4月14日，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于開展不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動的通知》（以下簡稱《通知》），要求自2021年4月至2022年3月，開啟為期1年的“不合理醫(yī)療檢查”專項(xiàng)治理行動。主體包括了所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形式包括了自查和督查。

隨著公立醫(yī)院改革迅速深入，改革的系統(tǒng)性和政策的聯(lián)動性要求每項(xiàng)改革都必須有效落地，減少不合理醫(yī)療檢查就是其中一項(xiàng)。不合理醫(yī)療檢查不僅危害患者醫(yī)療安全，也損害患者、國家的經(jīng)濟(jì)利益。不合理醫(yī)療檢查的原因有醫(yī)務(wù)人員個人習(xí)慣問題，但更主要的是利益驅(qū)動導(dǎo)致的錯誤激勵問題。據(jù)此，我們認(rèn)為，減少不合理醫(yī)療檢查，不僅需要開展大量的行政檢查，更需注重取消利益激勵，但是最根本的辦法還是為醫(yī)務(wù)人員塑造正確價值觀。

一、文件內(nèi)容

《通知》涉及兩大類、5個方面、16項(xiàng)具體違法違規(guī)行為。

1. 兩大類

一方面是違法的，這種違法行為可能會涉及到患者的醫(yī)療安全，一方面是違規(guī)的，損害利益相關(guān)方的經(jīng)濟(jì)利益。

2. 5個方面

1）治理違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查行為；

2）治理無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為；

3）治理違反知情同意原則實(shí)施檢查行為；

4）治理可能誘導(dǎo)過度檢查的指標(biāo)和績效分配方式；

5）治理違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備行為。

3. 16項(xiàng)具體措施

1）無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開展醫(yī)療檢查；

2）超出診療科目范圍開展醫(yī)療檢查；

3）聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療檢查；

4）開展禁止臨床使用的醫(yī)療檢查；

5）使用未依法注冊或者備案的醫(yī)療器械；

6）聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療檢查工作；

7）亂收費(fèi)和不正當(dāng)價格行為；

8）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金；

9）違反衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定及有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范等開展無依據(jù)檢查；

10）開展非診療需要的重復(fù)檢查；

11）開展特殊檢查無知情同意書；

12）未公開醫(yī)療檢查項(xiàng)目及價格；

13）對科室或醫(yī)務(wù)人員設(shè)置業(yè)務(wù)收入指標(biāo)；

14）業(yè)務(wù)收入與醫(yī)務(wù)人員薪酬直接掛鉤；

15）違反配置規(guī)劃，擅自采購、配置大型檢查設(shè)備；

16) 違規(guī)捆綁收取不必要費(fèi)用行為。

二、兩類違法違規(guī)行為的特點(diǎn)

對于第一類的違法行為，因?yàn)槠溥吔缜逦菀捉缍?，通過加強(qiáng)督查發(fā)現(xiàn)違法行為，并對其實(shí)施法律制裁手段即可。其特點(diǎn)是后果比較嚴(yán)重，但開展檢查相對較為容易。因?yàn)檫`法行為粗略又可以分為兩類，一種是明確不符合規(guī)定的，比如沒有資格開設(shè)項(xiàng)目；一種是可能有其合理性，但明確規(guī)定后容易執(zhí)行，比如一張?zhí)幏讲荒荛_具兩種抗生素的。 

對于第二類的違規(guī)行為，是重點(diǎn)，更是難點(diǎn)。其特點(diǎn)是判斷的標(biāo)準(zhǔn)是合理性，邊界模糊，在實(shí)際運(yùn)行和監(jiān)督中，很多難以明確界定，比如文件中提到的化驗(yàn)和檢查項(xiàng)目，現(xiàn)在很多醫(yī)院的做法是為了提高臨床工作效率，也或者為了提高收入，很多化驗(yàn)指標(biāo)都是打包設(shè)置的，這種行為難以明確界定。一種是醫(yī)生的能力決定的，比如幼兒腹痛，是否需要每個都做B超呢？所以，目前檢查的難度在于只能挑出明顯不合理部分，比如通過病史記錄是頭痛，卻開具腹部CT等明顯與診斷和治療行為不一致的行為，大量的不合理通過各種形式或理由規(guī)避了檢查，仍然會存在醫(yī)療資金的浪費(fèi)。

三、解決辦法

如何解決不合理診療行為的問題？完全根治不合理行為是不可能的，只能通過多種手段，逐步提高合理性。我們認(rèn)為可以分為三個層面，從行政規(guī)制角度到激勵機(jī)制層面，再到塑造正確價值觀方面。從要我合理，變?yōu)槲乙侠?，最后達(dá)到醫(yī)生自我認(rèn)識到為什么要為患者提供不合理診療呢？三個層面也可以說是三個階段或者三個步驟，可能存在交叉重疊部分，或者會同時存在，但是某個階段，某種背景下，某種方式是起到主導(dǎo)作用的。

1.近期，開展各項(xiàng)專項(xiàng)檢查

檢查是比較常用的發(fā)現(xiàn)各種違規(guī)現(xiàn)象的手段。在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展階段，檢查的手段和形式更加多樣化，具備了以下特點(diǎn)：

1)越來越重視檢查工作，頻率越來越高，也創(chuàng)新了一些督查形式。比如飛行檢查就是一種非常好的形式，現(xiàn)在也應(yīng)用的越來越多。

2)檢查的效率更高。比如在近期的三級公立醫(yī)院績效考核中，就通過病案首頁發(fā)現(xiàn)了不少問題，信息化起到了重要作用。

3)檢查內(nèi)容越來越綜合，常常將質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)、過程和結(jié)果結(jié)合在一起。因?yàn)楣⑨t(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，一個現(xiàn)象和問題背后經(jīng)常會涉及多方利益，所以政策之間的聯(lián)動性越來越強(qiáng)。

無論通過何種檢查形式，目的是形成醫(yī)務(wù)人員“自律”狀態(tài)。但檢查需要投入非常多的人力，且對標(biāo)準(zhǔn)的判斷上也存在較大爭議，存在一定的灰色空間，導(dǎo)致檢查的成本非常高。

2. 中期，調(diào)整激勵機(jī)制

從外部看，醫(yī)保基金支付是激勵機(jī)制發(fā)揮作用的重要工具。在醫(yī)院的管理實(shí)踐中已經(jīng)得到證實(shí)。在醫(yī)?；痤A(yù)付情況下，醫(yī)生都有多開檢查的沖動，在DRG或DIP支付場景下，醫(yī)生診療行為會更加合理。

從內(nèi)部看，要進(jìn)行薪酬分配制度改革。從目前以績效為主的工作量為主，變?yōu)楣潭ㄐ綖橹鞯男匠攴绞健Ｒ驗(yàn)樾匠攴峙涫亲钣行У募钚问?，怎么分配就會決定醫(yī)生的行為。如果以工作量為主，那么醫(yī)生就會多開單，如果以固定薪為主，醫(yī)生就會比較傾向于合理檢查。

激勵機(jī)制的優(yōu)勢顯而易見，但其副作用也非常明顯，激勵不足和過頭都容易出現(xiàn)問題。比如醫(yī)?；痤A(yù)付會導(dǎo)致大處方等行為，但DRG又會出現(xiàn)治療不足的問題。

3. 遠(yuǎn)期，塑造正確價值觀

在前面幾步都落實(shí)的情況下，價值觀才能廣泛而有效的發(fā)揮作用。我們不否認(rèn)目前廣大醫(yī)務(wù)工作者都有著高尚的價值觀，因?yàn)槊咳斩紩楷F(xiàn)催人淚下的醫(yī)護(hù)人員救治路人的感人事跡，武漢抗疫醫(yī)務(wù)人員的英勇氣概和義無反顧，讓醫(yī)務(wù)人員得到社會的高度尊重，但這可能持續(xù)不了太廣泛和太長的時間。醫(yī)生還是要回到日常的工作和生活。所以在激勵機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制改革都完成后，需要將醫(yī)生薪酬待遇提高到合理區(qū)間。從目前上海三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生收入情況看，住院醫(yī)師基本在1萬元左右，主治醫(yī)師基本在2萬左右，副主任在和主任級別差別比較大。從其得到執(zhí)業(yè)資格的成本和職業(yè)復(fù)雜度看，明顯是偏低了。這要求“騰籠換鳥”政策的進(jìn)一步落地。至于什么是合理區(qū)間，因?yàn)槟壳搬t(yī)生的人力資源是高度市場化的，薪酬就是人力資源的價格，價格會自動調(diào)節(jié)人力資源的供求。供求也會反映價格的合理性。

在社會整體認(rèn)知水平達(dá)到一定階段時，就是開始塑造醫(yī)務(wù)人員的價值觀的時候了。需要通過樹立典型、宣傳教育等文化建設(shè)形式逐步樹立正確的價值觀。達(dá)到這個階段有一段比較長的路要走，但樹立正確的價值觀，卻是診療行為高度合理性的最有效形式。

作者：余慶松 惠宏醫(yī)療管理研究中心主任、惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)董事長

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