摘要

歐洲復蘇理事會（ERC）和歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會（ESICM）合作，根據(jù)2020年《關于心肺復蘇科學的國際共識與治療建議》，為成人制定這些復蘇后護理指南。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合征、心臟驟停原因診斷、氧氣和通氣控制、冠狀動脈輸液、血液動力學監(jiān)測和管理、癲癇發(fā)作控制、溫度控制、一般重癥監(jiān)護管理、預后、長期結果、康復和器官捐獻。

關鍵詞：心臟驟停、術后復蘇護理、預測、指南

介紹和范圍

2015年，歐洲復蘇理事會（ERC）和歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會（ESICM）合作制定了首份復蘇后聯(lián)合護理指南，該指南在《復蘇與重癥監(jiān)護醫(yī)學》上共同發(fā)表。這些復蘇后護理指南在 2020 年進行了廣泛更新，并納入了自 2015 年以來發(fā)布的科學。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合癥、氧氣和通氣控制、血液動力學靶點、冠狀動脈輸液、有針對性的溫度管理、控制癲癇發(fā)作、預后、康復和長期結果（圖1）。

主要變化摘要     

立即復蘇后護理：

?  復蘇后治療在持續(xù)的 ROSC（自主循環(huán)恢復）之后立即開始，無論位置如何（圖1）。

?  對于院外心臟驟停，請考慮送往心臟驟停中心。診斷心臟驟停的原因。

?  如果有臨床（如血液動力學不穩(wěn)定）或心電圖證據(jù)的心肌缺血，首先進行冠狀動脈造影術。如果冠狀動脈造影不能識別致病病變，則接著進行CT腦造影和/或CT肺血管造影。

?  住院時，在冠狀動脈造影(見冠狀動脈再灌注)之前或之后，可以通過進行腦部和胸部CT掃描來早期識別呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

?  如果停搏前有提示神經(jīng)或呼吸原因的體征或癥狀(例如:頭痛、癲癇或神經(jīng)功能障礙、呼吸短促或已知呼吸系統(tǒng)疾病患者記錄的低氧血癥)，進行腦部CT和/或肺部血管CT造影。

一、氣道和呼吸

自主循環(huán)恢復后的氣道管理

? 自主循環(huán)恢復(ROSC)后應繼續(xù)進行氣道和通氣支持。

? 有過短暫心臟驟停、大腦功能立即恢復正常和呼吸正常的患者可能不需要氣管插管，但如果他們的動脈血氧飽和度低于94%，則應通過面罩給氧。

? 對于ROSC后仍處于昏迷狀態(tài)的患者，或者有鎮(zhèn)靜和機械通氣的其他臨床適應癥的患者，如果在心肺復蘇術中沒有進行氣管插管，則應進行氣管插管。

? 氣管插管應由經(jīng)驗豐富、成功率高的操作者進行。

? 氣管導管的正確放置必須通過波形二氧化碳描記儀來確認。

? 在缺乏經(jīng)驗豐富的氣管插管人員的情況下，插入聲門上氣道(SGA)或使用基本的技術維護氣道是合理的，直到有熟練的插管器。

氧氣控制

? ROSC后，使用100%(或最大可用)吸氧，直到可以可靠地測量動脈氧飽和度或動脈血氧分壓。

? ROSC后，一旦可以可靠地測量動脈血氧飽和度或獲得動脈血氣值，滴定吸入氧，使動脈氧飽和度達到94-98%或動脈血氧分壓(PaO2)達到10 - 13 kPa或75 - 100 mmHg（圖2）。

? 避免ROSC后的低氧血癥(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。

? 避免ROSC后的高氧血癥。 

通氣控制

? 獲得動脈血氣，并在機械通氣的患者中使用呼末CO2監(jiān)測。

? 對于ROSC后需要機械通氣的患者，調整通氣以使其達到正常的動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，即4.5- 6.0 kPa或35-45 mmHg。

? 在接受靶向溫度管理(TTM)治療的患者中，經(jīng)常監(jiān)測PaCO2，因為低碳酸血癥可能發(fā)生。

? 在TTM和低溫期間，始終采用溫度或非溫度校正方法測量血氣值。

? 采用肺保護性通氣策略，使潮氣量為6 - 8ml/kg理想體重。

二、冠狀動脈循環(huán) 

再灌注

? 在懷疑心源性心臟驟停、心電圖ST段抬高后的ROSC成年患者應進行緊急心導管實驗室評估(如有需要，應立即進行PCI)。

? 對于發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)而心電圖上沒有ST段抬高的ROSC患者，如果估計有高概率發(fā)生急性冠狀動脈閉塞(例如，血流動力學和/或電不穩(wěn)定的患者)，應考慮緊急心導管實驗室評估。

血液動力學監(jiān)測與管理

? 所有患者都應通過動脈導管連續(xù)監(jiān)測血壓，對血流動力學不穩(wěn)定的患者監(jiān)測心排血量是合理的。

? 盡早(盡快)對所有患者進行超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)任何潛在的心臟病理，并量化心肌功能障礙的程度。

? 避免低血壓(< 65 mmHg)。目標平均動脈壓(MAP)達到足夠的尿量(> 0.5 mL/kg*h和正常或減少乳酸（圖2）。

? 在33°C的TTM過程中，如果血壓、乳酸、ScvO2或SvO2足夠，可以不治療心動過緩。如果沒有，考慮提高目標溫度，但不高于36°C。

?  根據(jù)個別患者需要血管內(nèi)容量、血管收縮或肌力收縮，用液體、去甲腎上腺素和/或多巴酚丁胺維持灌注。

?  避免低鉀血癥，這與室性心律失常有關。

?  如果液體復蘇、肌力收縮和血管活性藥物治療不足，可以考慮使用機械循環(huán)支持(如主動脈內(nèi)球囊泵、左心室輔助裝置或動靜脈體外膜氧合)來治療因左心室衰竭引起的持續(xù)性心源性休克。對于血液動力學不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征(ACS)和復發(fā)性室性心動過速(VT)或心室顫動(VF)的患者，盡管有最佳的治療方案，也應考慮使用左心室輔助裝置或動靜脈外體腔膜氧合。

三、運動功能（優(yōu)化神經(jīng)功能恢復）

控制癲癇發(fā)作

?  我們建議使用腦電圖（EEG）診斷臨床驚厥患者的電痙攣，并監(jiān)測治療效果。

?  為了治療心臟驟停后的癲癇發(fā)作，我們建議除鎮(zhèn)靜藥物外，將左乙拉西坦或丙戊酸鈉作為一線抗癲癇藥物。

?  我們建議在心臟驟停后的患者中不使用常規(guī)的癲癇發(fā)作預防。

溫度控制

?  對于OHCA或院內(nèi)心臟驟停(任何初始心律)后仍無反應的成人，我們建議有針對性的溫度管理(TTM)。

?  將目標溫度保持在 32 至 36 °C 之間的恒定值，持續(xù)至少 24 小時。

?  對于仍處于昏迷狀態(tài)的患者，ROSC后至少72小時內(nèi)避免發(fā)熱(> 37.7°C)。

?  不要使用院前靜脈注射的冷液來降低體溫。一般重癥監(jiān)護管理 – 使用短效鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物。

?  在TTM患者中避免常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物，但在TTM期間出現(xiàn)嚴重寒戰(zhàn)的情況下可以考慮使用。

?  對心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)提供應激性潰瘍預防。

?  預防深靜脈血栓形成。

?  如果需要，使用胰島素輸注將血糖定位為7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免低血糖（<4.0 mmol/L（< 70 mg/dL）。

?  在TTM期間開始低速率的腸內(nèi)喂養(yǎng)(營養(yǎng)喂養(yǎng))，如果需要，在復溫后增加。如果以36°C的TTM作為目標溫度，則在 TTM 期間腸內(nèi)喂養(yǎng)速率可能會提前提高。

?  我們不建議常規(guī)使用預防性抗生素。

四、常規(guī)預測

一般準則

? 我們不建議對心臟驟停復蘇后昏迷的患者使用預防性抗生素，神經(jīng)預后應通過臨床檢查、電生理學、生物標志物和影像學進行，既要告知患者的親屬，也要幫助臨床醫(yī)生，根據(jù)患者實現(xiàn)有意義的神經(jīng)恢復的機會進行針對性的治療（圖3）。

? 沒有一個單一的預測器是100%準確的。因此，我們推薦一種多模態(tài)神經(jīng)預測策略。

? 當預測較差的神經(jīng)學結果時，需要高特異性和準確性，以避免錯誤的悲觀預測。

? 臨床神經(jīng)學檢查對預后至關重要。為了避免錯誤的悲觀預測，臨床醫(yī)生應該避免鎮(zhèn)靜劑和其他藥物可能混淆測試結果的潛在混淆。

? 當患者接受TTM治療時，提倡每日臨床檢查，但最終預后評估應在復溫后進行。

? 臨床醫(yī)生必須意識到自我導致預言偏差的風險，當預測不良結果的指數(shù)測試結果用于治療決定時發(fā)生，特別是關于生命維持療法。  

? 神經(jīng)預后指數(shù)測試的目的是評估缺氧缺血性腦損傷的嚴重程度。神經(jīng)預后是在討論個人康復潛力時要考慮的幾個方面之一。

多模式預測

? 以準確的臨床檢查開始預后評估，僅在排除了主要的混雜因素(如殘留的鎮(zhèn)靜、低體溫)后才進行（圖4）

? 在無混雜因素的情況下，如果存在以下兩種或兩種以上的預測因素，ROSC≥72小時內(nèi)M≤3的昏迷患者很可能出現(xiàn)不良結局：沒有瞳孔角膜反射在≥72 h,雙邊缺席N20 SSEP波≥24 h,高度惡性腦電圖> 24 h,特異性神經(jīng)元烯醇酶(NSE)> 60μg/L 48 h和/或72 h,狀態(tài)肌陣攣≤72 h,或彌漫性腦CT / MRI和廣泛的缺氧損傷。這些跡象大多可在ROSC 72 h前記錄;然而，他們的結果將僅在臨床預后評估時進行評估。

臨床檢查

?  臨床檢查容易受到鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物或肌肉松弛劑的干擾。應始終考慮并排除殘留鎮(zhèn)靜可能造成的混淆。

?  對于ROSC術后72小時或更晚仍處于昏迷狀態(tài)的患者，以下試驗可能預示著較差的神經(jīng)系統(tǒng)預后。

?  在 ROSC 之后 72 小時或更晚時仍然昏迷的患者中，以下測試可能會預測不良的神經(jīng)結果：

–  雙側標準瞳孔光反射的缺失

–  定量瞳孔測量

–  雙側角膜反射的缺失

–  96小時內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣，特是72小時內(nèi)出現(xiàn)狀態(tài)性肌陣攣

我們還建議在出現(xiàn)肌陣攣性抽搐時記錄腦電圖，以便檢測任何相關的癲癇樣活動或識別腦電圖體征，如背景反應或連續(xù)性，提示有神經(jīng)恢復的潛力。

神經(jīng)生理學

?  在心搏停止后失去意識的患者中執(zhí)行EEG（腦電圖）。

?  高度惡性的EEG模式包括具有或不具有周期性放電和突發(fā)抑制的抑制背景。我們建議在TTM結束后和鎮(zhèn)靜后使用這些EEG模式作為預后不良的指標。 

?  在ROSC后的前72小時腦電圖上出現(xiàn)明確的癲癇發(fā)作是預后不良的一個指標。

?  EEG上缺乏背景反應是心臟驟停后預后預后不佳的指標。

?  雙側體感誘發(fā)皮質n20電位缺失是心臟驟停后預后不良的一個指標。

?  在臨床檢查和其他檢查的背景下，經(jīng)?？紤]EEG和體感誘發(fā)電位(SSEP)的結果。施行SSEP時，一定要考慮使用神經(jīng)肌肉阻斷藥物。

生物標志物

? 使用一系列的NSE測量結合其他方法來預測心臟驟停后的結果。24 - 48小時或72小時升高值，合并48 - 72小時高值提示預后不良。

影像學

? 在有相關研究經(jīng)驗的中心，結合其他預測因子，使用腦成像研究來預測心臟驟停后不良的神經(jīng)系統(tǒng)預后。

? 全身性腦水腫存在，表現(xiàn)為大腦CT上的灰質/白質比例明顯減少，或腦MRI上的廣泛彌散限制，預測心臟驟停后不良的神經(jīng)預后。

? 經(jīng)?？紤]影像學結果結合其他方法來預測神經(jīng)系統(tǒng)預后。

五、停止維持生命的治療

?  單獨討論生命維持療法(WLST)的退出和神經(jīng)恢復預后評估；WLST的決定應考慮腦損傷以外的其他方面，如年齡、共同發(fā)病率、全身器官功能和患者的選擇。

分配足夠的時間進行溝通，心臟驟停后的長期預后

團隊內(nèi)部的治療水平?jīng)Q定和?與親屬一起對身體和非親屬進行功能評估。出院前早期發(fā)現(xiàn)身體缺陷的康復需要，并在有需要時提供康復服務。（圖5）。

?  為所有心臟驟停幸存者組織出院后3個月內(nèi)的隨訪，包括以下情況：

1. 篩查認知問題。

2. 篩查情緒問題和疲勞。

3. 為幸存者和家屬提供信息和支持。

六、器官捐贈

? 所有有關器官捐獻的決定都必須遵守當?shù)氐姆珊蛡惱硪蟆?/p>

? 器官捐獻應考慮那些達到ROSC和符合神經(jīng)學死亡標準的人（圖6）。

? 在不符合神經(jīng)學死亡標準的昏迷通氣患者中，如果決定開始臨終治療并停止生命支持，則應考慮在發(fā)生循環(huán)停止時進行器官捐獻。

七、心臟驟停中心 

?  成年非外傷性OHCA患者應根據(jù)當?shù)匾?guī)程考慮轉移到心臟驟停中心。 

來源｜歐洲復蘇理事會和歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會指南2021年

翻譯｜宋國玲 

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