左旋多巴是治療帕金森病(PD)最有效的藥物，目前已經(jīng)成為治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
但是，隨著疾病的發(fā)展和左旋多巴治療時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)患者會(huì)隨之出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥是PD患者致殘的主要因素之一。研究顯示，約75%~80%接受左旋多巴治療的PD患者在5~10年后會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。
帕金森運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥分為運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥和異動(dòng)癥，每一種又細(xì)分為多種表現(xiàn)形式。
一、運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥
1、劑末現(xiàn)象
臨床表現(xiàn)：
每次左旋多巴的藥效維持時(shí)間從最初的數(shù)小時(shí)逐漸縮短，一般小于4 h，t通常是縮短至1~2 h。
病因：
?、?多巴胺能神經(jīng)元功能減退，癥狀的改善更加依賴外源性左旋多巴;
?、?左旋多巴半衰期縮短<4 h;
?、?多巴胺能受體敏感性下降。
藥物治療：
以持續(xù)性的刺激替代脈沖刺激為原則：
?、?加用COMT抑制劑或MAO-B抑制劑減少左旋多巴的消除，延長(zhǎng)其的作用時(shí)間。
?、?加用長(zhǎng)效的多巴胺受體激動(dòng)劑(DAs)，或換用多巴胺激動(dòng)劑。
③ 減少?gòu)?fù)方左旋多巴單次劑量，增加服藥次數(shù)。
④ 對(duì)于早期的劑末現(xiàn)象(特別是發(fā)生在夜間)可改用控釋片。
?、?間斷性皮下注射阿撲嗎啡。
注意事項(xiàng)：
?、?MAO-B抑制劑雷沙吉蘭可以縮短“關(guān)”期，但司來吉蘭療效不肯定;
?、?加用COMT抑制劑(其中恩托卡朋相對(duì)托卡朋療效較肯定)為避免異動(dòng)癥，需減少?gòu)?fù)方左旋多巴20%~30%的劑量;
?、?由于受體激動(dòng)劑起效慢，建議在加用早期，維持復(fù)方左旋多巴用量直到癥狀改善，再逐漸減少?gòu)?fù)發(fā)左旋多巴用量(可減少19%~25%);
?、?由于控釋片在胃腸的吸收不完全，改用控釋片時(shí)劑量應(yīng)增加20%~30%;
?、?阿撲嗎啡治療窗較窄，長(zhǎng)期使用需注意引起的“開”期異動(dòng)癥，同時(shí)為減少其胃腸不反應(yīng)，常與多潘立酮一起使用。
2、延遲或無(wú)“開”現(xiàn)象
臨床表現(xiàn)：
服用左旋多巴后可能對(duì)患者癥狀無(wú)任何改善，或療效明顯延遲。
病因：
?、?食物中的高蛋白干擾左旋多巴的吸收;
?、?胃腸道動(dòng)力減弱，胃動(dòng)力不足;
?、?胃酸分泌減少。
藥物治療：
以促進(jìn)左旋多巴的吸收為原則：
① 停用抗膽堿能藥物;
?、?增加飲食中粗纖維含量或使用輕瀉劑緩解便秘;
?、?左旋多巴制劑選擇在飯前1 h或飯后1.5 h服用，采取低蛋白飲食，或推薦只有晚餐使用高蛋白食物;
?、?使用胃動(dòng)力藥多潘立酮(但須注意該藥物引起的錐體外系反應(yīng));
?、?改用左旋多巴的速效劑型或水溶劑。
3、“開關(guān)”現(xiàn)象
臨床表現(xiàn)：
可動(dòng)的“開”狀態(tài)與不可動(dòng)的“關(guān)”狀態(tài)相互切換，與左旋多巴的劑量及血漿藥物濃度無(wú)關(guān)，并且不可預(yù)測(cè)。
病因：
目前認(rèn)為，“開一關(guān)”現(xiàn)象與多巴胺受體處于脫敏狀態(tài)有關(guān)，臨床治療效果欠佳。
藥物治療：
① 加用COMT抑制劑;
?、?加用多巴受體激動(dòng)劑，或者換用多巴受體激動(dòng)劑;
?、?低蛋白飲食：晚期PD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺儲(chǔ)存能力降低，轉(zhuǎn)運(yùn)入腦的多巴胺只要有微量的減少就會(huì)導(dǎo)致“關(guān)”期的發(fā)生，因此推薦只有晚餐食用蛋白飲食;
?、?考慮持續(xù)左旋多巴治療：如間斷皮下注射阿樸嗎啡等;
⑤ 外科治療。
4、凍結(jié)步態(tài)
臨床表現(xiàn)：
表現(xiàn)為起步、轉(zhuǎn)彎、即將達(dá)到目的地時(shí)猶豫或突發(fā)的運(yùn)動(dòng)阻滯，分為開期凍結(jié)和關(guān)期凍結(jié)兩種，是晚期PD患者臨床表現(xiàn)中常見且最具有致殘性的病理步態(tài)。
病因：
可能與自主運(yùn)動(dòng)信息輸出障礙和運(yùn)動(dòng)節(jié)律缺陷，肌肉收縮紊亂，步態(tài)紊亂，焦慮及恐慌有關(guān)。
治療方案：
?、?“關(guān)”期凍結(jié)：凍結(jié)和帕金森癥狀伴隨出現(xiàn)，治療以減少“關(guān)”期為原則。即以持續(xù)的多巴胺刺激替代脈沖刺激，并增加左旋多巴的胃腸吸收。
② “開”期凍結(jié)：機(jī)制不明，常以減少左旋多巴或多巴胺激動(dòng)劑的劑量，并可嘗試司來吉蘭或肉毒毒素局部注射。
③ 感官刺激法：通過輔助工具讓患者讓患者跨越，或打節(jié)拍等可以有效緩解起步猶豫。
二、異動(dòng)癥
1、峰值異動(dòng)癥
臨床表現(xiàn)：
初多表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，頭、頸、軀干、肢體均可受累，晚期可轉(zhuǎn)為肌張力障礙。最終舞蹈樣運(yùn)動(dòng)與肌張力障礙并存，后者導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙[2]。
病因：
與腦內(nèi)多巴胺短時(shí)間濃度增高，且多巴胺能緩沖系統(tǒng)能力下降有關(guān)。
治療方案：
?、?減少或停用引起異動(dòng)癥的藥物：司來吉蘭及抗膽堿能藥。
?、?減少左旋多巴的單次劑量，增加服藥次數(shù)。
?、?減少左旋多巴劑量，加用多巴胺能激動(dòng)劑或COMT抑制劑。
?、?使用興奮性氨基酸拮抗劑解除痙攣：金剛烷胺，巴氯芬
⑤ 使用非典型抗精神病藥：氯氮平，喹硫平。
2、雙相異動(dòng)癥
臨床表現(xiàn)：
在服用常規(guī)劑量后，轉(zhuǎn)為“開”狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動(dòng)，然后療效出現(xiàn)，在轉(zhuǎn)為“關(guān)”狀態(tài)時(shí)再次出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為“異動(dòng)-改善-異動(dòng)”特征。
病因：
可能與不同的血藥濃度導(dǎo)致不同類型的多巴胺受體超敏有關(guān)。
治療方案：
尚無(wú)有效的治療措施。
3、“關(guān)”期肌張力障礙
臨床表現(xiàn)：
通常出現(xiàn)左旋多巴血藥濃度偏低時(shí)，主要見于晨起首次服藥前，常伴足趾或足的痛性痙攣。
病因：
血漿多巴胺濃度較低，多巴胺受體刺激處于低水平狀態(tài)。
治療方案：
?、?晚上睡前給藥左旋多巴長(zhǎng)效制劑或長(zhǎng)效的多巴胺激動(dòng)劑或使用羅替戈江透皮貼。
?、?早上起床前服用多巴胺能速效制劑如：水溶性制劑。
?、?肉毒桿菌毒素局部治療對(duì)疼痛有效，或使用巴氯芬降低肌張力。
