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健康的人正在成為患者：為什么過度醫(yī)療不利于我們的健康？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月22日 19:53

按：醫(yī)生的使命一直以來被認(rèn)為是救死扶傷，但英國(guó)格拉斯哥的全科醫(yī)生瑪格麗特·麥卡特尼（Margaret McCartney）發(fā)現(xiàn)，雖然健康的最大影響因素并不是醫(yī)療，而是經(jīng)濟(jì)條件、膳食水平、生活壓力和工作環(huán)境，但在當(dāng)下社會(huì)，過度包裝的醫(yī)療使得越來越多的健康人變成了“病人”，而大量的醫(yī)生和其他醫(yī)療資源也投入到了“忽悠身體健康、毫無癥狀的人接受篩查和診斷”。一方面，醫(yī)療給所謂的潛在患者帶來了焦慮情緒、無用診斷，并且讓他們像沒頭蒼蠅般在診所亂撞。另一方面，真正的患者卻遭受了不公正的待遇。

于是，在當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)中，健康的人群得到了過剩的醫(yī)護(hù)服務(wù)，病患的需求得不到滿足，人人都是輸家。麥卡特尼呼吁，健康領(lǐng)域要實(shí)現(xiàn)收益的最大化，就是解決這種不平等，而不是推動(dòng)健康人群接受不必要且毫無益處的篩查和診斷。今天是中國(guó)醫(yī)師節(jié)，我們摘編了《病患悖論：為什么“過度”醫(yī)療不利于你的健康？》一書的部分章節(jié)，以期與大家一同思考過度醫(yī)療的問題。

《專門醫(yī)治“健康人”的診所已經(jīng)開張》

文 | [英]瑪格麗特·麥卡特尼譯 | 潘驛煒

醫(yī)生是做什么的？對(duì)于我的孩子們來說這再簡(jiǎn)單不過了：我?guī)椭藗償[脫病痛、恢復(fù)健康，我的工作職責(zé)就是照料患者并治愈他們。以簡(jiǎn)潔性和邏輯性來評(píng)價(jià)，這倒是個(gè)絕妙的想法。我們要么生病，要么健康。倘使我們安然無恙，自然就不需要醫(yī)生了。如果我們病了，就得向醫(yī)生尋求幫助，好回歸健康狀態(tài)。

像這樣的工作我的確可以設(shè)法搞定，但那只是極少數(shù)情況。早在1994年，當(dāng)我?guī)е婚L(zhǎng)串被教導(dǎo)絕不可忘記的知識(shí)——諸如庫欣綜合征、骨肉瘤或是過敏性肺泡炎——走出校門時(shí)，我就足以勝任這些工作了。教導(dǎo)我的有業(yè)內(nèi)專家，也有熱心人士，他們每個(gè)人都心急如焚，希望我意識(shí)到他們專業(yè)——其實(shí)是他們自己關(guān)注的疾病——的重要性（這是所有專科醫(yī)生的通病，盡管他們不大愿意承認(rèn)）。全科醫(yī)生見到這些罕見病的機(jī)會(huì)不多，但我還是熱切期望診斷出患者的問題，因?yàn)樵\斷和隨之而來的治療能切實(shí)改善患者的境遇，這就是我的快樂之源。以甲狀腺機(jī)能減退癥為例，該病的典型癥狀是體重增加、情緒低落、皮膚干燥和脫發(fā)：只要你足夠敏銳地為患者做檢查，就能憑借一兩次血液測(cè)試和幾片廉價(jià)的甲狀腺素解決問題。類似案例還有抑郁癥，它堪稱醫(yī)生最樂于處置的疾病之一。當(dāng)最初那個(gè)坐在我身邊痛苦不堪的人如今重新振作，變得樂觀、幸福，我能從中獲得無與倫比的滿足感。

問題是我并不會(huì)經(jīng)常遇到庫欣綜合征、骨肉瘤、過敏性肺泡炎病例或疑似病例。醫(yī)學(xué)院教科書上記載的病例清晰明白，可它們幾乎不會(huì)在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)。相反，我所見到的是經(jīng)歷過可怕的喪親之痛、生活無著的人，背負(fù)債務(wù)、徹夜難眠的人，還有在焦慮與恐懼中度日的人。教科書可能會(huì)提示我考慮抑郁癥的可能性，可即使是書上強(qiáng)烈推薦的新式診斷量表，也無法解釋患者為什么如此恐懼。還有些時(shí)候，患者訴稱自己的腿在走路時(shí)總有若隱若現(xiàn)的疼痛感，有時(shí)候在膝蓋以下，有時(shí)候又在膝蓋以上——反正沒有一種跟教科書里那些能夠輕而易舉地確診或治愈的癥狀相符。

圖片來源：圖蟲

所以，醫(yī)生到底是做什么的？有的醫(yī)生認(rèn)為自己身負(fù)神圣天職，理當(dāng)花費(fèi)畢生時(shí)間努力救死扶傷?？烧嫦鄥s難以啟齒。因?yàn)楦吒咴谏系尼t(yī)學(xué)已經(jīng)無孔不入，醫(yī)生傷到患者的概率幾乎和幫到患者的一樣大，甚至更大。怎么會(huì)這樣？是因?yàn)閺?qiáng)效藥物的副作用？誤診？錯(cuò)誤操作？抑或截肢截錯(cuò)了腿？這些都是可能的原因，但在我看來，它們都不是我們面臨的最大問題。一切藥物都有副作用，用藥必須在副作用與藥效之間作權(quán)衡。我相信醫(yī)生評(píng)判藥性的本領(lǐng)正不斷精進(jìn)，顯然也會(huì)格外謹(jǐn)慎地開出處方。誤診呢？診斷本就是科學(xué)性與藝術(shù)性并存的工作，總會(huì)帶有主觀性和不確定性。錯(cuò)誤操作？人為錯(cuò)誤率可以降至最低，但絕對(duì)不可避免。

預(yù)防的背后，是醫(yī)學(xué)骯臟的小秘密

上面這些都至關(guān)重要。但在我的職業(yè)生涯中，醫(yī)學(xué)發(fā)生的最大改變?cè)谟?，醫(yī)護(hù)人員看起來鐵了心要把健康人群拉進(jìn)病房和手術(shù)室，把他們制造成患者。我們的目標(biāo)不再是讓患者好轉(zhuǎn)，而是找到健康人群身上現(xiàn)有或潛在的疾病風(fēng)險(xiǎn)，即使他們身體狀況良好、一點(diǎn)兒都不覺得難受。不是只有遭遇現(xiàn)實(shí)的身體或精神病痛，比如發(fā)現(xiàn)身上長(zhǎng)了一個(gè)令人擔(dān)憂的腫塊或需要調(diào)整糖尿病用藥時(shí)，人們才需要請(qǐng)全科醫(yī)生的嗎？

顯然不是了?，F(xiàn)在，醫(yī)生的工作是做宮頸涂片、抑郁癥篩查，找出腎病或腸癌的早期征兆，推薦女性做乳腺X光檢查，還有把人們推上體重秤。低風(fēng)險(xiǎn)人群做了數(shù)百萬次的膽固醇、血壓和血糖測(cè)試。專門醫(yī)治“健康人”的診所已經(jīng)開張，這可不是在開玩笑。醫(yī)生甚至把他們的生意拿到酒吧或足球場(chǎng)去宣傳，好把觸角伸向壓根不覺得自己需要看病的人。這些人正是醫(yī)學(xué)拓殖出的新疆域。

可這又有何不妥呢？醫(yī)生想方設(shè)法預(yù)防疾病，患者把錢花在預(yù)防而非治療上，這難道不好嗎？

可惜我實(shí)在不能茍同。隱藏在預(yù)防背后的事實(shí)，是醫(yī)學(xué)骯臟的小秘密之一。例如，宮頸篩查項(xiàng)目制造出一大批“臨界”或“異常”的涂片，導(dǎo)致女性不得不憂心忡忡地接受更多檢查——事實(shí)上，她們中的大多數(shù)都將自行恢復(fù)正常。我們?yōu)榻档腿橄侔┌l(fā)病率想盡了辦法，卻沒注意到最大的問題是乳腺X光檢查帶來的過度診斷——它已成為無形的“癌癥”。我們把人們一次次拖進(jìn)診室，監(jiān)測(cè)他們的體重、膽固醇或血壓，卻沒注意到健康的最大影響因素不是醫(yī)療，而是經(jīng)濟(jì)條件、膳食水平、生活壓力和工作環(huán)境。醫(yī)療才是焦慮情緒、無用診斷和讓患者像沒頭蒼蠅般在診所亂撞的罪魁禍?zhǔn)?。健康的人正成為患者，并將為此付出代價(jià)。

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醫(yī)生本該全身心地投入救死扶傷、為患者某福利的事業(yè)中去，可是在衛(wèi)生部的金錢誘惑下，他們卻忙著忽悠身體健康、毫無癥狀的人接受篩查和診斷。真正的患者卻遭受了不公正的待遇，醫(yī)療對(duì)健康人群的關(guān)注造成了兩大問題。其一，這樣做分散了本該留給患者的醫(yī)療資源。其二，對(duì)于無癥狀或攜帶風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，未必一切治療都能給他們帶來好處。

關(guān)于血壓或膽固醇等指標(biāo)的數(shù)值屬于“正常”還是異常的范圍，并不存在明確的界線。把健康人群裝進(jìn)疾病的大網(wǎng)里形成了一股風(fēng)潮，它又催生了為俘獲更多人而專門設(shè)計(jì)的健康問題標(biāo)簽。即使一個(gè)人的血壓或血糖水平都正常，他還是有可能戴上“前期高血壓”或“前期糖尿病”的帽子。其實(shí)，“改變生活方式”只需對(duì)膳食、運(yùn)動(dòng)和體重稍加留心：當(dāng)尚未進(jìn)入“前期高血壓”行列的人前來尋求健康建議時(shí)，這才是應(yīng)該告訴他們的話。有證據(jù)表明“前期高血壓”診斷有利于促進(jìn)患者的健康嗎？一位藥理學(xué)家回顧了相關(guān)證據(jù)，并這樣寫道：“大部分人群的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平較低，能否通過藥物治療獲益尚不明確……要對(duì)推薦方案做出任何改變，都應(yīng)等待結(jié)果足夠顯著的研究出現(xiàn)?！睂?duì)“前期疾病”的診斷應(yīng)立足于證據(jù)，但不是每一個(gè)人都這樣想?！疤悄虿∮?guó)”負(fù)責(zé)人宣稱，前期糖尿病是一個(gè)“定時(shí)炸彈……它正在讀秒，英國(guó)已有 700 萬前期糖尿病患者，這往往是 2 型糖尿病的前兆……”來自美國(guó)的研究預(yù)測(cè)，到 2020 年，將有半數(shù)美國(guó)公民患上 2 型糖尿病或“前期糖尿病”。然而，美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組在 2008 年明確寫道，“缺乏直接證據(jù)證明運(yùn)用靶向或整群篩查手段檢查前期糖尿病能夠帶來健康紅利”。治療前期糖尿病的最佳途徑，就是關(guān)注早已被驗(yàn)證有效的健康生活方式（減重、戒煙、平衡膳食、加強(qiáng)鍛煉）。盡管一些研究指出，使用二甲雙胍——一種治療糖尿病的藥物——能延緩前期糖尿病在一些人群中向糖尿病發(fā)展的進(jìn)程，但它真實(shí)的預(yù)防作用仍不確切。

預(yù)防疾病的真正源頭在哪里？

最佳建議還是健康的生活方式，這一點(diǎn)也不難。心臟病在蘇格蘭相當(dāng)常見，補(bǔ)貼和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算等嘗試已經(jīng)被用于幫助高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的居民。也就是說，作為一名堅(jiān)持踢足球、身材苗條、飲食健康并且不吸煙的男性，只要你地址信息中的郵編來自“高風(fēng)險(xiǎn)”地區(qū)——格拉斯哥就有不少——你將被劃入高風(fēng)險(xiǎn)人群。與郵編屬于其他地區(qū)的患者相比，醫(yī)生更有可能給你開他汀一類的藥物。這令人困擾。同一國(guó)內(nèi)一些地區(qū)的過早死亡數(shù)高過其他地區(qū)，是什么造成了這樣的情況？為什么會(huì)有一部分人群的壽命比其他人短？公共衛(wèi)生醫(yī)師邁克爾·馬爾莫（Michael Marmot）試圖找出原因。2005 年，他研究了全球范圍內(nèi)的過早死亡因素，并把自己的發(fā)現(xiàn)投給了《柳葉刀》。他表示，健康狀況的社會(huì)決定因素包括：社會(huì)梯度、壓力、早年的貧困遭遇、社會(huì)排斥、工作、失業(yè)、社會(huì)保障、成癮、食物與交通。

但是，跑到貧窮落后的澳洲土著社區(qū)，告訴他們有必要更好地照顧自己——他們的吸煙習(xí)慣和肥胖問題將殺死他們；以及，如果他們嗜酒如命，那也請(qǐng)務(wù)必適度一些——這樣做真有幫助嗎？恐怕沒有。借用杰弗里·羅斯（Geoffrey Ross）的術(shù)語來說，我們得檢驗(yàn)原因之原因……盡管貧窮明顯是多數(shù)傳染病問題的根源所在，而且應(yīng)當(dāng)?shù)玫浇鉀Q，但背后的關(guān)鍵在于斬?cái)嘭毟F與疾病發(fā)生聯(lián)系的原因。

我們?cè)撊绾未蚱曝毟F與疾病間的聯(lián)系？分發(fā)降醇藥丸或許稍稍降低了心血管疾病的一種風(fēng)險(xiǎn)因素，這就是彌合健康不平等的最佳途徑嗎？一旦資金被投入一個(gè)地方，就不可能用于另一個(gè)。藥物真能醫(yī)治貧窮嗎？不太可能。而且事與愿違，醫(yī)療化貧困（medicalising poverty）還將加劇病患悖論。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育項(xiàng)目（National Cholesterol Education Program）發(fā)現(xiàn)，“許多參加公共篩查項(xiàng)目的人先前已接受過檢查，因而得益不多，還有的人不遵從后續(xù)建議”。膽固醇風(fēng)險(xiǎn)越高的人卻越發(fā)容易低估自己的風(fēng)險(xiǎn)。

悖論又一次浮現(xiàn)：最不可能從膽固醇篩查獲益的人將尋求篩查并接受治療，過早死亡風(fēng)險(xiǎn)更高的人卻不大可能接受膽固醇篩查或降醇治療。膽固醇篩查本來是一種優(yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)人群的方法，但事實(shí)上它失敗了。

被膽固醇一葉障目意味著我們很容易忽視危害健康的其他重大因素。蘇格蘭社區(qū)衛(wèi)生信息交流中心 2004 年稱：盡管有證據(jù)顯示，很多低收入家庭都在努力提高孩子的膳食水平。他們會(huì)購買全麥面包、新鮮果蔬和意面，但過高的日常食品支出讓他們難以負(fù)擔(dān)富含脂肪和糖分且飽腹感更好的食品。徘徊于琳瑯滿目的超市卻囊中羞澀可能帶來壓抑、一事無成之感，你永遠(yuǎn)面臨一個(gè)選擇——該把有限的錢花在全家取暖的燃料上，還是全面豐富的膳食上。這是永恒的戰(zhàn)爭(zhēng)，它的結(jié)局是自信缺失、無助和絕望。

當(dāng)預(yù)防疾病的真正源頭在于社會(huì)和政治的時(shí)候，用藥物治療貧窮的做法對(duì)嗎？有的人還會(huì)覺得，使用藥物降低心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)毫無意義，因?yàn)檫@還延長(zhǎng)了他們?cè)谑郎先淌茇毨У臅r(shí)間。當(dāng)醫(yī)生考慮到患者的社會(huì)角色時(shí)，他們必須理解這些因素。醫(yī)生應(yīng)該對(duì)鼓吹處方能治愈貧窮的觀點(diǎn)負(fù)責(zé)嗎？這難道不是政客卑鄙無恥的遮羞布嗎？

醫(yī)藥無法治愈社會(huì)排斥。用藥片扭轉(zhuǎn)社會(huì)問題只會(huì)制造更多的患者，而不是有價(jià)值的公民。面對(duì)這個(gè)宏大問題，將貧困醫(yī)療化只是一種簡(jiǎn)單而膚淺的解決辦法。于是，全科醫(yī)生協(xié)議的模塊在電腦屏幕上反復(fù)閃現(xiàn)，提醒醫(yī)生為患者測(cè)量膽固醇和血壓，枉顧患者的憂慮和恐懼?；颊叩倪@種負(fù)面情緒因人而異，但它們實(shí)實(shí)在在地存在著。醫(yī)生也可能因協(xié)議分心，導(dǎo)致患者的問題將無人問津。

作為一名樂天派，如果我能從幫助健康人群謀劃避免意外死亡的過程中得到愉悅，那簡(jiǎn)直是恥辱。我深感自己有責(zé)任幫助社會(huì)底層人士減輕衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)，倘若社會(huì)正義和醫(yī)療減負(fù)這兩者我們都能做好，那我也許會(huì)欣然花費(fèi)寶貴時(shí)間把街上的人們拉來，給他們戴上血壓計(jì)的袖帶。