF的滲透壓較AAF更低。

（5） 誘導(dǎo)免疫耐受

總結(jié)臨床試驗(yàn)的規(guī)律可發(fā)現(xiàn)，分子較小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的抗原更容易建立免疫耐受。部分水解蛋白已被證實(shí)可誘導(dǎo)免疫耐受，雖然深度水解的蛋白較部分水解的蛋白誘導(dǎo)免疫效果稍差[19]，但部分水解蛋白仍保留一定的免疫原性，患兒不耐受可能性較大，深度水解蛋白可在改善過敏癥狀的同時(shí)幫助誘導(dǎo)免疫耐受。

（6） 不影響生長(zhǎng)發(fā)育

深度水解蛋白配方奶粉雖然改變了蛋白分子大小，但其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值與普通奶粉相似，因此eHF不僅可以改善患兒的過敏癥狀，還能促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育[20]。

重度CMPA患兒

對(duì)于重度或不耐受eHF的患兒則應(yīng)使用AAF。AAF不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性[6]。對(duì)于有牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長(zhǎng)發(fā)育障礙等疾病的患兒， 《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》也推薦使用AAF[6]。

癥狀緩解后應(yīng)該繼續(xù)飲食管理嗎？

CMPA的飲食管理是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”。當(dāng)患兒癥狀緩解后，為建立口服耐受，安全引入牛奶蛋白，應(yīng)從小分子蛋白質(zhì)開始，逐漸轉(zhuǎn)換為整蛋白，即氨基酸配方→深度水解配方→部分水解配方→普通配方，合理的轉(zhuǎn)奶方法對(duì)癥狀的穩(wěn)定起著決定性作用[21]。

《兒童特應(yīng)性皮炎相關(guān)食物過敏診斷與管理專家共識(shí)》[10]指出應(yīng)至少使用深度水解配方或氨基酸配方連續(xù)喂養(yǎng)6個(gè)月或至患兒9-12月齡，并建議每6個(gè)月重新評(píng)估患兒是否耐受牛奶蛋白。最新研究也發(fā)現(xiàn)部分牛奶蛋白過敏患兒在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6個(gè)月時(shí)仍未脫敏，因此使用深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)至少需6個(gè)月以上，并根據(jù)患兒情況進(jìn)行降級(jí)序貫治療[22]。

圖2.牛奶蛋白過敏患兒飲食管理方案

綜上所述，CMPA患兒的飲食管理應(yīng)根據(jù)喂養(yǎng)方式和分級(jí)制定個(gè)性化飲食管理治療方案，合理的飲食管理方案有助于患兒早日擺脫過敏癥狀、建立免疫耐受，回歸正常飲食，并可防止其他過敏性疾病的進(jìn)展。

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原標(biāo)題：《牛奶蛋白過敏緩解后竟復(fù)發(fā)？這樣進(jìn)行飲食管理更科學(xué)！》