首頁資訊清河人醫(yī)史立信：要做好慢病管理，就不能“畢其功于一役”

清河人醫(yī)史立信：要做好慢病管理，就不能“畢其功于一役”

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 14:05

據(jù)《國家計劃十三五期間居民慢性病監(jiān)測的報告》顯示，2023年，我國慢性病患者人數(shù)預(yù)計將超過4.8億，占我國總?cè)丝诘?0.5%。

“清河縣常住人口45.6萬余人，按照這個比例來算，清河縣的慢性病患者近14萬?？h醫(yī)院是縣域百姓的健康守門人，如何做好慢性病患者的管理，對我們來說是非常重大的挑戰(zhàn)和考驗?！?/p>

清河縣地處河北省東南部，是打虎英雄武松的故鄉(xiāng)。清河縣人民醫(yī)院黨委副書記、院長史立信生于斯，長于斯，骨子里就帶著一股勇于挑戰(zhàn)的精神。

自大學(xué)畢業(yè)進(jìn)入清河縣人民醫(yī)院至今，他已經(jīng)在醫(yī)院干了30多年，從一線員工一步步走上管理崗位，對醫(yī)院、對縣域百姓有著深厚的感情，對縣域醫(yī)療及慢性病有著深刻的認(rèn)識。

“慢病管理是一項系統(tǒng)化、持續(xù)化的工作，要想做好慢病管理，就要做好打持久仗的準(zhǔn)備，不可能畢其功于一役?！?/p>

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清河縣人民醫(yī)院黨委副書記、院長史立信

成立慢病管理中心，追求兩端可視、持續(xù)呈現(xiàn)

2021年11月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）》，要求縣級醫(yī)院建設(shè)好慢病管理中心，并依托中心建設(shè)，形成與縣域內(nèi)其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的有效聯(lián)動，開展慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)工作，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。2022年4月，清河縣人民醫(yī)院被國家衛(wèi)健委納入《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作縣醫(yī)院名單》。

其實在這之前，清河縣人民醫(yī)院就已經(jīng)開始了對全縣慢性病的統(tǒng)籌管理。

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清河縣人民醫(yī)院外景圖

2020年10月，清河縣人民醫(yī)院就成立了慢病管理中心委員會，并明確了慢病管理中心委員會各委員職責(zé)，建立相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)控指標(biāo)要求等。

“我們要以慢病管理中心為抓手，促進(jìn)全縣慢性病健康管理，這是多方受益的事兒。”

史立信分析，從患者角度來說，可以預(yù)防慢性病發(fā)生或減少慢性病并發(fā)癥，從而降低醫(yī)?；颊哔M用支出，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)；從醫(yī)?；鸾嵌葋碚f，可以促進(jìn)醫(yī)?；鸬某浞掷?，避免形成醫(yī)保基金不足的惡性循環(huán)；從醫(yī)院發(fā)展角度來說，可以減少慢性病患者醫(yī)保費用，讓總額指標(biāo)用到需要的疾病中去，從而減輕醫(yī)院壓力。

“這個認(rèn)識全院領(lǐng)導(dǎo)班子都有?！闭且驗橛兄@樣的深刻認(rèn)識，清河縣人民醫(yī)院慢性病管理中心得以建設(shè)并順利運行。

2021年3月初，醫(yī)院召開了慢病管理項目啟動會，成立慢病管理中心，先后與3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，7個社區(qū)衛(wèi)生室，200多個村衛(wèi)生室簽署了慢病管理項目合作協(xié)議。

史立信介紹：“慢病管理中心建設(shè)要通過‘兩步走’的戰(zhàn)略來實現(xiàn)，第一步是兩端可視，即以信息技術(shù)手段為基礎(chǔ)，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村聯(lián)通的慢病管理標(biāo)準(zhǔn)化路徑；第二步是持續(xù)呈現(xiàn)，即基于績效激勵機制，推動縣鄉(xiāng)村協(xié)同慢病管理的可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

在此戰(zhàn)略的指引下，2021年9月，醫(yī)院借助社會力量，搭建了慢病管理網(wǎng)絡(luò)平臺，打通縣、鄉(xiāng)一條數(shù)據(jù)鏈的動態(tài)健康管理模式，借助信息化管理手段，實現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，對慢病高危人群以及患者的無縫隙、便捷、完整地管理。

2022年，醫(yī)院開始著手打造三醫(yī)聯(lián)動通道，建立了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三管齊下的就診環(huán)境，并設(shè)立了慢病管理中心小循環(huán)，打造了慢病就診“服務(wù)大廳”?；颊呖梢栽诖艘徽臼浇鉀Q就診、復(fù)診、慢病申報等流程。

2023年，清河縣人民醫(yī)院慢病管理中心順利通過了國家慢病項目組線上與線下的認(rèn)證。

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要做好全縣的慢性病管理，就離不開醫(yī)共體這個重要抓手。2021年，清河縣人民醫(yī)院開始牽頭建立縣域醫(yī)共體。

醫(yī)共體的發(fā)展讓醫(yī)療資源得到合理配置和優(yōu)化，避免了資源的重復(fù)建設(shè)和浪費。

講到這里，史立信想起了一個具體案例：“2022年8月，王官莊鎮(zhèn)侯村一名59歲男性患者來到‘服務(wù)大廳’，掛號后系統(tǒng)根據(jù)其住院記錄自動為其建立了檔案，縣醫(yī)院醫(yī)生診斷為‘不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓’，待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣鄉(xiāng)共同進(jìn)行跟蹤管理?；颊邔驮\過程非常滿意，且轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，能進(jìn)一步節(jié)約就診費用?！?/p>

此外，醫(yī)院還借助醫(yī)共體，全力做好慢性病的健康管理宣貫?！?021年，我院動員全院職工及醫(yī)共體單位，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，以村莊為小組，組織了覆蓋全縣域的96個志愿服務(wù)小組，利用業(yè)余時間深入基層對縣域居民進(jìn)行義診、篩查與健康知識宣教，引導(dǎo)患者積極參與慢病管理，提高患者和公眾對慢病管理的認(rèn)識和重視程度?！?/p>

據(jù)了解，這項志愿活動仍在繼續(xù)行動，并將長期進(jìn)行。

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開展志愿活動

成立MMC中心，規(guī)范糖尿病管理助力學(xué)科發(fā)展

在慢病管理中心的基礎(chǔ)上，清河縣人民醫(yī)院又成立了MMC中心（標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心），以“一個中心、一站服務(wù)、一個標(biāo)準(zhǔn)”為理念，推行糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)化、一站式解決方案。

近年來，我國糖尿病及并發(fā)癥發(fā)病率逐年增高，糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到1億以上，嚴(yán)重危害患者健康，相關(guān)醫(yī)療費用急劇增加，已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會問題。

史立信對這一現(xiàn)象尤為關(guān)注：“糖尿病患者應(yīng)盡早關(guān)注慢性并發(fā)癥的發(fā)生，早篩查、早預(yù)防、早治療。”

他表示，MMC能夠?qū)崿F(xiàn)代謝病的獨立治療體系，整個診療路徑在全國具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。他流利地說出了診療路徑：“患者到該中心后，首先領(lǐng)取MMC ID，之后測量身高、體重、血壓、心率，隨后是血糖監(jiān)測、眼底檢查、內(nèi)臟脂肪檢測、肢體動脈檢測、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測，隨后醫(yī)生給予確診處方，將個人完整信息補充登記?！?/p>

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MMC中心運行后，清河縣人民醫(yī)院在2021年度院內(nèi)血糖管理500余例，其中胰島素泵干預(yù)280余例；2022年度院內(nèi)血糖管理800余例，其中胰島素泵干預(yù)410余例。

院內(nèi)糖尿病患者管理，從單純調(diào)糖控糖，升級到并發(fā)癥管理的綜合干預(yù)模式，有效提升了院內(nèi)血糖管理水平。

史立信對這一模式非常看好：“MMC模式符合預(yù)防為主的醫(yī)改方向，患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會均有獲益?！?/p>

他解釋，首先是有效提高了患者對疾病的控制效果，提升了就醫(yī)體驗和滿意度；其次是提升了醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力和內(nèi)分泌科影響力；再其次提高了醫(yī)院慢病管理水平和運營效率；最后減輕了社會對于慢性病并發(fā)癥的負(fù)擔(dān)。

信息化建設(shè)賦能，助推高效慢病管理

在慢病管理中心建設(shè)之初，清河縣人民醫(yī)院就明確，要把慢病管理中心建設(shè)與信息化建設(shè)進(jìn)行聯(lián)動，用好“信息化”這一“幫手”。

醫(yī)院將慢病管理平臺系統(tǒng)與院內(nèi)的HIS/LIS/PCAS系統(tǒng)進(jìn)行了對接，將慢病患者的基本信息、病歷數(shù)據(jù)、診療方案、用藥情況等信息納入信息化系統(tǒng)進(jìn)行管理。同時提供慢病患者自助服務(wù)，通過信息化平臺，提供慢病患者自助預(yù)約、自助繳費、自助查詢檢驗、檢查結(jié)果等服務(wù)，方便患者管理和就醫(yī)。

此外，醫(yī)院通過數(shù)據(jù)共享與分析，將慢病管理中心的數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息化平臺的數(shù)據(jù)進(jìn)行共享和分析，為慢病的預(yù)防、診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)和決策支持。

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通過與慢病管理中心建設(shè)的聯(lián)動，信息化建設(shè)也得到了進(jìn)一步發(fā)展。

當(dāng)前，清河縣人民醫(yī)院已經(jīng)建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息化平臺，建設(shè)了統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括電子病歷、醫(yī)院管理系統(tǒng)和醫(yī)療設(shè)備接口等，實現(xiàn)信息共享和數(shù)據(jù)集成。還開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助醫(yī)共體單位進(jìn)行診療工作，利用信息技術(shù)實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷、遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等，提高醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍和效率。

史立信介紹，到2025年，醫(yī)院的信息化建設(shè)將完成“2345”的目標(biāo)，即滿足智慧服務(wù)二級、三級綜合醫(yī)院評審相關(guān)要求（信息化支撐內(nèi)容）、醫(yī)院信息互聯(lián)互通四甲、國家電子病歷五級應(yīng)用水平標(biāo)準(zhǔn)。

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經(jīng)過兩年系統(tǒng)化的管理，清河縣人民醫(yī)院的慢病管理已經(jīng)取得了一定的成效。但在史立信看來，依然還有很多挑戰(zhàn)：

一是慢病患者的管理?！靶枰ㄟ^加強溝通、隨訪和宣教，幫助他們了解疾病知識，提高自我管理能力，鼓勵他們參與到慢病管理中，自己成為自己健康的第一責(zé)任人?！?/p>

二是慢病管理亟待政策支持?！柏斦A(yù)算有限，各種慢性疾病的篩查及管理工作沒有充足的資金支持，希望得到衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)保結(jié)余留存資金的政策支持?！?/p>

三是協(xié)作管理有待進(jìn)一步加強。“我們要進(jìn)一步加強與院內(nèi)其他科室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的合作與協(xié)調(diào)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和優(yōu)化配置?！?/p>

挑戰(zhàn)與機遇永遠(yuǎn)并行。

“慢病管理工作要想取得更好的進(jìn)展，這些就是突破口。”史立信堅定地說：“作為一名縣級醫(yī)院院長，這是我的責(zé)任，未來，我會繼續(xù)推動與應(yīng)對當(dāng)前縣域內(nèi)慢病的發(fā)展情況，逐個突破，努力降低縣域內(nèi)慢性病的發(fā)病率?！?/p>

責(zé)任編輯：楊宇軒

審核：王軍

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