Dai JC, Pearle MS. Diet and Stone Disease in 2022. J Clin Med. 2022 Aug 13;11(16):4740. doi: 10.3390/jcm11164740. PMID: 36012979; PMCID: PMC9410446.

2022年的飲食和結(jié)石疾病

飲食在腎結(jié)石的發(fā)展和預(yù)防中起著核心作用。雖然對(duì)于一些僅對(duì)飲食措施有抵抗力的患者，可能需要藥物治療，但飲食調(diào)整可能足以調(diào)節(jié)許多患者的結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。雖然沒(méi)有單一的專門(mén)預(yù)防結(jié)石的飲食，但實(shí)踐指南支持幾種預(yù)防結(jié)石的飲食原則和建議，包括足夠的液體攝入量，適度的鈣攝入量，低膳食鈉和有限的動(dòng)物蛋白。在這篇綜述中，我們總結(jié)了支持這些飲食建議的證據(jù)，并回顧了目前關(guān)于預(yù)防結(jié)石的特定飲食成分和綜合飲食的文獻(xiàn)。 結(jié)石病影響全球1-13%的成年人口[ 1 ]。如果不進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，10年復(fù)發(fā)率超過(guò)30%，復(fù)發(fā)性結(jié)石形成者的復(fù)發(fā)率甚至更高[ 2 ， 3 ]。盡管建議一些患者進(jìn)行藥物治療，但生活方式和飲食管理是大多數(shù)患者預(yù)防結(jié)石的基石[ 4 ， 5 ]。在該評(píng)價(jià)中，我們總結(jié)了目前關(guān)于飲食干預(yù)以降低成年人群結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)。

2. 液體和結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)

高流體消耗對(duì)于各種石材成型機(jī)都是必不可少的。臨床實(shí)踐指南建議，液體攝入量應(yīng)達(dá)到每日至少2-2.5L的尿量，以降低復(fù)發(fā)性結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)[ 4 ， 5 ， 6 ]。幾項(xiàng)大型前瞻性觀察性隊(duì)列研究驗(yàn)證了液體攝入對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的有益影響。Curhan及其同事在護(hù)士健康研究（NHS）I中研究了91，731名年齡在30-55歲之間的女性，并在NHS II中研究了96，245名年齡在25-42歲之間的女性。所有參與者每4年完成一次半年一次的食物頻率問(wèn)卷調(diào)查。與液體攝入量最低的五分之一的患者相比，液體攝入量最高的患者（NHS I和NHS II分別為>2592和≥2769 mL/d）在調(diào)整混雜因素后，有癥狀結(jié)石事件的風(fēng)險(xiǎn)降低了32-39%[ 7 ， 8 ]。在衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究（HPFS）中，Taylor及其同事跟蹤了45，619名年齡在40-75歲之間的男性，他們每4年完成一次食物頻率問(wèn)卷，并發(fā)現(xiàn)類似的趨勢(shì);與攝入量最低的男性相比，液體攝入量最高的男性（>2517 mL/d）的結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（調(diào)整后RR 0.71，95% CI 0.59–0.85，p < 0.001）[ 9 ]。最近對(duì)英國(guó)BioBank的439，072例結(jié)石形成者進(jìn)行了分析，其中還使用了食物頻率問(wèn)卷，結(jié)果顯示，隨著液體消耗量的增加，復(fù)發(fā)性結(jié)石事件的風(fēng)險(xiǎn)降低（HR 0.87/200 mL液體，95%CI 0.85–0.89，p <0.001）在3年[ 10 ]。 Borghi及其同事的一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證明了大量飲水的保護(hù)作用，其中199個(gè)特發(fā)性草酸鈣結(jié)石形成物被隨機(jī)分配到高水?dāng)z入量（足以每天產(chǎn)生超過(guò)2L尿液，研究組）或沒(méi)有特定的飲食建議（對(duì)照組）。在5年的研究期間，研究組結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不到對(duì)照組的一半（分別為12.1%和27%，p = 0.008）。此外，研究組的草酸鈣（CaOx），刷石（磷酸一水合鈣，CaHPO）的尿量顯著增加，相對(duì)過(guò)飽和度較低。4·2H2O）和尿酸（UA），在整個(gè)隨訪期間持續(xù)。此外，與對(duì)照組相比，高液量組的平均復(fù)發(fā)時(shí)間明顯更長(zhǎng)（分別為38.7±SD 13.2個(gè)月vs.25.1±SD 16.4個(gè)月，p= 0.016）[11]。 然而，目前尚不清楚所有飲料對(duì)結(jié)石形成具有與水相同的有益作用。事實(shí)上，即使水成分的變化也被認(rèn)為會(huì)對(duì)石頭的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生不同的影響。飲用水的鈣和鎂含量差異很大，具體取決于地理位置和來(lái)源[ 12 ， 13 ， 14 ]。例如，礦泉水通常含有碳酸氫鹽，鈣，鎂和其他離子，而自來(lái)水則沒(méi)有。幾項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水硬度與入射結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)顯著相關(guān)性[ 12 ， 15 ， 16 ]。然而，在結(jié)石形成者和健康個(gè)體中進(jìn)行的小型代謝研究發(fā)現(xiàn)，在健康個(gè)體和結(jié)石形成個(gè)體中，水硬度增加與尿鈣排泄增加有關(guān)，據(jù)報(bào)道，對(duì)尿草酸鹽排泄的影響各不相同[ 17，18 ， 19 ， 20 ， 21 ， 22 ]。與低礦物質(zhì)含量的水相比，飲用礦泉水也會(huì)增加尿檸檬酸鹽[ 20，21 ， 22 ， 23 ， 24 ]。然而，沒(méi)有前瞻性對(duì)照研究評(píng)估水成分對(duì)臨床結(jié)局的影響。 分析了許多其他飲料對(duì)結(jié)石形成的影響，這些研究總結(jié)在以下各節(jié)中。

2.1. 果汁

果汁在減輕石頭風(fēng)險(xiǎn)方面受到了很多關(guān)注，因?yàn)樗褪卟说臋幟仕猁}含量天然很高。檸檬酸鹽通過(guò)多種機(jī)制作為草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石形成的抑制劑[ 25 ]。首先，檸檬酸鹽與尿液中的鈣復(fù)合，從而減少尿離子化鈣和降低鈣鹽的過(guò)飽和度。此外，檸檬酸鹽直接抑制草酸鈣和磷酸鈣晶體的生長(zhǎng)和聚集。尿檸檬酸鹽排泄由全身性酸堿平衡決定，酸中毒減少檸檬酸鹽的產(chǎn)生和腎臟排泄，堿中毒促進(jìn)檸檬酸反應(yīng)。雖然果汁通常被認(rèn)為是體積，檸檬酸鹽和堿的良好來(lái)源，所有這些都應(yīng)該降低結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)[ 26 ]，但果汁的堿含量實(shí)際上是citraturic反應(yīng)的決定性因素。一項(xiàng)小型的兩階段代謝研究表明，橙汁與水相比，可增加尿液pH值和檸檬酸鹽，因?yàn)槠滂蹤此徕浐扛?，枸櫞酸鉀為腎近端腎小管提供堿負(fù)荷，從而增強(qiáng)檸檬酸鹽的產(chǎn)生和排泄[ 27 ]。 檸檬的高檸檬酸鹽含量最初使檸檬水成為枸櫞酸鉀的有希望的天然替代品，用于低檸檬酸結(jié)石劑[ 28 ， 29 ]。然而，檸檬汁中的檸檬酸鹽主要是檸檬酸的形式。因此，當(dāng)檸檬酸鹽從腸道吸收并轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽時(shí)，檸檬酸產(chǎn)生的氫離子中和碳酸氫鹽，導(dǎo)致無(wú)凈堿負(fù)荷。在這種情況下，檸檬酸反應(yīng)僅限于逃逸轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽并在未代謝狀態(tài)下直接排泄到尿液中的檸檬酸鹽。 盡管缺乏支持檸檬水治療益處的生理學(xué)數(shù)據(jù)，但關(guān)于檸檬汁或檸檬水治療對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的影響的文獻(xiàn)是相互矛盾的，一些代謝和回顧性研究表明，檸檬酸鹽尿增加，而另一些則表明檸檬水治療（ 表 1 ). Kcit = 檸檬酸鉀， OJ = 橙汁. 根據(jù)短期代謝研究，檸檬水療法似乎不提供堿負(fù)荷，如尿液pH值沒(méi)有變化所示，并且對(duì)尿檸檬酸鹽的影響是混合的。值得注意的是，這些研究在所研究的人群中有所不同：健康志愿者，石頭形成者或低鈣化石頭形成者。此外，由于缺乏飲食數(shù)據(jù)，以及在某些情況下，在接受檸檬水治療的患者中同時(shí)使用檸檬酸鉀，回顧性研究受到損害。在唯一一項(xiàng)以結(jié)石形成為結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Ruggenenti及其同事隨機(jī)分配了203個(gè)復(fù)發(fā)性CaOx結(jié)石劑，這些結(jié)石劑維持在受控，低動(dòng)物蛋白，低鹽，正常鈣飲食中，每日兩次或無(wú)額外干預(yù)。在為期2年的試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，意向治療分析顯示兩組之間結(jié)石復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異（HR 0.62，95% CI 0.36–1.10，p = 0.107）。然而，該研究受到低慈悲患者同時(shí)給予檸檬酸鉀以及檸檬水治療依從性差（2年時(shí)為48%）的限制[ 38 ]。因此，這項(xiàng)研究無(wú)法令人信服地支持或反駁檸檬水療法的益處。 雖然生理學(xué)上，橙汁（OJ）在短期代謝研究中已被證明可以促進(jìn)堿性尿液和癸皮反應(yīng)[27，39]，但檸檬水治療的建議在從業(yè)者中仍然很普遍。在兩項(xiàng)代謝研究中，OJ直接與檸檬水療法進(jìn)行了比較（ 表 1 ) [31，37]。在一項(xiàng)三階段隨機(jī)交叉研究中，Odvina及其同事發(fā)現(xiàn)，在健康志愿者和結(jié)石成型者中，當(dāng)兩種果汁與檸檬酸鹽含量相匹配時(shí)，OJ的citraturic反應(yīng)更大，尿液pH值比檸檬水更高。此外，與檸檬水相比，OJ與CaOx和UA的相對(duì)飽和度比較低有關(guān)，盡管橙汁的尿草酸鹽增加，但檸檬水不增加[31]。Large及其同事比較了健康志愿者的尿結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)因素，這些志愿者對(duì)自我選擇的飲食進(jìn)行了四階段研究，包括水相，2種低熱量OJ飲料中的每一種階段和Crystal Light檸檬水飲料階段。他們發(fā)現(xiàn)，在任何階段，尿結(jié)石危險(xiǎn)因素均無(wú)顯著的有利變化，但其中一種低熱量OJs的尿pH值顯著升高，但未同時(shí)增加尿檸檬酸鹽[37]。另一方面，對(duì)NHS I、NHS II和HPFS的匯總分析顯示，與每周攝入少于一次相比，每天至少攝入一次OJ可使結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)降低12%[40]?？傮w而言，OJ似乎具有最一致（盡管不是明確的）益處，并且檸檬水治療的益處值得懷疑。有待前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的明確建議，其中結(jié)石復(fù)發(fā)率是主要結(jié)局。? 還研究了其他果汁對(duì)結(jié)石形成的影響。幾項(xiàng)短期代謝研究顯示，葡萄柚汁可促進(jìn)尿液參數(shù)的一些有利變化，包括尿檸檬酸的增加[ 39 ， 41 ， 42 ]。然而，一項(xiàng)研究還顯示，尿草酸鈣增加，因此凈效應(yīng)是草酸鈣尿飽和度沒(méi)有變化[ 41 ]。此外，來(lái)自NHS I和HPFS的流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，每天服用8盎司葡萄柚汁，結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR1.44，95% CI 1.09-1.92和OR 1.37，95%CI 1.01-1.85）[ 43 ， 44 ]。 蔓越莓汁對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的作用也在小型代謝研究中進(jìn)行了研究。在健康個(gè)體和采用受控代謝飲食的CaOx結(jié)石形成者中，與水相比，每日食用蔓越莓汁可顯著降低尿pH值并增加尿草酸鹽和鈣，從而增加草酸鈣的尿飽和度和結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)[ 45 ， 46 ]。另一方面，Rodgers及其同事在健康男性志愿者的兩階段隨機(jī)交叉研究中發(fā)現(xiàn)了尿結(jié)石危險(xiǎn)因素的有利變化，該研究對(duì)自我選擇的飲食進(jìn)行了比較，比較了蔓越莓汁和水。他們觀察到尿檸檬酸鹽增加，尿草酸鹽和磷酸鹽減少，導(dǎo)致與水相比，每日蔓越莓汁的CaOx過(guò)飽和度下降[ 47 ]。鑒于這些研究結(jié)果的不一致，蔓越莓汁不能推薦用于預(yù)防結(jié)石。 對(duì)其他果汁的研究是有限的。女性代謝研究發(fā)現(xiàn)，每日飲用0.5-1L蘋(píng)果汁可顯著增加枸櫞酸尿，但對(duì)CaOx、磷酸鈣或UA的過(guò)飽和度沒(méi)有顯著影響[39]。然而，對(duì)NHS I、NHS II和HPFS的匯總分析并未證明蘋(píng)果汁對(duì)結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的益處[40]。在大型觀察性隊(duì)列研究中，新鮮番茄汁被證明是檸檬酸鹽的良好來(lái)源（82.4 mmol/L），但與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)降低無(wú)關(guān)[40，48]。最后，椰子汁提供13.8 mEq/L的堿，與Lite相當(dāng)，當(dāng)以每日2 L的自來(lái)水飲用時(shí)，其尿檸檬酸鹽、鉀和氯化物的含量增加[37，49]。然而，沒(méi)有研究評(píng)估這些變化的臨床影響。 ? 最終，果汁消費(fèi)對(duì)預(yù)防結(jié)石的好處必須與糖和熱量含量仔細(xì)平衡。在潛在的治療量中，糖含量和卡路里可能超過(guò)作為均衡飲食的一部分消耗的量。此外，還必須考慮單糖消耗對(duì)尿液參數(shù)和代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)的影響，以及對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的下游影響。

2.2. 茶和咖啡

通常建議石頭成型者避免茶，這是膳食草酸鹽的常見(jiàn)來(lái)源。然而，全世界的大型觀察性研究實(shí)際上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了茶葉消費(fèi)的潛在預(yù)防作用。在美國(guó)，NHS I、NHS II和HPFS發(fā)現(xiàn)，每天至少飲用一份8盎司的茶，結(jié)石病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了8-14%[ 40 ， 43 ， 44 ]。在英國(guó)的439，072例患者中，茶葉消費(fèi)增加也與結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)（HR 0.95/200 cc/d，95%CI 0.92-0.99）[ 10 ]。幾項(xiàng)針對(duì)健康中國(guó)人的研究顯示存在類似的關(guān)系[ 50 ， 51 ， 52 ， 53 ]。 還應(yīng)考慮特定的茶類型，因?yàn)椴璧牟菟猁}含量各不相同[ 54 ]。Rode及其同事對(duì)女性高鈣化結(jié)石形成者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與非飲茶者相比，綠茶飲用者中草酸鈣一水合結(jié)石的患病率較低（0 vs. 42%），盡管兩組之間的尿量、鈣、草酸鹽、檸檬酸鹽和尿酸鹽相似[ 55 ]。據(jù)推測(cè)，體外和動(dòng)物研究中顯示的綠茶中兒茶素的抗氧化作用可減少尿草酸鹽排泄和草酸鈣結(jié)石的形成，這可能是保護(hù)作用的原因[ 56 ]。Seiner及其同事發(fā)現(xiàn)，與非草酸鹽水果茶對(duì)照組相比，在健康男性中，每天1.5升紅茶顯著提高了尿檸檬酸鹽，而不會(huì)顯著改變?nèi)魏纹渌蛞簠?shù)。這種影響可能部分是由于茶中草酸鹽的生物利用度相對(duì)較低，并且通過(guò)同時(shí)食用牛奶進(jìn)一步減輕[ 56 ， 57 ]。 流行病學(xué)研究還表明，飲用咖啡對(duì)首次結(jié)石形成具有保護(hù)作用。在NHS I和HPFS中，更多的咖啡消費(fèi)與降低結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（RR 0.90，95%CI 0.85-0.95和RR 0.90，95%CI 0.85-0.96，每8盎司含咖啡因咖啡）;脫咖啡因咖啡顯示出類似的效果[ 43 ， 44 ]。Littlejohns及其同事觀察到，在英國(guó)，每200 cc咖啡/天，事故結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)降低了8%[ 10 ]。雖然咖啡的保護(hù)作用被認(rèn)為主要與咖啡因含量和相關(guān)的利尿作用有關(guān)，但也建議其他生物活性化合物如Trigonelline發(fā)揮作用[ 56 ]。

其他飲料

對(duì)于許多石材成型者來(lái)說(shuō)，充足的水量已被證明具有挑戰(zhàn)性。然而，飲用更美味的飲料，如蘇打水、可樂(lè)或運(yùn)動(dòng)飲料，可能會(huì)對(duì)尿液參數(shù)產(chǎn)生負(fù)面影響，并增加結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估這些飲料影響的幾項(xiàng)小型代謝研究的結(jié)果總結(jié)在 表 2 . 流行病學(xué)研究（NHS I、NHS II 和 HPFS）表明，蘇打水消費(fèi)與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)關(guān)系。匯總數(shù)據(jù)顯示，與每周食用少于一份相比，每天至少食用一份含糖蘇打水與結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加23-33%相關(guān)。相比之下，食用人工加糖的可樂(lè)和非可樂(lè)與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性僅為輕微且不一致[ 40 ]。 在唯一一項(xiàng)評(píng)估軟飲料對(duì)復(fù)發(fā)性結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)影響的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，Shuster及其同事發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常飲用蘇打水者停止飲用軟飲料（≥160 cc/天）可使 3 年時(shí)結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低 6.4%。有趣的是，在飲用主要由磷酸酸酸化的蘇打水（例如黑可樂(lè)）的患者中，復(fù)發(fā)率顯著降低，但在基線時(shí)飲用主要由檸檬酸酸酸化的蘇打水（例如透明蘇打水）的患者的復(fù)發(fā)率則不明顯[63]。Eisner及其同事隨后進(jìn)行的一項(xiàng)研究評(píng)估了飲食軟飲料的堿含量，發(fā)現(xiàn)減肥柑橘蘇打水的堿含量明顯高于深色可樂(lè)，這可以解釋Shuster及其同事觀察到的磷酸基軟飲料與檸檬酸基軟飲料的差異結(jié)果[64]。然而，值得注意的是，評(píng)估Fresca和Diet Sunkist橙色蘇打水的代謝研究未能證明尿液參數(shù)（ ?? 表 2 ) [60，62]。

3. 鈣

從歷史上看，出于明顯的原因，建議將飲食鈣限制用于高鈣尿癥和鈣基結(jié)石的治療。然而，最近的研究表明，鈣限制可能無(wú)法防止復(fù)發(fā)性腎結(jié)石，并可能導(dǎo)致骨質(zhì)流失。事實(shí)上，根據(jù)目前的指南，推薦的每日鈣攝入量為1000-1200 mg/d，對(duì)于結(jié)石形成者也是如此[ 4 ， 5 ]。 從生理學(xué)上講，腸道鈣與草酸鹽結(jié)合，從而減少腸道草酸鹽的吸收。減少膳食鈣攝入量會(huì)導(dǎo)致腸道對(duì)未復(fù)雜草酸鹽的吸收增加，隨后尿草酸鹽排泄增加。因此，在限制鈣的飲食中，較低的尿鈣排泄可以通過(guò)尿草酸鹽排泄的增加來(lái)抵消。通過(guò)使用無(wú)線電標(biāo)記的 [13C2]草酸鹽，每日鈣攝入量增加200-1200mg，結(jié)果顯示胃腸道草酸鹽總吸收率從17%降至2.6%，從而導(dǎo)致尿草酸鹽平均排泄量下降[65]。 幾項(xiàng)大型觀察性隊(duì)列研究表明，較低的膳食鈣攝入量與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[ 66 ]。根據(jù)NHS I的研究，與最低的五分之一的女性相比，鈣攝入量最高的五分之一的女性發(fā)生結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)較低（調(diào)整后的RR 0.65，95% CI 0.50–0.83，p = 0.005）[ 7 ]。這種關(guān)系適用于NHS II的年輕女性（調(diào)整后RR 0.73，95% 0.59-0.90，p = 0.007）和HPFS中60<男性（RR 0.69， 95% CI 0.56-0.87，p = 0.01）[ 8 ， 9 ]。然而，值得注意的是，Heller及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)兩階段代謝研究，將這些流行病學(xué)研究中鈣攝入量的最低和最高五分之一相匹配，并實(shí)施了適度的草酸鹽限制，發(fā)現(xiàn)草酸鹽限制阻止了與低鈣飲食相關(guān)的尿草酸鹽的增加。此外，他們發(fā)現(xiàn)，與高鈣飲食相關(guān)的尿鈣增加與草酸鈣尿飽和度無(wú)變化有關(guān)，因?yàn)榘殡S結(jié)石保護(hù)因子（如液體、鉀和鎂）的攝入量增加[ 67 ]。 在復(fù)發(fā)性草酸鈣形成結(jié)石高鈣血癥男性中，一項(xiàng)具有里程碑意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為反對(duì)鈣限制建議提供了第一個(gè) I 級(jí)證據(jù)。Borghi及其同事將120名參與者隨機(jī)分配到“正常鈣”飲食（30毫摩爾/天），低動(dòng)物蛋白（52克/天）和低鈉（50毫摩爾/天）攝入量或“低鈣”飲食（10毫摩爾/天），沒(méi)有額外的飲食限制。在5歲時(shí)，他們觀察到“正常鈣”飲食（95%CI 0.24-0.98，p = 0.04）與“低鈣”飲食相比，結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低了49%。盡管兩組的尿鈣均顯著下降，但低鈣飲食的尿草酸鹽增加，但正常鈣飲食的尿草酸鹽卻沒(méi)有增加[ 68 ]。不幸的是，在“正常鈣”組中，修飾蛋白質(zhì)和鹽攝入的獨(dú)立作用無(wú)法與單獨(dú)攝入膳食鈣的獨(dú)立效應(yīng)區(qū)分開(kāi)來(lái)。 與膳食鈣不同，鈣補(bǔ)充劑實(shí)際上可能會(huì)增加某些患者結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。在NHS I的老年女性中，補(bǔ)充鈣與結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)（調(diào)整后RR 1.21，95% CI 1.02–1.41，p=0.03）[ 7 ]。值得注意的是，超過(guò)三分之二的女性在進(jìn)餐時(shí)間以外或在草酸鹽含量低的膳食中服用鈣補(bǔ)充劑，這限制了復(fù)合腸道草酸鹽的有益效果，從而使尿鈣的增加不受反對(duì)[ 7 ]。Domronkitchairporn及其同事的一項(xiàng)代謝研究進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了鈣補(bǔ)充時(shí)間的重要性，該研究顯示，僅當(dāng)隨餐服用補(bǔ)充劑時(shí)，尿草酸鹽排泄量才會(huì)減少，而只有當(dāng)鈣補(bǔ)充劑與膳食分開(kāi)服用時(shí)，CaOx活性產(chǎn)物才會(huì)增加[ 69 ]。 婦女健康倡議（WHI）研究進(jìn)一步證明了絕經(jīng)后婦女群體中補(bǔ)充鈣和維生素D的風(fēng)險(xiǎn)。在這項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，36，282名受試者被隨機(jī)分配到每天1000毫克元素鈣和400 IU維生素D，分次服用或安慰劑。接受補(bǔ)充治療的患者腎結(jié)石的發(fā)病率較高（HR 1.17， 95% CI 1.02–1.34，p值未報(bào)告），但基線鈣攝入量和使用基線補(bǔ)充劑均與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[ 70 ]。因此，預(yù)防結(jié)石的一般建議應(yīng)包括適度鈣攝入量的飲食（推薦的每日津貼）。如果需要補(bǔ)充鈣和維生素D，如果可能的話，這些補(bǔ)充劑應(yīng)隨餐服用。

4. 鈉

膳食鈉通過(guò)其對(duì)尿鈣排泄的影響改變結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。攝入更多的鈉會(huì)增加細(xì)胞外液量，抑制腎小管鈣的重吸收，從而增加尿鈣[ 71 ]。膳食鈉每增加100毫摩爾（2300毫克），健康成年人的尿鈣排泄量增加約1毫摩爾（40毫克）;在鈣結(jié)石形成者中，尿鈣排泄的增加甚至更大[ 72 ]。 小型代謝研究表明，與低鈉飲食相比，高鈉飲食（250 mmol/d）可增加尿鈉、鈣和pH值，并降低尿檸檬酸鹽[ 71 ]。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)納入了 210 名高鈣尿酸結(jié)石形成者，他們采用對(duì)照飲食或低鈉飲食，鈣攝入量適中，發(fā)現(xiàn)低鈉飲食與尿鈉和氯化物比基線減少 70% 有關(guān)。值得注意的是，隨著鈉的限制，尿鈣和草酸鹽的排泄顯著減少，白細(xì)胞正常的患者比例幾乎是對(duì)照飲食的兩倍（62% vs 34%）[ 73 ]。 膳食鈉的臨床意義得到了老年婦女的大型觀察性隊(duì)列研究的證實(shí)。在NHS I中，與最低五分之一相比，攝入量最高的五分之一的鈉攝入量與結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)高30%（95%CI 1.05–1.62，p<0.001）[ 7 ]。在WHI研究中的78，293名女性中，鈉攝入量最高的五分之一的女性患結(jié)石的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.61（95% CI 1.32–1.96，p≤0.001），而最低[ 74 ]。此外，Borghi及其同事進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與低鈣飲食相比，低鈉飲食聯(lián)合低動(dòng)物蛋白和適度鈣攝入可使結(jié)石復(fù)發(fā)率降低近50%[ 68 ]。因此，實(shí)踐指南建議限制結(jié)石成型劑的鹽攝入量。EAU [ 5 ]建議每日總攝入量為<3-5克，而AUA [ 4 ]支持更嚴(yán)格的每日限制<2300克（≤100米當(dāng)量）。

5. 草酸鹽

高草酸尿癥是草酸鈣結(jié)石形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素，它通過(guò)增加CaOx的尿飽和度而形成，該尿飽和度被證明可以預(yù)測(cè)結(jié)石的形成[ 75 ]。CaOx過(guò)飽和度平臺(tái)高于尿鈣濃度5 mmol/L，但隨著尿草酸鹽濃度增加至0.7 mmol/L，CaOx過(guò)飽和度呈指數(shù)級(jí)上升[ 76 ]。因此，草酸鹽的攝入是預(yù)防結(jié)石的重要飲食目標(biāo)。 草酸鹽既由肝臟內(nèi)源性產(chǎn)生，又通過(guò)飲食消耗。羥脯氨酸（存在于含膠原蛋白的肉制品和含明膠的食物中）和抗壞血酸（維生素C）進(jìn)一步調(diào)節(jié)內(nèi)源性草酸鹽的產(chǎn)生，后者也可能受到膳食攝入量的影響[ 77 ， 78 ， 79 ]。一項(xiàng)對(duì)照代謝研究評(píng)估了正常受試者和結(jié)石形成者每天攝入2g維生素C的效果，結(jié)果顯示，與安慰劑相比，含維生素C的草酸鹽尿分別增加了20%和33%[ 79 ]。在HFPS男性中，過(guò)量攝入維生素C（≥1000mg/d）與結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加41%相關(guān)（95%CI 1.11–1.80，p = 0.1）[ 9 ]。在另一項(xiàng)針對(duì)瑞典男性的研究中，補(bǔ)充維生素C與11年隨訪期間結(jié)石病的風(fēng)險(xiǎn)增加近兩倍有關(guān)（多變量RR 1.92，95%CI 1.33-2.77）;然而，本研究未報(bào)告實(shí)際消耗的劑量[ 80 ]。 西方飲食中典型的膳食草酸鹽攝入量為101-152mg/d，主要來(lái)自植物性食物[ 81 ， 82 ]。典型的富含草酸鹽的食物包括堅(jiān)果，巧克力，菠菜，土豆，甜菜和鱷梨。約5-15%的攝入草酸鹽從腸道吸收，這可能受到糞便微生物組中草酸鹽降解微生物的影響，也可能受到腸道旁路手術(shù)的影響，這些手術(shù)導(dǎo)致脂肪吸收不良、腔內(nèi)鈣皂化和腸道草酸鹽吸收增加[ 83 ， 84 ， 85 ]。此外，草酸鹽的生物利用度在不同的食物中差異很大。不幸的是，缺乏評(píng)估不同食物的生物利用度的廣泛研究，草酸鹽列表基于食物的實(shí)際草酸鹽含量，而不考慮生物利用度。 雖然膳食草酸鹽與尿草酸鹽排泄直接相關(guān)[ 86 ， 87 ]，但腸道草酸鹽的吸收不僅取決于膳食草酸鹽的攝入量，還取決于膳食中的鈣攝入量。鈣含量較高的飲食會(huì)導(dǎo)致腸道草酸鹽吸收減少，而限制鈣的飲食則與草酸鹽吸收增強(qiáng)和尿草酸鹽排泄增加有關(guān)[ 65 ， 88 ]。事實(shí)上，Holmes及其同事表明，膳食草酸鹽攝入量占尿草酸鹽排泄量的24-41.5%，但在高草酸鹽、鈣限制飲食中，膳食草酸鹽攝入量可占尿草酸鹽的52.6%[ 84 ]。膳食鈣和草酸鹽的攝入時(shí)間在確定膳食草酸鹽對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的影響方面起著重要作用。在特發(fā)性草酸鈣結(jié)石形成劑中，在進(jìn)餐和進(jìn)食時(shí)增加膳食鈣可顯著降低尿草酸鹽和CaOx過(guò)飽和度，但同時(shí)會(huì)增加尿鈣[ 89 ]。這一發(fā)現(xiàn)在一項(xiàng)兩階段、隨機(jī)、交叉代謝研究中得到驗(yàn)證，該研究納入了32名健康男性，這些男性每天給予3克碳酸鈣（全部在睡前遠(yuǎn)離餐）或每餐1克碳酸鈣[ 69 ]。雖然與基線相比，兩組尿鈣均增加，但隨餐給予碳酸鈣時(shí)尿草酸鹽顯著降低，但在睡前給予時(shí)保持不變。事實(shí)上，當(dāng)隨餐給予鈣時(shí)，CaOx的尿飽和度保持不變，但在睡前給予時(shí)增加。這些發(fā)現(xiàn)表明，隨餐服用鈣可減少尿草酸鹽，并且還可以防止補(bǔ)充鈣時(shí)尿鈣的增加。 對(duì)NHS I，NHS II和HPFS的分析顯示，在HPFS的男性和NHS I的老年女性中，草酸鹽攝入量最高的五分之一（中位數(shù)為287-328mg /天）的結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加了21-22%。在膳食鈣攝入量低的男性中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)最大（RR 1.46，95% CI 1.11–1.93，p = 0.008）。然而，在NHS II的年輕女性中，草酸鹽攝入量與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)[ 90 ]。然而，無(wú)法評(píng)估同時(shí)攝入鈣或補(bǔ)鈣的時(shí)間是一個(gè)顯著的限制。 值得注意的是，迄今為止尚未發(fā)表的研究證明飲食草酸鹽限制對(duì)實(shí)際結(jié)石復(fù)發(fā)有顯著益處。然而，同時(shí)攝入含鈣食物與富含草酸鹽的膳食或零食可以防止尿草酸鹽和尿草酸鈣飽和度的升高，但會(huì)增加尿鈣。

6. 蛋白質(zhì)

實(shí)踐指南建議限制鈣、尿酸和胱氨酸結(jié)石形成劑的非乳制品動(dòng)物蛋白[ 4 ]。然而，現(xiàn)代西方飲食往往含有過(guò)量的動(dòng)物蛋白，這被認(rèn)為會(huì)增加結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。為此提出了幾種機(jī)制。首先，由于含硫氨基酸含量高，動(dòng)物蛋白提供酸性負(fù)荷，從而降低尿液pH值和檸檬酸鹽，并通過(guò)骨吸收和/或減少腎臟鈣重吸收來(lái)增加尿鈣排泄[ 91 ]。有趣的是，最近的一項(xiàng)研究表明，動(dòng)物蛋白的高鈣化作用與凈酸負(fù)荷的相關(guān)增加無(wú)關(guān)[ 92 ]。動(dòng)物蛋白還提供嘌呤負(fù)荷，增加尿尿酸排泄。尿酸降低了草酸鈣結(jié)晶的天然大分子抑制劑的有效性，從而降低了尿液抑制活性[ 93 ]。 代謝研究表明，過(guò)量的動(dòng)物蛋白對(duì)泌尿參數(shù)具有潛在的巖石作用。在健康個(gè)體中，與等量的素食蛋白或素食和雞蛋蛋白相比，動(dòng)物蛋白可促進(jìn)尿pH值，檸檬酸鹽和草酸鹽的顯著降低，以及尿鈣，UA，硫酸鹽和磷的增加。此外，難溶性、未分離的尿 UA 也相應(yīng)增加[ 94 ]。在對(duì)照代謝研究中的結(jié)石形成者中，高蛋白飲食也會(huì)降低尿pH值和檸檬酸鹽，并增加尿鈣[ 95 ， 96 ]。對(duì)NHS I、NHS II和HPFS研究的匯總分析進(jìn)一步證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)[ 97 ]。特定的蛋白質(zhì)類型也可能具有獨(dú)特的作用：魚(yú)蛋白具有較高的嘌呤含量，與牛肉或雞肉相比，尿UA排泄量更大，盡管牛肉似乎與CaOx的最高飽和指數(shù)相關(guān)，這表明僅憑嘌呤含量并不能解釋動(dòng)物蛋白的成石作用[ 98 ]。 盡管有代謝和流行病學(xué)研究的結(jié)果，但仍然缺乏明確的臨床數(shù)據(jù)來(lái)支持動(dòng)物蛋白限制預(yù)防結(jié)石。在NHS I和NHS II的女性中，動(dòng)物蛋白攝入量與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[7，8]。在HPFS中，僅在體重指數(shù)<25 kg / m的男性中發(fā)現(xiàn)了適度的關(guān)聯(lián)（調(diào)整后的RR 1.38; 95% CI 1.05-1.81，p = 0.03） 2 [Ferraro及其同事在對(duì)NHS I，NHS II和HFPS參與者的匯總分析中評(píng)估了乳制品，非乳制品動(dòng)物和植物蛋白的攝入量，發(fā)現(xiàn)非乳制品動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量最高五分之一的個(gè)體中石頭風(fēng)險(xiǎn)略有但不顯著增加（HR 1.10，95%CI，1.00至1.21，p = 0.20）。植物蛋白消耗與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。值得注意的是，在NHS II的年輕女性中，乳制品蛋白的攝入增加實(shí)際上與結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)（HR 0.84， 95% CI 0.73–0.96，第< 0.01頁(yè)）[97]。 Borghi及其相關(guān)人員報(bào)告說(shuō)，與限制鈣飲食相比，低動(dòng)物蛋白、低鈉和正常鈣飲食的草酸鈣結(jié)石形成者結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了49%，但未評(píng)估動(dòng)物蛋白對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)率的獨(dú)立影響[ 68 ]].Hiatt及其同事將99種草酸鈣結(jié)石劑隨機(jī)分配到低動(dòng)物蛋白（56-64克/天），高纖維飲食或通常的飲食中。與對(duì)照組相比，低蛋白飲食和高纖維飲食與復(fù)發(fā)性結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)較高（RR 5.6，95% CI 1.2–26.1，p值未報(bào)告）相關(guān)。然而，在4年研究期結(jié)束時(shí)，21%的患者失去了隨訪，限制了研究的有效性[ 99 ]。此外，這兩項(xiàng)研究都沒(méi)有單獨(dú)評(píng)估動(dòng)物蛋白的攝入量。Dussol 及其同事對(duì)低動(dòng)物蛋白飲食（< 13% 的總能量來(lái)自蛋白質(zhì)）、高纖維飲食（>25 g/d）或?qū)φ诊嬍车奶匕l(fā)性鈣結(jié)石形成物進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在 4 年隨訪時(shí)，低蛋白飲食和高纖維飲食均未降低相對(duì)于對(duì)照組的結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，該試驗(yàn)也受到高輟學(xué)率（46%）的限制，必須謹(jǐn)慎解釋[ 100 ]。

7. 糖和碳水化合物

已發(fā)表的關(guān)于碳水化合物和尿路結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)僅限于對(duì)簡(jiǎn)單碳水化合物的評(píng)估。幾項(xiàng)研究表明，攝入葡萄糖或蔗糖等單糖可促進(jìn)健康個(gè)體和結(jié)石形成者中的高鈣尿反應(yīng)，這似乎與胰島素釋放無(wú)關(guān)[ 101，102 ， 103 ， 104 ]。糖替代品（如木糖醇）也會(huì)產(chǎn)生類似的高鈣尿作用[ 103 ]。在健康個(gè)體中，一些研究發(fā)現(xiàn)，每日攝入果糖會(huì)增加尿草酸鹽的排泄，降低尿的pH值和鎂[ 105 ]，而其他研究顯示，24 h尿草酸鹽、鈣或尿酸的排泄沒(méi)有變化[ 106 ]。 在大型前瞻性隊(duì)列研究中研究了糖消耗對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的影響。在NHS I和NHS II的女性中，飲食中蔗糖攝入量的增加與結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)（調(diào)整后的RR 1.52，95% CI 1.18-1.96，p = 0.001和RR 1.31，95% CI 1.07-1.60，p= 0.1）[ 7 ， 8 ]。在NHS I，NHS II和HPFS患者中，更多的果糖攝入量與發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加27-37%獨(dú)立相關(guān)。值得注意的是，非果糖類碳水化合物與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)[ 107 ]。鑒于西方飲食中果糖甜味食品的流行率越來(lái)越高，這些影響可能會(huì)產(chǎn)生重大的臨床影響，值得進(jìn)一步研究。

8. 脂肪

多不飽和脂肪酸（PUFA）被認(rèn)為通過(guò)其對(duì)尿鈣和草酸鹽的影響來(lái)影響結(jié)石的形成。n-6 PUFA如花生四烯酸（AA）在特發(fā)性鈣結(jié)石劑的細(xì)胞膜磷脂中以更高的數(shù)量存在，并且這些被證明會(huì)增加前列腺素E2，調(diào)節(jié)尿鈣處理導(dǎo)致高鈣尿癥[108，109]。相比之下，n-3 PUFA（“歐米茄3脂肪酸”）如二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六酸（DHA），被認(rèn)為可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地?fù)饺爰?xì)胞膜磷脂代替AA來(lái)降低結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，從而減少尿鈣和草酸鹽的排泄[110，111，112]。 PUFA的代謝研究都相對(duì)較?。╪ = 12-88），并且在劑量，頻率和使用持續(xù)時(shí)間方面有所不同，限制了薈萃分析。關(guān)于n-3 PUFA對(duì)尿液參數(shù)影響的已發(fā)表研究結(jié)果相互矛盾[ 109 ]。然而，幾項(xiàng)研究表明，補(bǔ)充EPA和DHA可減少結(jié)石形成者尿鈣的排泄[ 110，111 ， 113 ， 114 ， 115 ]。很少有研究評(píng)估n-6 PUFA對(duì)尿液參數(shù)的影響[ 109 ]。 沒(méi)有一份文獻(xiàn)明確支持PUFA的臨床益處。Yasui及其同事對(duì)29個(gè)草酸鈣結(jié)石劑給予1.8 g/d的純化EPA補(bǔ)充劑，發(fā)現(xiàn)與開(kāi)始補(bǔ)充之前和停止補(bǔ)充后相比，補(bǔ)充劑使用3年（0.07個(gè)結(jié)石事件/年）的復(fù)發(fā)性結(jié)石事件發(fā)生率顯著降低[ 116 ].在NHS I，NHS II和HPFS中，泰勒及其同事發(fā)現(xiàn)AA或亞油酸（一種AA前體）的攝入量與三個(gè)隊(duì)列中發(fā)生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。在老年女性隊(duì)列（NHS I）中，更多的EPA和DHA攝入量實(shí)際上與更大的結(jié)石事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（調(diào)整后RR 1.28，95%CI 1.04-1.56，p = 0.04），但對(duì)于年輕女性（NHS II）或男性（HPFS）沒(méi)有觀察到這種趨勢(shì)。盡管該研究還發(fā)現(xiàn)魚(yú)油補(bǔ)充劑與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)之間沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)，但該研究在該終點(diǎn)的功率不足[ 108 ]。迄今為止，還沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估PUFA對(duì)結(jié)石事件的影響。

9. 特定飲食類型

許多結(jié)石患者已經(jīng)遵循特定的飲食作為減肥或健康計(jì)劃的一部分。因此，了解流行飲食對(duì)結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的影響至關(guān)重要。低碳水化合物，高蛋白飲食（例如，阿特金斯，區(qū)域飲食，生酮飲食）;停止高血壓（DASH）飲食的飲食方法;地中海飲食是石頭成型者研究得最充分的飲食之一。 低碳水化合物，高蛋白飲食是減肥的流行，但對(duì)尿液參數(shù)有不利影響。Reddy及其同事以及弗里德曼及其同事的研究表明，低碳水化合物，高蛋白阿特金斯型飲食的患者尿鈣較高，尿量較高，枸櫞酸鹽較低，尿pH值較低（ 表 3 ) [117，118]。然而，在后一項(xiàng)研究中，飲食是由參與者自我指導(dǎo)的;因此，碳水化合物的限制程度和蛋白質(zhì)攝入量尚不清楚。 DASH飲食旨在控制高血壓，它富含水果，蔬菜，堅(jiān)果，全谷物和低脂乳制品蛋白，低飽和脂肪，膽固醇，精制谷物，糖和肉類。幾項(xiàng)研究評(píng)估了DASH飲食對(duì)泌尿參數(shù)（ 表 3 ).盡管DASH飲食會(huì)增加尿草酸鹽，但不會(huì)增加CaOx或UA的過(guò)飽和度，這可能是由于尿液pH值和尿液抑制劑（如檸檬酸鹽和鎂）的升高所致[119，120，121]。在NHS I、NHS II和HPFS患者中，與DASH飲食最接近的飲食與結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低獨(dú)立相關(guān)（分別調(diào)整RR 0.58、0.60和0.55）[122]。 心臟健康飲食，地中海飲食，也因其對(duì)腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的影響而受到研究。地中海飲食主要是植物性飲食，富含未精制的谷物，豆類，蔬菜，水果和橄欖油，適度的乳制品和魚(yú)類消費(fèi)以及有限的肉類消費(fèi)。Leone及其同事研究了16，094名完成縱向飲食問(wèn)卷的西班牙年輕人和中年人。平均隨訪9.6年后，地中海飲食依從性最強(qiáng)的患者發(fā)生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)降低了36%（HR 0.64， 95% CI 0.48–87，p = 0.01）[ 123 ]。據(jù)推測(cè)，這種飲食的益處與這種飲食中CaOx結(jié)晶風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)[ 124 ]。相比之下，Soldati及其同事發(fā)現(xiàn)，在478名肥胖的高加索人受試者中，堅(jiān)持地中海飲食與結(jié)石事件之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[ 125 ]。因此，地中海飲食的益處尚不清楚。

10. 結(jié)論

飲食調(diào)整是任何結(jié)石預(yù)防計(jì)劃的重要組成部分，無(wú)論是否添加藥物治療，飲食管理均適用于所有結(jié)石形成者。然而，關(guān)于一般飲食建議的證據(jù)強(qiáng)度是高度可變的。最高水平的證據(jù)支持高液體攝入量，特別是水，以及結(jié)合適度的膳食鈣攝入量和有限的動(dòng)物蛋白和鈉。草酸鹽限制和分離的動(dòng)物蛋白限制的作用尚不清楚。然而，在未來(lái)的研究提供進(jìn)一步的高級(jí)證據(jù)來(lái)支持特定的飲食措施之前，代謝研究和前瞻性隊(duì)列研究的綜合發(fā)現(xiàn)必須足以指導(dǎo)我們的建議。

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