Dai JC, Pearle MS. Diet and Stone Disease in 2022. J Clin Med. 2022 Aug 13;11(16):4740. doi: 10.3390/jcm11164740. PMID: 36012979; PMCID: PMC9410446.

2022年的飲食和結(jié)石疾病

飲食在腎結(jié)石的發(fā)展和預防中起著核心作用。雖然對于一些僅對飲食措施有抵抗力的患者，可能需要藥物治療，但飲食調(diào)整可能足以調(diào)節(jié)許多患者的結(jié)石風險。雖然沒有單一的專門預防結(jié)石的飲食，但實踐指南支持幾種預防結(jié)石的飲食原則和建議，包括足夠的液體攝入量，適度的鈣攝入量，低膳食鈉和有限的動物蛋白。在這篇綜述中，我們總結(jié)了支持這些飲食建議的證據(jù)，并回顧了目前關(guān)于預防結(jié)石的特定飲食成分和綜合飲食的文獻。 結(jié)石病影響全球1-13%的成年人口[ 1 ]。如果不進行醫(yī)療干預，10年復發(fā)率超過30%，復發(fā)性結(jié)石形成者的復發(fā)率甚至更高[ 2 ， 3 ]。盡管建議一些患者進行藥物治療，但生活方式和飲食管理是大多數(shù)患者預防結(jié)石的基石[ 4 ， 5 ]。在該評價中，我們總結(jié)了目前關(guān)于飲食干預以降低成年人群結(jié)石風險的文獻。

2. 液體和結(jié)石風險

高流體消耗對于各種石材成型機都是必不可少的。臨床實踐指南建議，液體攝入量應(yīng)達到每日至少2-2.5L的尿量，以降低復發(fā)性結(jié)石形成的風險[ 4 ， 5 ， 6 ]。幾項大型前瞻性觀察性隊列研究驗證了液體攝入對結(jié)石風險的有益影響。Curhan及其同事在護士健康研究（NHS）I中研究了91，731名年齡在30-55歲之間的女性，并在NHS II中研究了96，245名年齡在25-42歲之間的女性。所有參與者每4年完成一次半年一次的食物頻率問卷調(diào)查。與液體攝入量最低的五分之一的患者相比，液體攝入量最高的患者（NHS I和NHS II分別為>2592和≥2769 mL/d）在調(diào)整混雜因素后，有癥狀結(jié)石事件的風險降低了32-39%[ 7 ， 8 ]。在衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究（HPFS）中，Taylor及其同事跟蹤了45，619名年齡在40-75歲之間的男性，他們每4年完成一次食物頻率問卷，并發(fā)現(xiàn)類似的趨勢;與攝入量最低的男性相比，液體攝入量最高的男性（>2517 mL/d）的結(jié)石發(fā)生風險顯著降低（調(diào)整后RR 0.71，95% CI 0.59–0.85，p < 0.001）[ 9 ]。最近對英國BioBank的439，072例結(jié)石形成者進行了分析，其中還使用了食物頻率問卷，結(jié)果顯示，隨著液體消耗量的增加，復發(fā)性結(jié)石事件的風險降低（HR 0.87/200 mL液體，95%CI 0.85–0.89，p <0.001）在3年[ 10 ]。 Borghi及其同事的一項開創(chuàng)性隨機對照試驗（RCT）證明了大量飲水的保護作用，其中199個特發(fā)性草酸鈣結(jié)石形成物被隨機分配到高水攝入量（足以每天產(chǎn)生超過2L尿液，研究組）或沒有特定的飲食建議（對照組）。在5年的研究期間，研究組結(jié)石復發(fā)的風險不到對照組的一半（分別為12.1%和27%，p = 0.008）。此外，研究組的草酸鈣（CaOx），刷石（磷酸一水合鈣，CaHPO）的尿量顯著增加，相對過飽和度較低。4·2H2O）和尿酸（UA），在整個隨訪期間持續(xù)。此外，與對照組相比，高液量組的平均復發(fā)時間明顯更長（分別為38.7±SD 13.2個月vs.25.1±SD 16.4個月，p= 0.016）[11]。 然而，目前尚不清楚所有飲料對結(jié)石形成具有與水相同的有益作用。事實上，即使水成分的變化也被認為會對石頭的風險產(chǎn)生不同的影響。飲用水的鈣和鎂含量差異很大，具體取決于地理位置和來源[ 12 ， 13 ， 14 ]。例如，礦泉水通常含有碳酸氫鹽，鈣，鎂和其他離子，而自來水則沒有。幾項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，水硬度與入射結(jié)石風險之間無顯著相關(guān)性[ 12 ， 15 ， 16 ]。然而，在結(jié)石形成者和健康個體中進行的小型代謝研究發(fā)現(xiàn)，在健康個體和結(jié)石形成個體中，水硬度增加與尿鈣排泄增加有關(guān)，據(jù)報道，對尿草酸鹽排泄的影響各不相同[ 17，18 ， 19 ， 20 ， 21 ， 22 ]。與低礦物質(zhì)含量的水相比，飲用礦泉水也會增加尿檸檬酸鹽[ 20，21 ， 22 ， 23 ， 24 ]。然而，沒有前瞻性對照研究評估水成分對臨床結(jié)局的影響。 分析了許多其他飲料對結(jié)石形成的影響，這些研究總結(jié)在以下各節(jié)中。

2.1. 果汁

果汁在減輕石頭風險方面受到了很多關(guān)注，因為水果和蔬菜的檸檬酸鹽含量天然很高。檸檬酸鹽通過多種機制作為草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石形成的抑制劑[ 25 ]。首先，檸檬酸鹽與尿液中的鈣復合，從而減少尿離子化鈣和降低鈣鹽的過飽和度。此外，檸檬酸鹽直接抑制草酸鈣和磷酸鈣晶體的生長和聚集。尿檸檬酸鹽排泄由全身性酸堿平衡決定，酸中毒減少檸檬酸鹽的產(chǎn)生和腎臟排泄，堿中毒促進檸檬酸反應(yīng)。雖然果汁通常被認為是體積，檸檬酸鹽和堿的良好來源，所有這些都應(yīng)該降低結(jié)石形成的風險[ 26 ]，但果汁的堿含量實際上是citraturic反應(yīng)的決定性因素。一項小型的兩階段代謝研究表明，橙汁與水相比，可增加尿液pH值和檸檬酸鹽，因為其枸櫞酸鉀含量高，枸櫞酸鉀為腎近端腎小管提供堿負荷，從而增強檸檬酸鹽的產(chǎn)生和排泄[ 27 ]。 檸檬的高檸檬酸鹽含量最初使檸檬水成為枸櫞酸鉀的有希望的天然替代品，用于低檸檬酸結(jié)石劑[ 28 ， 29 ]。然而，檸檬汁中的檸檬酸鹽主要是檸檬酸的形式。因此，當檸檬酸鹽從腸道吸收并轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽時，檸檬酸產(chǎn)生的氫離子中和碳酸氫鹽，導致無凈堿負荷。在這種情況下，檸檬酸反應(yīng)僅限于逃逸轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽并在未代謝狀態(tài)下直接排泄到尿液中的檸檬酸鹽。 盡管缺乏支持檸檬水治療益處的生理學數(shù)據(jù)，但關(guān)于檸檬汁或檸檬水治療對結(jié)石風險的影響的文獻是相互矛盾的，一些代謝和回顧性研究表明，檸檬酸鹽尿增加，而另一些則表明檸檬水治療（ 表 1 ). Kcit = 檸檬酸鉀， OJ = 橙汁. 根據(jù)短期代謝研究，檸檬水療法似乎不提供堿負荷，如尿液pH值沒有變化所示，并且對尿檸檬酸鹽的影響是混合的。值得注意的是，這些研究在所研究的人群中有所不同：健康志愿者，石頭形成者或低鈣化石頭形成者。此外，由于缺乏飲食數(shù)據(jù)，以及在某些情況下，在接受檸檬水治療的患者中同時使用檸檬酸鉀，回顧性研究受到損害。在唯一一項以結(jié)石形成為結(jié)果的隨機對照試驗中，Ruggenenti及其同事隨機分配了203個復發(fā)性CaOx結(jié)石劑，這些結(jié)石劑維持在受控，低動物蛋白，低鹽，正常鈣飲食中，每日兩次或無額外干預。在為期2年的試驗結(jié)束時，意向治療分析顯示兩組之間結(jié)石復發(fā)率無顯著差異（HR 0.62，95% CI 0.36–1.10，p = 0.107）。然而，該研究受到低慈悲患者同時給予檸檬酸鉀以及檸檬水治療依從性差（2年時為48%）的限制[ 38 ]。因此，這項研究無法令人信服地支持或反駁檸檬水療法的益處。 雖然生理學上，橙汁（OJ）在短期代謝研究中已被證明可以促進堿性尿液和癸皮反應(yīng)[27，39]，但檸檬水治療的建議在從業(yè)者中仍然很普遍。在兩項代謝研究中，OJ直接與檸檬水療法進行了比較（ 表 1 ) [31，37]。在一項三階段隨機交叉研究中，Odvina及其同事發(fā)現(xiàn)，在健康志愿者和結(jié)石成型者中，當兩種果汁與檸檬酸鹽含量相匹配時，OJ的citraturic反應(yīng)更大，尿液pH值比檸檬水更高。此外，與檸檬水相比，OJ與CaOx和UA的相對飽和度比較低有關(guān)，盡管橙汁的尿草酸鹽增加，但檸檬水不增加[31]。Large及其同事比較了健康志愿者的尿結(jié)石風險因素，這些志愿者對自我選擇的飲食進行了四階段研究，包括水相，2種低熱量OJ飲料中的每一種階段和Crystal Light檸檬水飲料階段。他們發(fā)現(xiàn)，在任何階段，尿結(jié)石危險因素均無顯著的有利變化，但其中一種低熱量OJs的尿pH值顯著升高，但未同時增加尿檸檬酸鹽[37]。另一方面，對NHS I、NHS II和HPFS的匯總分析顯示，與每周攝入少于一次相比，每天至少攝入一次OJ可使結(jié)石形成的風險降低12%[40]?？傮w而言，OJ似乎具有最一致（盡管不是明確的）益處，并且檸檬水治療的益處值得懷疑。有待前瞻性隨機對照試驗的明確建議，其中結(jié)石復發(fā)率是主要結(jié)局。? 還研究了其他果汁對結(jié)石形成的影響。幾項短期代謝研究顯示，葡萄柚汁可促進尿液參數(shù)的一些有利變化，包括尿檸檬酸的增加[ 39 ， 41 ， 42 ]。然而，一項研究還顯示，尿草酸鈣增加，因此凈效應(yīng)是草酸鈣尿飽和度沒有變化[ 41 ]。此外，來自NHS I和HPFS的流行病學數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，每天服用8盎司葡萄柚汁，結(jié)石形成的風險顯著增加（OR1.44，95% CI 1.09-1.92和OR 1.37，95%CI 1.01-1.85）[ 43 ， 44 ]。 蔓越莓汁對結(jié)石風險的作用也在小型代謝研究中進行了研究。在健康個體和采用受控代謝飲食的CaOx結(jié)石形成者中，與水相比，每日食用蔓越莓汁可顯著降低尿pH值并增加尿草酸鹽和鈣，從而增加草酸鈣的尿飽和度和結(jié)石風險[ 45 ， 46 ]。另一方面，Rodgers及其同事在健康男性志愿者的兩階段隨機交叉研究中發(fā)現(xiàn)了尿結(jié)石危險因素的有利變化，該研究對自我選擇的飲食進行了比較，比較了蔓越莓汁和水。他們觀察到尿檸檬酸鹽增加，尿草酸鹽和磷酸鹽減少，導致與水相比，每日蔓越莓汁的CaOx過飽和度下降[ 47 ]。鑒于這些研究結(jié)果的不一致，蔓越莓汁不能推薦用于預防結(jié)石。 對其他果汁的研究是有限的。女性代謝研究發(fā)現(xiàn)，每日飲用0.5-1L蘋果汁可顯著增加枸櫞酸尿，但對CaOx、磷酸鈣或UA的過飽和度沒有顯著影響[39]。然而，對NHS I、NHS II和HPFS的匯總分析并未證明蘋果汁對結(jié)石形成風險的益處[40]。在大型觀察性隊列研究中，新鮮番茄汁被證明是檸檬酸鹽的良好來源（82.4 mmol/L），但與結(jié)石風險降低無關(guān)[40，48]。最后，椰子汁提供13.8 mEq/L的堿，與Lite相當，當以每日2 L的自來水飲用時，其尿檸檬酸鹽、鉀和氯化物的含量增加[37，49]。然而，沒有研究評估這些變化的臨床影響。 ? 最終，果汁消費對預防結(jié)石的好處必須與糖和熱量含量仔細平衡。在潛在的治療量中，糖含量和卡路里可能超過作為均衡飲食的一部分消耗的量。此外，還必須考慮單糖消耗對尿液參數(shù)和代謝綜合征風險的影響，以及對結(jié)石風險的下游影響。

2.2. 茶和咖啡

通常建議石頭成型者避免茶，這是膳食草酸鹽的常見來源。然而，全世界的大型觀察性研究實際上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了茶葉消費的潛在預防作用。在美國，NHS I、NHS II和HPFS發(fā)現(xiàn)，每天至少飲用一份8盎司的茶，結(jié)石病的發(fā)病風險降低了8-14%[ 40 ， 43 ， 44 ]。在英國的439，072例患者中，茶葉消費增加也與結(jié)石發(fā)病風險降低有關(guān)（HR 0.95/200 cc/d，95%CI 0.92-0.99）[ 10 ]。幾項針對健康中國人的研究顯示存在類似的關(guān)系[ 50 ， 51 ， 52 ， 53 ]。 還應(yīng)考慮特定的茶類型，因為茶的草酸鹽含量各不相同[ 54 ]。Rode及其同事對女性高鈣化結(jié)石形成者進行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與非飲茶者相比，綠茶飲用者中草酸鈣一水合結(jié)石的患病率較低（0 vs. 42%），盡管兩組之間的尿量、鈣、草酸鹽、檸檬酸鹽和尿酸鹽相似[ 55 ]。據(jù)推測，體外和動物研究中顯示的綠茶中兒茶素的抗氧化作用可減少尿草酸鹽排泄和草酸鈣結(jié)石的形成，這可能是保護作用的原因[ 56 ]。Seiner及其同事發(fā)現(xiàn)，與非草酸鹽水果茶對照組相比，在健康男性中，每天1.5升紅茶顯著提高了尿檸檬酸鹽，而不會顯著改變?nèi)魏纹渌蛞簠?shù)。這種影響可能部分是由于茶中草酸鹽的生物利用度相對較低，并且通過同時食用牛奶進一步減輕[ 56 ， 57 ]。 流行病學研究還表明，飲用咖啡對首次結(jié)石形成具有保護作用。在NHS I和HPFS中，更多的咖啡消費與降低結(jié)石形成的風險有關(guān)（RR 0.90，95%CI 0.85-0.95和RR 0.90，95%CI 0.85-0.96，每8盎司含咖啡因咖啡）;脫咖啡因咖啡顯示出類似的效果[ 43 ， 44 ]。Littlejohns及其同事觀察到，在英國，每200 cc咖啡/天，事故結(jié)石形成的風險降低了8%[ 10 ]。雖然咖啡的保護作用被認為主要與咖啡因含量和相關(guān)的利尿作用有關(guān)，但也建議其他生物活性化合物如Trigonelline發(fā)揮作用[ 56 ]。

其他飲料

對于許多石材成型者來說，充足的水量已被證明具有挑戰(zhàn)性。然而，飲用更美味的飲料，如蘇打水、可樂或運動飲料，可能會對尿液參數(shù)產(chǎn)生負面影響，并增加結(jié)石風險。評估這些飲料影響的幾項小型代謝研究的結(jié)果總結(jié)在 表 2 . 流行病學研究（NHS I、NHS II 和 HPFS）表明，蘇打水消費與結(jié)石風險之間存在正相關(guān)關(guān)系。匯總數(shù)據(jù)顯示，與每周食用少于一份相比，每天至少食用一份含糖蘇打水與結(jié)石形成的風險增加23-33%相關(guān)。相比之下，食用人工加糖的可樂和非可樂與結(jié)石風險增加的相關(guān)性僅為輕微且不一致[ 40 ]。 在唯一一項評估軟飲料對復發(fā)性結(jié)石形成風險影響的前瞻性隨機試驗中，Shuster及其同事發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常飲用蘇打水者停止飲用軟飲料（≥160 cc/天）可使 3 年時結(jié)石復發(fā)的風險降低 6.4%。有趣的是，在飲用主要由磷酸酸酸化的蘇打水（例如黑可樂）的患者中，復發(fā)率顯著降低，但在基線時飲用主要由檸檬酸酸酸化的蘇打水（例如透明蘇打水）的患者的復發(fā)率則不明顯[63]。Eisner及其同事隨后進行的一項研究評估了飲食軟飲料的堿含量，發(fā)現(xiàn)減肥柑橘蘇打水的堿含量明顯高于深色可樂，這可以解釋Shuster及其同事觀察到的磷酸基軟飲料與檸檬酸基軟飲料的差異結(jié)果[64]。然而，值得注意的是，評估Fresca和Diet Sunkist橙色蘇打水的代謝研究未能證明尿液參數(shù)（ ?? 表 2 ) [60，62]。

3. 鈣

從歷史上看，出于明顯的原因，建議將飲食鈣限制用于高鈣尿癥和鈣基結(jié)石的治療。然而，最近的研究表明，鈣限制可能無法防止復發(fā)性腎結(jié)石，并可能導致骨質(zhì)流失。事實上，根據(jù)目前的指南，推薦的每日鈣攝入量為1000-1200 mg/d，對于結(jié)石形成者也是如此[ 4 ， 5 ]。 從生理學上講，腸道鈣與草酸鹽結(jié)合，從而減少腸道草酸鹽的吸收。減少膳食鈣攝入量會導致腸道對未復雜草酸鹽的吸收增加，隨后尿草酸鹽排泄增加。因此，在限制鈣的飲食中，較低的尿鈣排泄可以通過尿草酸鹽排泄的增加來抵消。通過使用無線電標記的 [13C2]草酸鹽，每日鈣攝入量增加200-1200mg，結(jié)果顯示胃腸道草酸鹽總吸收率從17%降至2.6%，從而導致尿草酸鹽平均排泄量下降[65]。 幾項大型觀察性隊列研究表明，較低的膳食鈣攝入量與腎結(jié)石風險增加有關(guān)[ 66 ]。根據(jù)NHS I的研究，與最低的五分之一的女性相比，鈣攝入量最高的五分之一的女性發(fā)生結(jié)石形成的風險較低（調(diào)整后的RR 0.65，95% CI 0.50–0.83，p = 0.005）[ 7 ]。這種關(guān)系適用于NHS II的年輕女性（調(diào)整后RR 0.73，95% 0.59-0.90，p = 0.007）和HPFS中60<男性（RR 0.69， 95% CI 0.56-0.87，p = 0.01）[ 8 ， 9 ]。然而，值得注意的是，Heller及其同事進行了一項兩階段代謝研究，將這些流行病學研究中鈣攝入量的最低和最高五分之一相匹配，并實施了適度的草酸鹽限制，發(fā)現(xiàn)草酸鹽限制阻止了與低鈣飲食相關(guān)的尿草酸鹽的增加。此外，他們發(fā)現(xiàn)，與高鈣飲食相關(guān)的尿鈣增加與草酸鈣尿飽和度無變化有關(guān)，因為伴隨結(jié)石保護因子（如液體、鉀和鎂）的攝入量增加[ 67 ]。 在復發(fā)性草酸鈣形成結(jié)石高鈣血癥男性中，一項具有里程碑意義的隨機對照試驗為反對鈣限制建議提供了第一個 I 級證據(jù)。Borghi及其同事將120名參與者隨機分配到“正常鈣”飲食（30毫摩爾/天），低動物蛋白（52克/天）和低鈉（50毫摩爾/天）攝入量或“低鈣”飲食（10毫摩爾/天），沒有額外的飲食限制。在5歲時，他們觀察到“正常鈣”飲食（95%CI 0.24-0.98，p = 0.04）與“低鈣”飲食相比，結(jié)石復發(fā)的風險降低了49%。盡管兩組的尿鈣均顯著下降，但低鈣飲食的尿草酸鹽增加，但正常鈣飲食的尿草酸鹽卻沒有增加[ 68 ]。不幸的是，在“正常鈣”組中，修飾蛋白質(zhì)和鹽攝入的獨立作用無法與單獨攝入膳食鈣的獨立效應(yīng)區(qū)分開來。 與膳食鈣不同，鈣補充劑實際上可能會增加某些患者結(jié)石的風險。在NHS I的老年女性中，補充鈣與結(jié)石發(fā)病風險顯著增加有關(guān)（調(diào)整后RR 1.21，95% CI 1.02–1.41，p=0.03）[ 7 ]。值得注意的是，超過三分之二的女性在進餐時間以外或在草酸鹽含量低的膳食中服用鈣補充劑，這限制了復合腸道草酸鹽的有益效果，從而使尿鈣的增加不受反對[ 7 ]。Domronkitchairporn及其同事的一項代謝研究進一步強調(diào)了鈣補充時間的重要性，該研究顯示，僅當隨餐服用補充劑時，尿草酸鹽排泄量才會減少，而只有當鈣補充劑與膳食分開服用時，CaOx活性產(chǎn)物才會增加[ 69 ]。 婦女健康倡議（WHI）研究進一步證明了絕經(jīng)后婦女群體中補充鈣和維生素D的風險。在這項大型隨機對照試驗中，36，282名受試者被隨機分配到每天1000毫克元素鈣和400 IU維生素D，分次服用或安慰劑。接受補充治療的患者腎結(jié)石的發(fā)病率較高（HR 1.17， 95% CI 1.02–1.34，p值未報告），但基線鈣攝入量和使用基線補充劑均與結(jié)石風險無關(guān)[ 70 ]。因此，預防結(jié)石的一般建議應(yīng)包括適度鈣攝入量的飲食（推薦的每日津貼）。如果需要補充鈣和維生素D，如果可能的話，這些補充劑應(yīng)隨餐服用。

4. 鈉

膳食鈉通過其對尿鈣排泄的影響改變結(jié)石形成的風險。攝入更多的鈉會增加細胞外液量，抑制腎小管鈣的重吸收，從而增加尿鈣[ 71 ]。膳食鈉每增加100毫摩爾（2300毫克），健康成年人的尿鈣排泄量增加約1毫摩爾（40毫克）;在鈣結(jié)石形成者中，尿鈣排泄的增加甚至更大[ 72 ]。 小型代謝研究表明，與低鈉飲食相比，高鈉飲食（250 mmol/d）可增加尿鈉、鈣和pH值，并降低尿檸檬酸鹽[ 71 ]。一項隨機試驗納入了 210 名高鈣尿酸結(jié)石形成者，他們采用對照飲食或低鈉飲食，鈣攝入量適中，發(fā)現(xiàn)低鈉飲食與尿鈉和氯化物比基線減少 70% 有關(guān)。值得注意的是，隨著鈉的限制，尿鈣和草酸鹽的排泄顯著減少，白細胞正常的患者比例幾乎是對照飲食的兩倍（62% vs 34%）[ 73 ]。 膳食鈉的臨床意義得到了老年婦女的大型觀察性隊列研究的證實。在NHS I中，與最低五分之一相比，攝入量最高的五分之一的鈉攝入量與結(jié)石形成的風險高30%（95%CI 1.05–1.62，p<0.001）[ 7 ]。在WHI研究中的78，293名女性中，鈉攝入量最高的五分之一的女性患結(jié)石的相對風險為1.61（95% CI 1.32–1.96，p≤0.001），而最低[ 74 ]。此外，Borghi及其同事進行的一項隨機試驗顯示，與低鈣飲食相比，低鈉飲食聯(lián)合低動物蛋白和適度鈣攝入可使結(jié)石復發(fā)率降低近50%[ 68 ]。因此，實踐指南建議限制結(jié)石成型劑的鹽攝入量。EAU [ 5 ]建議每日總攝入量為<3-5克，而AUA [ 4 ]支持更嚴格的每日限制<2300克（≤100米當量）。

5. 草酸鹽

高草酸尿癥是草酸鈣結(jié)石形成的一個危險因素，它通過增加CaOx的尿飽和度而形成，該尿飽和度被證明可以預測結(jié)石的形成[ 75 ]。CaOx過飽和度平臺高于尿鈣濃度5 mmol/L，但隨著尿草酸鹽濃度增加至0.7 mmol/L，CaOx過飽和度呈指數(shù)級上升[ 76 ]。因此，草酸鹽的攝入是預防結(jié)石的重要飲食目標。 草酸鹽既由肝臟內(nèi)源性產(chǎn)生，又通過飲食消耗。羥脯氨酸（存在于含膠原蛋白的肉制品和含明膠的食物中）和抗壞血酸（維生素C）進一步調(diào)節(jié)內(nèi)源性草酸鹽的產(chǎn)生，后者也可能受到膳食攝入量的影響[ 77 ， 78 ， 79 ]。一項對照代謝研究評估了正常受試者和結(jié)石形成者每天攝入2g維生素C的效果，結(jié)果顯示，與安慰劑相比，含維生素C的草酸鹽尿分別增加了20%和33%[ 79 ]。在HFPS男性中，過量攝入維生素C（≥1000mg/d）與結(jié)石發(fā)病風險增加41%相關(guān)（95%CI 1.11–1.80，p = 0.1）[ 9 ]。在另一項針對瑞典男性的研究中，補充維生素C與11年隨訪期間結(jié)石病的風險增加近兩倍有關(guān)（多變量RR 1.92，95%CI 1.33-2.77）;然而，本研究未報告實際消耗的劑量[ 80 ]。 西方飲食中典型的膳食草酸鹽攝入量為101-152mg/d，主要來自植物性食物[ 81 ， 82 ]。典型的富含草酸鹽的食物包括堅果，巧克力，菠菜，土豆，甜菜和鱷梨。約5-15%的攝入草酸鹽從腸道吸收，這可能受到糞便微生物組中草酸鹽降解微生物的影響，也可能受到腸道旁路手術(shù)的影響，這些手術(shù)導致脂肪吸收不良、腔內(nèi)鈣皂化和腸道草酸鹽吸收增加[ 83 ， 84 ， 85 ]。此外，草酸鹽的生物利用度在不同的食物中差異很大。不幸的是，缺乏評估不同食物的生物利用度的廣泛研究，草酸鹽列表基于食物的實際草酸鹽含量，而不考慮生物利用度。 雖然膳食草酸鹽與尿草酸鹽排泄直接相關(guān)[ 86 ， 87 ]，但腸道草酸鹽的吸收不僅取決于膳食草酸鹽的攝入量，還取決于膳食中的鈣攝入量。鈣含量較高的飲食會導致腸道草酸鹽吸收減少，而限制鈣的飲食則與草酸鹽吸收增強和尿草酸鹽排泄增加有關(guān)[ 65 ， 88 ]。事實上，Holmes及其同事表明，膳食草酸鹽攝入量占尿草酸鹽排泄量的24-41.5%，但在高草酸鹽、鈣限制飲食中，膳食草酸鹽攝入量可占尿草酸鹽的52.6%[ 84 ]。膳食鈣和草酸鹽的攝入時間在確定膳食草酸鹽對結(jié)石風險的影響方面起著重要作用。在特發(fā)性草酸鈣結(jié)石形成劑中，在進餐和進食時增加膳食鈣可顯著降低尿草酸鹽和CaOx過飽和度，但同時會增加尿鈣[ 89 ]。這一發(fā)現(xiàn)在一項兩階段、隨機、交叉代謝研究中得到驗證，該研究納入了32名健康男性，這些男性每天給予3克碳酸鈣（全部在睡前遠離餐）或每餐1克碳酸鈣[ 69 ]。雖然與基線相比，兩組尿鈣均增加，但隨餐給予碳酸鈣時尿草酸鹽顯著降低，但在睡前給予時保持不變。事實上，當隨餐給予鈣時，CaOx的尿飽和度保持不變，但在睡前給予時增加。這些發(fā)現(xiàn)表明，隨餐服用鈣可減少尿草酸鹽，并且還可以防止補充鈣時尿鈣的增加。 對NHS I，NHS II和HPFS的分析顯示，在HPFS的男性和NHS I的老年女性中，草酸鹽攝入量最高的五分之一（中位數(shù)為287-328mg /天）的結(jié)石風險增加了21-22%。在膳食鈣攝入量低的男性中發(fā)現(xiàn)風險最大（RR 1.46，95% CI 1.11–1.93，p = 0.008）。然而，在NHS II的年輕女性中，草酸鹽攝入量與結(jié)石風險之間沒有顯著關(guān)聯(lián)[ 90 ]。然而，無法評估同時攝入鈣或補鈣的時間是一個顯著的限制。 值得注意的是，迄今為止尚未發(fā)表的研究證明飲食草酸鹽限制對實際結(jié)石復發(fā)有顯著益處。然而，同時攝入含鈣食物與富含草酸鹽的膳食或零食可以防止尿草酸鹽和尿草酸鈣飽和度的升高，但會增加尿鈣。

6. 蛋白質(zhì)

實踐指南建議限制鈣、尿酸和胱氨酸結(jié)石形成劑的非乳制品動物蛋白[ 4 ]。然而，現(xiàn)代西方飲食往往含有過量的動物蛋白，這被認為會增加結(jié)石的風險。為此提出了幾種機制。首先，由于含硫氨基酸含量高，動物蛋白提供酸性負荷，從而降低尿液pH值和檸檬酸鹽，并通過骨吸收和/或減少腎臟鈣重吸收來增加尿鈣排泄[ 91 ]。有趣的是，最近的一項研究表明，動物蛋白的高鈣化作用與凈酸負荷的相關(guān)增加無關(guān)[ 92 ]。動物蛋白還提供嘌呤負荷，增加尿尿酸排泄。尿酸降低了草酸鈣結(jié)晶的天然大分子抑制劑的有效性，從而降低了尿液抑制活性[ 93 ]。 代謝研究表明，過量的動物蛋白對泌尿參數(shù)具有潛在的巖石作用。在健康個體中，與等量的素食蛋白或素食和雞蛋蛋白相比，動物蛋白可促進尿pH值，檸檬酸鹽和草酸鹽的顯著降低，以及尿鈣，UA，硫酸鹽和磷的增加。此外，難溶性、未分離的尿 UA 也相應(yīng)增加[ 94 ]。在對照代謝研究中的結(jié)石形成者中，高蛋白飲食也會降低尿pH值和檸檬酸鹽，并增加尿鈣[ 95 ， 96 ]。對NHS I、NHS II和HPFS研究的匯總分析進一步證實了這些發(fā)現(xiàn)[ 97 ]。特定的蛋白質(zhì)類型也可能具有獨特的作用：魚蛋白具有較高的嘌呤含量，與牛肉或雞肉相比，尿UA排泄量更大，盡管牛肉似乎與CaOx的最高飽和指數(shù)相關(guān)，這表明僅憑嘌呤含量并不能解釋動物蛋白的成石作用[ 98 ]。 盡管有代謝和流行病學研究的結(jié)果，但仍然缺乏明確的臨床數(shù)據(jù)來支持動物蛋白限制預防結(jié)石。在NHS I和NHS II的女性中，動物蛋白攝入量與結(jié)石風險之間沒有關(guān)聯(lián)[7，8]。在HPFS中，僅在體重指數(shù)<25 kg / m的男性中發(fā)現(xiàn)了適度的關(guān)聯(lián)（調(diào)整后的RR 1.38; 95% CI 1.05-1.81，p = 0.03） 2 [Ferraro及其同事在對NHS I，NHS II和HFPS參與者的匯總分析中評估了乳制品，非乳制品動物和植物蛋白的攝入量，發(fā)現(xiàn)非乳制品動物蛋白質(zhì)攝入量最高五分之一的個體中石頭風險略有但不顯著增加（HR 1.10，95%CI，1.00至1.21，p = 0.20）。植物蛋白消耗與結(jié)石風險之間沒有關(guān)聯(lián)。值得注意的是，在NHS II的年輕女性中，乳制品蛋白的攝入增加實際上與結(jié)石發(fā)病風險降低有關(guān)（HR 0.84， 95% CI 0.73–0.96，第< 0.01頁）[97]。 Borghi及其相關(guān)人員報告說，與限制鈣飲食相比，低動物蛋白、低鈉和正常鈣飲食的草酸鈣結(jié)石形成者結(jié)石復發(fā)風險降低了49%，但未評估動物蛋白對結(jié)石復發(fā)率的獨立影響[ 68 ]].Hiatt及其同事將99種草酸鈣結(jié)石劑隨機分配到低動物蛋白（56-64克/天），高纖維飲食或通常的飲食中。與對照組相比，低蛋白飲食和高纖維飲食與復發(fā)性結(jié)石的風險較高（RR 5.6，95% CI 1.2–26.1，p值未報告）相關(guān)。然而，在4年研究期結(jié)束時，21%的患者失去了隨訪，限制了研究的有效性[ 99 ]。此外，這兩項研究都沒有單獨評估動物蛋白的攝入量。Dussol 及其同事對低動物蛋白飲食（< 13% 的總能量來自蛋白質(zhì)）、高纖維飲食（>25 g/d）或?qū)φ诊嬍车奶匕l(fā)性鈣結(jié)石形成物進行的前瞻性隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在 4 年隨訪時，低蛋白飲食和高纖維飲食均未降低相對于對照組的結(jié)石復發(fā)風險。然而，該試驗也受到高輟學率（46%）的限制，必須謹慎解釋[ 100 ]。

7. 糖和碳水化合物

已發(fā)表的關(guān)于碳水化合物和尿路結(jié)石風險的文獻僅限于對簡單碳水化合物的評估。幾項研究表明，攝入葡萄糖或蔗糖等單糖可促進健康個體和結(jié)石形成者中的高鈣尿反應(yīng)，這似乎與胰島素釋放無關(guān)[ 101，102 ， 103 ， 104 ]。糖替代品（如木糖醇）也會產(chǎn)生類似的高鈣尿作用[ 103 ]。在健康個體中，一些研究發(fā)現(xiàn)，每日攝入果糖會增加尿草酸鹽的排泄，降低尿的pH值和鎂[ 105 ]，而其他研究顯示，24 h尿草酸鹽、鈣或尿酸的排泄沒有變化[ 106 ]。 在大型前瞻性隊列研究中研究了糖消耗對結(jié)石風險的影響。在NHS I和NHS II的女性中，飲食中蔗糖攝入量的增加與結(jié)石的發(fā)生風險較高有關(guān)（調(diào)整后的RR 1.52，95% CI 1.18-1.96，p = 0.001和RR 1.31，95% CI 1.07-1.60，p= 0.1）[ 7 ， 8 ]。在NHS I，NHS II和HPFS患者中，更多的果糖攝入量與發(fā)生腎結(jié)石的風險增加27-37%獨立相關(guān)。值得注意的是，非果糖類碳水化合物與結(jié)石風險增加無關(guān)[ 107 ]。鑒于西方飲食中果糖甜味食品的流行率越來越高，這些影響可能會產(chǎn)生重大的臨床影響，值得進一步研究。

8. 脂肪

多不飽和脂肪酸（PUFA）被認為通過其對尿鈣和草酸鹽的影響來影響結(jié)石的形成。n-6 PUFA如花生四烯酸（AA）在特發(fā)性鈣結(jié)石劑的細胞膜磷脂中以更高的數(shù)量存在，并且這些被證明會增加前列腺素E2，調(diào)節(jié)尿鈣處理導致高鈣尿癥[108，109]。相比之下，n-3 PUFA（“歐米茄3脂肪酸”）如二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六酸（DHA），被認為可以通過競爭性地摻入細胞膜磷脂代替AA來降低結(jié)石風險，從而減少尿鈣和草酸鹽的排泄[110，111，112]。 PUFA的代謝研究都相對較?。╪ = 12-88），并且在劑量，頻率和使用持續(xù)時間方面有所不同，限制了薈萃分析。關(guān)于n-3 PUFA對尿液參數(shù)影響的已發(fā)表研究結(jié)果相互矛盾[ 109 ]。然而，幾項研究表明，補充EPA和DHA可減少結(jié)石形成者尿鈣的排泄[ 110，111 ， 113 ， 114 ， 115 ]。很少有研究評估n-6 PUFA對尿液參數(shù)的影響[ 109 ]。 沒有一份文獻明確支持PUFA的臨床益處。Yasui及其同事對29個草酸鈣結(jié)石劑給予1.8 g/d的純化EPA補充劑，發(fā)現(xiàn)與開始補充之前和停止補充后相比，補充劑使用3年（0.07個結(jié)石事件/年）的復發(fā)性結(jié)石事件發(fā)生率顯著降低[ 116 ].在NHS I，NHS II和HPFS中，泰勒及其同事發(fā)現(xiàn)AA或亞油酸（一種AA前體）的攝入量與三個隊列中發(fā)生結(jié)石的風險之間沒有關(guān)聯(lián)。在老年女性隊列（NHS I）中，更多的EPA和DHA攝入量實際上與更大的結(jié)石事件風險相關(guān)（調(diào)整后RR 1.28，95%CI 1.04-1.56，p = 0.04），但對于年輕女性（NHS II）或男性（HPFS）沒有觀察到這種趨勢。盡管該研究還發(fā)現(xiàn)魚油補充劑與結(jié)石風險之間沒有顯著關(guān)聯(lián)，但該研究在該終點的功率不足[ 108 ]。迄今為止，還沒有隨機對照試驗評估PUFA對結(jié)石事件的影響。

9. 特定飲食類型

許多結(jié)石患者已經(jīng)遵循特定的飲食作為減肥或健康計劃的一部分。因此，了解流行飲食對結(jié)石風險的影響至關(guān)重要。低碳水化合物，高蛋白飲食（例如，阿特金斯，區(qū)域飲食，生酮飲食）;停止高血壓（DASH）飲食的飲食方法;地中海飲食是石頭成型者研究得最充分的飲食之一。 低碳水化合物，高蛋白飲食是減肥的流行，但對尿液參數(shù)有不利影響。Reddy及其同事以及弗里德曼及其同事的研究表明，低碳水化合物，高蛋白阿特金斯型飲食的患者尿鈣較高，尿量較高，枸櫞酸鹽較低，尿pH值較低（ 表 3 ) [117，118]。然而，在后一項研究中，飲食是由參與者自我指導的;因此，碳水化合物的限制程度和蛋白質(zhì)攝入量尚不清楚。 DASH飲食旨在控制高血壓，它富含水果，蔬菜，堅果，全谷物和低脂乳制品蛋白，低飽和脂肪，膽固醇，精制谷物，糖和肉類。幾項研究評估了DASH飲食對泌尿參數(shù)（ 表 3 ).盡管DASH飲食會增加尿草酸鹽，但不會增加CaOx或UA的過飽和度，這可能是由于尿液pH值和尿液抑制劑（如檸檬酸鹽和鎂）的升高所致[119，120，121]。在NHS I、NHS II和HPFS患者中，與DASH飲食最接近的飲食與結(jié)石的發(fā)生風險顯著降低獨立相關(guān)（分別調(diào)整RR 0.58、0.60和0.55）[122]。 心臟健康飲食，地中海飲食，也因其對腎結(jié)石風險的影響而受到研究。地中海飲食主要是植物性飲食，富含未精制的谷物，豆類，蔬菜，水果和橄欖油，適度的乳制品和魚類消費以及有限的肉類消費。Leone及其同事研究了16，094名完成縱向飲食問卷的西班牙年輕人和中年人。平均隨訪9.6年后，地中海飲食依從性最強的患者發(fā)生結(jié)石的風險降低了36%（HR 0.64， 95% CI 0.48–87，p = 0.01）[ 123 ]。據(jù)推測，這種飲食的益處與這種飲食中CaOx結(jié)晶風險的降低有關(guān)[ 124 ]。相比之下，Soldati及其同事發(fā)現(xiàn)，在478名肥胖的高加索人受試者中，堅持地中海飲食與結(jié)石事件之間沒有關(guān)聯(lián)[ 125 ]。因此，地中海飲食的益處尚不清楚。

10. 結(jié)論

飲食調(diào)整是任何結(jié)石預防計劃的重要組成部分，無論是否添加藥物治療，飲食管理均適用于所有結(jié)石形成者。然而，關(guān)于一般飲食建議的證據(jù)強度是高度可變的。最高水平的證據(jù)支持高液體攝入量，特別是水，以及結(jié)合適度的膳食鈣攝入量和有限的動物蛋白和鈉。草酸鹽限制和分離的動物蛋白限制的作用尚不清楚。然而，在未來的研究提供進一步的高級證據(jù)來支持特定的飲食措施之前，代謝研究和前瞻性隊列研究的綜合發(fā)現(xiàn)必須足以指導我們的建議。

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