健康管理的名詞在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)約10年，伴隨健康體檢機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，健康管理的理念逐步傳播開(kāi)來(lái)。但是體檢中心只是截取了健康管理服務(wù)體系的某個(gè)或者幾個(gè)環(huán)節(jié)，并未真正實(shí)現(xiàn)健康管理服務(wù)的價(jià)值。國(guó)內(nèi)已有許多衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)在治已病的同時(shí)，開(kāi)展了以提高病人生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)的健康管理服務(wù)。 [1]

慢病管理的對(duì)象是慢病管理行為、行動(dòng)直接指向并欲改變的現(xiàn)象。從本質(zhì)上講，慢病管理的對(duì)象是人為劃定的一個(gè)范圍，它標(biāo)明“管什么、不管什么”，因而慢病管理對(duì)象的劃界不僅引領(lǐng)慢病管理的方向，而且決定慢病管理的成敗。從目前的政策性規(guī)定看，慢病的管理對(duì)象是“慢性非傳染性疾病”。從目前公開(kāi)發(fā)表的慢病管理實(shí)踐研究報(bào)告看，慢病管理對(duì)象則不僅是“慢性非傳染性疾病”，而且還包括“慢性非傳染性疾病”患者的“認(rèn)知、行為、動(dòng)機(jī)”。

對(duì)于將慢病管理對(duì)象視為“慢性非傳染疾病”的觀點(diǎn)，已經(jīng)有學(xué)者注意到并指出其錯(cuò)誤：“將慢性病人的管理等同于慢性病的管理。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)僅僅是為高血壓、糖尿病等慢性病人建立了各種形式的健康檔案，定期檢測(cè)病人的血壓、血糖并就此認(rèn)為對(duì)這些慢病患者的管理就是對(duì)慢性病的管理。實(shí)際上，慢病管理是對(duì)慢性病人和高危人群的管理，包括對(duì)其合理膳食、行為習(xí)慣、健康心理等多方面的管理和干預(yù)；宣傳正確的慢病管理理念、知識(shí)、技能，扎實(shí)做好慢病綜合防治工作等。”

把慢病管理對(duì)象從“慢性病”擴(kuò)展到“慢性病人和高危人群”，這是十分難能可貴的。但是，該學(xué)者在隨后的解釋中又把慢病管理對(duì)象局限為“包括對(duì)其合理膳食、行為習(xí)慣、健康心理等多方面的管理和干預(yù)”，忽視了社會(huì)環(huán)境對(duì)“慢性病人和高危人群”的影響，這顯然是不妥的。從理論角度看說(shuō)，人是社會(huì)環(huán)境的產(chǎn)物，人的飲食習(xí)慣、行為習(xí)慣、心理等都與其所處的社會(huì)環(huán)境有關(guān)。從實(shí)踐角度看，人的行為改變需要有社會(huì)環(huán)境的支持，否則將難以進(jìn)行。例如，一個(gè)因患病而受到歧視的人，如果不改變他所處的歧視性環(huán)境，他的心理是不可能健康的。因此，我們有必要把慢病管理的對(duì)象從“慢性病人和高危人群”再進(jìn)一步擴(kuò)展為“慢性病人和高危人群及其所處的社會(huì)環(huán)境”。

這樣，慢病的管理對(duì)象則應(yīng)包括三個(gè)部分：

(1)慢性非傳染性疾病 如高血壓、糖尿病、心腦血管病等。

(2)慢病患者對(duì)所患慢病的認(rèn)知，患者因所患慢病而引起的消極心理狀態(tài)，患者的與所患慢病相關(guān)的行為方式。

(3)慢病患者所處的社會(huì)環(huán)境。這又可以劃分為微觀社會(huì)環(huán)境和宏觀社會(huì)環(huán)境。微觀社會(huì)環(huán)境主要包括家庭環(huán)境、工作環(huán)境、朋輩群體、社區(qū)環(huán)境和衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境等。宏觀社會(huì)環(huán)境主要指患者所處的階層，社會(huì)階層之間的關(guān)系以及社會(huì)階層結(jié)構(gòu)的變遷方式等。

上述對(duì)象涵蓋了人的生理心理社會(huì)三類基本屬性，現(xiàn)有的眾多理論和實(shí)踐都已經(jīng)證明生理心理社會(huì)屬性之間的相互制約關(guān)系。這表明如果單純地對(duì)人的某一方面屬性進(jìn)行干預(yù)將受到其他兩個(gè)方面屬性的牽制，將無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果，即使在短期內(nèi)能取得一定效果，干預(yù)效果也難長(zhǎng)期維持。 [1]

在明確了慢病管理對(duì)象的基礎(chǔ)上，我們就可以采用對(duì)應(yīng)的方法進(jìn)行有效管理了。對(duì)于生物醫(yī)學(xué)意義上的慢性非傳染性疾病，管理的基本方法自然是生物醫(yī)學(xué)的監(jiān)測(cè)、用藥以及監(jiān)督患者執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)于患者的心理干預(yù)，基本方法則為健康教育以改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知進(jìn)而改變患者的行為，對(duì)于心理動(dòng)力不足的患者，則應(yīng)采用心理干預(yù)以增強(qiáng)其改變不健康生活方式、行為方式的愿望、毅力等。對(duì)于患者的社會(huì)環(huán)境干預(yù)，基本方法則為社會(huì)工作的小組工作方法、社區(qū)工作方法和政策評(píng)價(jià)方法等。由于人的生理心理社會(huì)屬性之間存在相互制約關(guān)系，因此慢病管理需要采用綜合性干預(yù)方法，即團(tuán)隊(duì)干預(yù)方法。干預(yù)團(tuán)隊(duì)至少應(yīng)該由負(fù)責(zé)生物醫(yī)學(xué)干預(yù)的醫(yī)生和護(hù)士、負(fù)責(zé)心理干預(yù)的心理醫(yī)生和負(fù)責(zé)社會(huì)環(huán)境干預(yù)的社會(huì)工作師構(gòu)成，三類專業(yè)既各司其職又相互配合共同完成慢病管理任務(wù)。

基于目前我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)社會(huì)工作了解甚少，所以接下來(lái)對(duì)適合慢病管理使用的小組工作方法、社區(qū)工作方法和政策評(píng)價(jià)方法做簡(jiǎn)要的介紹。

根據(jù)2000年在加拿大的蒙特利爾召開(kāi)了國(guó)際社會(huì)工作者聯(lián)盟大會(huì)決議。社會(huì)工作是同時(shí)促進(jìn)社會(huì)改變和個(gè)人問(wèn)題解決并且能夠帶動(dòng)服務(wù)對(duì)象增能、提高福祉的專業(yè)。社會(huì)工作的基本方法有個(gè)案工作、小組工作、社區(qū)工作、社會(huì)工作行政等。

小組工作是通過(guò)小組活動(dòng)使得小組成員之間能夠分享經(jīng)驗(yàn)以促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)，并通過(guò)合作以追求社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在慢病管理中，可以按病種組建工作小組，如糖尿病患者小組、高血壓患者小組等，也可以按照工作目標(biāo)組建工作小組，如社會(huì)支持小組、教育訓(xùn)練小組、治療小組等。小組工作的基本功能包括：(1)提供同伴支持以解除病患和家屬在面對(duì)疾病時(shí)產(chǎn)生的壓力；(2)提供必要的知識(shí)和技能以適應(yīng)疾病和提升患者的生活質(zhì)量；(3)協(xié)助病患和家屬解除所面臨的壓力危機(jī)；(4)協(xié)助病患和家屬提升其社會(huì)心理功能；(5)解決人際沖突。

“社區(qū)工作是專業(yè)社會(huì)工作的一種基本方法，它以社區(qū)和社區(qū)居民為案主，通過(guò)發(fā)動(dòng)和組織社區(qū)居民參與集體行動(dòng)，確定社區(qū)的問(wèn)題與需求，動(dòng)員社區(qū)資源，爭(zhēng)取外力協(xié)助，有計(jì)劃、有步驟地解決或預(yù)防社會(huì)問(wèn)題，調(diào)整或改善社會(huì)關(guān)系，減少社會(huì)沖突，培養(yǎng)自主、互助及自決的精神，加強(qiáng)社區(qū)的凝聚力，培養(yǎng)社區(qū)居民的民主參與意識(shí)和能力，發(fā)掘并培養(yǎng)社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)人才，以提高社區(qū)的社會(huì)福利水平，促進(jìn)社區(qū)發(fā)展” 在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能有：(1)引領(lǐng)友愛(ài)互助的社區(qū)風(fēng)氣；(2)減少或消除社區(qū)歧視；(3)挖掘和培養(yǎng)志愿服務(wù)資源；(4)推動(dòng)衛(wèi)生福利制度的完善；(5)實(shí)施各種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；等等。

肯德尼(John．C．Kidneigh)是最早把社會(huì)工作行政看作是社會(huì)工作專業(yè)方法的學(xué)者之一，他認(rèn)為“社會(huì)工作行政可稱為轉(zhuǎn)化社會(huì)政策為社會(huì)服務(wù)的過(guò)程。此定義尚包括利用社會(huì)政策轉(zhuǎn)化為社會(huì)服務(wù)所獲得的經(jīng)驗(yàn)以修正社會(huì)政策的過(guò)程。因此它是一種雙向的過(guò)程：轉(zhuǎn)化社會(huì)政策為具體社會(huì)服務(wù)的過(guò)程以及利用經(jīng)驗(yàn)以建議修改政策。”在慢病管理中，社會(huì)工作行政方法的主要功能有(1)慢病項(xiàng)目管理；(2)慢病相關(guān)政策制定、評(píng)價(jià)和執(zhí)行。此外，對(duì)于宏觀社會(huì)環(huán)境的干預(yù)是通過(guò)對(duì)社會(huì)結(jié)構(gòu)狀況、發(fā)展方式等對(duì)健康的影響評(píng)價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，我們把這也歸人社會(huì)工作行政范圍。 [1]

(1)建立有利于慢病防治管理的政策體系和法律法規(guī)

各級(jí)政府職能部門需進(jìn)一步制定有利于健康的政策、規(guī)定，促進(jìn)有利于慢病防治的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和市場(chǎng)環(huán)境的形成 ；頒布關(guān)于慢病防治的法律法規(guī)，使慢性病防治工作有法可依，有章可循，從根本上解決我國(guó)慢性病防治工作中現(xiàn)存的一系列問(wèn)題。同時(shí)，保障足夠的經(jīng)費(fèi)，使慢病管理體系能夠有條不紊的進(jìn)行。

(2)各部門間相互協(xié)作，提高管理率在慢性病防治

工作中，政府牽頭、衛(wèi)生先行、所涉及的各部門應(yīng)緊密配合，形成全社會(huì)的整體慢病防治體系；三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院之間協(xié)調(diào)合作，做到小病不出社區(qū)、大病入住大醫(yī)院、病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療；患者回家后，社區(qū)醫(yī)生上門隨訪、提供所需的衛(wèi)生服務(wù)，使慢病患者由被動(dòng)接受管理，轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與管理，從而提高管理率。

(3)加強(qiáng)國(guó)家的慢病防治與各項(xiàng)目防治的協(xié)調(diào)目前

我國(guó)慢病防治工作多數(shù)以項(xiàng)目的形式來(lái)實(shí)施的。其中對(duì)外合作項(xiàng)目投入的資金是我國(guó)慢病防治重要的資金來(lái)源，已成為推動(dòng)我國(guó)慢病防治工作的主要力量。因此，建立國(guó)家統(tǒng)一的慢病防治體系需要借鑒各項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)國(guó)家的慢病防治與各項(xiàng)目防治的協(xié)調(diào)，做到資源的精簡(jiǎn)、有序、合理使用。

2.規(guī)范社區(qū)慢病衛(wèi)生服務(wù)管理，建立完善社區(qū)居民健康檔案

進(jìn)行慢病管理的第一步是建立社區(qū)慢病管理檔案?，F(xiàn)階段，大多數(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)采取挨家挨戶上門建檔的方式，這樣不但居民不容易接受，而且社區(qū)醫(yī)生工作量也大。可以利用靈活機(jī)動(dòng)的形式為居民建檔，如利用開(kāi)展義診宣傳、健康咨詢及教育、門診就診、出診服務(wù)等活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)建檔，或電話預(yù)約上門建檔等。服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該做到以患者為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，充分發(fā)揮個(gè)人及其家庭的主觀能動(dòng)性，利用一切可以利用的資源，完善社區(qū)居民健康檔案。

(1)管理體系

醫(yī)院和社區(qū)分別成立慢病管理專門工作機(jī)構(gòu)，設(shè)立專職或兼職人員，制定工作制度；醫(yī)院專家、?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)師及相關(guān)人員組成慢病管理團(tuán)隊(duì)，具體實(shí)施慢病管理方案。

(2)搭建計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理共享平臺(tái)以發(fā)展城市

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，采用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建慢病管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行微機(jī)化、網(wǎng)絡(luò)化管理，使社區(qū)的慢病患者“活”的電子檔案通過(guò)信息平臺(tái)連接醫(yī)院的慢病患者電子病歷和管理系統(tǒng)，使其具備管理目標(biāo)評(píng)估和雙向轉(zhuǎn)診的功能。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心的慢病發(fā)病、死亡等數(shù)據(jù)連成一體，提高報(bào)病效率，實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院之間的分級(jí)管理資料和病歷資料數(shù)據(jù)共享功能。

(3)建立管理構(gòu)架

社區(qū)醫(yī)生利用已建立的慢病管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)所管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作進(jìn)行督促、指導(dǎo)和評(píng)估。① 落實(shí)?？漆t(yī)生制定的治療方案：主要觀察藥物不良反應(yīng)，健康教育，提高患者治療依從性、生活方式干預(yù)等，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素；②分層管理：社區(qū)根據(jù)患者的危險(xiǎn)度級(jí)別不同進(jìn)行分層管理。

(4)健全隊(duì)伍，提高能力

為進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)疾病的診治水平，統(tǒng)一與醫(yī)院?？漆t(yī)生對(duì)慢病的管理認(rèn)識(shí)、治療方案：和預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)定期系統(tǒng)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使之在慢病治療和管理方面形成共識(shí)。其次，社區(qū)配備合理知識(shí)結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生人員，他們需要具備扎實(shí)而全面的臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，一定的社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的知識(shí)。

(5)針對(duì)個(gè)體進(jìn)行分級(jí)管理策略

根據(jù)個(gè)體的差異性，社區(qū)醫(yī)生利用與患者的接觸完成針對(duì)個(gè)人的干預(yù)計(jì)劃，比如周期性健康檢查表等；或分級(jí)管理不同病情程度的患者，決定隨訪的次數(shù)以及檢查的頻率、干預(yù)的措施等。除此之外，病情流程表、患者日記也是較為創(chuàng)新的做法。

(6)階段性評(píng)估

慢病患者在社區(qū)進(jìn)行分級(jí)管理和階段性隨訪后，定期(6～12個(gè)月)到醫(yī)院由?？漆t(yī)生進(jìn)行階段性評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整今后的管理與治療目標(biāo)，調(diào)整及規(guī)范治療方案。評(píng)估的主要目標(biāo)是管理初期制定的管理目標(biāo)：治療率、達(dá)標(biāo)率、致殘率和死亡率。

社區(qū)—醫(yī)院分級(jí)管理可以提高社區(qū)資源使用效率，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量、出診量連年大幅度增長(zhǎng)，實(shí)施慢病分級(jí)管理后可以提高衛(wèi)生人力、藥品等資源的使用效率。 [1]

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