由于疑難病涉及范圍甚廣，病因復雜或難明，病位涉及五臟，病程日久者，往往“多因相關”“多病雜陳”“虛實相因”“寒熱錯雜”。在治療上難以確定針對性較強的單一療法，或經長時間治療也難獲可靠療效。

因此，要充分認識疑難病在發(fā)病、辨證、論治等方面的復雜性，進而探索其規(guī)律，創(chuàng)新疑難病的診療方法，以適應社會經濟發(fā)展、醫(yī)學模式轉變、疾病譜變化、社會老齡化及疾病防治重心的前移等，此既是時代的要求，也是歷史的必然，從而進一步提高疑難病診療水平。

基于上述，韋師以其深厚的學術積淀和豐富的臨床經驗，創(chuàng)新了辨治疑難病理論框架。以“辨治疑難病，識‘雜’是關鍵”學術思想為指導，率先提出辨識疑難病首在明“雜致”，論治疑難病貴在從“雜治”的診療觀。

系統(tǒng)闡發(fā)了“雜治”之要在于“和中”，“雜合以治”必“顧胃氣”的臨床思路和方法，為辨治疑難病提供了新的理論、方法與技術。

一、辨識疑難病，首在明“雜致”

（一）辨識“雜致”之要

1.致病原因復雜

疑難病病因的復雜性并非幾種病因簡單疊加，其致病的危害性往往大于單一因素作用之和，這也是疑難病治療棘手的主要因素。外感六淫、疫毒，內傷飲食、情志、勞欲等多種病因可同時或先后傷及人體，致使氣血失調，多臟受損，形成“復合病因”。

而外感六淫與內生五氣具有“同氣相召”的特性，常內外合邪，因果為患。從另一方面看，疾病的發(fā)生、發(fā)展，由于體質稟賦的差異，正氣的強弱以及性別、年齡、居住環(huán)境等的不同，決定了病因雖同，發(fā)病卻有新病與舊病、標病與本病、表病與里病等的交叉出現，使病因更加復雜。

如圍絕經期高血壓的發(fā)病，其病因雖多，而患者“年四十而陰氣自半”的體質因素是其基本病因，其次與長期情志失調、勞欲虛損、嗜食肥甘厚味、氣候環(huán)境失宜等病因有關。其發(fā)病既有特定的病因，也和復合病因密切相關，絕非單一的情志內傷導致的“陰虛陽亢”所能概括。

再如肺脹，其系慢性肺系疾病遷延失治所致的頑固疾患，病因多為“內外合邪”，內因以年邁體弱、稟賦不足、肺脾素虛為主；外因以過度吸煙、反復感邪為主，以致肺脾心腎俱損，肺氣郁阻，氣道滯塞，虛實交錯而發(fā)病。正虛為肺、脾、腎、心俱虛，邪實為痰飲水停，氣滯血瘀為患。偏于正虛者，有氣虛、陽虛或陰虛之不同；偏于邪實者，有風寒、風熱、水飲、痰濁、痰熱、血瘀等之別。

一般急性發(fā)作期偏于邪實，緩解期偏于本虛。遷延不愈者往往氣虛及陽，或陰陽兩虛，但純屬陰虛者罕見。在其發(fā)病過程中，正氣虛與感受外邪又可互為因果。如陽氣不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，痰飲難蠲；兼有陰虛者，則外邪、痰濁易于熱化，故虛實常夾雜出現。若反復外感、內傷，進一步耗傷正氣，每致愈發(fā)愈頻，甚則持續(xù)不已。

若痰濁素盛，久則痰從熱化，痰熱相搏，郁遏肺氣，清肅失司，肺氣上逆。甚則痰氣交阻，陽氣閉塞，痰蒙神竅，或痰熱內盛，熱甚動風，則病情危殆。若痰濁久留，肺氣日傷，宗氣不能貫心脈，心肺氣血失暢，則瘀阻血脈，痰濁、水飲、瘀血相互為患，常使病情進一步惡化而形成心衰。

隨著時代的發(fā)展，環(huán)境變化的加劇、生活節(jié)奏的加快等，人們經常處于環(huán)境、心理、飲食失常等多種危險因素的共同作用下，復合病因致病將會更為多見。因此，從整體的高度，從病因之間的相互聯系入手，探索復合病因致病的特點和規(guī)律，以期對疑難病病因的認識更加貼近臨床實際，從而更加有效地指導辨證論治。

2. 發(fā)病機理復雜

疑難病的病機甚為錯綜復雜，如寒熱轉化，虛實相因，陰陽互損，表里出入，真實假虛之“大實有羸狀”、真虛假實之“至虛有盛候”等，造成了疑難雜病病機的復雜性、多變性。致使醫(yī)者易于陰陽失察、表里難辨、寒熱不明、虛實疑似，難以辨析病機之關鍵。

故其病情往往時輕時重，易于復發(fā)，病程遷延日久，則邪氣深伏，而正氣耗損反致無力祛邪。若攻邪則正氣難支，若扶正則礙邪外出，若攻補并用，往往因難以辨明攻與補之偏重，以致藥力不達，臨床治療效果不佳而久病難愈。故辨治疑難病，應以《素問·至真要大論》“病機十九條”為準則，要善于把握病機之關鍵。

如關格一病，其病機復雜多變，多由水腫、淋證、癃閉、消渴等病反復發(fā)作，遷延不愈，傷及脾腎所致。脾腎之氣衰憊，則氣化無權，水濕內停，蘊為濁毒，壅塞三焦，脾胃升降失司，以致出現小便不通與惡心嘔吐并見，而發(fā)為關格。濁毒壅塞下焦，則腎失開闔，腎關不開則小便量少或全無；腎關不闔則精微下泄而尿濁；濁毒內閉，引動肝風，或陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽化風，則眩暈、抽搐；濁毒壅塞中焦，犯胃則見惡心嘔吐，損脾則見泄瀉或便秘，氣血生化乏源則見面色無華，氣短乏力，唇舌爪甲色淡等癥；濁毒外溢肌膚，營衛(wèi)不和，可致皮膚瘙癢；濁毒上熏于口，則口中臭穢，或有尿味，舌苔厚膩；濕濁上蒙清竅，內陷心包，可致昏睡或神識不清；濁毒傷及血分，血不歸經，還可出現衄血、嘔血、便血等。

由于原發(fā)病的不同，體質稟賦差異，濕濁毒邪又有寒化和熱化的不同，寒化則表現為寒濁上犯的證候，熱化則表現為濕熱內蘊的證候。病理性質為本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標，本虛與標實之間可相互影響，使病情不斷惡化，最終濁毒彌漫，正不勝邪，脾腎衰竭，發(fā)生內閉外脫、陰竭陽亡的變化。

再如糖尿病是一種復合病因所致的綜合病證，其發(fā)病涉及多個臟腑，病機亦復雜多變，綜觀其病機發(fā)展及轉歸規(guī)律，一般肝腎陰虛是其本，燥熱耗氣傷陰為其標，氣陰兩虛是其常，脈絡瘀阻是其變，陰陽衰竭是其果。

3. 病變部位復雜

疑難病的病位十分廣泛，往往涉及多個臟、腑、經絡。由于人是一個統(tǒng)一的有機整體，機體表里之間、臟腑之間，某一部位的病變，在一定條件下，可以向其他部位傳變。

疑難病的病位雖然復雜，但多有原發(fā)、繼發(fā)和主次之別。如心衰的病位在心，但并不是單一的心臟病變。由于心與肺同居上焦胸中，心主血脈，肺主氣，朝百脈，而宗氣“貫心脈而行呼吸”，若心氣虛，或心陽虛，無力運血，血運不暢，百脈不能朝會于肺，則肺氣郁滯，失于宣降，而見咳嗽，呼吸困難，不能平臥等癥；若肺病咳喘日久，吸清呼濁功能異常，可致肺氣脹滿，宗氣不能貫心脈，氣病及血，而心血瘀阻，導致心衰或使心衰加重，出現心悸、胸悶、口唇及爪甲青紫等癥；心主血，肝藏血，全身血液的調節(jié)需心、肝兩臟共同完成，若心氣虧虛，無力運血，血滯留于肝，則出現脅下痞塊等；心與脾母子相生，若心陽虛，火不溫土，則脾虛不能制水，日久必致腎陽虛衰，水濕泛濫，加之血不利則為水，水蓄則血不行，而致肢體水腫?？梢娦乃シ且慌K之病，其病位以心為主，日久可累及肺、脾、肝、腎。心氣心陽不足，心血瘀阻，則諸臟失養(yǎng)；肺氣不宣，則咳喘難臥；肝失疏泄，血藏不泄，則脅下痞塊；脾失健運則腹脹納呆，腎失開闔則尿少浮腫。

五臟之間的傳變，具有五行生克制化的傳變規(guī)律，如母子相傳（腎病及肝等）、乘侮相傳（肝病及脾等）。并且與五臟的生理聯系有關，如心與肺之間，主要是心主血脈與肺主氣、司呼吸病變的相互影響；心與脾之間，主要是心主血與脾生血病變的相互影響；心與肝之間，主要是心主血、肝藏血，心主神、肝主疏泄病變的相互影響；心與腎之間，主要是水火不相交濟與精血虧損病變的相互影響。六腑之間的傳變，主要與其結構和功能聯系有關，如胃、小腸、大腸、膽等之間結構相連，共同完成水谷之傳化，若其中一腑發(fā)生病變，勢必累及另外一腑。臟與腑之間的傳變，具有其表里關系的特點，如心火下移小腸，可致尿赤、尿痛；大腸傳導失職，可致肺失肅降而喘咳；胃失受納易致脾失健運，出現腹?jié)M、泄瀉；肝病可以及膽，形成肝膽俱??；腎虛氣化失司，易致膀胱失約，而排尿功能失常等。尚需指出，臟腑疾病是否傳變，與臟腑的正氣強弱密切相關。

至于表里病位相傳，除了表邪入里、里病出表外，尚有臟腑之間表里關系的傳變形式，如《素問·咳論》說：“五臟之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，則胃受之……肺咳不已，則大腸受之?！边@是由于心與小腸、肝與膽、脾與胃、肺與大腸、腎與膀胱等表里相合的臟腑之間，有經脈直接屬絡，從而使病氣得以相互移易。

4. 臨床表現復雜

疑難病臨床表現的復雜性，主要表現在本虛標實，虛實并見，寒熱錯雜等方面。如關格的臨床表現雖然十分復雜，但其特點主要為本虛標實，虛實并見。

其以正虛為本，多屬脾腎虛損為主，后期可致五臟虛衰，氣血虧虛；邪實為標，多以濁毒壅阻為主，病邪不外乎水、濕、痰、濁、火、熱、毒、氣滯、血瘀等。其具體臨床表現以小便不通與嘔吐并見為主癥，在其病程中，兼癥甚為復雜，可歸納為兩期。

前期在具有水腫、淋證、癃閉等腎病病史及原有疾病癥狀的基礎上，出現面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，四肢不溫，腰脊酸軟，或伴水腫，尿量明顯減少，頭痛不寐，食欲不振，晨起惡心，偶有嘔吐，舌體胖有齒痕，舌質淡，苔薄白或薄膩，脈沉細或細弱。

本期以脾腎陽虛為主，但也有表現為氣陰兩虛者。后期則每因勞累，或復感外邪，使前期癥狀不斷加重，如惡心嘔吐頻作，口中穢臭或有尿味，或泄瀉，或便秘，肌膚干燥，甚則肌膚甲錯，瘙癢不堪，或皮膚有霜樣析出，呼吸緩慢而深，咳喘氣促，胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，水腫較甚，尿量進一步減少，甚則不通，牙宣，鼻衄，肌衄，嘔血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，譫語昏睡，甚則昏迷，舌苔白厚膩或黃膩而干燥，或花剝，脈沉細、細數或結或代。

寒熱錯雜證在疑難病中亦頗為多見，尤其多見于病程較長，病情反復不愈者。其形成常與感受邪氣不同、體質強弱、病程長短、用藥偏頗、病邪從化、病機轉化等多方面因素有關。

疾病的各個階段均可出現寒熱錯雜證，包括上熱下寒、上寒下熱、表熱里寒、表寒里熱等。其中上熱下寒證，如既見胸中煩熱，咽痛口干的上焦熱證，又見腹痛喜暖，泄瀉稀薄的下焦寒證；上寒下熱證，如胃脘冷痛，嘔吐清涎與尿頻、尿痛、小便短赤并見，此為寒在中焦，熱在下焦，中焦相對在下焦之上，故仍屬上寒下熱范疇；表熱里寒證，多與陽虛體質復感風熱有關，如發(fā)熱，惡風，自汗，頭痛，口干咽痛等表熱證，與腹痛隱隱，喜暖喜按，小便清長，大便溏薄，手足逆冷等里寒證并見；表寒里熱證，多與陽盛體質復感風寒有關，如發(fā)熱，惡寒，無汗，頭痛身痛等表寒證，與口瘡，便秘，煩躁，口渴等里熱證并見。

寒熱錯雜證比單純的寒證、熱證，病程均易較長，治療較難。對其辨證除了要辨別上下表里的部位之外，還應辨別寒、熱的主次。

由于太陰濕土易于寒化，陽明燥土易于熱化，故脾胃病更易出現寒熱錯雜證。其寒化、熱化常同時存在，而病位有在脾、胃、肝、腸之別。脾寒胃熱者，癥見手足不溫，脘悶納差，氣短乏力，牙齦紅腫疼痛，舌質淡，舌中苔黃燥；胃熱腸寒者，癥見口臭，或口舌生瘡，食冷食則腹脹便溏等；脾胃虛寒，大腸濕郁化熱者，則既可表現脘腹冷痛，脘悶納差，又可兼見大便干或黏滯不爽，舌體肥胖有齒痕，苔黃膩等；脾寒肝熱者，而見脘腹陣痛，煩悶嘔吐，時發(fā)時止，口干口苦，得食則吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久利不止，反胃嘔吐，脈沉細或弦緊等。

僅《傷寒論》中涉及與脾胃相關的寒熱錯雜證就有半夏瀉心湯、附子瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯等方證，足資臨證學習借鑒。

5. 病機轉歸復雜

由于疑難雜病病因難明，病機復雜，癥狀紛繁，治療較棘手，僅涉及的病因就有外感六淫、內傷情志、飲食，以及痰飲、瘀血、風動、濕毒等。病機方面如虛實相因，寒熱轉化，損陰動血等，加之臟腑相傳，甚至內臟已病，而外象尚未顯露，或大實有羸狀，至虛有盛候等虛虛實實之假象，造成了疑難病病機的復雜性、多變性。

《素問·陰陽應象大論》說：“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！闭f明了掌握病機傳變規(guī)律，實施早期治療的重要性。臨床若不察病機、不辨病位、不識虛實、不分寒熱、不明表里、不別緩急等，就難于準確把握病機的轉歸。

如慢性病毒性肝炎的病機特點為肝郁脾虛、濕熱留戀，肝郁日久不僅加重脾虛，且濕熱既可傷陰耗氣，又可深入血分，使病機轉化為氣陰兩虛，濕熱與瘀血互結。若病程久延，則正愈虛，濕熱毒邪愈熾，而致本病纏綿難愈，甚至加重。

再如水腫病的陰水證，其病機特點為脾虛不能制水，水濕泛濫，日久必損脾陽，脾虛及腎，腎陽亦衰。腎陽虛不能溫煦脾土，則脾陽益虛，脾虛則土不制水而反克，腎虛水無所主而妄行，而水液潴留，泛濫為患，致使病情纏綿難愈。若本病進一步發(fā)展變化，轉為關格，則病機轉化極為復雜。

可因脾腎陽虛，脾胃升降失常，腎陽氣化失司，水濕內蘊，化為濁毒，上蒙心竅，或內陷心包，進而正不勝邪，氣脫陽亡；亦可因濁毒壅滯，進一步加重脾腎陽虛，而致腎陽衰敗，正虛不復，內閉外脫；甚至陽損及陰，陰虛陽亢，虛風內動，如耗盡真陰，則難免陰陽離決。

（二）要重視復雜性辨證思維的運用

復雜性辨證思維是用動態(tài)的、整體的觀點來分析和處理臨床中的疑難性、復雜性問題，即由“知?！倍斑_變”。疾病是一個不斷變化的動態(tài)演變過程，只有用動態(tài)思維的方法去觀察病情，才能全面、準確地把握疾病的發(fā)展趨勢，進而予以合理的論治。

由于人體是一個有機整體，對四診所搜集到的病史、癥狀和環(huán)境因素等臨床資料，進行綜合分析，辨明其內在聯系和病證間的相互關系，從而求得對疾病本質的認識。還必須辨病與辨證相結合，通過辨病，從總體上把握疾病全過程的基本矛盾，通過辨證，掌握疾病某一階段的主要矛盾。尤其要重視中醫(yī)學的宏觀辨證與西醫(yī)學的微觀診斷互參，通過“四診”與八綱辨證、臟腑辨證等宏觀辨證，辨出病機、病性、病位、病名、病證等，同時運用西醫(yī)學的檢驗、影像等診斷方法，以豐富中醫(yī)學的辨證內容，亦可較好避免中醫(yī)臨床重宏觀輕微觀，西醫(yī)臨床重微觀輕宏觀的現象，從而進一步提高診治水平。

通過復雜辨證思維的運用，可以使一些疑難病的診斷化難為易。如對于肝硬化的辨證，首先重視“膚色蒼黃”的證候特點，因蒼主肝氣盛，黃主脾土衰，肝強脾弱，故令膚色蒼黃，而絕非蒼白或萎黃。

其既集中反映了肝硬化肝強脾弱的病機特點，也系本病定位診斷的要點，最具診斷價值。就脈象而言，肝病之脈宜小不宜大，大為病進，小為病緩，脈滑或弦有力者多實，弦浮微細者多虛，脈弦細而澀者多為兼瘀血之象，脈微欲絕者，乃屬氣陰耗竭、元氣將絕之危象。同時結合驗舌苔與舌質，而辨邪正之盛衰，如舌苔厚者屬實，其中舌苔白膩者多屬氣滯濕阻，苔白厚膩水滑者為寒濕中阻；舌苔黃膩或灰黑而潤者為濕熱蘊結；舌體瘦小，舌質紅少苔或無苔者屬虛，以肝腎陰虛為多見；舌質淡，舌體胖邊有齒痕者屬虛，以脾腎陽虛為多見。從臨床分型看，大抵氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結、肝脾血瘀等證以實證為主；脾虛水停、脾腎陽虛、肝腎陰虛則以虛證為要。再配合B超、血液生化等相關檢查、檢測，就可以為論治提供可靠依據。

由于疑難病的發(fā)生、發(fā)展是復雜多變的，常常會遇到“脈”與“證”不一致的情況。其證候有真象也有假象，有時假在“脈”上，有時假在“證”上。只有四診合參，采用“舍脈從證”或“舍證從脈”之法，全面系統(tǒng)地了解、分析病情，才能做出正確的判斷。誠如明代醫(yī)家張景岳《景岳全書》所說：“凡診病之法，固莫妙于脈。然有病脈相符者，有脈病相左者，此中大有玄理?！惫世钪需鳌夺t(yī)宗必讀》辨疑似之癥尤其重視脈診，如其在“疑似之癥須辨論”中謂：“大抵癥既不足憑，當參之脈理；脈又不足憑，當取之沉候。彼假癥之發(fā)現，皆在表也，故浮取脈而脈亦假焉；真病之隱伏，皆在里也，故沉候脈而脈可辨耳。辨脈已真，猶未敢恃，更察稟之厚薄，癥之久新，醫(yī)之誤否，夫然后濟以湯丸，可以十全。使諸疑似之癥，瀕于死而復生之。”可見脈診之辨?zhèn)挝鲆?，具有重要參考價值。

二、論治疑難病，貴在從“雜治”

（一）“雜治”之要，在于“和中”

“雜治”之要，在于“和中”學術思想，為諸多疑難病的辨證論治提出新的思路，此不僅豐富了中醫(yī)學理論，而且對于指導中醫(yī)臨床實踐，提高臨床療效，皆具有重要的實際意義。

由于疑難病具有多病因復合，及寒熱轉化、虛實相因、陰陽互損等錯綜復雜的病機特點，又可多病并存，證候交叉等，故其論治常需復合立法，用藥多方兼顧。通過溫清合用、補瀉兼施、氣血同治、升降并投等“雜治”措施，以解決疑難病的“雜致”，避免單一治法造成的顧此失彼。

亦可根據陰陽互根、氣血同源、五臟之間相互資生與相互制約等的關系、邪正虛實消長及其主次而立法；還可根據藥性理論，組成酸甘化陰、辛甘化陽、剛柔相濟、辛開苦降等治法，以擴大立法思路，多途徑尋求治法。不論從何角度立法，要力求“雜”而不亂，配伍嚴謹，主次分明。

和法含有調和或和解之意，即戴天章《廣溫疫論》所謂“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”?？梢?，和法是一種無明顯寒熱補瀉之偏，性質平和，全面兼顧，既能祛除病邪，又能調整臟腑功能的治法。和法具有臟腑、氣血、表里、上下、三焦等多病位調和，或陰陽、寒熱、虛實等多病性調和的作用。顯然，和法既不同于汗、吐、下、清、消之法專主攻邪，亦不同于溫、補之法的專主扶正，而是重在“調和”與“和解”。

至于《傷寒論》中對某些經過汗、吐、下，或自行吐利而余邪未解的病證，運用緩劑或峻劑小量分服，使余邪盡除而不重傷其正，亦稱為和法，屬廣義和法的范圍。

《素問·至真要大論》提出的“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，體現了中醫(yī)學調節(jié)陰陽的整體治療觀，以“調之”為原則，“以平為期”是目的。張仲景恪守經旨，論治內傷諸疾，十分重視“調和”法的運用，其在《金匱要略》中論治虛勞病，也是立足調和，寓補于調。

如小建中湯治療中焦虛寒所致的腹中拘急疼痛，仍以調理脾胃與和里緩急并用，使脾胃得健，氣血調和，營衛(wèi)相貫，其痛自止。和法的應用范圍較廣，從脾為后天之本，氣血生化之源，“脾胃內傷，百病由生”“治脾胃以安五臟”“四季脾旺不受邪”等理論出發(fā)，治病首當重視調和脾胃。脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃升降是臟腑氣機升降之樞紐。脾胃在生理上升降相因，納化相助，燥濕相濟，陰陽調和。

在病理情況下，無論外感還是內傷，無論脾胃自病還是他臟影響，均可損傷脾胃。脾胃病的主要病理變化是納運、升降、陰陽、氣血功能的失調。調和脾胃之法，包括調納運、調升降、調潤燥、調陰陽、調寒熱、調虛實、調氣血、調表里、調上下、調三焦等方面，其中以調升降為關鍵。

尤其是疑難病的脾胃功能多已受傷，故疑難病與脾胃的關系更為密切，臨床常表現為各種與脾胃相關的證候，并易于表里相兼，虛實互見，寒熱錯雜，而脾胃之納化又是藥物吸收、發(fā)揮作用的重要途徑。因此，對于各種疑難病的治療，理當從調和脾胃之“和中”入手。

如臨床對腸易激綜合征的治療，其病位在脾胃，與肝腎密切相關，而且可相互為病。其病因既有外感時邪，亦有飲食不節(jié)、情志失調、脾胃素虛等。外感、內傷諸因皆可傷及脾胃，使其納化失調，氣機阻滯，大腸傳導失司，而致腹痛、泄瀉或便秘。

情志失調是引起本病的重要因素，脾胃素虛乃引發(fā)本病的病理基礎。其病機演變盡管復雜多變，但其病理性質不外寒、熱、虛、實四端。概而言之，實為邪氣郁滯，不通則痛，或濕盛傷脾而為泄瀉，或邪氣內結而為便秘；虛為中氣不足，氣血不能榮養(yǎng)而腹痛，或脾虛健運無權而為泄瀉，或氣血陰陽虧虛，大腸傳導失司而為便秘。

四者往往相互錯雜，或寒熱交錯，或虛實夾雜，或為虛寒，或為實熱，亦可互為因果，互相轉化。故對其治療絕不能局限于“補”，而應首重調和脾胃。淡滲、升提、清涼、疏利、酸斂、甘緩、燥脾、收澀、固腎等法，視其證情，或一法獨進，或數法合施。

同時還應準確把握“通法”的靈活應用，若以腹痛為主者，當辨其偏實、偏虛、在氣、在血，而選用溫通、健脾、理氣、化瘀等法。若以泄瀉為主者，當代名家韋獻貴認為：“久瀉亦腸間病，腸為腑屬陽，腑病多滯多實，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止。”

其中屬實證者，治療仍當以“通”為主，辛開苦降、化瘀通絡、健脾導滯、攻逐水飲等法，可隨證而施。若以便秘為主者，通下法雖然是治療便秘的常法，但應在辨證論治原則指導下選用寒下、溫下、潤下之法，或伍以益氣、養(yǎng)血、益腎等法。如此立法遣藥，雖不言“和”而“和法”自在其中。

1.“和中”以治痰瘀虛

痰、瘀、虛及其互患系疑難病的重要病理基礎，其病機復雜，涉及多臟腑、多證候。三者以虛為本，以痰瘀為標，本虛而標實，痰瘀既是病理產物又是致病因子，在疑難病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸中均起著重要作用。痰與瘀的病理變化，異流而同源，痰來自津，瘀本乎血。

生理上“津血同源”，病理上“痰瘀相關”。從脾胃為后天之本、主運化水濕、主升清降濁、主統(tǒng)血，“津血同源”等理論分析，結合對某些疑難病的臨床觀察，提示痰、瘀的形成多與脾虛有關。

先談“和中”以治痰。“脾為生痰之源”。脾為太陰濕土，居中州而主運化，其性喜燥惡濕，故濕盛脾必困，脾虛易生濕，濕聚則為痰。其病因多端，外感六淫、內傷七情、飲食勞逸等均可傷脾，使水津失布而釀成痰濕。即《癥因脈治》所謂：“坐臥卑濕，或沖風冒雨，則濕氣襲人，內與身中之水液交凝積聚?！?/p>

痰的形成也離不開腎，腎陽虛則氣化失司，使水液停聚而為痰，腎陽不能溫煦脾陽，則脾陽更虛，而痰益甚。故張景岳指出：“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎。”濕邪滯于中焦，則脾運不健，氣機受阻；而氣不布津，則反易停痰積飲，故痰的形成與脾胃氣機升降密切相關?！稘健ぬ碉嬚撝巍吩唬骸叭酥畾獾蕾F乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。一失其宜，則氣道閉塞，停飲聚于膈上，結而成痰?！?/p>

此“氣道閉塞”當與脾胃氣機升降失常有關。不唯如此，且痰隨氣升降，內而臟腑，外而經絡，遍及全身，無處不到，癥狀復雜，故有“百病皆由痰作祟”之說。

如痰濕犯肺，致肺失宣降，則咳嗽、喘促；停胃令胃失和降，則脘痞、嘔吐；阻于胸脅，氣機不暢，則脅脹、胸悶；滯于經絡，則肢體麻木、疼痛；留注肌肉，則肢體困重；痰阻腦絡，則頭暈目眩，甚或癡呆；痰阻心脈，則胸悶心悸；結于咽喉，則如物梗塞，吐之不出，咽之不下。其病理變化多端，常與他邪相兼，形成風痰、濁痰、瘀痰、痰熱、寒痰等，而致病無窮，頑固難愈，故有“頑癥多痰”之說。

治痰之要在“和中”，并關系到治腎。如《明醫(yī)雜著》謂：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾?！敝斓は砥⒅f：“脾氣者，人身健運之陽氣，如于之有日也，陰凝四塞者，日失其所，理脾則如烈日當空，痰濁陰凝自散?！?

而“脾家之痰，則有虛有實，如濕滯太過者，脾之實也”（《景岳全書》），常用苦溫燥濕之平胃散、清熱利濕之四妙散、燥濕化痰之二陳湯等，以治脾之實痰。若 “土衰不能制水者，脾之虛也”（《景岳全書》），常用健脾化濕之六君子湯等，“使脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰”。此乃“和中”治痰之原則提示，臨證當靈活變通。

如對腦卒中的治療，其病位在腦，可涉及諸多臟腑、經絡，屬于本虛標實之證，心、肝、脾、腎虧虛為致病之本，風、火、痰、瘀為發(fā)病之標。痰濁常為發(fā)病之先導，患者多有高血壓、高血脂等病史，痰象常較顯著，繼則痰滯而血瘀，血瘀而痰滯，因果為患。故注重從痰論治，切斷病源，則可避免病情的發(fā)展，從而提高療效。正如《丹溪心法?中風》所云：“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?；驅偬搳A火與濕，又須分氣虛、血虛。

半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛?！逼浼毙云诙嘁詷藢崬橹鳎L、火、痰、瘀互見。風邪致病主要表現在發(fā)病的初期階段，即“風病入絡”。

隨著病情的發(fā)展，痰、火、瘀之象漸顯，痰熱阻滯中焦，濁邪不降，腑氣不通，而成痰熱腑實證，治宜星蔞承氣湯加減，以滌痰通腑開竅，化瘀通絡，平肝潛陽；若痰熱漸去，腑氣得通，則轉為痰瘀痹阻脈絡證，治宜滌痰湯加減，以健脾化痰，祛瘀通絡。抑或風痰漸去，本虛之象漸顯，病情穩(wěn)定，則成氣虛血瘀證或陰虛風動證，而以前者居多，治宜補陽還五湯加減，以益氣活血，化瘀通絡。

其次談“和中”以治瘀。瘀血是疑難病發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，具有廣泛的致病性。氣滯、寒凝、熱壅、濕聚、痰阻、氣虛、血少、陽衰、津虧、外傷等均可致瘀，或成為瘀血的誘發(fā)因素。

其中脾氣虛弱是“久病多瘀”的重要病理基礎，脾氣虛則氣血生化乏源，血失其帥而易致瘀；脾氣虛則血失統(tǒng)攝，離經之血易致瘀；脾氣虛則濕聚、痰阻，氣血不和而易致瘀等。若從“脾胃內傷，百病由生”的角度分析，其他臟腑的病變致瘀亦無不關乎脾胃。

從治療的角度而言，逐瘀過猛無不損傷脾胃，脾胃氣虛則瘀阻益甚；而欲有效活血化瘀，必以健脾益氣為前提，方無化瘀傷正之虞，從而有效化瘀，否則胃氣一敗，百藥難施。

形成瘀血的病因不一，病位各異，其臨床表現各具特征，可根據不同證型選方用藥?！督饏T要略》治療經絡之瘀血以通經活絡為主，治療離經之血以攻下瘀血為主，頗具指導意義。臨證識瘀、治瘀的具體方法，“辨治瘀證，綱目分明”一節(jié)已予詳述，可聯系互參，茲不贅陳。

其三談“和中”以治虛。

疑難病之“虛”，多為年老體弱，或久病致虛，或因實致虛，但每多虛實夾雜，“虛實相因”為患。故《臨證指南醫(yī)案》云：“治病固當審乎虛實，更當察其虛中有實，實中有虛?！碧撝袏A實者，以虛證為主兼見實證；實中夾虛者，以實證為主兼見虛證。隨著病程的延長，虛實之主次往往處于動態(tài)變化之中，臨證應權衡虛實的因果、主次、輕重、緩急，從而使治有主從。

自李東垣首創(chuàng)“治脾胃以安五臟”之說以降，歷代醫(yī)家理虛都非常重視脾胃，其他臟腑的虛證，每從脾胃著手，意在使脾胃一健，則谷氣充旺，可令五臟皆安。

“脾以運為健，胃以通為補”，所以調補脾胃，宜平補、運補，不宜峻補、呆補。也可據其虛實之主次，或扶正為主，扶正以祛邪；或祛邪為主，祛邪以扶正。如肝之“積塊”的形成，具有“壯人無積，虛人則有之”的特點，故古代醫(yī)家力倡“養(yǎng)正則積自除”。

《金匱要略》更具體地指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。因此，補氣健脾一法應貫穿其治療的始終，尤其“積塊”漸久而中氣大傷者，治不宜攻，否則愈攻愈虛，只宜專培脾胃以固其本，或施以攻補兼施之法?！肮パa之宜”還當于孰緩孰急中求之。

若以實證為主，則應著重祛邪治標，根據具體病情，靈活選用行氣、化瘀、利水之劑。若腹水嚴重，亦常酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；若以虛證為主，則應側重扶正補虛，視證候之異，健脾、溫腎、滋養(yǎng)肝腎等法，或一法獨進，或數法合施，并兼顧祛邪。再如脾氣虛弱，痰蒙心竅之心悸，治重健脾，俾脾氣健則心氣旺，痰濁化則氣血暢，不治心而心悸自安?！端貑枴び駲C真臟論》謂“五臟相通，移皆有次”即為此義。

2.“和中”以治寒熱毒

運用“和中”法治療疑難病之寒熱、邪毒，主要系指寒熱錯雜和“內毒”而言。寒熱錯雜證是臨床常見的復雜證候，在疑難病中更為多見，病情難以把握，治療棘手。

《傷寒論》開寒熱錯雜證辨證論治之先河，涉及的方劑有半夏瀉心湯、附子瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯等。其形成多與傷寒誤下，重傷脾陽，邪陷中焦，脾胃不和，升降失常，氣機痞塞有關。

無論緣于外感，抑或始于內傷，均責在脾胃納運失司、升降失序、燥潤失常。其證雖有脾寒胃熱、脾寒肝熱、肝寒胃熱、上寒下熱、上熱下寒等不同，然病機總以脾胃升降失序為關鍵。

治療上自當以辛開苦降，調和脾胃法為主，若徒用苦寒清熱則更傷脾陽，致邪戀不解；徒用溫燥則反易助熱?？嘈梁嫌?，取其味辛能通能開，味苦能瀉能降。如此配伍，則瀉中寓開，通而能降，且辛開無劫陰之弊，苦降無損陽之害，相得益彰，共奏溫陽泄熱，補虛瀉實，順應脾胃升降，恢復中焦氣機斡旋之功。

對辛開苦降法的具體運用，又當詳察脾胃升降失調之主次，細辨氣郁、食滯、濕困、痰阻、血瘀等兼證之不同，審明氣、血、陰、陽偏虛之各異，權衡在脾在胃之偏重，隨證配合相應治法。

如對慢性潰瘍性結腸炎的治療，其病因復雜，不只是腸腑局部的病變，與脾、肝、腎密切相關，病初多以濕熱內蘊之標實為主，久則傷及脾腎，累及陰陽，由實轉虛，又因虛致實，從而形成了本虛標實、寒熱錯雜的病機特點。脾陽虧虛為發(fā)病之本，濕熱蘊結為發(fā)病之標，血瘀為局部之病理變化。

無論初病或久病，在活動期的病機特點皆以標實為主，治療關鍵在于祛邪，以先從標治，通其腑行其滯，而取效更為迅捷，故往往予附子瀉心湯合芍藥湯化裁。

其中附子瀉心湯“和中”以治寒熱之妙在于，“按此證，邪熱有余而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚，若補陽而遺熱，則痞滿愈增。

此方寒熱補瀉并投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也”。（《傷寒貫珠集》） “俟便次大減，黏凍、膿血俱除，始佐入補氣益胃之品，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪，以收全功”。（《古今名醫(yī)臨證金鑒·腹瀉痢疾卷》）對標實證的治療，雖不避寒涼之品，但燥濕清熱之品不可太過，應同時顧護脾胃。脾氣的盛衰是本病形成和預后的病機關鍵，活動期祛邪時勿過用傷脾，緩解期扶正而勿戀邪。對于久病不愈，大便次數較多，或滑脫不禁者，應適時伍用澀腸止瀉，溫補固攝之法。

疑難病從“毒”論治，多指“內毒”而言，且常需從調和中焦脾胃入手?！岸尽痹谥嗅t(yī)學文獻中含義很廣，如《素問·刺法論》曰：“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣?！闭J為毒乃“疫毒”。

《金匱要略》有“陽毒”“陰毒”的記載，晉代王叔和尚有“寒毒”之說，金元時期劉完素將邪熱偏盛謂之為毒。疫毒與火熱毒、六淫化毒、藥毒等皆屬于“外毒”。清代醫(yī)家尤在涇所著《金匱要略心典》認為“毒，邪氣蘊結不解之謂”。喻嘉言提出“病久不解，可蘊結成毒”。

可見，中醫(yī)學的“毒”是一個與病因、病機、病名等相關的綜合概念，涉及臨床各科的許多疾病。

“毒”作為一種病因，古代多用于闡釋溫病和外科之癰疽瘡瘍。當今隨著對“毒”認識的不斷加深，諸多內科疾病的病因及病變過程均與毒邪有關，毒邪不僅是疑難病的致病因素，也是不少疑難病難以治愈的關鍵所在?！安【貌唤猓商N結成毒”屬于內生之毒，“內毒”常以內傷雜病為基礎，多由諸邪蓄積、膠結壅滯而致，毒邪既是疑難病之果，又是加重原發(fā)病的原因。

不論內傷七情、飲食，及勞逸失度，均可損傷脾胃，使脾胃升降失調，納化失常，燥濕失濟，水反為濕，谷反為滯，停痰積飲，清濁壅滯，入絡及血，日久皆可“蘊結成毒”，從而加重病情，使氣機升降更為逆亂。

盡管“病久不解，可蘊結成毒”的成因、病機十分復雜，但脾胃升降失調，清濁壅滯多為病機共性，或為主要方面。因此，治療以內傷為主的疑難病，必須以辨證論治為指導，以調和脾胃升降最為關鍵，率不可盲目“以毒攻毒”。

俾脾胃升降之樞得復，氣機通暢，則納化常，出入調，清氣升，濁氣降，生化有源，邪有出路，以平為安。調脾氣之升，貴在順其“以升為健”“以運為補”“喜燥惡濕”之特性。如脾失健運，濕困中焦者，燥濕健脾以降濁；脾虛不運，清氣在下者，益氣健脾以升清。用藥總以輕疏靈動為主，慎用滋膩呆補。調胃氣之降，重在順其“以降為順”“以通為補”“喜潤惡燥”之特性。

如肝氣犯胃者，疏肝理氣以通降；腑氣壅滯者，行氣導滯以通降；食滯胃脘者，消食導滯以通降；實熱客胃者，清胃瀉熱以通降；瘀阻胃絡者，活血化瘀以通降；胃陰虧虛者，滋陰益胃以潤降。務求以升復降，以降助運，脾胃同調，升降相因，清升濁降，而祛邪毒。

3.“和中”以治氣血悖

氣血是人體臟腑、經絡等組織器官功能活動的物質基礎，而氣血的生成與運行又依賴于臟腑的功能活動。因此，臟腑發(fā)病必然會影響到全身的氣血，而氣血的病變也必然影響到臟腑。氣血的病理變化總是通過臟腑生理機能的異常而反映出來。所以在病理情況下，氣病必及血，血病亦及氣，其中尤以氣病及血為多見，故《素問·舉痛論》說：“百病生于氣也?！?/p>

《仁齋直指方》進一步指出：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行?！闭f明氣血沖和，百病不生，氣血不和，百病乃變化而生。疑難病的病機雖然錯綜復雜，但大多涉及氣血失調。氣的失常，主要包括氣的生化不足、耗損過多或氣的運行失常而形成氣滯、氣逆、氣陷、氣閉或氣脫等病理狀態(tài)。

血的失常主要為血的生化不足或耗傷太過而形成的血虛病理狀態(tài)，或血的運行失常而導致的血瘀、血熱、血溢等病理變化。生理情況下氣屬于陽，血屬于陰，氣血陰陽相隨、相互依存、相互為用。故在病理情況下，不論因邪盛，抑或因正虛，或因失治誤治，必致氣血同病，而表現為氣滯血瘀、氣不攝血、氣隨血脫、氣血兩虛等方面。

氣血失調證的治療應補其不足，損其有余?；驈臍庵危驈难?，或氣血同治，其中要立足于一個“和”字，通過調和氣血而安臟腑，以達到“疏其血氣，令其條達而致和平”的目的。氣血失調證不論其偏虛、偏實，皆當重視“和中”。

因脾胃為后天之本，氣血生化之源，尤其是對偏虛者，應充分重視調補脾胃，以助生化之源；而偏實者，用理氣、化瘀諸藥治之，多有傷正之弊，故亦當祛邪與健脾并用而“和中”，以防傷正。且氣血失調證大多虛實夾雜，“和中”尤當虛實兼顧，并權衡健脾與祛邪之主次。

治療氣血失調的實證，當重視調和脾胃氣機升降。因脾胃為氣機升降之樞，若脾氣失健而不升，胃氣失和而不降，氣機壅滯中焦，清濁相干，極易造成氣滯濕阻、痰氣郁結、氣滯血瘀、痰瘀互結等，日久則正氣受損，從而導致癥狀錯綜復雜，虛實相兼。通過調和脾胃氣機升降多可防其病情發(fā)展，并有助于提高療效。

如辛開苦降法治療濕熱胃痛，桔梗配澤瀉治療氣滯濕阻癃閉，葛根伍枳殼治療濕困中焦泄瀉，蘇葉黃連湯治療妊娠惡阻、關格嘔吐等，皆屬于升降脾胃氣機法的具體運用。

4.“和中”尚需調體質

體質與健康、疾病的關系密切，不同病理體質在很大程度上決定著疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后轉歸上的差異。病理體質對形成不同的“病”和“證”有著重要影響，體質因素和證共同反映著人體的病理狀態(tài)。故中醫(yī)臨床將識別體質狀況視為辨證的前提和重要依據，中醫(yī)學的同病異治與異病同治也是多以體質為基礎的，可見體質辨識和辨證論治關系密切。

體質稟賦于先天，充養(yǎng)于后天。體質的健壯，依賴脾胃化生之氣血源源不斷的溫煦、濡養(yǎng)，故謂“脾胃為后天之本”。

因此，脾胃與體質有密切關系。同時，體質的階段性變化亦關系到脾胃功能的盛衰，如外感六淫、內傷情志、飲食、勞倦等皆易損傷脾胃，日久形成的脾胃氣虛體質，其往往是其他病理體質形成的基礎。而通過調理脾胃又可以改善脾胃氣虛體質。

再如原發(fā)性痛經多見于青少年初潮期，此期體質的階段性變化有其顯著特點，即腎氣初盛，天癸初至，尚處于未完全成熟階段，在經期或經后，精血更虛，胞宮、胞脈易失于濡養(yǎng)。而腎為先天之本，胞脈系于腎；“女子以血為本”，脾胃為氣血生化之源，因此在治療上要“因體治宜”，既重視溫腎養(yǎng)血，也要兼調脾胃，滋其化源。

疾病的形成、發(fā)展變化及預后與不同病理體質密切相關。如《靈樞·百病始生》指出：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。

此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”強調體質強弱是外感病是否發(fā)病的關鍵。感邪后邪氣的寒化、熱化也與體質陰陽的偏盛偏衰密切相關，即《醫(yī)宗金鑒》所云：“人感受邪氣難一，其形藏不同，或從寒化，或從火化，或從實化，故多端不齊也?！闭绿摴冗M一步強調說：“六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽的強弱變化而為病?！?/p>

內傷雜病的形成，體質同樣具有決定意義，如《素問·經脈別論》所謂“勇者氣行則已，怯者則著而為病”，即屬此意。

不同體質類型既是立法用藥的重要依據，也是制定個體化治療方案，提高療效的重要舉措。

《醫(yī)學源流論·病同人異論》提出了據“病同而人異”論治的清晰思路，如謂：“天下有同此一病，同治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強弱，性質有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別，更加天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異。一概施治，則病情雖中，而于人之氣體迥乎相反，則利害也相反矣。

故醫(yī)者必細審其人之種種不同，而后輕重緩急、大小先后之法因之而定。”此說既強調了辨體質的重要性，又提出了治療原則的個體化特點，頗有臨床借鑒價值。

如陰虛質宜甘寒、咸寒清潤，忌辛香溫散、苦寒沉降，飲食又當避辛辣；陽虛質宜益火溫補，忌苦寒瀉火；氣郁質宜疏肝理氣，忌燥熱滋補；濕熱質宜辛開苦降，忌剛燥溫熱或甜膩柔潤；氣虛質宜補中益氣，忌耗散克伐；痰濕質宜健脾化痰，忌陰柔滋補；血瘀質宜疏通血氣，忌固澀收斂等。其中尤應重視調和脾胃，顧護胃氣，俾祛邪而不傷正，“治脾胃以安五臟”。

疑難病的發(fā)病和病理演變與脾胃的關系尤為密切，故“和中”在疑難病的治療中更具有重要意義。如隨著人們生活水平的不斷提高，與生活方式、飲食習慣有關的痰濕體質日漸增多。

其病因多由飲食失調，或長期食欲亢進，或偏食膏粱厚味，或飲酒過多，加之運動偏少，以致脾失健運，運化轉輸無力，氣機升降失常，水谷精微失于輸布，則化為痰濕、膏濁，痰濕壅滯，反致氣機運行不暢，漸成痰濕肥胖之軀。對此，《素問·奇病論》早有認識：“此人必數食甘美而肥也。”

《脾胃論》亦謂：“脾胃俱旺，則能食而肥……或食少而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！碧禎耋w質多屬本虛標實，本虛多為脾氣虛，或兼心肺腎氣虛；標實為痰濕、膏濁蓄積，或兼食滯、氣滯、血瘀、水濕等，臨床常有偏于本虛、偏于標實之不同。隨著病程的延長，本虛標實可互相轉化，如食欲亢進，過食肥甘所致之痰濕、膏濁屬實，但長期飲食不節(jié)，可損傷脾胃，致脾虛不運，甚至脾病及腎，導致脾腎兩虛，從而由實證轉為虛證；而脾虛日久，運化失常，濕濁內生，或土壅木郁，肝失疏泄，氣滯血瘀，或脾病及腎，腎陽虛衰，不能化氣行水，可致水濕、痰濕加重，從而由虛證轉為實證或虛實夾雜證。

各種病理產物之間也可發(fā)生相互轉化，如痰濕久積，阻滯氣血，可致氣滯血瘀，或痰瘀互結，或痰、濕、氣、瘀日久化熱，而成郁熱、痰熱、濕熱、瘀熱。上述之病機特點，使許多疑難病與痰濕、膏濁如影隨形，為患甚廣。

舉凡西醫(yī)學之代謝綜合征、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病、痛風、高脂血癥、肥胖病，以及慢性胃炎、慢性結腸炎、梅尼埃病、頸椎病、體位性低血壓、不孕、不育等，多數和痰濕體質相關。

對其治療，應在辨證、辨體質的基礎上，針對其本虛標實的特點，當以補虛瀉實為特色的“和中”為原則。既不能一味呆補，更不能一味攻伐。

補虛常用健脾益氣，脾病及腎，結合益氣補腎；瀉實常用化痰泄?jié)?、消食導滯、清胃瀉火等法，并視其兼癥，合用理氣、化瘀、利水、息風、通腑等法。

其中化痰泄?jié)岱ㄊ侵委熖禎耋w質的主要方法，應貫穿于治療的全過程。病程日久，往往痰、瘀互結，應重視治痰、治瘀并舉；痰、瘀常可化熱，耗傷肝腎之陰，而陰虛陽亢，則可配合平肝潛陽法。

5.“和中”務求陰陽平

“人之疾病，或在表，或在里，或為寒，或為熱，或感于五運六氣，或傷于臟腑經絡，皆不外陰陽二氣” （《類經》）失去相對平衡所致。故《黃帝內經》治療疾病力倡以陰陽平衡為本。

如《素問·陰陽應象大論》提出的“治病必求于本”，即指“本”于陰陽而言。結合《素問·生氣通天論》所謂之“生之本，本于陰陽”來看，說明人體之臟腑氣血，表里上下，皆本于陰陽?！端貑枴な栉暹^論》指出“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀”。

意在強調治療疾病，必須遵循天人相應規(guī)律，明確天地陰陽感應、四時氣候變化對人體的影響。所以治病必須遵循自然規(guī)律，以調節(jié)生命體的陰陽平衡為根本。

《素問·至真要大論》曰：“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！币搀w現了中醫(yī)學調節(jié)陰陽的整體治療觀，臨證當詳細審察病變的陰陽屬性，加以調和，以陰陽平衡為目的，用藥萬萬不可過度。

據前所述，“和中”治則可廣泛用于疑難病的治療，但“和中”的最終目的是促進、恢復機體陰陽的平衡。

如何通過“和中”以求得陰陽的平衡，是一個值得深究的問題。一般而言，在立法遣藥中順應脾胃的生理、病理特點，方能把握論治規(guī)律。脾胃同居中州，兩者一表一里，臟腑相合，陰陽相配，燥濕相濟，升降相因，相互為用。脾乃太陰濕土，胃乃陽明燥土，胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各異。

故《臨證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”在病理情況下，凡內傷飲食、勞倦，每易致太陰之陽受傷，脾失健運，而內不能運化水濕，外又易感時令之濕，則寒濕內生，氣失斡旋，壅滯中宮，虛與濕、寒兼見。癥如脘腹?jié)M悶，食后益甚，大便溏薄，手足不溫，肢體倦怠，面色萎黃等，甚則脾不攝血而為崩漏、便血等。

故其治療當以溫運中陽之法調和之，方選仲景理中湯為基礎，寒濕偏盛者，合平胃散，以燥濕散寒；濕熱偏盛者，合半夏瀉心湯，以辛開苦降；濁毒蘊積者，合升降散，以泄?jié)峄荆凰杭∧w者，合五苓散，以化氣行水等。總之，治脾用藥宜剛、宜燥，而慎用滋膩陰柔。

但應注意脾胃的燥潤相濟，力求溫脾陽而不燥傷胃陰，健脾益氣而不呆滯胃氣。同時，脾病濕易困，且濕性重濁黏滯，易阻氣機，故健脾祛濕宜配合理氣，調其升降，俾氣行則濕行。

陽明燥土為患，多為外邪客胃，飲食傷胃，肝氣犯胃等，以致胃氣不通為滯，由降反逆，而嘔、痛、脹諸癥作矣。其治療常法，分別以良附丸溫胃散寒，以保和丸消食導滯，以柴胡疏肝散疏肝和胃，其中以通、降之法為共性。

邪氣在胃，不論寒凝、食滯、肝郁皆易化熱或傷陰。若胃火熾盛而見胃脘灼熱疼痛、口干、口渴喜冷飲、消谷善饑、牙齦腫痛，大便秘結等癥者，則急當通腑泄熱以存陰；若胃陰虧虛而見胃脘隱痛、饑而不欲食、干嘔呃逆或反胃、口燥咽干、大便干、舌質紅少苔或無苔、脈細數等癥者，又當養(yǎng)陰益胃，兼清余熱?？傊?，治胃用藥應遵循葉天士“宜涼、宜潤、宜降、宜通”之說，而重在潤降，凡辛香剛燥之品均非所宜。

脾胃病論治，臨床多宗東垣，但李東垣詳于升陽治脾，而略于潤降治胃。葉天士師法東垣而不囿故步，治分脾、胃、陰、陽，重視五臟相關，用藥有剛、柔、升、降。常法之外，又有變法，頗多創(chuàng)建，為后世治療脾胃病開創(chuàng)了新的領域。

尤其是唐容川《血證論·男女異同論》重視脾陰，認為“李東垣后，重脾胃者但知宜補脾陽，而不知滋養(yǎng)脾陰。脾陽虛水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也”。

并列舉了脾陰不足的多種表現，提出若脾陰一有不足，則損及他臟，變癥叢生，從而使脾陰虛的理法方藥臻于完備。由是足以說明，只有脾胃燥潤相濟，升降相因，納化如常，才能使其氣血充盛，陰陽平和，而頑病可愈。

對脾胃系疾患的治療，從調理脾胃入手，固不待言。對其他疾病，不論外感、內傷，在辨證論治時，重視調理脾胃，燮理陰陽，對提高療效仍具有重要意義。

尤其是“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸?！a腎不若補脾’，此之謂也。

治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多”（《慎齋遺書》）。以外感病而言，如桂枝湯治療太陽中風，原文曰：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！贝俗C為風邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和所致。其中的“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風”癥狀，就是“陽浮而陰弱”，陰陽失調的明證。故方用桂枝、生姜以辛甘化陽；以芍藥、甘草、大棗，補脾胃，養(yǎng)營陰。藥后啜熱稀粥，意在以粥益養(yǎng)脾胃而助汗源。

顯然，該方系以調陰陽為核心，解肌祛風，調和營衛(wèi)。

以內傷病而言，如《金匱要略》所論治的虛勞病，是一類十分復雜的疑難病。其病機特點主要為陰陽俱虛，寒熱錯雜，其中脾胃虛弱尤為顯著。在治療上，若徒溫其陽，必燥傷陰液；徒滋其陰，必滯礙中陽。以致進一步傷及氣血生化之源，而影響虛勞之康復。

誠如裴兆期所云：“今之不善補者，概用歸地參術甘草黃芪等類，皆甜膩壅膈之物，胃強尚可，胃弱者服之，不脹則瀉，不瀉則嘔吐，而不能食矣。病不轉加者，未之有也?！薄督饏T要略》的腎氣丸乃典型的溫陽與滋陰相配之方，仲景用其治療“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”，其組方之要雖在于溫補腎陽，但并非峻補元陽，而是將少量溫補腎陽藥與大隊滋陰藥相配，旨在于陰中求陽，少火生氣。

同時補瀉兼施，寓瀉于補，使其補而不滯。尤其是方中山藥與茯苓、澤瀉合用，既能健脾益氣，又能滲濕利水，防滋陰藥膩胃助濕。仲景如此配伍，雖未提及“和”，而“和中”之意自在其中。至于薯蕷丸，為治療臟腑陰陽俱虛而感受外邪，纏綿不愈諸虛勞損的主方，方中以薯蕷為主藥，善于調理脾胃，補益肺氣，并有平調陰陽，扶正祛邪之功，補陽而不燥，補陰而不膩，扶正而不留邪，祛邪而不傷正。仲景治療疑難病，如此重視調理脾胃，燮理陰陽，時時注意顧護胃氣，足資后世效法。

（二）“雜合以治”，必“顧胃氣”

《素問·異法方宜論》所倡導的“圣人雜合以治，各得其所宜”，對后世影響深遠，促使中醫(yī)臨床將各種傳統(tǒng)的治病方法，由單一療法向綜合施治方向發(fā)展。

長期的臨床實踐表明，采用“雜合以治”的綜合療法治療疑難病，只要能夠“各得其所宜”，就可以最大限度地發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢，提高臨床療效。“雜合以治”之要，除中藥內治外，情志調攝、飲食調理、外治療法、運動健身等綜合調治方法，均有較好療效，具有科學性和實用價值，兩種或兩種以上合用療效更佳，而“顧護胃氣”則需運用于病程的始終。

1.情志調攝

《素問·玉機真臟論》曰：“憂、恐、悲、喜、怒，令不得以其次，故令人有大病矣?！迸R床實踐亦表明，許多疑難病的發(fā)病過程，與突然、強烈或長期持久的情志刺激密切相關，以致臟腑氣機紊亂，陰陽氣血失調，而損害人體健康。

情志內傷致病尤多見于女性，如《備急千金要方》認為：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！币虼耍瑲v代醫(yī)家都非常重視情志調攝，甚至認為情志的調攝有時比藥物治療還重要。

具體調攝方法多種多樣，可針對患者的性格特征及情緒的變化特點，選擇運用節(jié)制法、疏泄法、以情勝情法、移情易性法等情志調攝之法，因勢利導，以改變患者的感受、認識、情緒、態(tài)度和行為，使其保持舒暢、寧靜的心理環(huán)境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。首先要善于節(jié)制感情才能維護心理的協調平衡，即如《素問·上古天真論》所云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?！逼渲?，“恬”是安靜；“淡”是愉快；“虛”是虛懷若谷，虛己以待物；“無”是沒有妄想和貪求，致于自然?！疤竦摕o”實即摒除雜念，暢遂情志，神靜淡泊，保持“靜養(yǎng)”之意。

2.飲食調理

孫思邈《備急千金要方》倡導以食治病，認為“夫為醫(yī)者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之。食療不愈，然后命藥。”由于脾胃為后天之本，氣血生化之源，故脾胃強弱是決定疾病發(fā)生發(fā)展以及變化的重要因素之一，“土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主。

胃強則強，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死，是以養(yǎng)生家當以脾胃為先”（《景岳全書·脾胃》）。脾胃健旺，水谷精微化源充盛，則精氣充足，臟腑功能強盛，神自健旺，而有利于疾病的康復。飲食的調攝要因人、因時、因地而異，尤其要根據不同體質，辨證調攝飲食，謹遵“虛則補之，實則瀉之，寒者熱之，熱者寒之”的原則。如氣虛體質，應以補氣健脾為主，可常食大棗、山藥、扁豆、粳米等，不宜食苦寒之品；陽虛之體，應以溫補陽氣為主，可常食羊肉、狗肉、韭菜、胡桃、蝦等，不宜食生冷寒涼之品；陰虛之體，宜滋陰潤燥，可常食粥、湯、銀耳、鴨肉和乳制品等，不宜食辛熱香燥食物；痰濕體質，宜健脾化濕，應多食白蘿卜、山楂、陳皮、冬瓜、赤小豆等，不宜食肥甘及滋補飲食；陽盛之體，宜清泄內熱，宜多食芹菜、黃瓜、綠豆、莧菜等，不宜食溫熱辛燥、肥甘厚味等。

藥膳的運用，必須以中醫(yī)理論為指導，辨證施膳，選擇相應的中藥與食物相配伍，運用傳統(tǒng)的烹調技術和現代加工方法，制成色、香、味、形俱佳的可口食品。它既是美味佳肴，又能治病和強身，是一種簡便易行、行之有效的療法，符合人們厭于藥，喜于食的習慣，有助于疾病的康復，值得普及和推廣。而食物與中藥一樣，也具有寒、熱、溫、涼四性之異和酸、苦、甘、辛、咸五味之分。

如果食物的性味配合得當，則有助于保持人體的陰陽平衡狀態(tài)，從而有益于健康，即所謂“謹和五味，平衡陰陽”；反之，若性味長期配合失宜，則不利于機體的陰陽平衡，從而損害健康。

3.外治療法

中醫(yī)學的外治療法非常豐富，包括針灸、推拿、敷貼、膏藥、臍療、足療、耳穴療法、熏洗、針刀及各種物理療法等藥物外治療法和非藥物外治療法。隨著科技的發(fā)展，傳統(tǒng)的中藥劑型也在不斷創(chuàng)新，產生了片劑、膠囊劑、顆粒劑、氣霧劑、注射劑、膜劑等，這些劑型大多也可為外治所用。

臨床實踐表明，外治療法具有療效獨特，作用迅速，簡、便、驗、廉等特點。尤其治療疑難病，更能顯示出其獨特優(yōu)勢。清·吳尚先《理瀹駢文》云：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳。醫(yī)藥藥理無二，而法則神奇變幻。外治必如內治者，先求其本，本者何明陰陽識臟腑也……雖治于外，無殊治在內也。” 指出了外治法與內治法只是在給藥途徑上有所不同，但都必須“先求其本”，辨證而施。

4.運動健身

通過運動健身來治療疾病，越來越受到人們的重視。我國的傳統(tǒng)健身術十分豐富，如各種氣功、太極拳、八段錦、易筋經、五禽戲以及武術運動等。其套路或功法雖殊，但目的則無二致，即通過堅持正確的運動健身術，以強筋骨，利關節(jié)，行氣血，通經脈，平衡陰陽，調養(yǎng)臟腑，從而對某些疾病發(fā)揮一定的治療作用，或有利于促進疾病的早日康復。對于患者而言，由于其體質較弱，或正氣大傷，因此對運動難度、運動強度和運動時間的把握，一定要循序漸進，節(jié)奏和緩，呼吸自然，練養(yǎng)相兼，不宜操之過急。

5.顧護胃氣

由于胃氣的盛衰直接影響和決定著疑難病的療效和預后，因此，顧護胃氣即為治療疑難病的重要原則。這一治療原則與《素問·平人氣象論》“平人之常氣稟于胃。胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”等有關論述的基本精神是一致的。

《傷寒論》繼承和發(fā)展了《黃帝內經》顧胃氣之學術思想，治病十分重視顧護胃氣，從治則、治法、方藥運用，到治療禁忌、煎藥法與服藥法等方面，處處以顧護胃氣為本，或養(yǎng)胃氣以祛邪，或祛邪而不傷胃氣。如《傷寒論》曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”其“少少與飲之”，是胃中干的救治之法，仲景于此時不用任何藥物，僅給予少量多次的飲水，使胃得滋潤，潤降恢復，方可“令胃氣和則愈”。

尤其是《傷寒論》在眾多方藥中應用生姜、甘草、大棗，以調理中焦，顧護胃氣，以及辛開苦降、調和脾胃的用藥特點，順承胃氣的治療大法，和一些特殊的煎服法等，無不體現著張仲景顧護胃氣的學術思想。迨至明代，《景岳全書》明確提出了“顧胃氣”的治療觀，如謂“凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”。上述學術思想和臨證經驗，具有很高的實用性和科學性，有效地指導著當今的臨床實踐。

三、走出三大誤區(qū)，減少辨治疑難病的復雜因素

疑難病的形成，固然有其復雜病因，但由于醫(yī)者之誤、患者之誤、用藥致誤等所造成的誤區(qū)，常使辨證、論治出乎預料，徒增其難。對此，應予全面了解，以減少辨治疑難病的復雜性。

（一）醫(yī)者之誤

通常分析疑難病難于診治的原因，多從疾病自身著手，事實上尚與有些醫(yī)者的理論功底不扎實與臨證經驗不足有關，尤其是中醫(yī)隊伍中存在的“四化”傾向，令人擔憂。如由于傳統(tǒng)道德和傳統(tǒng)文化教育未得到足夠重視，并受“唯科學主義”思維方式的影響，以致出現臨床重“西”輕“中”和中醫(yī)思維弱化、中醫(yī)學術異化、中醫(yī)技術退化、中醫(yī)評價西化的“四化”傾向。這是中醫(yī)藥被侵蝕的直觀表現，其不僅大大降低了臨床療效，嚴重制約了中醫(yī)藥事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，尤其對年輕一代中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)的負面影響很大。

同時，在目前的醫(yī)療收費體制下，中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色，反而變成了影響中醫(yī)藥從業(yè)者增加收入的不利因素，于是診斷疾病就存在過分依賴高精尖設備現象，以增加收入，而忽視了望、聞、問、切等傳統(tǒng)中醫(yī)診療方法，甚至束之高閣，中醫(yī)的特色優(yōu)勢沒有得到很好發(fā)揮。這是“市場競爭激烈，效益壓倒特色”的典型表現，造成“先中后西、能中不西”的方針難以落實，而中醫(yī)治療率、中藥使用率、中醫(yī)參與率等剛性指標不能達標，因此，疑難病之難辨難治，亦不足為奇了。

俗話說“打鐵還需自身硬”，審視這些問題的癥結所在，從加強自身建設角度出發(fā)，主要是認識問題和學術水平問題。顯然，解決好人才培養(yǎng)是時代的迫切需要。要按照中醫(yī)人才的成長規(guī)律，著重解決當前存在的中醫(yī)思維弱化、基礎理論功底不扎實、辨證論治能力不強等現象，尤其要使其堅定中醫(yī)藥信念，刻苦讀經典，認真做臨床，以培養(yǎng)忠誠于中醫(yī)藥事業(yè)的“好中醫(yī)”。這既是實現中醫(yī)人才戰(zhàn)略的重要舉措，也是提高疑難病診治水平的應有之意。

（二）患者之誤

患者之誤主要為知醫(yī)不真，擇醫(yī)不當。由于醫(yī)生的學術造詣與臨證水平確有高低、良莠之分，加之患者被滿天飛的廣告、招牌所蒙蔽，而盲目就醫(yī)，未能選擇到有真才實學的醫(yī)生，以致貽誤正確的診斷和治療時機?；虮粋€別媒體所謂的養(yǎng)生講座所誤導，隨意購買其推銷的“靈丹妙藥”，也極易貽誤病情，甚至引發(fā)不良后果。

因此，《景岳全書》提出了“病家兩要說”，強調“醫(yī)不貴于能愈病，而貴于能愈難??；病不貴于能延醫(yī)，而貴于能延真醫(yī)……病之難也，斯非常醫(yī)所能療。故必有非常之人，而后可為非常之事；必有非常之醫(yī)，而后可療非常之病”。旨在勸告患者，不能盲目就醫(yī)，而是要調查于就醫(yī)之前，從而有利于延“能愈難病”的“真醫(yī)”，或延能療“非常之病”的“非常之醫(yī)”。此外，對于非法醫(yī)療廣告，除了有關監(jiān)管部門加強監(jiān)管外，患者也應注意識別。

（三）用藥致誤

用藥致誤是指藥物本身或因運用不當而致病的一種因素，相當于通常所說的“藥源性疾病”，尤其因藥致病后不易察覺，而發(fā)展為疑難病。近年來有關中藥毒副作用的報道，引起了人們對中藥毒性的重視。

《素問·五常政大論》說：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也?！闭f明任何藥物的作用均有其兩重性，必須重視合理運用。

有毒藥物，如附子、烏頭、全蝎、蜈蚣、朱砂、砒霜、川楝子、黃藥子、雷公藤、關木通、廣防己等，以及含鉛、銅等金屬的礦物藥黃丹、銅綠等，含有毒性化學成分甚至劇毒物質，過量或誤服必可致病，故使用必須慎重。有些無毒藥物，用之不當也可因其偏性而致病，如黃連、黃芩、黃柏類清熱瀉火藥，由于其過于苦寒，久服則易寒中敗胃；人參雖為大補元氣之品，但其藥性過猛，若服用過多，或無須峻補，或余邪留戀者，皆不可盲投，以確保患者用藥安全，否則必有大害。

防失聯，私信我，獲取更多學習資料

請轉發(fā)這篇文章讓更多人看到

弘揚中醫(yī)藥文化

傳播中醫(yī)藥知識

相關知識

疑難雜病的辨治思路與經驗
中醫(yī)治療疑難雜癥病例
九、多臟相關 內科疑難雜癥辨治概要
?中醫(yī)如何治療疑難雜癥？
疑難雜癥治驗4則
中醫(yī)，是怎樣辨治疑難雜癥的？老中醫(yī)一輩子不說的秘密！
【疑難雜癥】中醫(yī)巧治疑難雜癥，性功能障礙、心臟病、糖尿病并發(fā)癥有哪些中醫(yī)治療良方！
中醫(yī)疑難雜癥科
疑難雜病不知道該怎么治？不妨試試中醫(yī)治療
疑難病

網址: 辨治疑難病，識 “ 雜 ” 是關鍵 http://m.u1s5d6.cn/newsview237621.html