前言  

 新生兒的液體管理在圍手術(shù)期是個(gè)復(fù)雜的問題，受到胎齡、出生后日齡、器官系統(tǒng)的生理成熟度、手術(shù)類型、伴隨疾病和失血量的影響。其中，早產(chǎn)兒又因?yàn)槠鞴傧到y(tǒng)不成熟、且體液成分與健康足月嬰兒不同，而增加了這些挑戰(zhàn)。在BJA上發(fā)表的“Managementof fluids in neonatal surgery”這篇綜述，給我們臨床上對(duì)新生兒圍手術(shù)期液體管理提供了很好的參考依據(jù)。  

出生時(shí)的新生兒生理和心肺功能的適應(yīng)性變化       

身體成分的改變和心肺功能適應(yīng)性變化  

 從胎兒到新生兒的過(guò)渡包含體液成分的顯著變化，這取決于出生時(shí)的胎齡和心肺功能適應(yīng)性變化的階段(圖1)  

出生后利尿現(xiàn)象   

出生后不久，肺血管阻力急劇下降，隨之肺和左心房的回流量相應(yīng)增加。這刺激了心房利鈉肽的合成，它反過(guò)來(lái)又刺激鈉和水從腎臟排出，并導(dǎo)致細(xì)胞外液的減少。   這種心肺適應(yīng)性改變導(dǎo)致了足月新生兒生理性體重下降5-10%，早產(chǎn)兒體重下降高達(dá)15%。同時(shí)，健康嬰兒的體重下降在5天左右至最低點(diǎn)，然后7天內(nèi)恢復(fù)到出生時(shí)的體重，早產(chǎn)兒的恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。 

  由于新生兒排出過(guò)多水鈉的能力有限，因此常規(guī)做法是延遲給鈉，直到出生后利尿現(xiàn)象出現(xiàn)。      

 腎臟生理學(xué)     

  腎小球?yàn)V過(guò)率較低   出生時(shí)，由于低平均動(dòng)脈壓和高腎內(nèi)血管阻力，腎功能以低GFR為特征。   

濃縮功能   

 出生時(shí)，因亨利袢較短，髓間質(zhì)滲透壓的下降，腎小管濃縮尿液的能力有限。產(chǎn)生濃縮尿的能力有限，這意味著新生兒容易脫水。   

早產(chǎn)   

極低出生體重兒或早產(chǎn)兒的腎臟系統(tǒng)與足月兒截然不同，在評(píng)估液體需求時(shí)必須考慮。極低出生體重兒腎小球?yàn)V過(guò)率的增加通常要慢得多，而且在兒童時(shí)期需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到成人數(shù)值。由于腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量較低，嬰兒特別是早產(chǎn)兒，處理大容量液體的能力有限，容易液體超載。      

 液體的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控和電解質(zhì)失衡   在新生兒中，低氧血癥、酸血癥、高碳酸血癥、血容量不足、需要輔助通氣和敗血癥都是持續(xù)分泌抗利尿激素的有效刺激因素;因此，手術(shù)后常限制輸液量。   醛固酮的分泌對(duì)高鈉負(fù)荷反應(yīng)緩慢，因此，建議在生后利尿發(fā)生之前從維持液中排除鈉。在此之后，由于腎血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)保留鈉的能力有限，并且部分腎小管對(duì)醛固酮無(wú)反應(yīng)，補(bǔ)充鈉對(duì)于避免低鈉血癥很重要。       

需水量   

維持性液體為新陳代謝所需，是持續(xù)的顯性失水(腎臟和胃腸道)和來(lái)自皮膚、內(nèi)臟、呼吸系統(tǒng)的非顯性失水的補(bǔ)充。在早產(chǎn)兒中，這些非顯性失水可能要高得多。   從出生到第5天，足月新生兒和早產(chǎn)兒每天增加的維持液量是不同的，這反映了他們不   同的生理需求。   

（table1）  

圍手術(shù)期液體管理       

兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(APA)指南建議圍手術(shù)期液體管理分為三個(gè)部分：   

1.液體不足的補(bǔ)充   2.維持性輸液的使用   3.各種液體丟失的補(bǔ)充   液體不足的補(bǔ)充  

確定容量不足的程度需要對(duì)患者(包括病史和檢查)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、床邊即時(shí)(POC)檢測(cè)結(jié)果、病歷、每日體重測(cè)量記錄和液體圖進(jìn)行全面評(píng)估。   雖然對(duì)于糾正容量不足所需液體的量和速度沒有共識(shí)，但NICE指南建議有脫水跡象的足月新生兒在10分鐘內(nèi)給予20ml /kg 等滲無(wú)糖液體。

  建議在可能的情況下，在麻醉誘導(dǎo)前糾正術(shù)前液體不足。      

維持性輸液的使用      

含糖溶液的需求  

低血糖在新生兒中很常見。接受全腸外營(yíng)養(yǎng)或葡萄糖輸注的新生兒如果在麻醉前或麻醉期間停止輸注，也有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)的指南建議，對(duì)于健康的足月新生兒，應(yīng)使用含1-2.5%葡萄糖的等滲平衡鹽溶液作為背景輸注。對(duì)于小嬰兒或早產(chǎn)兒、接受腸外營(yíng)養(yǎng)或有肝病的患者，可能需要增加葡萄糖濃度。    

  術(shù)中維持液的滲透壓

  目前對(duì)于使用等滲溶液作為新生兒圍手術(shù)期維持液尚無(wú)共識(shí)，因?yàn)樯婕按罅库c離子負(fù)荷的處理并缺乏證據(jù)。然而，最近一項(xiàng)針對(duì)新生兒的研究結(jié)果提示，平衡等滲液應(yīng)被視為常規(guī)維持液。      

第三間隙損失  

最近，第三間隙的概念受到了質(zhì)疑，在成人中使用的更多限制性液體方案與更好的預(yù)后相關(guān)。      

術(shù)中容量丟失的補(bǔ)充  

在循環(huán)不穩(wěn)定或失血的情況下，治療的目標(biāo)是快速補(bǔ)充和維持正常的循環(huán)血容量。使用白蛋白作為復(fù)蘇液體和容量擴(kuò)充劑可能與死亡率增加有關(guān)，因此不再提倡使用白蛋白。在治療早產(chǎn)兒低血壓方面，生理鹽水和5%的白蛋白一樣有效，在前48小時(shí)發(fā)生液體潴留較少。我們的做法是使用平衡鹽溶液來(lái)代替術(shù)中丟失，直到達(dá)到輸血指征。      

新生兒的輸血指征和實(shí)踐性   新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的新生兒輸血指南以極低出生體重兒的指南為基礎(chǔ)，因?yàn)樾枰斞淖阍聝旱淖C據(jù)有限(表2)。最近加拿大的指南建議，新生兒應(yīng)在下列情況下考慮輸血：  

1.急性失血大于循環(huán)血容量的10%   2.有貧血癥狀(呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、反應(yīng)下降，體重增加不良)的生命體征穩(wěn)定的新生兒血紅蛋白<80g/l；   3.患有呼吸窘迫綜合征或先心病的嬰兒血紅蛋白小于120g/l   Goobie和同事回顧了接受非心臟手術(shù)的新生兒數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)術(shù)前紅細(xì)胞壓積低于40%的新生兒術(shù)后住院死亡率明顯更高。在預(yù)計(jì)會(huì)有40ml/kg失血的情況下，需要謹(jǐn)慎考慮使用抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸)和血液回收。  

有許多公式用來(lái)計(jì)算輸血后紅細(xì)胞壓積的增加。最近的一篇論文提供了一種更簡(jiǎn)單、有效的估算方法。結(jié)果顯示，1ml /kg 的濃縮紅細(xì)胞液(PRC)將使紅細(xì)胞壓積增加1%，并且在15分鐘后出現(xiàn)，如果沒有進(jìn)一步出血，則持續(xù)24小時(shí)。   大量輸血后有高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管或小口徑靜脈通道快速輸注時(shí)。所有大容量輸血都應(yīng)該通過(guò)血液加溫器進(jìn)行，以防止低體溫。   

    血小板     

  嚴(yán)重血小板減少癥是NICU中重癥患兒常見的情況。對(duì)于大出血或計(jì)劃進(jìn)行大手術(shù)的新生兒，預(yù)防性血小板輸注的建議閾值是每升血小板計(jì)數(shù)100x109   新生兒輸注血小板的情況應(yīng)該是：   1.ABO相同或相容，和RhD相同或相容  (同型輸血identical ,異型相容compatible)   2.巨細(xì)胞病毒陰性   3.由單供體單采產(chǎn)生   4.通常輸注10-20 ml/ kg   新鮮冰凍血漿   指南推薦FFP用于伴有出血的維生素K缺乏癥、伴有出血的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)以及無(wú)濃縮因子時(shí)的先天性凝血缺陷.   新生兒FFP的推薦劑量為 12-15 ml /kg.值得注意的是，國(guó)家輸血指南規(guī)定，F(xiàn)FP不應(yīng)作為簡(jiǎn)單的容量替代，并且在治療新生兒低血壓方面并不優(yōu)于晶體或膠體輸注。     

  冷沉淀   

嬰兒及兒童冷沉淀輸注的主要適應(yīng)證為DIC伴出血、心臟手術(shù)后出血、大出血。建議劑量為5-10ml / kg，如果患者存在活動(dòng)性出血，則需要更大的劑量。在出血的情況下，建議監(jiān)測(cè)臨床變量和纖維蛋白原濃度。 

  POC凝血檢測(cè)（便攜式床旁即時(shí)檢測(cè)儀） 

  血栓彈性成像是一種有用的POC檢測(cè)，盡管新生兒的具體數(shù)據(jù)非常有限，而且在早產(chǎn)兒幾乎沒有，所以解釋結(jié)果時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。  

 新生兒容量反應(yīng)性的監(jiān)測(cè)  

 新生兒手術(shù)中，對(duì)液體的需求量常常通過(guò)監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓、氧飽和度、核心和外周溫度差、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、乳酸和堿缺失來(lái)判斷。眾所周知，所有這些變量在預(yù)測(cè)新生兒是否需要補(bǔ)液都是不準(zhǔn)確的。   監(jiān)測(cè)分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)量化心血管對(duì)通氣的反應(yīng)。新生兒中最佳靜態(tài)監(jiān)測(cè)是經(jīng)食管多普勒超聲測(cè)量的每搏輸出量指數(shù)。預(yù)測(cè)新生兒容量反應(yīng)的最有用的動(dòng)態(tài)測(cè)量方法是通過(guò)經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖測(cè)量的主動(dòng)脈流速在通氣誘導(dǎo)下的差異。   在新生兒中，終末器官灌注監(jiān)測(cè)已被用于滴定法液體治療。動(dòng)脈近紅外線光譜顯示收縮壓比基線降低37%與顯著的低腦氧飽和有關(guān)。   

“愛兒小醉”點(diǎn)評(píng)：

新生兒在小兒麻醉來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)特殊的群體，其有著自己特殊的生理、生化和病理的過(guò)程。新生兒圍手術(shù)期液體治療的管理更應(yīng)該結(jié)合其個(gè)體的生理、病理特性，個(gè)體化補(bǔ)液。在更換液體時(shí)，必須仔細(xì)檢查新生兒術(shù)前的液體狀況，并估計(jì)皮膚、內(nèi)臟、呼吸道和尿液的非顯性丟失。POC檢測(cè)和各種監(jiān)測(cè)方法的使用為指導(dǎo)輸液提供了更客觀的衡量。新生兒的血糖控制是相當(dāng)重要的問題，可以監(jiān)測(cè)血糖來(lái)調(diào)整補(bǔ)糖速度。什么時(shí)候補(bǔ)充何種液體是一個(gè)值得長(zhǎng)期探討研究的話題。我們必須記住，新生兒是一個(gè)異質(zhì)性群體，以便在正確的時(shí)間、正確的量和正確的流速下給于合適的液體。 

編譯：張幸萱  童易如  

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