圍術(shù)期過敏反應(yīng)（POH）雖然不太常見，但卻是麻醉醫(yī)生遇到的危機(jī)之一，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克甚至死亡。2021年由北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)起、涵蓋中國大陸13個省級地區(qū)544家醫(yī)院的圍術(shù)期過敏反應(yīng)橫斷面研究結(jié)果顯示：受訪的4953例麻醉醫(yī)生中，18.95%在過去一年沒有遇到疑似POH病例，64.87%過去一年遇到1~3例，16.16%經(jīng)歷超過3例。 POH疑似發(fā)生率約為0.2%，造成的總死亡率約為2.6： 10萬。 也就是說，平均一名麻醉醫(yī)生每年會遇到2例疑似POH。

過敏反應(yīng)多表現(xiàn)在皮膚（潮紅、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫)，循環(huán)（血壓降低、心動過緩或過快，心律失常和心跳驟停）和呼吸系統(tǒng)（支氣管痙攣、通氣阻力增加)，各癥狀之間沒有相關(guān)性，可同時發(fā)生，也可單獨(dú)反生。

非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，孤立的皮膚癥狀更多見，而IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，支氣管痙攣和心血管系統(tǒng)異常更多見。有大樣本調(diào)查顯示：發(fā)生過敏反應(yīng)時2.8%~10.5%的患者僅有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，因此在麻醉誘導(dǎo)時，若患者在極短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓劇降、心率陡升而無其他原因可以解釋，應(yīng)該考慮到嚴(yán)重過敏事件的發(fā)生，并積極診斷和搶救。

麻醉期間能引起過敏反應(yīng)的藥物有很多，麻醉醫(yī)生們認(rèn)為最可能引起POH的是神經(jīng)肌肉阻滯劑，其次是抗生素和琥珀酰明膠，接下來讓我們一起學(xué)習(xí)不同麻醉藥物的過敏反應(yīng)。

圖：疑似過敏原分布圖

一、常見肌松藥物

如果患者早期對某一藥物成分過敏，則患者在第一次接觸藥物后會發(fā)生IgE依賴性過敏反應(yīng)，給予神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）后發(fā)生的過敏反應(yīng)就屬于這一類型。IgE識別的一個表位是季銨離子，帶著季銨基團(tuán)的NMBA作為變應(yīng)原可誘發(fā)過敏反應(yīng)，這解釋了個體NMBA交叉反應(yīng)的高發(fā)生率，即對一種NMBA過敏的患者有大于50%的可能也對其他NMBA過敏。

NMBA占所有POHs病例過敏原的40%~66%，目前常見致敏的NMBA依次為羅庫溴銨、琥珀膽堿、維庫溴銨、順式阿曲庫銨。

1.羅庫溴銨     

羅庫溴銨導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生率呈劑量依賴性，隨用量增加而增加，因此不可為追求起效和作用時間而隨意增加劑量。具體的過敏機(jī)制尚不清楚，可能是由于誘導(dǎo)時血液濃度一過性升高，增加IgE抗體活性，產(chǎn)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。

多篇病例報告過敏患者在麻醉誘導(dǎo)后1~10 min內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、心率增快和氣道壓升高，全身潮紅伴有粟粒樣紅色丘疹，觸之溫?zé)?，雙眼瞼水腫明顯。

國內(nèi)外已有多篇病例報道了舒更葡糖鈉在解救羅庫溴銨所致過敏反應(yīng)中的確切效果，早期及時應(yīng)用后可觀察到血壓顯著回升，2 min內(nèi)支氣管痙攣完全消失。關(guān)于形成復(fù)合物過程中舒更葡糖鈉能否隱藏羅庫溴銨致敏的關(guān)鍵抗原表位，或它能否與IgE競爭性結(jié)合羅庫溴銨的潛在抗過敏機(jī)制尚不明確。

值得注意的是，舒更葡糖鈉也可能引起過敏，過敏反應(yīng)同樣呈劑量依賴性，其中γ-環(huán)糊精可能是其致敏結(jié)構(gòu)。亦有報道舒更葡糖鈉-羅庫溴銨復(fù)合物過敏病例，此患者對單獨(dú)使用的舒更葡糖鈉和羅庫溴銨并未表現(xiàn)出過敏現(xiàn)象，這種復(fù)合物潛在的結(jié)構(gòu)和化學(xué)變化以及如何致敏仍有待進(jìn)一步探究。

2.琥珀膽堿     

琥珀膽堿有組胺釋放的可能性，臨床報告的過敏病例較少，但發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者最多，容易發(fā)生過敏性休克、支氣管痙攣等。國內(nèi)僅有兩例報道給藥后2min前胸出現(xiàn)蕁麻疹，4 min心電圖即示室顫并進(jìn)行搶救。

國外報告的發(fā)生率較高，法國一項21例嚴(yán)重琥珀膽堿過敏報告顯示所有患者在給藥5 min后均發(fā)生心力衰竭，血壓迅速降低伴心率增加，1/3嚴(yán)重過敏患者發(fā)生心臟驟停。盡管所有患者均出現(xiàn)心血管系統(tǒng)衰竭，但半數(shù)患者缺少皮膚和呼吸系統(tǒng)癥狀，快速識別和診斷依然困難。

3.維庫溴銨     

維庫溴銨可直接引起組胺釋放。過敏病例報告靜注1 min后脈氧突然持續(xù)下降，氣道壓力明顯升高，心率加快，血壓驟降，隨后患者全身水腫，頭部尤甚，全身皮膚出現(xiàn)紅色斑點(diǎn)。

4.苯磺酸順阿曲庫銨     

幾乎無組胺釋放，但發(fā)生過敏時肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺等物質(zhì)，為類過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)與組胺釋放量相關(guān)。

有病例報道靜注苯磺酸順阿曲庫銨2~3 min內(nèi)患者胸前區(qū)出現(xiàn)蕁麻疹，血壓低心率快，氣道峰壓上升，雙肺聞及哮鳴音，另有報道手背靜脈開放處局部紅斑水腫明顯增大，并順著手臂沿靜脈分布呈條索網(wǎng)狀出現(xiàn)大小不一紅丘疹。兩天后苯磺酸順阿曲庫銨在前臂內(nèi)側(cè)做皮試，發(fā)現(xiàn)有皮丘增大、發(fā)紅，直徑大于1 cm，證實患者對其過敏。

由于在術(shù)前對從未使用過肌松藥的健康人測試皮膚過敏原實驗，可產(chǎn)生大量假陽性結(jié)果，因而不建議術(shù)前常規(guī)檢測。但對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有可疑癥狀的這類人群，具有很高的預(yù)測價值。

二、常見鎮(zhèn)靜藥物

1.丙泊酚  

過敏風(fēng)險較低，與肥大細(xì)胞釋放組胺有關(guān)。過敏反應(yīng)多為輸注時即刻發(fā)生，也有20~30 min后才發(fā)生，患者術(shù)前均否認(rèn)對大豆和雞蛋過敏。病例報告過敏反應(yīng)表現(xiàn)為血壓下降，頸、胸、腋部皮膚潮紅，出現(xiàn)散在米粒大小紅色斑疹，壓之不退，口唇輕度水腫，輸液部位淺靜脈呈蛛網(wǎng)樣紅腫。  

因為成分相似，丙泊酚一直被認(rèn)為是那些對雞蛋、大豆或花生過敏患者產(chǎn)生過敏反應(yīng)的潛在因素。丹麥學(xué)者2016年在BJA發(fā)表的研究指出并沒有證據(jù)支持對大豆、花生或雞蛋過敏和丙泊酚過敏之間有什么聯(lián)系，甚至對這些食物過敏的患者仍能耐受各種劑量的丙泊酚鎮(zhèn)靜。  

2.依托咪酯

同為含有豆油、甘油和卵磷脂的脂質(zhì)乳劑，有抑制腎上腺皮質(zhì)功能，對高過敏體質(zhì)的患者可誘發(fā)過敏反應(yīng)，例如有報道一例哮喘患者使用后引起重度支氣管痙攣。其他有病例報告心電圖示竇性心率不齊，心動過緩，同時頸、胸部及頜下區(qū)出現(xiàn)大片紅色蕁麻疹，停藥10 min后心電圖恢復(fù)正常，蕁麻疹逐漸消退。過敏反應(yīng)特點(diǎn)是出現(xiàn)迅速、消退快，為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。  

3.氯胺酮  

氯胺酮相關(guān)的過敏反應(yīng)極為罕見，而且機(jī)制不清。有病例報道臀部肌注給藥3.5 min后患兒出現(xiàn)抽搐，并逐漸加劇呈驚厥表現(xiàn)，頸項強(qiáng)直，意識消失，氣道壓升高，頸部和上胸部皮下呈現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，眼瞼皮膚潮紅，檢查患兒臀部發(fā)現(xiàn)注射氯胺酮處出現(xiàn)雞蛋大小紅暈，5 min后該處直徑擴(kuò)達(dá)15 cm，追問病史其皮膚對蚊蟲叮咬等刺激反應(yīng)敏感。

三、阿片類藥物

嗎啡、可待因、芬太尼、瑞芬太尼及其衍生物的過敏反應(yīng)較少見，幾種藥物的發(fā)生率相當(dāng)，通?？紤]為IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，較少危及患者生命，癥狀以皮膚為主。

四、揮發(fā)性麻醉藥

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，僅見一例對七氟烷過敏病例，吸入3 min后患者血壓下降，全身潮紅并出現(xiàn)蕁麻疹，停用七氟醚并更換麻醉機(jī)及呼吸管道，30 min后皮疹消退、循環(huán)穩(wěn)定，后使用靜脈麻醉維持順利完成手術(shù)。既往國外有報道3例長期在暴露七氟醚和異氟醚手術(shù)室工作的麻醉科工作人員均出現(xiàn)過敏癥狀，經(jīng)調(diào)換工作環(huán)境后癥狀消失。

五、局部麻醉藥

大多數(shù)是偽過敏反應(yīng)，是血管舒縮反應(yīng)、靜脈意外給藥后的毒性反應(yīng)、以及在局麻藥液中加入腎上腺素引起的癥狀，最常見的是遲發(fā)性反應(yīng)，表現(xiàn)為接觸性皮炎。

來源：梧桐醫(yī)學(xué)

作者：梧桐醫(yī)學(xué)編輯組

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