近日，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），其中關(guān)于AI合理使用、明確復(fù)診憑證和界定、禁止醫(yī)生收入與藥品銷售掛鉤等要點(diǎn)，成為行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)。

2020年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)的政策均以支持和鼓勵(lì)為主，而本次《細(xì)則》強(qiáng)調(diào)的是約束。動(dòng)脈網(wǎng)與多名專家交流了解到，《細(xì)則》對(duì)公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院影響不大，更多體現(xiàn)了對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的進(jìn)一步規(guī)范；因?yàn)榍罢咴谝延姓呋A(chǔ)上，參考了實(shí)體醫(yī)院監(jiān)管體系的內(nèi)容，管理要求已經(jīng)較為嚴(yán)格，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)相比之下更缺乏醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)，需制定更細(xì)致的規(guī)范。

在此背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)應(yīng)該怎樣合規(guī)經(jīng)營(yíng)？這要從以下三方面來(lái)探討。

AI雙刃劍如何使用？

《細(xì)則》第十三條規(guī)定，醫(yī)師接診前需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保由本人接診。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師本人接診。

此前，《銀川市互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)規(guī)范（試行）》和《四川省互聯(lián)網(wǎng)診療管理規(guī)范（試行）》就已經(jīng)制定了相應(yīng)要求：不得用人工智能等技術(shù)完全代替醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)診、書寫病歷、開具處方等診療行為。《海南省互聯(lián)網(wǎng)診療質(zhì)量管理指南（第一版）》也提出，嚴(yán)禁使用人工智能輔助程序（AI）替代醫(yī)師開具處方。

幾個(gè)文件的表述有細(xì)微差異，但其核心都在于強(qiáng)調(diào)AI只可用于輔助，不可作為替代。

當(dāng)前，AI已應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的多個(gè)場(chǎng)景中，使用較多的AI產(chǎn)品主要有幾類：

一是提升患者體驗(yàn)的AI分診或?qū)г\系統(tǒng)，即患者根據(jù)系統(tǒng)提示填寫疾病部位、癥狀等病情信息后，系統(tǒng)為其推薦適合就診的科室，或直接匹配相應(yīng)科室的醫(yī)生。動(dòng)脈網(wǎng)蛋殼研究院曾在《2021智慧醫(yī)院創(chuàng)新白皮書》中對(duì)7000多名就醫(yī)用戶進(jìn)行了調(diào)研，32.3%的用戶就診前不知道選什么科室，34.1%的用戶不知選哪位醫(yī)生。類似的情況也體現(xiàn)在線上，因此，AI分診或?qū)г\能很大程度上提升醫(yī)患匹配效率。

二是AI預(yù)問(wèn)診類系統(tǒng)，即系統(tǒng)通過(guò)一些模式化的問(wèn)題與患者交流，收集患者病情資料，避免醫(yī)生接診時(shí)花費(fèi)太多時(shí)間在一些簡(jiǎn)單重復(fù)的問(wèn)題上。

三是AI輔助決策類系統(tǒng)，與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的臨床決策支持CDSS相似，為醫(yī)生診療決策提供幫助。

此外，AI還可應(yīng)用在診后隨訪、醫(yī)療質(zhì)控等方面。

AI得以恰當(dāng)運(yùn)用，能為互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)整體提效。但如果出現(xiàn)完全替代醫(yī)生接診、替代藥師審方等現(xiàn)象，其后果輕則造成患者、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的損失，重則對(duì)行業(yè)形成打擊。AI這把雙刃劍如何使用？對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)而言，必須嚴(yán)守“輔助”與“替代”的界限。

目前，不少公司將AI運(yùn)用到輔助醫(yī)生的場(chǎng)景中，并控制使用底線。例如，春雨醫(yī)生是較早將人工智能運(yùn)用到醫(yī)患匹配環(huán)節(jié)的公司。左手醫(yī)生的智能導(dǎo)診、智能預(yù)問(wèn)診等系統(tǒng)，能夠提升患者就診效率，或幫助醫(yī)生提前獲知患者病情，輔助醫(yī)生進(jìn)行病情分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估。

平安健康研發(fā)了AI輔助診療系統(tǒng)，覆蓋超過(guò)2000種疾病的診斷模型，幫助22個(gè)科室的醫(yī)生提升日常問(wèn)診效率和精確度。但其提效和提質(zhì)建立在兩個(gè)基本前提上：首先，在平安健康開展疾病診斷、可開具藥品處方等的醫(yī)生均取得相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院完成執(zhí)業(yè)注冊(cè)/多點(diǎn)備案；其次，系統(tǒng)僅根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)、深度算法、數(shù)據(jù)回流學(xué)習(xí)等，為醫(yī)生進(jìn)行信息收集、決策支持，最終無(wú)論是對(duì)患者提出診療建議還是開出處方，均由醫(yī)生本人根據(jù)患者實(shí)際病情執(zhí)行。

此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)還可在流程細(xì)節(jié)上做把控，例如，AI分診導(dǎo)診階段結(jié)束后，轉(zhuǎn)入醫(yī)生本人接診時(shí)，在對(duì)話框給出圖文或其他方式的提示，并保存全流程的交流記錄。此舉既能讓患者對(duì)問(wèn)診真實(shí)性有明顯感知，也能滿足《細(xì)則》關(guān)于診療過(guò)程全程留痕、可追溯的要求。

復(fù)診初診判斷更靈活，怎樣才能不脫節(jié)？

復(fù)診憑證與判斷也是此次《細(xì)則》引發(fā)廣泛關(guān)注的要點(diǎn)之一。

《細(xì)則》第十八條規(guī)定，患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)師判斷是否符合復(fù)診條件，并采集證明患者已經(jīng)確診的紙質(zhì)或電子憑證信息。

業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強(qiáng)，現(xiàn)實(shí)中理應(yīng)由醫(yī)生來(lái)靈活判斷復(fù)診條件，而非制定固定標(biāo)準(zhǔn)，此次新規(guī)充分尊重了醫(yī)生的決策權(quán)。只不過(guò)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)應(yīng)該在以此為準(zhǔn)則開展線上復(fù)診的同時(shí)，完善自身信息系統(tǒng)，按要求采集并保存患者信息。

同樣的，需到線下就診的情況也被交由醫(yī)生判斷。《細(xì)則》規(guī)定，當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化、本次就診經(jīng)醫(yī)師判斷為首診或存在其他不適宜互聯(lián)網(wǎng)診療的情況時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，并引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

實(shí)際上，醫(yī)生在掌握了適當(dāng)和準(zhǔn)確信息的情況下，以其專業(yè)程度判斷首診或復(fù)診并不難。對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)來(lái)說(shuō)，更大的考驗(yàn)是如何搭建線上線下銜接的服務(wù)流程，使初診、復(fù)診及其他有必要的患者干預(yù)措施不脫節(jié)。

過(guò)去幾年內(nèi)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行了一輪快速和廣泛的線上服務(wù)體系搭建，但線下服務(wù)能力相對(duì)薄弱。以檢驗(yàn)檢查為例，其必須在線下完成，且結(jié)果是疾病診斷的重要依據(jù)，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)涉足不多。近兩年來(lái)，大型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)加快了線下服務(wù)能力的連接與構(gòu)建，主要實(shí)現(xiàn)途徑包括：在多地布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在多地與公立醫(yī)院合作運(yùn)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，與第三方醫(yī)檢機(jī)構(gòu)合作，自建或收購(gòu)實(shí)體醫(yī)院，以及加大線下渠道的品牌推廣。

例如，平安健康搭建了O2O服務(wù)生態(tài)，實(shí)現(xiàn)線上線下全流程打通。這種模式的明顯特點(diǎn)是，以平安健康的家庭醫(yī)生作為指引，連接線上線下，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康機(jī)構(gòu)、消費(fèi)醫(yī)療、檢驗(yàn)檢查，向用戶輸出線上服務(wù)、線下到家、線下到店、線下配送的四類服務(wù)，并為用戶建立健康檔案，以實(shí)現(xiàn)服務(wù)的延續(xù)性。

強(qiáng)化線下醫(yī)療資源連接與布局，有助于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)更完整、更準(zhǔn)確地掌握患者就診信息，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量。

杜絕藥品回扣，醫(yī)生如何考核？

此次《細(xì)則》還規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《處方管理辦法》等處方管理規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理，禁止統(tǒng)方、補(bǔ)方等問(wèn)題發(fā)生。醫(yī)療衛(wèi)生人員的個(gè)人收入不得與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入相掛鉤。

事實(shí)上，藥品與醫(yī)生收入不掛鉤，這是在線下已經(jīng)實(shí)施了多年的監(jiān)管政策。但由于線上出現(xiàn)了類似苗頭，《細(xì)則》又單獨(dú)進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。

在處理醫(yī)與藥的關(guān)系上，可以從經(jīng)營(yíng)層面或績(jī)效考核層面入手。例如，好大夫在線未經(jīng)營(yíng)藥品銷售業(yè)務(wù)，而是選擇與多家藥品零售平臺(tái)合作，醫(yī)生開出處方后，患者可自行選擇在哪家平臺(tái)購(gòu)買，阻斷因處方產(chǎn)生的利益輸送。

當(dāng)然，即使是線下醫(yī)院也有院內(nèi)藥房，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)在資質(zhì)齊全的情況下，并非不能開展藥品零售業(yè)務(wù)，而是通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)避免藥品回扣產(chǎn)生。據(jù)了解，平安健康也從經(jīng)營(yíng)策略、醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制方面著手，將醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售分開。

整體上看，此次《細(xì)則》的諸多內(nèi)容對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)提出了更高的要求。雖然文件體現(xiàn)的是嚴(yán)監(jiān)管，但又與2017年出現(xiàn)的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》和《關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》截然不同。

2017年兩份文件的監(jiān)管體現(xiàn)出的是行業(yè)不確定性，而此次《細(xì)則》是在國(guó)家充分肯定與鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基礎(chǔ)上制定的，其目的是規(guī)范行業(yè)行為，促進(jìn)行業(yè)健康有序發(fā)展。業(yè)內(nèi)人士也普遍認(rèn)為，《細(xì)則》實(shí)施后，行業(yè)有望迎來(lái)一輪優(yōu)勝劣汰，進(jìn)入更加良性循環(huán)的狀態(tài)。

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