各位準(zhǔn)媽媽們，大家好！ 本次問卷調(diào)查的目的是研究孕婦懷孕期間體力活動、膳食營養(yǎng)等因素與孕期健康（或疾?。┲g的關(guān)系，以便后期有針對性地開展孕期健康教育與健康指導(dǎo)工作。本次調(diào)查的所有信息我們會嚴(yán)格保密。 非常感謝您的支持！

*

（7） 您家庭同住所有成員的平均家庭月收入約為：

*

（1） 您是否抽煙（吸煙定義：每天至少吸1支煙，并且連續(xù)累積半年及以上者為吸煙）：

*

（2） 與您同住的人是否抽煙（吸煙定義：每天至少吸1支煙，并且連續(xù)累積半年及以上者為吸煙）：

*

（3） 您是否飲酒【飲酒定義：每周≥ 1次，每次飲50ml (1兩，酒精含量40%左右）白酒或者150ml紅酒（酒精含量13%左右）或者500ml啤酒（酒精含量4%左右），并且持續(xù)半年及以上者為飲酒】：

您現(xiàn)在孕周（從末次月經(jīng)算起）為：*

周 +天

注：若整周，則天數(shù)填0。

您的孕前體重是：.（千克）

注：精確到小數(shù)點后一位。若為整數(shù)，則小數(shù)點后填0。*

您的當(dāng)前體重是：.（千克）

注：精確到小數(shù)點后一位。若為整數(shù)，則小數(shù)點后填0。*

三、※體力活動調(diào)查 （該部分為重點調(diào)查內(nèi)容，請客觀如實填寫，謝謝?。?/p>

       請回顧一下懷孕前的3個月內(nèi)平均7天內(nèi)您的體力活動情況，包括日常工作、日常生活、日常交通、運(yùn)動鍛煉以及休閑娛樂的情況。 請考慮一下最近7天內(nèi)您所從事的體力活動的情況。其中：

重體力活動：

是指那些使您呼吸心跳明顯加快的活動。重體力活動包括：跑步、打籃球、網(wǎng)球、游泳、騎自行車、搬運(yùn)重物、爬樓梯、擦洗大型房間地板、遠(yuǎn)足或有組織的徒步旅行、登山、迪斯科、有氧舞蹈等。

中度體力活動：

是指那些使您呼吸心跳略微加快的活動。中度體力活動包括：羽毛球、乒乓球、橢圓機(jī)訓(xùn)練、家庭一般運(yùn)動、瑜伽、普拉提、提拎小型物品、打掃地板、洗車、洗窗戶、清潔小型屋子、烹飪、洗碗、洗滌衣物、照顧孩子或老人、與寵物玩耍、制作手工藝品（編制或雕塑等）、打擊樂器等。

*

1.1 孕前（懷孕前的3個月內(nèi)）某一周七天內(nèi)，您有幾天做了重體力活動且持續(xù)時間超過 10 分鐘？
（如

跑步、打籃球、網(wǎng)球、游泳、騎自行車、搬運(yùn)重物、爬樓梯、擦洗大型房間地板、遠(yuǎn)足或有組織的徒步旅行、登山、迪斯科、有氧舞蹈等

）

1.2 在這其中一天您會花多長時間進(jìn)行重體力活動？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

*

1.3 孕前（懷孕前的3個月內(nèi)）某一周7 天內(nèi)，您有幾天做了中度體力活動且持續(xù)時間超過 10 分鐘？
（如提拎小型物品、打掃地板、洗車、洗窗戶、清潔小型屋子、烹飪、洗碗、洗滌衣物、照顧孩子或老人、與寵物玩耍、制作手工藝品（編制或雕塑等）、打擊樂器等。）

1.4 在這其中一天您會花多長時間進(jìn)行中度體力活動？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

*

1.5 孕前（懷孕前的3個月內(nèi)）某一周 7 天內(nèi)，您有幾天步行且一次時間至少10 分鐘？

1.6 在這其中一天中您通?；ǘ嚅L時間在步行上？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

1.7 孕前（懷孕前的3個月內(nèi)）某一周7天內(nèi)，您每天花在坐姿狀態(tài)中的時間是多少？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

      請回顧一下孕早期（懷孕第1周—13周末）7天內(nèi)您的體力活動情況，包括日常工作、日常生活、日常交通、運(yùn)動鍛煉以及休閑娛樂的情況。 請考慮一下最近7天內(nèi)您所從事的體力活動的情況。其中：
      重體力活動：是指那些使您呼吸心跳明顯加快的活動。重體力活動包括：跑步、打籃球、網(wǎng)球、游泳、騎自行車、搬運(yùn)重物、爬樓梯、擦洗大型房間地板、遠(yuǎn)足或有組織的徒步旅行、登山、迪斯科、有氧舞蹈等。
      中度體力活動：是指那些使您呼吸心跳略微加快的活動。中度體力活動包括：羽毛球、乒乓球、橢圓機(jī)訓(xùn)練、家庭一般運(yùn)動、瑜伽、普拉提、提拎小型物品、打掃地板、洗車、洗窗戶、清潔小型屋子、烹飪、洗碗、洗滌衣物、照顧孩子或老人、與寵物玩耍、制作手工藝品（編制或雕塑等）、打擊樂器等。

*

2.1 孕早期某一周七天內(nèi)，您有幾天做了重體力活動且持續(xù)時間超過 10 分鐘？
（如

跑步、打籃球、網(wǎng)球、游泳、騎自行車、搬運(yùn)重物、爬樓梯、擦洗大型房間地板、遠(yuǎn)足或有組織的徒步旅行、登山、迪斯科、有氧舞蹈等

）

2.2 在這其中一天您會花多長時間進(jìn)行重體力活動？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

*

2.3 孕早期某一周7 天內(nèi)，您有幾天做了中度體力活動且持續(xù)時間超過 10 分鐘？
（如提拎小型物品、打掃地板、洗車、洗窗戶、清潔小型屋子、烹飪、洗碗、洗滌衣物、照顧孩子或老人、與寵物玩耍、制作手工藝品（編制或雕塑等）、打擊樂器等。）

2.4 在這其中一天您會花多長時間進(jìn)行中度體力活動？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

*

2.5 孕早期某一周 7 天內(nèi)，您有幾天步行且一次時間至少10 分鐘 ？

2.6 在這其中一天中您通常花多長時間在步行上？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

2.7 孕早期某一周7天內(nèi)，您每天花在坐姿狀態(tài)中的時間是多少？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分）

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

      下面一些問題是關(guān)于您孕早期（懷孕第1周—13周末）的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您實際情況的答案。

（1）在孕早期（懷孕第1周—13周末）里，晚上通常幾點上床？：*

請選擇

(點)：

請選擇

(分)

注：若整點，分鐘請選0。

（2）在孕早期（懷孕第1周—13周末）里，從上床到入睡通常需要幾分鐘？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

（3）在孕早期（懷孕第1周—13周末）里，早上通常幾點起床？：*

請選擇

(點)：

請選擇

(分)

注：若整點，分鐘請選0。

（4）在孕早期（懷孕第1周—13周末）里近一個月，每夜通常實際睡幾小時？（不等于臥床時間）：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

（5）在孕早期（懷孕第1周—13周末）里，是否因下列情況影響睡眠而煩惱。

（7）您每天大概午睡多長時間？：*

請選擇

(小時)：

請選擇

(分)

注：若整小時，分鐘請選0。若不足1小時，小時請選0，再選分鐘數(shù)。

四、※膳食營養(yǎng)情況調(diào)查

       以下問題將詢問您孕早期（懷孕第1周—13周末）的膳食情況。

       以下問題將詢問您孕早期（懷孕第1周—13周末）的膳食情況，并根據(jù)您實際情況回答是否吃過下列食物，并估計各類食物的食用頻率和食用量。

*

（2） 關(guān)于糧谷類食物，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的糧谷類食物（按生重記錄）平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g：1個饅頭約為2兩；1小標(biāo)準(zhǔn)碗（直徑約12cm) 米飯約為1.5兩；1大標(biāo)準(zhǔn)碗（直徑約16cm）米飯約為3兩；1小標(biāo)準(zhǔn)碗面條約為1.5兩；1大標(biāo)準(zhǔn)碗面條約為2兩；1個拳頭大包子約為1兩；小籠包：3-4個為1兩；餃子：6個為1兩；餛飩：9-10個為1兩。*

3）您最常吃的家禽平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g，1個雞腿約2兩，1個雞翅約0.8兩，1個鴨腿約3兩，一份手掌大小的雞肉/鴨肉約2兩，一塊掌心大小的雞胸肉約1兩。*

*

2） 關(guān)于家禽，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

*

2） 關(guān)于豬肉，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

3）您最常吃的豬肉平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g，長約8cm，高2cm的豬肉約1兩。*

*

2） 關(guān)于最常食用的家畜（除豬以外），您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

3）您最常吃的家畜（除豬以外）平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g，1塊普通牛排約4兩，一塊拳頭大小的牛肉/羊肉為2兩,半個掌心大小的醬牛肉為0.8兩。*

*

（2） 關(guān)于水產(chǎn)品，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的水產(chǎn)品平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g，一條長30cm的魚約為10兩，2只長為16cm的大蝦約1兩，4-5只長為9cm小蝦約為1兩，1只巴掌大螃蟹約3兩，4-5個小貝殼約為1兩，2-3個大貝殼約為1兩。*

*

（2） 關(guān)于新鮮蔬菜，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的新鮮蔬菜平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g，1個9寸標(biāo)準(zhǔn)盤炒白菜、青菜、豆角約10兩，1個普通西紅柿約5兩，1個小南瓜約40兩，1個正常南瓜約80兩，一個小冬瓜約30兩，1個土豆約2兩，1根胡蘿卜約1.6兩，1根茄子約4兩，1根黃瓜約3兩，一根小蘿卜約10兩，一根大蘿卜約20兩。*

*

（2） 關(guān)于新鮮水果，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的新鮮水果平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g，1個普通紅富士蘋果約4兩，1個嘎啦果約2兩，一根普通香蕉約2兩，1個雪花梨約8兩，1庫爾勒小香梨約2兩，1個小芒果約1兩，1個中等大小芒果約8兩，1顆小草莓約0.2兩，一顆大草莓約0.5兩，1個小桃約1.6兩，1個大桃約4兩，一顆玫瑰香葡萄約0.2兩，1顆巨峰葡萄約0.4兩，1顆獼猴桃約2兩，1瓣柚子約2兩，1個小西瓜約40兩，一顆冬棗0.4兩。*

*

（2） 關(guān)于蛋類，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的蛋類平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g。1個普通雞蛋約1.2兩，一個鴨蛋約1.4兩，5個鵪鶉蛋約1兩，1個鵝蛋約為5兩。*

*

（2） 關(guān)于奶制品，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的奶制品平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g。1ml牛奶/豆奶約為1.03g，如有需要請您根據(jù)牛奶/豆奶包裝所顯示毫升數(shù)進(jìn)行換算，1標(biāo)準(zhǔn)杯牛奶約為5兩，1標(biāo)準(zhǔn)杯酸奶約為5兩，1勺奶粉約為0.2兩。*

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（2） 關(guān)于豆制品，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的豆制品平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g。1小標(biāo)準(zhǔn)碗豆?jié){約為5兩，1大標(biāo)準(zhǔn)碗豆?jié){約為6兩，一張豆皮約1.2兩，1塊拳頭大小的豆腐約為1兩。*

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（2） 關(guān)于油炸食品，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的油炸食品平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g。1根油條約為1兩，1個油餅約為1.5兩。*

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（2） 關(guān)于咸菜，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的咸菜平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g。1勺咸菜約0.3兩。*

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（2） 關(guān)于堅果類食物，您的食用頻率是(根據(jù)實際食用頻率，只選其中1項)？

（3）您最常吃的堅果類食物平均每次食用量（兩）：兩（請?zhí)顚?

阿拉伯?dāng)?shù)字

）

注：1兩=50g。3-4個核桃為1兩，50粒花生約1兩，10顆板栗/夏威夷果約1兩，200顆瓜子約1兩，5個碧根果/榛子為1兩，15粒白果/腰果/杏仁為1兩。*

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