營養(yǎng)素補充劑，亦稱為營養(yǎng)補充品、營養(yǎng)劑、飲食補充劑，是用于補充人體所需的維生素、礦物質(zhì)、氨基酸、微量元素的一種輔助手段，從而達到預(yù)防營養(yǎng)缺乏和降低慢性退行性疾病發(fā)生風(fēng)險的目的[1]。隨經(jīng)濟水平的提高，我國居民的營養(yǎng)保健意識逐漸增強，越來越多的育齡期女性選擇使用營養(yǎng)素補充劑來改善自身營養(yǎng)素攝入不足或缺乏[2]。本研究通過抽樣調(diào)查，了解早孕期女性營養(yǎng)素補充劑使用狀況及其影響因素，旨在為早孕期女性合理膳食、科學(xué)使用營養(yǎng)素補充劑提供科學(xué)依據(jù)。

1.   資料與方法

1.1   研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于中國孕產(chǎn)婦隊列(Chinese Pregnant Women Cohort Study, CPWCS)協(xié)和項目。其是一項多中心、前瞻性隊列研究，在充分考慮科學(xué)性和可行性的前提下根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和地域分布等因素選擇了15個省份(自治區(qū)、直轄市)的24家醫(yī)院作為調(diào)研現(xiàn)場，并于2017年7月25日至2018年7月24日招募早孕期女性(表 1)。

省份(直轄市/自治區(qū)) 醫(yī)院名稱 醫(yī)院等級 安徽 六安市金安區(qū)婦幼保健院 二級甲等 北京 通州婦幼保健院 二級甲等 廣東 東莞市婦幼保健院 三級甲等 重慶 重慶三峽中心醫(yī)院 三級甲等 貴州 貴陽市婦幼保健院 三級甲等 貴州 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 三級甲等 河南 河南省婦幼保健院 三級甲等 河南 郟縣婦幼保健院 二級甲等 河南 滎陽市婦幼保健院 一級甲等 湖南 長沙市婦幼保健院 三級甲等 吉林 吉林大學(xué)附屬中日聯(lián)誼醫(yī)院 三級甲等 吉林 長春婦產(chǎn)醫(yī)院 三級甲等 江蘇 江蘇常州市第二人民醫(yī)院 三級甲等 江蘇 揚州市婦幼保健院 三級甲等 江西 九江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 三級甲等 江西 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 三級甲等 內(nèi)蒙古 內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)婦幼保健院 二級甲等 山東 東阿縣人民醫(yī)院 二級甲等 山東 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 三級甲等 山東 棗莊市婦幼保健院 三級甲等 陜西 西北婦女兒童醫(yī)院 三級甲等 陜西 陜西省人民醫(yī)院 三級甲等 四川 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 三級甲等 新疆 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市婦幼保健院 三級甲等

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥16歲；(2)孕周為5~12周；(3)問卷內(nèi)容真實有效, 無重要信息缺失；(4)為研究地點的常住居民；(5)對本研究知情同意，且簽署同意書。

CPWCS研究已在ClinicalTrials.go注冊(注冊號：NCT03403543)，本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：HS-1345)。

1.2   研究內(nèi)容及方法

采用在線調(diào)查的方式進行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：(1)一般資料：孕婦年齡，孕婦及其配偶文化程度(初中及以下、高中、大學(xué)本科、碩士及以上)、工作狀況(在職/無業(yè))、家庭年收入水平；(2)營養(yǎng)素補充劑使用情況：是否使用、使用的種類。

1.3   相關(guān)定義

家庭年收入水平以四分位數(shù)(P25, P75)為分界點分為低、中、高收入3個等級。營養(yǎng)素補充劑：包括葉酸、復(fù)合維生素、維生素D、鈣、鐵、膳食纖維、益生菌、二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA)。營養(yǎng)素補充劑使用率：使用某種營養(yǎng)素補充劑的人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的百分比。

1.4   統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元Logistic回歸分析營養(yǎng)素補充劑使用的影響因素。以P＜0.05為差異有具統(tǒng)計學(xué)意義。

2.   結(jié)果

2.1   一般資料

共7931名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早孕期女性入選本研究，年齡16~50歲，其中25~29年齡段人數(shù)最多；孕婦及其配偶文化程度均以大學(xué)本科學(xué)歷為主，其次為高中。28.9%的孕婦無業(yè)，24.5%的孕婦家庭年收入處于低收入水平(表 2)。

指標(biāo) 人數(shù)(%) 年齡(歲)  ＜25 1252(15.8)  25~29 3809(48.0)  30~34 2055(25.9)  ≥35 815(10.3) 孕婦文化程度  初中及以下 1212(15.3)  高中 1819(22.9)  大學(xué)本科 4448(56.1)  碩士及以上 452(5.7) 孕婦工作狀況  在職 5639(71.1)  無業(yè) 2292(28.9) 配偶文化程度  初中及以下 1223(15.5)  高中 1952(24.6)  大學(xué)本科 4325(54.5)  碩士及以上 431(5.4) 配偶工作狀況  在職 7346(92.1)  無業(yè) 585(7.3) 家庭年收入水平  低收入 1946(24.5)  中等收入 3726(47.0)  高收入 2259(28.5) 2.2   營養(yǎng)素補充劑的使用情況分布

7931名早孕期女性中, 使用營養(yǎng)素補充劑7431名(93.7%，7431/7931)，各類營養(yǎng)素補充劑使用率由高至低依次為葉酸(88.7%)、復(fù)合維生素(43.5%)、鈣(29.0%)、維生素D(23.8%)、益生菌(22.4%)、鐵(21.9%)、膳食纖維(18.9%)及DHA(17.0%)(表 3)。

表  3  7931名早孕期女性營養(yǎng)素補充劑的使用情況分布

營養(yǎng)素補充劑類別 使用率(%) 葉酸 7034(88.7) 復(fù)合維生素 3451(43.5) 鈣 2297(29.0) 維生素D 1891(23.8) 益生菌 1778(22.4) 鐵 1739(21.9) 膳食纖維 1497(18.9) DHA 1350(17.0)DHA:二十二碳六烯酸 2.3   營養(yǎng)素補充劑的使用種類數(shù)分布

7931名早孕期女性中，使用2種及以上營養(yǎng)素補充劑者最多，其次為使用1種營養(yǎng)素補充劑者，未使用營養(yǎng)素補充劑者最少(表 4)。

表  4  7931名早孕期女性營養(yǎng)素補充劑的使用種類數(shù)分布

營養(yǎng)素補充劑種類 使用率(%) 0 500(6.3) 1 2753(34.7) ≥2 4678(60.0) 合計 7931(100.0) 2.4   營養(yǎng)素補充劑使用情況的單因素分析

葉酸、復(fù)合維生素的使用率在不同孕婦年齡組、文化程度、工作狀況及配偶文化程度、工作狀況，家庭年收入水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，且隨孕婦/配偶文化程度及家庭年收入水平的提高，葉酸和復(fù)合維生素使用率逐漸增加。孕婦/配偶工作狀況為在職者的葉酸和復(fù)合維生素的使用率高于無業(yè)者(P＜0.05)。維生素D的使用率受孕婦年齡、文化程度、工作狀況及其配偶文化程度、家庭年收入水平的影響(P均＜0.05)。鐵補充劑的使用率隨孕婦/配偶文化程度的增高而增加(P＜0.05)。益生菌使用率在不同年齡組孕婦間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。DHA使用率在孕婦/配偶文化程度、家庭年收入水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均＜0.05)。膳食纖維的使用率在各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)(表 5)。

表  5  7931名早孕期婦女營養(yǎng)素補充劑使用情況與各指標(biāo)的關(guān)系

指標(biāo) 葉酸 復(fù)合維生素 維生素D 鈣 鐵 膳食纖維 益生菌 DHA 孕婦年齡(歲)  ＜25(n=1252) 1078(86.1) 443(35.4) 275(22.0) 369(29.5) 272(21.7) 245(19.6) 321(25.6) 190(15.2)  25~29(n=3809) 3440(90.3) 1626(42.7) 907(23.8) 1112(29.2) 842(22.1) 720(18.9) 849(22.3) 651(17.1)  30~34(n=2055) 1837(89.4) 978(47.6) 483(23.5) 563(27.4) 434(21.1) 356(17.3) 413(20.1) 368(17.9)  ≥35(n=815) 678(83.2) 402(49.3) 226(27.7) 253(31.0) 190(23.3) 176(21.6) 193(23.7) 141(17.3) P值 ＜0.001 ＜0.001 0.025 0.219 0.610 0.056 0.003 0.25 孕婦文化程度  初中及以下(n=1212) 1010(83.3) 384(31.7) 248(20.5) 336(27.7) 238(19.6) 246(20.3) 297(24.5) 181(14.9)  高中(n=1819) 1563(85.9) 706(38.8) 382(21.0) 531(29.2) 369(20.3) 353(19.4) 404(22.2) 267(14.7)  大學(xué)本科(n=4448) 4030(90.6) 2091(47.0) 1130(25.4) 1299(29.2) 1014(22.8) 818(18.4) 965(21.7) 805(18.1)  碩士及以上(n=452) 429(94.9) 269(59.5) 132(29.2) 129(28.5) 120(26.5) 80(17.7) 113(25.0) 99(21.9) P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.761 0.002 0.407 0.103 ＜0.001 孕婦工作狀況  在職(n=5639) 5075(90.0) 2605(46.2) 1382(24.5) 1647(29.2) 1269(22.5) 1049(18.6) 1274(22.6) 987(17.5)  無業(yè)(n=2292) 1957(85.4) 848(37.0) 511(22.3) 651(28.4) 472(20.6) 447(19.5) 507(22.1) 362(15.8) P值 ＜0.001 ＜0.001 0.034 0.451 0.067 0.330 0.642 0.055 配偶文化程度  初中及以下(n=1223) 1005(82.2) 382(31.2) 249(20.4) 329(26.9) 234(19.1) 238(19.5) 275(22.5) 169(13.8)  高中(n=1952) 1696(86.9) 765(39.2) 424(21.7) 549(28.1) 398(20.4) 383(19.6) 468(24.0) 297(15.2)  大學(xué)本科(n=4325) 3931(90.9) 2059(47.6) 1094(25.3) 1298(30.0) 1003(23.2) 804(18.6) 943(21.8) 787(18.2)  碩士及以上(n=431) 401(93.0) 245(56.8) 124(28.8) 122(28.3) 103(23.9) 72(16.7) 91(21.1) 96(22.3) P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.139 0.004 0.471 0.234 0.001 配偶工作狀況  在職(n=7346) 6545(89.1) 3232(44.0) 1756(23.9) 2130(29.0) 1616(22.0) 1374(18.7) 1646(22.4) 1256(17.1)  無業(yè)(n=585) 490(83.8) 222(37.9) 133(22.7) 164(28.0) 125(21.4) 121(20.7) 129(22.1) 94(16.1) P值 ＜0.001 0.005 0.513 0.607 0.734 0.245 0.825 0.524 家庭年收入水平  低收入(n=1946) 1658(85.2) 712(36.6) 444(22.8) 582(29.9) 438(22.5) 391(20.1) 467(24.0) 298(15.3)  中等收入(n=3726) 3346(89.8) 1595(42.8) 861(23.1) 1073(28.8) 797(21.4) 689(18.5) 823(22.1) 607(16.3)  高收入(n=2259) 2031(89.9) 1141(50.5) 587(26.0) 644(28.5) 504(22.3) 416(18.4) 486(21.5) 445(19.7) P值 ＜0.001 ＜0.001 0.018 0.589 0.589 0.294 0.136 ＜0.001DHA：同表 3 2.5   營養(yǎng)素補充劑使用情況的多因素分析

采用二元Logistic回歸分析各類營養(yǎng)素補充劑使用情況的影響因素，結(jié)果顯示孕婦年齡是葉酸使用與否的影響因素。與年齡＜25歲孕婦相比，25~29歲孕婦使用葉酸的可能性增加0.23倍，≥35歲孕婦降低0.32倍。與文化程度為初中及以下孕婦相比，文化程度為碩士及以上孕婦使用葉酸的可能性增加1.15倍。

與配偶文化程度為初中及以下孕婦相比，配偶文化程度為高中、大學(xué)本科、碩士及以上的孕婦葉酸使用的可能性分別增加0.31、0.60、0.70倍。與低年收入家庭相比，中等年收入家庭的孕婦使用葉酸的可能性增加0.22倍(圖 1)。

圖  1  7931名早孕期女性葉酸使用的多因素Logistic回歸分析

與年齡＜25歲者相比，25~29歲、30~34歲、≥35歲孕婦復(fù)合維生素使用的可能性依次增加0.15、0.35、0.55倍。文化程度為大學(xué)本科、碩士及以上的孕婦使用復(fù)合維生素的可能性是文化程度為初中及以下孕婦的1.35、1.86倍。配偶文化程度為高中、大學(xué)本科、碩士及以上的孕婦使用復(fù)合維生素的可能性分別是配偶文化程度為初中及以下孕婦的1.25、1.44、1.63倍。高年收入家庭孕婦使用復(fù)合維生素的可能性是低年收入家庭的1.36倍(圖 2)。

圖  2  7931名早孕期女性復(fù)合維生素使用的多因素Logistic回歸分析

年齡≥35歲孕婦使用維生素D的可能性是年齡＜25歲孕婦的1.28倍(95% CI:1.04~1.57)，文化程度為碩士及以上的孕婦使用維生素D的可能性是文化程度為初中及以下孕婦的1.39倍(95% CI:1.02~ 1.90)，年齡為25~29歲、30~34歲孕婦使用益生菌的可能性分別是年齡＜25歲孕婦的0.85倍(95% CI:0.73~0.99)、0.74倍(95% CI:0.62~0.88)。配偶文化程度為大學(xué)本科、碩士及以上孕婦使用DHA的可能性是配偶文化程度為初中及以下孕婦的1.29倍(95% CI: 1.02~1.63)、1.50倍(95% CI:1.06~2.11)。

3.   討論

本研究顯示，93.7%(7431/7931)的早孕期女性使用了營養(yǎng)素補充劑，且60.0%使用2種及以上營養(yǎng)素補充劑。使用率由高至低依次為葉酸、復(fù)合維生素、鈣、維生素D、鐵、膳食纖維和DHA。孕婦年齡、孕婦及其配偶文化程度是影響營養(yǎng)素補充劑的主要因素。

近年來，孕期的營養(yǎng)保健越來越受到重視，特別是營養(yǎng)補充，一定程度上與孕婦健康及胎兒的生長發(fā)育關(guān)系密切[3]。本研究中93.7%的早孕期女性使用了營養(yǎng)素補充劑，與宓銘[4]研究結(jié)果中的90.70%較接近，說明營養(yǎng)素補充劑已成為早孕期女性營養(yǎng)補充的重要方式。

葉酸是胎兒生長發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素，孕前期及孕期(特別是早孕期)補充葉酸可降低胎兒神經(jīng)管畸形、先天性心臟病和先天性唇腭裂等多種疾病發(fā)生風(fēng)險[5-8]。本次調(diào)查對使用營養(yǎng)素補充劑的類別統(tǒng)計表明，葉酸的使用率最高(88.7%)，和秦琰雯等[9]的研究結(jié)果(86.1%)相近，這與孕期膳食指南的建議吻合，表明葉酸的使用已得到普遍關(guān)注。

本研究早孕期女性復(fù)合維生素的使用率(43.5%)僅次于葉酸。復(fù)合維生素作為一種富含人體所需的多種維生素和礦物質(zhì)的保健品，在孕期保健中應(yīng)用越來越廣泛，已有研究證實孕期補充復(fù)合維生素可促進胎兒生長[10]，降低早產(chǎn)風(fēng)險[11]。維生素D不僅可調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡，還能影響妊娠期女性的免疫調(diào)節(jié)功能。維生素D不足或缺乏與孕期女性子癇前期、妊娠期糖尿病的發(fā)生有關(guān)，并可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[12]。國外一項對515名早孕期女性的調(diào)查顯示，維生素D不足或缺乏者占94.2%[13]。國內(nèi)研究顯示，2010至2012年農(nóng)村孕婦維生素D缺乏率達75.38%[14]。本研究早孕期女性維生素D使用率為23.8%，高于王杰等[15]研究中的使用率(15.3%)，但能否滿足孕婦的營養(yǎng)需求仍有待于進一步研究。本研究中鈣補充劑、鐵補充劑、益生菌、膳食纖維、DHA使用率均在20%左右，說明早孕期營養(yǎng)素補充已受到重視。

本研究中60%的早孕期女性同時使用2種及以上的營養(yǎng)素補充劑，高于劉偉華[16]的研究結(jié)果(38.3%)。由于不同補充劑所含營養(yǎng)素可能會有重疊，同時服用多種營養(yǎng)素補充劑可能會導(dǎo)致攝入過量的危險[17]；且不同孕婦對營養(yǎng)素補充劑的種類以及劑量的需求不同，不科學(xué)的使用甚至可能帶來負(fù)面影響，這需引起臨床保健醫(yī)生和孕婦的警惕。

社會經(jīng)濟地位是指個人或群體在社會經(jīng)濟階層中的位置。在經(jīng)典的社會學(xué)理論中，教育、職業(yè)和收入通常被作為決定社會經(jīng)濟地位最關(guān)鍵的3個指標(biāo)[18]，被廣泛應(yīng)用于實際研究。本研究中納入孕婦及其配偶文化程度、職業(yè)狀況以及家庭年收入等社會經(jīng)濟地位指標(biāo)，并分析其與營養(yǎng)素補充劑使用的關(guān)系。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，孕婦的年齡、文化程度以及配偶的文化程度是孕婦選擇營養(yǎng)素補充劑的主要影響因素，且與營養(yǎng)素補充劑的使用可能性基本呈正相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致[19]。提示臨床醫(yī)生需加強對社會經(jīng)濟地位偏低的孕婦孕期健康教育，增強其孕期保健意識，合理使用營養(yǎng)素補充劑。但本研究中，與年齡＜25歲孕婦相比，≥35歲孕婦使用葉酸的可能性降低0.32倍，即高齡孕婦早孕期葉酸補充劑的使用率較低，需引起重視。本研究隨著孕婦年齡段的增加，益生菌的使用率呈降低趨勢，可能是由于高齡孕婦對益生菌的益處了解較少。

此外，本研究表明配偶文化程度較高的孕婦使用DHA的可能性更高，可能的原因是隨著配偶文化程度的增加，其對孕期營養(yǎng)的關(guān)注度和營養(yǎng)素補充劑的消費水平提高。對于鈣、鐵、膳食纖維3種補充劑，多因素Logistic分析未明確其影響因素。關(guān)于營養(yǎng)素補充劑如何選取，約50%的孕婦認(rèn)為醫(yī)生和營養(yǎng)師的推薦較重要，多數(shù)孕婦對營養(yǎng)素補充劑有認(rèn)知，但僅約15%的孕婦對其非常了解[20]。這也提示我們需進一步普及孕期營養(yǎng)保健知識并督促孕婦做到知信行合一。

本研究存在如下局限性：CPWCS項目收集的信息源自調(diào)查對象自報，可能存在一定程度的信息偏倚；該項目未采用概率抽樣法選擇研究人群，可能存在研究對象選擇偏倚；本文雖然調(diào)查了營養(yǎng)素補充劑的使用情況，但未準(zhǔn)確計算孕婦各類營養(yǎng)素的攝入量，不能確定各類營養(yǎng)素攝入量是否符合《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》。

綜上，雖然孕期營養(yǎng)素的補充已受到重視，但不同社會經(jīng)濟地位人群中營養(yǎng)素補充劑的使用仍存在差異，且市面上營養(yǎng)素補充劑的種類繁多，同時受廣告宣傳和銷售不規(guī)范等因素的影響，存在孕婦盲目使用營養(yǎng)素補充劑的現(xiàn)象。臨床保健醫(yī)生應(yīng)以臨床指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，按照不同孕期階段、制定個體化的健康教育措施，使?fàn)I養(yǎng)素補充劑的使用符合孕婦和胎兒的需求，以促進母嬰健康，達成優(yōu)生優(yōu)育的目標(biāo)。

志謝: 感謝研究參與者及合作單位為本研究所作的貢獻。

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