刊物介紹

《全球健康醫(yī)療動態(tài)匯編》由暨南大學(xué)國際關(guān)系學(xué)院/華僑華人研究院/21世紀(jì)絲綢之路研究院/海國圖智研究院聯(lián)合出版，對全球公共衛(wèi)生事務(wù)和醫(yī)療健康政策經(jīng)濟(jì)進(jìn)行整合，并在每期設(shè)置專題，通過撰寫有價值的原創(chuàng)文章和論文編譯對熱點事件進(jìn)行追蹤。以通過多方面的公共衛(wèi)生研究，為全球的健康協(xié)作治理提供多樣化的思路，并為讀者提供更加客觀、更具時效性的資訊與分析。

本文作者：李奕冉
本文審校：葉詩韻

引言

當(dāng)今全球范圍內(nèi)，醫(yī)療政策已經(jīng)成為政治議程中的重要一環(huán)。一方面，公民試圖通過投票、參選和提出議案等方式維護(hù)健康權(quán)利，另一方面，醫(yī)療政策可能成為不同政黨博弈的籌碼。在2024年美國大選中，民主黨和共和黨都主張降低藥品價格，都嘗試解決阿片類藥物濫用問題，但在《平價醫(yī)療法案》的存續(xù)、醫(yī)療補(bǔ)助力度、墮胎權(quán)方面存在分歧。值得關(guān)注的還有選舉結(jié)束后，這些醫(yī)療政策的落實情況。

一

為什么醫(yī)療問題很重要？

（一）美國選民對醫(yī)療問題呈高關(guān)注度

今年十一月，美國選民將選出下一任總統(tǒng)，以及34名參議員、435名國會議員、11名州長和85個州的立法機(jī)構(gòu)代表。根據(jù)《新聞周刊》的民意調(diào)查，在眾多議題中，醫(yī)療保健是選民關(guān)注的第二大問題，占比達(dá)33%，僅次于經(jīng)濟(jì)議題[1]。同樣，根據(jù)美國凱撒家庭基金會(Kaiser Family Foundation)一項新的跟蹤調(diào)查，醫(yī)療保健的可負(fù)擔(dān)性和通貨膨脹是選民希望總統(tǒng)候選人在大選前討論的首要問題。報告顯示，無論隸屬于哪個黨派，74%的成年人表示“擔(dān)心付不起醫(yī)療費用”，55%的人表示“擔(dān)心負(fù)擔(dān)不起處方藥的價格”，48%的參保成年人表示對每個月的醫(yī)療保險費持悲觀態(tài)度[2]。盡管拜登和特朗普在這個問題上都沒有明顯的優(yōu)勢，但共和黨人在此問題上給特朗普的評分高于民主黨人給拜登的評分，特朗普正在從選民的觀點中獲益，而對拜登的批評更多地反映了選民對國家經(jīng)濟(jì)狀況的普遍不滿。

圖1 美國的醫(yī)療支出將繼續(xù)上升

https://www.eiu.com/n/us-election-its-impact-on-healthcare/

這將是2020年美國人口普查結(jié)束后，美國選舉人團(tuán)重新分配選票后的第一個選舉周期。威斯康星州、密歇根州和賓夕法尼亞州等搖擺州將再次成為決定總統(tǒng)選舉結(jié)果的關(guān)鍵。然而，最近的人口結(jié)構(gòu)變化擴(kuò)大了所謂的“藍(lán)州”和“紅州”之間的差異?！八{(lán)州”往往更傾向于自由，而“紅州”則往往更保守。

與2017年共和黨試圖廢除《平價醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)前相比，2024年該法案仍然很受民主黨人歡迎。大約77%的民主黨人希望下一屆總統(tǒng)和國會擴(kuò)大該法案的效力，約23%的共和黨人希望縮減該法案，39%的共和黨人則認(rèn)為應(yīng)該完全廢除該法案，大多數(shù)獨立人士則希望擴(kuò)大該法案，或者維持現(xiàn)狀[3]。在《平價醫(yī)療法案》的基礎(chǔ)上繼續(xù)醫(yī)療建設(shè)，一直是拜登政府醫(yī)保議程的焦點。然而，許多人并不認(rèn)為拜登在《平價醫(yī)療法案》的通過中發(fā)揮了重要作用，因為該法案是在他擔(dān)任副總統(tǒng)時簽署成為法律的。去年十一月，特朗普再次發(fā)出了關(guān)于“如果當(dāng)選總統(tǒng)就取代ACA”的討論，這同樣是共和黨在過去的總統(tǒng)選舉中面臨的一個關(guān)鍵問題。

緊張激烈的選舉是一場“寸土寸金”的游戲，對選民中的搖擺群體來說，多個醫(yī)療健康議題的疊加，可能會在搖擺州產(chǎn)生足夠大的影響，從而影響選舉結(jié)果。

（二）醫(yī)療傾向與政治偏好之間的深刻聯(lián)系

醫(yī)療衛(wèi)生訴求差異反映出廣泛的社會和政治分歧，醫(yī)療政策已與政治身份交織在一起。這一點在四年前的美國大選中已經(jīng)得到印證。新冠疫情可被稱為一場重大社會政治動蕩，極大地影響了政府、私人組織和公眾的應(yīng)對措施，政府行為體之間明顯缺乏協(xié)調(diào)，政策有效性欠佳[4]，相當(dāng)一部分美國成年人對政府應(yīng)對疫情的準(zhǔn)備和應(yīng)對持懷疑態(tài)度[5]。

2020年的美國大選受到幾個關(guān)鍵因素的影響：政治兩極分化、醫(yī)療差距以及疫情應(yīng)對措施。政治上兩極分化加劇很大程度上影響著選民的決定，醫(yī)療保健議題則在公眾輿論方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。誠然，醫(yī)療健康危機(jī)需要各方統(tǒng)一應(yīng)對，如何應(yīng)對疫情亦成為2020年美國總統(tǒng)大選辯論的焦點，每個政黨及其候選人都提出了不同的方法。這種兩極分化極大地影響了選民態(tài)度，同時也反映了美國社會在應(yīng)對醫(yī)療衛(wèi)生議題的深刻分歧。根據(jù)美聯(lián)社-NORC公共事務(wù)研究中心進(jìn)行的一項民意調(diào)查，在2020年大選前幾周，約54%的美國人不贊成特朗普應(yīng)對疫情的做法，而這種不贊成顯然帶有黨派分歧，84%的民主黨人批評特朗普的疫情應(yīng)對措施，相比之下，持相同看法的共和黨人的比例要小得多[6]。這一對比表明，政治派別在公眾輿論方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，同時反映出美國深刻的黨派分歧。在今年的大選中，醫(yī)療政策可能成為不同政黨博弈的籌碼。

二

（一）抑制醫(yī)療通脹，降低藥品價格

如果拜登再次當(dāng)選，拜登或?qū)⒗^續(xù)推進(jìn)他的計劃——減少和控制醫(yī)療成本，加強(qiáng)制藥行業(yè)監(jiān)管。新一屆拜登政府將繼續(xù)推動《降低通貨膨脹法案》(IRA)引入的措施，允許面向老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險基金藥品價格談判。在2023年8月的第一次談判中選定了10種藥物，其中包括Eliquis、Jardiance和Xarelto，用于治療心力衰竭、血栓、糖尿病和關(guān)節(jié)炎等疾病。不久后，包括默克、阿斯利康、強(qiáng)生和諾華在內(nèi)的制藥公司都同意參與談判。由此產(chǎn)生的價格將于2026年生效，并且將在未來四年涵蓋60種藥物[7]。2023年12月，拜登-哈里斯政府還宣布了促進(jìn)制藥業(yè)競爭的新計劃，同時明確降低處方藥成本。政府還試圖控制醫(yī)療保險和醫(yī)院行業(yè)的整合，包括禁止合并、審查私募股權(quán)公司小規(guī)模的收購。

總體而言，美國的處方藥價格明顯高于其他高收入工業(yè)化國家。蘭德公司(RAND)研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)2022年的數(shù)據(jù)，在所有藥物中，美國的價格是其他33個國家的2.78倍。品牌藥的價格差距最大，美國的平均價格是被研究國家的4.22倍。在調(diào)整了制造商提供的回扣后，美國的品牌藥價格仍是其他國家的三倍多[8]。今年二月，拜登在競選招待會上稱：“如果你去世界上任何一個地方，你都能以比美國低40%到60%的價格買到處方藥[9]?！卑莸欠e極宣傳《降低通貨膨脹法案》中降低藥品價格的條款，包括將醫(yī)保參保者每月的胰島素費用限制在35美元，并表示，從2025年開始，將老年人的自付處方費用限制在每年2000美元[10]。同時，該法案還授權(quán)醫(yī)療保險直接與制藥公司就10種處方藥的價格進(jìn)行談判，這一清單將隨著時間的推移而擴(kuò)大。

（二）支持《平價醫(yī)療法案》（ACA），
向移民提供醫(yī)療保險

在本屆任期內(nèi)，拜登一直在努力修復(fù)特朗普在2017-2021年擔(dān)任總統(tǒng)期間對奧巴馬醫(yī)改造成的損失。2019年，特朗普政府取消了對未能按照個人授權(quán)購買保險的稅收罰款，即便如此，在2024年注冊期間，仍有超過2100萬美國人通過ACA市場注冊了醫(yī)療保險，這是有史以來的最高數(shù)字[11]。拜登政府在2025年的預(yù)算中提高了對ACA投保人的聯(lián)邦補(bǔ)貼。隨著大選的臨近，這些政策可能會成為拜登競選的核心。

圖2  拜登總統(tǒng)在北卡羅來納州羅利市就醫(yī)療保健問題發(fā)表講話

https://www.washingtonpost.com/politics/2024/05/03/biden-daca-health-care/

今年五月，白宮宣布正式宣布了一項計劃：向被“入境兒童暫緩遣返”計劃(Deferred Action for Childhood Arrivals,簡稱DACA)覆蓋的大約10萬名移民提供醫(yī)療保險。根據(jù)這項計劃，DACA的參與者將能夠通過醫(yī)療補(bǔ)助和《平價醫(yī)療法案》市場獲得基本醫(yī)療。這與前總統(tǒng)特朗普削減對DACA受益人的保護(hù)形成鮮明對比，而拜登則在一份聲明中贊揚了政府為保留和加強(qiáng)DACA計劃所做的努力。對此，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(HHS)部長Xavier Becerra在一份聲明中說：“目前，超過三分之一的DACA受益人沒有醫(yī)療保險，此舉能夠讓他們有資格參保，改善他們的健康狀況，并有助于整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展[12]。”

（三）擴(kuò)大墮胎權(quán)和生育權(quán)

民意研究人員、哈佛大學(xué)陳曾熙公共衛(wèi)生學(xué)院教授Robert Blendon表示，根據(jù)民意調(diào)查，對一些選民來說，墮胎是一個關(guān)鍵問題?！岸噙_(dá)30%的人認(rèn)為這是“個人”問題，而不是政策問題，其中大多數(shù)人都支持墮胎權(quán)[13]。”若拜登再次當(dāng)選，新的拜登政府將繼續(xù)努力擴(kuò)大全國范圍內(nèi)的墮胎權(quán)和生育權(quán)。拜登已經(jīng)承諾支持墮胎權(quán)的現(xiàn)有立法，包括針對個別州提起訴訟。然而，即使民主黨贏得了參眾兩院的控制權(quán)，恢復(fù)聯(lián)邦憲法賦予的墮胎權(quán)利也將是極其困難的，除非最高法院的保守派多數(shù)發(fā)生改變。

（四）藥物成癮問題懸而未決

目前，很多美國人都受到阿片類藥物的影響。2023年，美國有超過11.2萬人死于阿片類藥物，超過了槍支死亡和交通死亡的總和[14]。其中，農(nóng)村居民和白人受到的沖擊最大。聯(lián)邦衛(wèi)生官員指出，藥物過量死亡是近期美國人預(yù)期壽命下降的主要原因。

共和黨人認(rèn)為藥物成癮很大程度上是犯罪問題，并將其與美國南部邊境的移民危機(jī)聯(lián)系在一起，將該問題歸咎于拜登。民主黨人已經(jīng)尋求更多的資金用于治療和預(yù)防藥物使用障礙。通過與阿片類藥物制造商和零售商達(dá)成法律和解，數(shù)十億美元流向了各州和地方政府，這又引發(fā)一個新的問題，即如何更好地使用這些資金。阿片類藥物成癮是威脅到人們的精神健康，兩黨都同意必須對此采取行動。這場危機(jī)是否會成為競選議題仍然是一個未知數(shù)。

三

如果特朗普再次當(dāng)選

（一）優(yōu)化藥品價格

特朗普政府在降低處方藥價格方面最為積極，這也是民主黨和共和黨選民最關(guān)心的問題之一。但其中很多提議都遭到了法院的阻撓。如果特朗普再次當(dāng)選，特朗普政府可能會取消或推遲根據(jù)《通脹削減法案》(IRA)引入的醫(yī)療保險價格談判，一些制藥公司對此并不認(rèn)同。相反，政府將試圖引入全行業(yè)的定價透明度立法，類似于2022年1月生效的《無意外法案》(No surprise Act)，以保護(hù)患者免受意外醫(yī)療費用的影響[15]。同時，特朗普還將引入國際藥品價格比較，這些措施可能會通過行政命令而不是立法來實施。

（二）廢除《平價醫(yī)療法案》，減少醫(yī)療補(bǔ)助

特朗普發(fā)誓，如果他再次當(dāng)選，將在上任后的100天內(nèi)廢除并取代《平價醫(yī)療法案》。“我們將爭取比奧巴馬醫(yī)改更好的醫(yī)療保健，奧巴馬醫(yī)改是一場災(zāi)難。”特朗普1月6日在愛荷華州的競選活動中說[16]。然而，在他上一任總統(tǒng)任期內(nèi)，一系列試圖推翻該法案并用共和黨版本《美國醫(yī)療保健法案》取而代之的措施，均以失敗告終。特朗普的確削弱了奧巴馬醫(yī)改，他取消了個人強(qiáng)制醫(yī)保下的稅收處罰，引入了有限的低成本政策，并將覆蓋范圍和補(bǔ)貼的一些決定權(quán)留給了州一級。預(yù)計特朗普政府會削減對《平價醫(yī)療法案》投保人的補(bǔ)貼，并減少聯(lián)邦對醫(yī)療補(bǔ)助計劃的資助。

（三）反對墮胎權(quán)

盡管特朗普在2024年大選中關(guān)于墮胎權(quán)的立場尚不明確，但在打擊墮胎權(quán)方面，他的確發(fā)揮了不可忽視的作用。正是他任命了三位保守派大法官進(jìn)入最高法院，才導(dǎo)致最高法院做出了廢除“羅伊訴韋德案”的判決。此后，21個州完全禁止墮胎，或者嚴(yán)格限制在1973年判決規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。上一任特朗普政府還對美國墮胎診所的聯(lián)邦資金實行了限制，盡管拜登后來推翻了這一限制。如果特朗普再次當(dāng)選，預(yù)計將進(jìn)一步打擊墮胎和生育權(quán)。

圖3 美國各州的墮胎權(quán)差異極大

https://www.eiu.com/n/us-election-its-impact-on-healthcare/

特朗普政府采取的反墮胎措施包括：恢復(fù)“墨西哥城政策”(Mexico City Policy)，禁止向支持墮胎權(quán)的國際組織提供聯(lián)邦資金；禁止提供墮胎服務(wù)的組織納入聯(lián)邦計劃生育項目；進(jìn)行監(jiān)管改革，鼓勵醫(yī)療工作者拒絕參與違反其宗教和道德信仰的活動；以及做出其他修改，使美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的科學(xué)家難以利用選擇性墮胎的胎兒開展研究[17]。當(dāng)然，這些政策后來都被拜登政府推翻。

四

政策差異對選情的影響

（一）選民悲觀態(tài)度盛行

在過去的五年里，美國兩極分化越來越嚴(yán)重，共和黨和民主黨的價值觀也變得截然不同。例如，共和黨選民認(rèn)為聯(lián)邦政府開支過大，導(dǎo)致通貨膨脹，而民主黨選民則認(rèn)為聯(lián)邦政府需要增加開支來解決通貨膨脹問題。長期以來，醫(yī)療保健問題通常是非政治性的，但現(xiàn)在共和黨選民對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任跌至谷底，而民主黨選民仍持有信心。

據(jù)統(tǒng)計，美國選民目前正處于持續(xù)時間最長的悲觀階段。輿論戰(zhàn)略咨詢公司(Public Opinion Strategies)合伙人Jarrett Lewis表示：“上一次有多數(shù)美國人認(rèn)為國家正朝著正確的方向發(fā)展是在2004年1月?，F(xiàn)在，66%的美國人對經(jīng)濟(jì)持悲觀態(tài)度，這一數(shù)字比經(jīng)濟(jì)大衰退時還要糟糕?！痹卺t(yī)療保健方面，選民對費用感到困惑?！敖?0%的美國人在過去一年中，因費用問題而放棄或推遲治療，并且擔(dān)心疾病會讓他們陷入破產(chǎn)的境地。”認(rèn)為醫(yī)療保健質(zhì)量優(yōu)秀或良好的比例為48%，這是二十年來首次低于50%?，F(xiàn)今，超過75%的民眾認(rèn)為美國醫(yī)療保健系統(tǒng)處于危機(jī)狀態(tài)或存在重大問題[18]。

總體而言，美國民眾考慮的更多是短期問題。民意研究人員、哈佛大學(xué)陳曾熙公共衛(wèi)生學(xué)院教授Robert Blendon表示：“人們對拜登政府2026年或2028年生效的政策興趣不大，但是對自己的家庭正在發(fā)生的事情非常關(guān)心?！痹卺t(yī)療保健方面，約有28%-30%的選民將墮胎視為個人問題，他們也不會投票給與自己觀點不一致的候選人。

圖4 特朗普表示不支持聯(lián)邦墮胎禁令，墮胎權(quán)應(yīng)由各州決定

https://www.mmm-online.com/home/channel/regulatory/trump-abortion-comments-reproductive-health-policy/

（二）政黨輪替對選民的具體影響

根據(jù)美國凱撒家庭基金會(Kaiser Family Foundation)新的民意調(diào)查，對醫(yī)療費用的擔(dān)憂是民眾對美國經(jīng)濟(jì)持負(fù)面看法的一個主要原因。近四分之三的成年人擔(dān)心他們無法支付醫(yī)療費用。50%的美國人，包括近四分之一的共和黨人，實際上希望下一任總統(tǒng)和國會擴(kuò)大《平價醫(yī)療法案》的范圍；只有三分之一的成年人支持縮減該法或完全廢除。

圖5 自2020年以來，奧巴馬醫(yī)改計劃注冊人數(shù)增加的地方

https://www.nbcnews.com/health/health-care/2024-presidential-election-may-threaten-health-coverage-millions-rcna139109

根據(jù)美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(Department of Health and Human Services)數(shù)據(jù)，截至2024年1月24日，已有超過2100萬人通過奧巴馬醫(yī)改簽署了2024年的醫(yī)療保險計劃，超過了2023年注冊期的1600萬人。雖然報名人數(shù)激增的部分原因是人們失去了醫(yī)療補(bǔ)助保險，但很大一部分原因是政府通過《降低通貨膨脹法案》(IRA)提供了補(bǔ)貼。這些補(bǔ)貼是提供給那些原本需要為奧巴馬醫(yī)保支付超過其年收入8%的費用的個人或家庭的，可以大大降低每月保費的成本。

最初，補(bǔ)貼作為2021年《美國救助計劃法案》(American Rescue Plan Act)的一部分通過并實施了兩年。然而，根據(jù)《降低通貨膨脹法案》又被延長了三年。這些措施將于2025年底到期，除非國會再次延長。但顯然，在共和黨控制的國會或總統(tǒng)任期內(nèi)，這種可能性不大。雖然完全廢除奧巴馬醫(yī)改的可能性不大，但如果共和黨控制政府的每個部門并且特朗普擔(dān)任總統(tǒng)，就很難看到補(bǔ)貼繼續(xù)下去。如果沒有補(bǔ)貼，通過奧巴馬醫(yī)改獲得保險的人可能每月要多支付數(shù)百美元，支付保險費用會越來越難。

盡管存在這些政策分歧，但無論是拜登還是特朗普執(zhí)政，美國的醫(yī)療支出都將繼續(xù)增長。兩位候選人都致力于降低醫(yī)療通脹，但患者需求、人口老齡化和醫(yī)療創(chuàng)新成本將推動總支出上升。據(jù)預(yù)測，如果拜登獲勝，到2028年，醫(yī)療保健總支出將達(dá)到美國國內(nèi)生產(chǎn)總值的16.9%，高于新冠肺炎疫情爆發(fā)前的水平。這意味著支出每年增長約5%，公共支出將超過私人支出。盡管特朗普將減少對包括奧巴馬醫(yī)改在內(nèi)的幾項醫(yī)療計劃的聯(lián)邦補(bǔ)貼和資助，但他的一些改革也需要一次性增加公共醫(yī)療支出。

參考文獻(xiàn)

向上滑動閱覽

[1] healthcareexecutive.org Campaign 2024: How It Will Affect Healthcare

https://healthcareexecutive.org/archives/november-december-2023/campaign-2024

[2]healthcarefinancenews.com Healthcare affordability is a top voter issue in the 2024 presidential election

https://www.healthcarefinancenews.com/news/healthcare-affordability-top-voter-issue-2024-presidential-election

[3]同[2]。

[4]rsfjournal.org The Social and Political Impact of the COVID-19 Pandemic: An Introduction

https://www.rsfjournal.org/content/8/8/1

[5]jstor.org Lack of Preparedness Among Top Reactions Americans Have to Public Health Officials’ COVID-19 Response

https://www.jstor.org/stable/resrep57492

[6]apnews.com AP-NORC poll: Americans critical of Trump handling of virus

https://apnews.com/article/election-2020-virus-outbreak-donald-trump-pandemics-elections-6e638bcaaebe4b5e83721440203b7511

[7]eiu.com US election: its impact on healthcare

https://www.eiu.com/n/us-election-its-impact-on-healthcare/

[8]rand.org International Prescription Drug Price Comparisons

https://www.rand.org/pubs/research_reports/RRA788-3.html

[9]kffhealthnews.org Biden Is Right. The US Generally Pays Double That of Other Countries for Rx Drugs.

https://kffhealthnews.org/news/article/fact-check-biden-prescription-drug-prices-nation-comparison/

[10]同[8]。

[11]同[7]。

[12]washingtonpost.com Biden expands health insurance access for DACA recipients

https://www.washingtonpost.com/politics/2024/05/03/biden-daca-health-care/

[13]cbsnews.com America worries about health costs — and voters want to hear from Biden and Republicans

https://www.cbsnews.com/news/health-care-campaign-issues-2024/

[14]同[13]。

[15]usnews.com What Would Another Trump Presidency Look Like for Health Care?

https://www.usnews.com/news/health-news/articles/2024-01-16/what-would-a-second-trump-presidency-look-like-for-health-care

[16]同[15]。

[17]同[15]。

[18]medicaleconomics.com Predictions abound for health care policy as presidential election year begins

https://www.medicaleconomics.com/view/predictions-abound-for-health-care-policy-as-presidential-election-year-begins

編輯：汪靖云

責(zé)編：鄒明蓁

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網(wǎng)址: 美國大選：兩黨醫(yī)療政策差異及其影響 http://m.u1s5d6.cn/newsview23781.html