任玉英，楊雪梅，蔣曉蓮，游桂英

過渡期護(hù)理模式在冠心病病人出院過渡期中的應(yīng)用效果

任玉英，楊雪梅，蔣曉蓮，游桂英

[目的]研究過渡期護(hù)理模式在冠心病病人從醫(yī)院到家庭過渡期中的應(yīng)用效果。[方法]將我科255例冠心病病人隨機(jī)分為對(duì)照組125例和觀察組130例,對(duì)照組按常規(guī)方法實(shí)施照護(hù),觀察組除常規(guī)方法外根據(jù)病人不同情況制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施,實(shí)施過渡期護(hù)理照護(hù)方案。出院后30 d比較兩組病人的自我管理行為、自我效能、生活質(zhì)量、依從性、再次門急診率、再入院率、滿意度。[結(jié)果]出院后30 d兩組病人自我管理行為、自我效能、依從性、滿意度得分及再次門急診率、再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組簡明健康問卷(SF-36)各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]對(duì)冠心病病人實(shí)施過渡期護(hù)理照護(hù),可明顯提高病人的自我管理行為、自我效能及生活質(zhì)量,提高病人的依從性及滿意度,減少再次門急診率和再入院率。

冠心病;過渡期護(hù)理;自我管理行為；自我效能；生活質(zhì)量；依從性

冠心病已成為威脅人類健康最為嚴(yán)重的疾病之一。WHO報(bào)道每年由冠心病引起的死亡人數(shù)近720萬人,冠心病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的15%[1]。作為一種慢性疾病,冠心病病程長,病情復(fù)雜,復(fù)發(fā)率高,病人需反復(fù)往返于醫(yī)院與家庭之間,容易產(chǎn)生照護(hù)不協(xié)調(diào)。因此,冠心病病人出院后從醫(yī)院到家庭的過渡期間面臨巨大挑戰(zhàn),再入院風(fēng)險(xiǎn)增加,缺乏自我管理知識(shí)，用藥依從性較差。因此,在冠心病病人的照護(hù)過程中,如何改進(jìn)照護(hù)協(xié)作,優(yōu)化出院服務(wù)流程,提高照護(hù)質(zhì)量,降低病人近期再入院風(fēng)險(xiǎn),成為醫(yī)護(hù)人員亟待解決的棘手問題。為此,我科秉承“以病人為中心”的服務(wù)理念,構(gòu)建有利于醫(yī)生、護(hù)士、病人和家屬溝通協(xié)作的過渡期護(hù)理模式[2],再造出院服務(wù)流程,為出院病人提供連續(xù)、完整、協(xié)調(diào)和個(gè)性化的服務(wù),增加病人出院后的自我健康管理能力,提高病人滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年3月—2014年12月在我科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的冠心病病人255例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18歲及以上；②符合世界衛(wèi)生組織或國際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③居住于成都市中心城區(qū)(武侯區(qū)、錦江區(qū)、成華區(qū)、金牛區(qū)、高新區(qū))；④病人出院后返回家中而不是其他照護(hù)機(jī)構(gòu)；⑤能夠通過固定電話或手機(jī)取得聯(lián)系；⑥沒有參與其他研究項(xiàng)目；⑦自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①癡呆病人；②有精神疾病病人；③聾啞病人。根據(jù)入院時(shí)間順序?qū)?55例冠心病病人進(jìn)行編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組125例和觀察組130例。觀察組年齡61.5歲±11.3歲，對(duì)照組年齡65.2歲±9.6歲。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 根據(jù)理論研究、文獻(xiàn)研究和專家咨詢法構(gòu)建冠心病病人的過渡期護(hù)理模式:①制定冠心病病人從醫(yī)院過渡至家庭的標(biāo)準(zhǔn)化過渡期護(hù)理方案；②制定各種有益于方案實(shí)施的工具包和表格(如用藥清單、出院計(jì)劃指導(dǎo)單等)；③建立自我管理教育、出院計(jì)劃制定和電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)；④明確過渡期照護(hù)的具體內(nèi)容；⑤培訓(xùn)相關(guān)人員,確保項(xiàng)目實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)照護(hù)，包括院內(nèi)照護(hù)、住院期間健康教育和出院時(shí)發(fā)給病人出院記錄并實(shí)施口頭出院指導(dǎo)。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)照護(hù)的基礎(chǔ)上,由?？谱o(hù)士、主管醫(yī)生和家屬共同制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,共同實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的過渡期護(hù)理方案。

1.2.3.1 入院階段 專科護(hù)士向病人解釋過渡期照護(hù)方案的目的、意義和內(nèi)容,確定病人出院后的主要照護(hù)家屬,讓其共同參與整個(gè)照護(hù)過程,了解病人入院前用藥情況,告知病人及家屬入院前用藥是否需要繼續(xù)服用。

1.2.3.2 住院階段 由專科護(hù)士向病人及家屬發(fā)放《冠心病自我管理手冊》,告知病人及家屬住院期間服用藥物的名稱、劑量、服用方法、可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。病人需行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)時(shí)還需以下護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前:?？谱o(hù)士根據(jù)病人了解冠心病知識(shí)的多少實(shí)施自我管理教育,包括冠心病的基本知識(shí)(什么是冠心病,冠心病的常見病因、常見癥狀、治療方法和預(yù)后情況,術(shù)前要求及準(zhǔn)備),同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解緊張、焦慮情緒。②術(shù)中:由?？谱o(hù)士和手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)中指導(dǎo),配合醫(yī)生順利完成手術(shù),了解病人的心理情況實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施。③術(shù)后:?？谱o(hù)士根據(jù)《冠心病自我管理手冊》內(nèi)容共同進(jìn)行術(shù)后健康宣教,包括介入術(shù)后觀察要點(diǎn)、飲食要點(diǎn)、活動(dòng)要點(diǎn)及心理護(hù)理。

1.2.3.3 出院階段 專科護(hù)士結(jié)合《冠心病自我管理手冊》進(jìn)行出院干預(yù)措施,采用“回教”方式了解病人疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況,制定具體的干預(yù)措施,與主管醫(yī)生、病人及家屬共同進(jìn)行出院評(píng)估,填寫“出院評(píng)估單”,然后制定詳細(xì)的書面?zhèn)€性化“出院計(jì)劃單”,具體包括:病人的地址、聯(lián)系電話,出院后的用藥指導(dǎo),病情變化時(shí)出現(xiàn)的癥狀和解決辦法,出院后的隨訪時(shí)間及安排,飲食、運(yùn)動(dòng)建議,病人需要記錄的復(fù)診時(shí)應(yīng)與醫(yī)生討論的問題。專科護(hù)士同時(shí)向病人發(fā)放《出院安全用藥指導(dǎo)》。

1.2.3.4 出院追蹤隨訪 出院14 d由專科護(hù)士進(jìn)行2次電話隨訪或訪談,同時(shí)隨訪病人及家屬,評(píng)價(jià)病人的自我管理效果及依從性,督促家屬幫助病人進(jìn)行自我管理。隨訪準(zhǔn)備:確認(rèn)病人信息,回顧病人住院期間的病情及治療過程,回顧病人的出院記錄和出院計(jì)劃指導(dǎo)單,包括出院用藥清單。隨訪內(nèi)容包括:①健康轉(zhuǎn)歸情況，詢問病人的健康狀況、是否出現(xiàn)不適,采用“回教”方式讓病人描述需要警惕的癥狀有哪些,出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì),并進(jìn)行冠心病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。②飲食管理，詢問病人是否按照《冠心病自我管理手冊》指導(dǎo)建議進(jìn)行正確、均衡飲食,選擇低鹽、低脂、低膽固醇、含維生素和微量元素較多的食物,是否戒煙限酒。③運(yùn)動(dòng)管理，詢問病人是否按照《冠心病自我管理手冊》建議堅(jiān)持適度的有氧運(yùn)動(dòng),是否按照循序漸進(jìn)、從少量運(yùn)動(dòng)開始逐漸增加運(yùn)動(dòng)量的方法,采取的運(yùn)動(dòng)方式是否合理。④情緒管理，詢問病人是否采用恰當(dāng)?shù)那榫w管理技巧保持情緒穩(wěn)定,是否出現(xiàn)了情緒或心理上的問題。⑤用藥管理，詢問病人是否遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥,藥物用完后是否及時(shí)購買,購買渠道是否正確,是否隨身攜帶硝酸甘油,是否了解藥物的作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。⑥疾病自我檢測，詢問病人是否正確控制血壓、血糖,是否避免使自己疾病加重的因素,鼓勵(lì)病人使用出院計(jì)劃單,及時(shí)記錄疾病自我管理期間遇到的問題,以便隨訪時(shí)進(jìn)行咨詢。⑦提醒病人復(fù)診,包括主管醫(yī)生門診和“心血管慢性病管理”的護(hù)士門診，回答病人提出的問題,給出指導(dǎo)性的建議。

1.3 評(píng)價(jià)方法與工具 比較兩組病人自我管理行為、疾病管理自我效能、生活質(zhì)量、病人滿意度及出院后30 d內(nèi)再入院率、急診率、計(jì)劃外門診就診率。①一般資料問卷：自行設(shè)計(jì)問卷,包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等。②出院計(jì)劃依從性調(diào)查問卷：參閱劉焱[4]的冠脈介入術(shù)后病人依從性問卷結(jié)合出院計(jì)劃單內(nèi)容自行設(shè)計(jì),包括13個(gè)條目,經(jīng)專家測評(píng)其內(nèi)容效度為0.85,重測信度Kappa系數(shù)為0.80。③慢性病自我效能量表[5]：由美國斯坦福大學(xué)病人教育中心研制,包括癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能兩個(gè)維度和6個(gè)條目。④慢性病自我管理行為量表[5]：由美國斯坦福大學(xué)病人教育中心研制,包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生溝通情況3個(gè)方面，共15個(gè)條目。⑤簡明健康問卷(SF-36)[6]：由美國波士頓健康研究所研制,包括9個(gè)維度和36個(gè)條目。⑥病人出院結(jié)果調(diào)查表：包括滿意度和再就診、再入院情況。

1.4 資料收集方法 研究前向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人介紹本研究的目的、意義,征得其同意并簽署書面的知情同意書后,由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究助理協(xié)助進(jìn)行資料收集。兩組病人均于入院當(dāng)天填寫入院問卷調(diào)查,出院后30 d行問卷調(diào)查,進(jìn)行質(zhì)量反饋。

2 結(jié)果(見表2～表5)

時(shí)間 組別例數(shù)癥狀管理自我效能疾病共性管理自我效能總分出院前 觀察組1308.29±1.418.44±1.398.34±1.37對(duì)照組1258.16±1.378.25±1.388.19±1.35t值0.7461.0960.881P>0.05>0.05>0.05出院后1個(gè)月觀察組1309.73±0.629.79±0.529.75±0.57對(duì)照組1257.85±1.427.81±1.457.83±1.42t值13.60714.39114.042P<0.01<0.01<0.01

時(shí)間 組別例數(shù)運(yùn)動(dòng)鍛煉認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐與醫(yī)生溝通情況總分出院前 觀察組1301.75±0.551.67±0.652.03±0.881.82±0.53對(duì)照組1251.64±0.341.62±0.572.02±0.861.76±0.45t值1.9430.7060.1330.977P>0.05>0.05>0.05>0.05出院后1個(gè)月觀察組1302.09±0.552.87±0.783.58±0.972.85±0.64對(duì)照組1251.48±0.291.41±0.451.56±0.721.49±0.39t值11.09518.34018.89620.582P<0.01<0.01<0.01<0.01

時(shí)間 組別例數(shù)生理功能生理職能身體疼痛總體健康活力社會(huì)功能情感職能精神健康健康變化出院前 觀察組13085.26±28.5550.96±44.3961.35±27.4453.50±16.5665.19±13.5763.88±47.5956.07±45.8472.09±11.9443.46±22.57對(duì)照組12575.76±18.1843.60±41.8753.48±27.1149.92±17.6263.16±16.3251.20±25.5650.93±46.2971.90±13.0537.20±23.24t值3.1591.3612.3041.6721.0792.6360.8910.1202.182P<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05出院后1個(gè)月觀察組13090.38±10.7989.92±22.1291.17±10.1673.44±15.2778.04±12.8886.43±13.5791.98±20.6583.96±12.8563.46±21.14對(duì)照組12568.12±20.1736.04±34.3664.42±23.6548.28±17.3762.44±14.6565.00±19.5733.87±31.9668.86±31.79636.20±23.21t值10.92914.82411.65512.2779.00410.12417.1739.4209.810P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表5 兩組病人依從性及出院滿意度比較

3 討論

3.1 過渡期護(hù)理模式有助于改善冠心病病人自我管理行為 本研究結(jié)果顯示:出院后1個(gè)月兩組運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生溝通情況得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明過渡期護(hù)理模式有助于改善冠心病病人自我管理行為。過渡期護(hù)理模式是指安全和及時(shí)地協(xié)助病人出院后轉(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是在社區(qū)和家庭所提供的護(hù)理照顧,其通過醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬共同規(guī)劃詳細(xì)的出院后隨訪與護(hù)理計(jì)劃,有效地將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院過渡到院外[4]。本研究將過渡期護(hù)理模式引入到冠心病病人護(hù)理中,住院期間即開始對(duì)病人的評(píng)估、教育、指導(dǎo)等一系列過渡期護(hù)理措施，由?？谱o(hù)士對(duì)病人及與病人康復(fù)護(hù)理相關(guān)的家屬或陪護(hù)進(jìn)行目標(biāo)明確的健康教育和指導(dǎo),使其確實(shí)掌握疾病相關(guān)的知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的生活方式,為出院后自我管理打下了基礎(chǔ),使出院后自我管理成為可能。過渡期護(hù)理措施延續(xù)到出院后2周,專科護(hù)士在病人出院后通過隨訪了解病人情況,及時(shí)糾正不正確的生活方式,對(duì)病人養(yǎng)成健康生活方式起到督促和強(qiáng)化作用,從而有助于改善病人自我管理行為。

3.2 過渡期護(hù)理模式有助于提高冠心病病人自我效能 本研究結(jié)果顯示:出院后1個(gè)月兩組病人癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明過渡期護(hù)理模式有助于提高冠心病病人自我效能。過渡期護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)病人、家屬、護(hù)士、醫(yī)生共同參與,在這個(gè)過程中,通過醫(yī)生、護(hù)士提供個(gè)體化、有針對(duì)性的健康教育和指導(dǎo),病人及家屬對(duì)冠心病的相關(guān)知識(shí)及自身癥狀與處理方法有較深入的了解,對(duì)于情緒等誘因與冠心病的關(guān)系及其控制方法有較深入細(xì)致的了解,所以對(duì)控制癥狀與誘因、促進(jìn)健康有充足的信心。另外,過渡期護(hù)理模式中醫(yī)生、護(hù)士的參與給病人及家屬增加了信息獲取的渠道與資源,使病人增加了控制疾病的信心。

3.3 過渡期護(hù)理模式能提高冠心病病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示:出院后1個(gè)月兩組病人SF-36各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明過渡期護(hù)理模式能提高冠心病病人生活質(zhì)量。通過實(shí)施過渡期護(hù)理,病人具有良好的自我效能,可以較好地管理自身疾病,使身心均處于最佳狀態(tài),因而可以保持較高的生活質(zhì)量。

3.4 過渡期護(hù)理模式能提高冠心病病人對(duì)護(hù)理的滿意度 本研究結(jié)果顯示:觀察組病人滿意度得分高于對(duì)照組(P<0.01)。從過渡期護(hù)理的形式和內(nèi)容看,不難看出過渡期護(hù)理是醫(yī)護(hù)一體化的對(duì)病人的整體干預(yù),從生理到心理、社會(huì),從入院到社區(qū)、家庭,從病人到家屬、陪護(hù),是更廣泛的以病人為中心的整體護(hù)理。這種過渡期護(hù)理模式密切了醫(yī)護(hù)患的關(guān)系,使病人在得到個(gè)體化的有針對(duì)性的專業(yè)護(hù)理的同時(shí),改善了病人的住院體驗(yàn),出院后能得到延續(xù)護(hù)理,使其出現(xiàn)問題得到及時(shí)解決,也就更進(jìn)一步改善了病人就醫(yī)體驗(yàn),提高了病人的滿意度。

3.5 過渡期護(hù)理模式能降低冠心病病人再次門診、急診率和再入院率 本研究結(jié)果顯示:觀察組冠心病病人再次門診、急診率和再入院率低于對(duì)照組(P<0.01)。通過過渡期的護(hù)理,病人及家屬能夠正確控制一些危險(xiǎn)因素，如不良情緒、不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等,使冠心病出現(xiàn)危急癥的機(jī)會(huì)減少,提高了病人依從性,規(guī)范了健康管理、用藥管理,減少疾病加重情況的發(fā)生,所以減少了非計(jì)劃的門急診率和再入院率。

4 小結(jié)

冠心病病人過渡期護(hù)理模式還處于探索階段,本研究就冠心病的過渡期護(hù)理形式與內(nèi)容進(jìn)行了初步的探討和研究,過渡期護(hù)理應(yīng)該由醫(yī)護(hù)患三方參與,開始于住院期間,延續(xù)到出院后半個(gè)月到1個(gè)月,對(duì)提高病人的自我管理,提高病人生活質(zhì)量,提高就醫(yī)體驗(yàn),減少30 d非計(jì)劃再就診率與再入院率有明顯的效果。

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(本文編輯 蘇琳)

Application effect of transitional nursing model in transitional period of discharged patients with coronary heart disease

Ren Yuying,Yang Xuemei,Jiang Xiaolian,etal

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To probe into the application effect of transitional nursing model in transitional period of patients with coronary heart disease from hospital to family.Methods:A total of 255 coronary heart disease patients in our department were randomly divided into control group of 125 case and observation group of 130 case.Patients in control group was treated with routine care,patients in observation group in addition to conventional methods based on patients with different circumstances to develop targeted nursing interventions,the implementation of transitional care program.The self-management behavior,self-efficacy,quality of life,compliance,re emergency rate,readmission rate,and satisfaction of the patients in the two groups were compared in 30 day of patients leave hospital.Results:There was significant difference in self-management behavior,self-efficacy,compliance,satisfaction score and re-hospital emergency rate and readmission rate between two groups in 30 day after discharge(P<0.01)；There was significant difference in concise Health Questionnaire(SF-36) all dimensions score between two groups(P<0.01).Conclusions:The implementation of the transition period of nursing care for patients with coronary heart disease could improve the patient’s self-management behavior,self-efficacy and quality of life,improve patient compliance and satisfaction,reduce the re-emergency rate and readmission rate.

coronary heart disease;transitional care;self-management behavior;self-efficacy;quality of life;compliance

四川省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目，編號(hào):JH2014024。

任玉英，主管護(hù)師，本科，單位:610041,四川大學(xué)華西醫(yī)院;楊雪梅、蔣曉蓮、游桂英(通訊作者)單位：610041,四川大學(xué)華西醫(yī)院。

引用信息 任玉英，楊雪梅，蔣曉蓮，等.過渡期護(hù)理模式在冠心病病人出院過渡期中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2017，31(9)：1068-1071.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.013

1009-6493(2017)09-1068-04

2016-04-30;

2016-12-20)

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