前言  

 新生兒的液體管理在圍手術期是個復雜的問題，受到胎齡、出生后日齡、器官系統(tǒng)的生理成熟度、手術類型、伴隨疾病和失血量的影響。其中，早產(chǎn)兒又因為器官系統(tǒng)不成熟、且體液成分與健康足月嬰兒不同，而增加了這些挑戰(zhàn)。在BJA上發(fā)表的“Managementof fluids in neonatal surgery”這篇綜述，給我們臨床上對新生兒圍手術期液體管理提供了很好的參考依據(jù)。  

出生時的新生兒生理和心肺功能的適應性變化       

身體成分的改變和心肺功能適應性變化  

 從胎兒到新生兒的過渡包含體液成分的顯著變化，這取決于出生時的胎齡和心肺功能適應性變化的階段(圖1)  

出生后利尿現(xiàn)象   

出生后不久，肺血管阻力急劇下降，隨之肺和左心房的回流量相應增加。這刺激了心房利鈉肽的合成，它反過來又刺激鈉和水從腎臟排出，并導致細胞外液的減少。   這種心肺適應性改變導致了足月新生兒生理性體重下降5-10%，早產(chǎn)兒體重下降高達15%。同時，健康嬰兒的體重下降在5天左右至最低點，然后7天內(nèi)恢復到出生時的體重，早產(chǎn)兒的恢復時間更長。 

  由于新生兒排出過多水鈉的能力有限，因此常規(guī)做法是延遲給鈉，直到出生后利尿現(xiàn)象出現(xiàn)。      

 腎臟生理學     

  腎小球濾過率較低   出生時，由于低平均動脈壓和高腎內(nèi)血管阻力，腎功能以低GFR為特征。   

濃縮功能   

 出生時，因亨利袢較短，髓間質滲透壓的下降，腎小管濃縮尿液的能力有限。產(chǎn)生濃縮尿的能力有限，這意味著新生兒容易脫水。   

早產(chǎn)   

極低出生體重兒或早產(chǎn)兒的腎臟系統(tǒng)與足月兒截然不同，在評估液體需求時必須考慮。極低出生體重兒腎小球濾過率的增加通常要慢得多，而且在兒童時期需要更長的時間才能達到成人數(shù)值。由于腎小球濾過率和腎血流量較低，嬰兒特別是早產(chǎn)兒，處理大容量液體的能力有限，容易液體超載。      

 液體的神經(jīng)內(nèi)分泌調控和電解質失衡   在新生兒中，低氧血癥、酸血癥、高碳酸血癥、血容量不足、需要輔助通氣和敗血癥都是持續(xù)分泌抗利尿激素的有效刺激因素;因此，手術后常限制輸液量。   醛固酮的分泌對高鈉負荷反應緩慢，因此，建議在生后利尿發(fā)生之前從維持液中排除鈉。在此之后，由于腎血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保留鈉的能力有限，并且部分腎小管對醛固酮無反應，補充鈉對于避免低鈉血癥很重要。       

需水量   

維持性液體為新陳代謝所需，是持續(xù)的顯性失水(腎臟和胃腸道)和來自皮膚、內(nèi)臟、呼吸系統(tǒng)的非顯性失水的補充。在早產(chǎn)兒中，這些非顯性失水可能要高得多。   從出生到第5天，足月新生兒和早產(chǎn)兒每天增加的維持液量是不同的，這反映了他們不   同的生理需求。   

（table1）  

圍手術期液體管理       

兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(APA)指南建議圍手術期液體管理分為三個部分：   

1.液體不足的補充   2.維持性輸液的使用   3.各種液體丟失的補充   液體不足的補充  

確定容量不足的程度需要對患者(包括病史和檢查)、實驗室結果、床邊即時(POC)檢測結果、病歷、每日體重測量記錄和液體圖進行全面評估。   雖然對于糾正容量不足所需液體的量和速度沒有共識，但NICE指南建議有脫水跡象的足月新生兒在10分鐘內(nèi)給予20ml /kg 等滲無糖液體。

  建議在可能的情況下，在麻醉誘導前糾正術前液體不足。      

維持性輸液的使用      

含糖溶液的需求  

低血糖在新生兒中很常見。接受全腸外營養(yǎng)或葡萄糖輸注的新生兒如果在麻醉前或麻醉期間停止輸注，也有發(fā)生低血糖的風險。德國的指南建議，對于健康的足月新生兒，應使用含1-2.5%葡萄糖的等滲平衡鹽溶液作為背景輸注。對于小嬰兒或早產(chǎn)兒、接受腸外營養(yǎng)或有肝病的患者，可能需要增加葡萄糖濃度。    

  術中維持液的滲透壓

  目前對于使用等滲溶液作為新生兒圍手術期維持液尚無共識，因為涉及大量鈉離子負荷的處理并缺乏證據(jù)。然而，最近一項針對新生兒的研究結果提示，平衡等滲液應被視為常規(guī)維持液。      

第三間隙損失  

最近，第三間隙的概念受到了質疑，在成人中使用的更多限制性液體方案與更好的預后相關。      

術中容量丟失的補充  

在循環(huán)不穩(wěn)定或失血的情況下，治療的目標是快速補充和維持正常的循環(huán)血容量。使用白蛋白作為復蘇液體和容量擴充劑可能與死亡率增加有關，因此不再提倡使用白蛋白。在治療早產(chǎn)兒低血壓方面，生理鹽水和5%的白蛋白一樣有效，在前48小時發(fā)生液體潴留較少。我們的做法是使用平衡鹽溶液來代替術中丟失，直到達到輸血指征。      

新生兒的輸血指征和實踐性   新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的新生兒輸血指南以極低出生體重兒的指南為基礎，因為需要輸血的足月兒的證據(jù)有限(表2)。最近加拿大的指南建議，新生兒應在下列情況下考慮輸血：  

1.急性失血大于循環(huán)血容量的10%   2.有貧血癥狀(呼吸暫停、心動過緩、心動過速、反應下降，體重增加不良)的生命體征穩(wěn)定的新生兒血紅蛋白<80g/l；   3.患有呼吸窘迫綜合征或先心病的嬰兒血紅蛋白小于120g/l   Goobie和同事回顧了接受非心臟手術的新生兒數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)術前紅細胞壓積低于40%的新生兒術后住院死亡率明顯更高。在預計會有40ml/kg失血的情況下，需要謹慎考慮使用抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸)和血液回收。  

有許多公式用來計算輸血后紅細胞壓積的增加。最近的一篇論文提供了一種更簡單、有效的估算方法。結果顯示，1ml /kg 的濃縮紅細胞液(PRC)將使紅細胞壓積增加1%，并且在15分鐘后出現(xiàn)，如果沒有進一步出血，則持續(xù)24小時。   大量輸血后有高鉀血癥的風險，特別是通過中心靜脈導管或小口徑靜脈通道快速輸注時。所有大容量輸血都應該通過血液加溫器進行，以防止低體溫。   

    血小板     

  嚴重血小板減少癥是NICU中重癥患兒常見的情況。對于大出血或計劃進行大手術的新生兒，預防性血小板輸注的建議閾值是每升血小板計數(shù)100x109   新生兒輸注血小板的情況應該是：   1.ABO相同或相容，和RhD相同或相容  (同型輸血identical ,異型相容compatible)   2.巨細胞病毒陰性   3.由單供體單采產(chǎn)生   4.通常輸注10-20 ml/ kg   新鮮冰凍血漿   指南推薦FFP用于伴有出血的維生素K缺乏癥、伴有出血的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)以及無濃縮因子時的先天性凝血缺陷.   新生兒FFP的推薦劑量為 12-15 ml /kg.值得注意的是，國家輸血指南規(guī)定，F(xiàn)FP不應作為簡單的容量替代，并且在治療新生兒低血壓方面并不優(yōu)于晶體或膠體輸注。     

  冷沉淀   

嬰兒及兒童冷沉淀輸注的主要適應證為DIC伴出血、心臟手術后出血、大出血。建議劑量為5-10ml / kg，如果患者存在活動性出血，則需要更大的劑量。在出血的情況下，建議監(jiān)測臨床變量和纖維蛋白原濃度。 

  POC凝血檢測（便攜式床旁即時檢測儀） 

  血栓彈性成像是一種有用的POC檢測，盡管新生兒的具體數(shù)據(jù)非常有限，而且在早產(chǎn)兒幾乎沒有，所以解釋結果時應謹慎。  

 新生兒容量反應性的監(jiān)測  

 新生兒手術中，對液體的需求量常常通過監(jiān)測心率、平均動脈壓、氧飽和度、核心和外周溫度差、尿量、毛細血管再充盈時間、乳酸和堿缺失來判斷。眾所周知，所有這些變量在預測新生兒是否需要補液都是不準確的。   監(jiān)測分為靜態(tài)和動態(tài)監(jiān)測。動態(tài)監(jiān)測量化心血管對通氣的反應。新生兒中最佳靜態(tài)監(jiān)測是經(jīng)食管多普勒超聲測量的每搏輸出量指數(shù)。預測新生兒容量反應的最有用的動態(tài)測量方法是通過經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖測量的主動脈流速在通氣誘導下的差異。   在新生兒中，終末器官灌注監(jiān)測已被用于滴定法液體治療。動脈近紅外線光譜顯示收縮壓比基線降低37%與顯著的低腦氧飽和有關。   

“愛兒小醉”點評：

新生兒在小兒麻醉來說，也是一個特殊的群體，其有著自己特殊的生理、生化和病理的過程。新生兒圍手術期液體治療的管理更應該結合其個體的生理、病理特性，個體化補液。在更換液體時，必須仔細檢查新生兒術前的液體狀況，并估計皮膚、內(nèi)臟、呼吸道和尿液的非顯性丟失。POC檢測和各種監(jiān)測方法的使用為指導輸液提供了更客觀的衡量。新生兒的血糖控制是相當重要的問題，可以監(jiān)測血糖來調整補糖速度。什么時候補充何種液體是一個值得長期探討研究的話題。我們必須記住，新生兒是一個異質性群體，以便在正確的時間、正確的量和正確的流速下給于合適的液體。 

編譯：張幸萱  童易如  

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