健康相關(guān)因素調(diào)查問卷

您好！歡迎您參加我們的調(diào)查！為配合我省腫瘤防治工作的開展，我們組織了本次調(diào)查活動。本問卷采用匿名方式，所獲得的信息將嚴格保密，請您根據(jù)本人知曉的情況如實回答，謝謝您的合作！

患者基本情況（家屬可代填 ）

一、問卷對象

非腫瘤患者腫瘤患者患者家屬

二、性別

男女

三、年齡

四、民族

漢族黎族其他

五、文化程度

小學(xué)初中高中（中專）大專及以上其他

六、職業(yè)

工人農(nóng)民商人（含個體戶）專業(yè)人士（包括企事業(yè)單位、公務(wù)員）學(xué)生其他

七、家庭收入

<5萬/年5-10萬/年10-20萬/年>20萬/年

八、信仰

道教（公祖、神、算命、法事）基督教佛教伊斯蘭教其他或無

九、診斷情況

（多選）腫瘤類型：肺癌胃癌肝癌直腸癌結(jié)腸癌食管癌乳腺癌宮頸癌卵巢癌鼻咽癌胰腺癌腦瘤惡性淋巴瘤甲狀腺癌前列腺癌膀胱癌白血病胸腹膜間皮瘤廣泛轉(zhuǎn)移癌其他
（單選）確診時的期別：早期中期晚期無法判定

十、治療情況

①、治療情況：未做治療手術(shù)放療化療介入治療生物免疫治療中醫(yī)治療其它

②、花費情況 ：（1）治療的花費（5萬以下5-10萬10萬以上）
（2）拜神的花費（無2千以下2千-5千5千以上）
③、轉(zhuǎn)移情況 ：無有

④、復(fù)發(fā) ：無有

十一、近期飲食

①.不能進食②.流食

③.半流食

④.軟食

⑤.普食

⑥.保健品

患者日常生活習(xí)慣情況（家屬可代填 ）

一、飲食情況

①.飲食時間規(guī)律有時不規(guī)律不規(guī)律
②.食用酸菜很少一般較多
③.肉或家禽很少

一般

較多

④.外出就餐很少一般較多
⑤.吃檳榔從不很少

一般

較多

⑥.是否吃早餐很少一般較多

二、睡 眠

①.晚上幾點上床睡覺10點 之前10至11點11至12點12點以后
②.平日睡眠時間少于5小時少于7小時8小時以上
③.進入睡眠很容易正常有困難
④.安眠藥服用從不偶爾每天

三、運 動

①.每周運動量6天以上3-5天1-2天從不
②.每次運動時間≤30分30-60分60-90分≥90分鐘
③.運動類型 (多選)散步慢跑游泳打球、爬山其他

四、日常壓力

沒有很少經(jīng)?？偸?

五、飲酒情況

①.每周飲酒次數(shù)5次以上3-5次1-2次已戒無

②.每周主要飲酒種類白酒（ 兩）啤酒 （ 兩）紅酒 （ 兩）藥酒 （ 兩）其他 （ 兩）

六、吸煙情況

①.有無被動吸煙經(jīng)常偶爾很少
②.是否吸煙不吸偶爾經(jīng)常

(（1）吸煙年數(shù)1-5年5-10年10年以上
（2）每日吸煙支數(shù)1-10支11-20支21-30支31支以上
（3）確診后是否減少吸煙是否)

已戒

（確診后1-5年6-10年11年以上）

患者生活環(huán)境情況（家屬可代填 ）

一、工業(yè)

①.化工廠無有

②.重工廠無有

二、農(nóng)業(yè)

①.農(nóng)藥使用無有

②.化肥使用經(jīng)常偶爾很少無

三、電磁

①.高壓輸電線無有

②.信號塔無有

四、水源

自挖水井自來水（廠）山泉水過濾：有無

家屬照顧患者壓力情況

該量表用于測量您在照顧病人時所承受的壓力，請仔細閱讀每一個問題，然后根據(jù)自己的實際情況認真填寫，每個問題有5個答案，分別用0、1、2、3、4表示，從完全不同意到完全同意（完全不同意選0、不同意選 選1、不一定選2、同意選3、完全同意選4）。

一、我的病人需要我?guī)椭瓿珊芏嗳粘?/p>

01234

二、我的病人依賴我

01234

三、我必須持續(xù)不斷的關(guān)心我的病人

01234

四、我必須幫助我的病人做很多基本的功能鍛煉

01234

五、照顧我的病人過程中，我得不到片刻的休息時間

01234

六、我覺得我的生活不成功

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七、我希望能逃離現(xiàn)狀

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八、我的社交生活受限

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九、因為照顧我的病人，我感到自己越來越消沉

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十、我期望我的生活中可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)折點

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十一、我得不到充分的睡眠

01234

十二、我的健康開始出現(xiàn)問題

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十三、照顧病人已是我的身體感到不舒服

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十四、我的身體很累

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十五、我不能像以往一樣融洽的和其他家人相處

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十六、我照顧病人的努力得不到其他家庭成員的贊賞

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十七、我不能像以往一樣好的完成工作

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十八、我怨恨那些有能力幫忙卻不肯幫忙的親戚

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十九、我為病人的行為感到很尷

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二十、我為家人得這種病感到羞恥

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二一、我怨恨我的病人

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二二、當(dāng)朋友來我家做客時，我感到不舒服

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二三、病人對我造成的影響使我很生氣

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二四、我的婚姻出現(xiàn)了問題

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