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產(chǎn)科專家范玲教授：聚焦安全分娩，預防危急重癥

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 09:15

自我國“三胎”政策放開以來，高齡產(chǎn)婦成為大家熱議的重要話題之一。

對于女性而言，最佳生育年齡是23~28歲，35歲以上妊娠的產(chǎn)婦都屬于高齡產(chǎn)婦。隨著孕婦年齡的增加，糖尿病、高血壓、甲亢等妊娠期合并癥以及流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、超重肥胖等不良妊娠風險的發(fā)生率，較適齡妊娠女性相比要高出2倍～4倍，嚴重威脅母嬰生命及健康。

據(jù)了解，每天約有810名婦女死于與懷孕和分娩有關的、本可以預防的原因；每天約有6700名新生兒死亡，占所有五歲以下兒童死亡的47%；每年約有200萬嬰兒死產(chǎn)，其中超過40%發(fā)生在分娩過程中。

如何保障孕產(chǎn)婦健康，確保安全分娩，已然成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。

“我們要聚焦安全分娩，積極搭建產(chǎn)科醫(yī)護人員學習交流平臺，及時共享新知識、新成果、新技術、新進展，提高我國安全分娩水平，才能更好地保障母嬰健康?！痹诮衲暾匍_的安全分娩研討會上，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院范玲教授這樣告訴健康界，并就妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的防治、雙胎妊娠引產(chǎn)時機、產(chǎn)后出血等相關話題接受了健康界的采訪。

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院范玲教授

妊娠期及產(chǎn)褥期VTE防治不可忽視

近年來，隨著人們生活方式的改變和我國生育政策的調(diào)整，高齡孕產(chǎn)婦、肥胖和妊娠并發(fā)癥或合并癥日趨增多，妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)病率明顯增高，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全?！皩嶋H上，很多產(chǎn)婦在妊娠期都存在VTE，但沒有明顯的臨床癥狀，常常被忽視?！狈读峤淌谡f道。

圖1: 孕婦VTE的護理要點

妊娠期婦女血液處于高凝狀態(tài)直至產(chǎn)褥早期，加之孕晚期增大的子宮壓迫下腔靜脈導致靜脈回流受阻等原因，孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE的相對風險較非孕期增加4-5倍。

《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》指出，妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的發(fā)生、發(fā)展與該時期特殊的生理和解剖學變化密切相關，這些變化會增加血栓栓塞的風險，包括雌孕激素水平升高、凝血系統(tǒng)的改變（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纖維蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等減少）、血小板功能活化、血液瘀滯、血管損傷、子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈、妊娠期和產(chǎn)后活動能力下降等。以上改變使機體具備了VTE形成的“三要素”（高凝狀態(tài)、血流速度緩慢、血管壁受損），從而增加了血栓栓塞性疾病發(fā)生和發(fā)展的風險。

另外，VTE的發(fā)生與許多危險因素相關，在妊娠期及產(chǎn)褥期生理性改變的基礎上若再合并相關的危險因素，發(fā)生VTE的風險會明顯增加。根據(jù)不同危險因素的特征，歸納為四大類：

（1）VTE或VTE史：包括既往有VTE病史、經(jīng)過治療后目前仍存在的VTE等；

（2）存在與VTE發(fā)病相關的合并癥：活動性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細胞病、惡性腫瘤等；

（3）暫時性危險因素：妊娠期間外科手術、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征等；

（4）產(chǎn)科及其他危險因素：VTE家族史、高齡、產(chǎn)次、肥胖、截癱或長時間制動、全身性感染、多胎妊娠、子癇前期、剖宮產(chǎn)術、產(chǎn)程延長、死胎、嚴重產(chǎn)后出血或大量輸血等。

范玲教授告訴健康界，加強VTE的防治除了醫(yī)生要保持警覺性之外，孕婦自身也需要加強預防，例如避免長期臥床、加強下肢活動、控制體重。若存在上述高危因素，應及時進行下肢血管超聲檢查。

圖2: 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE的風險因素及其相應的預防措施

雙胎妊娠引產(chǎn)時機及方式要合理

“雙胎妊娠也屬于高危妊娠范疇，其早產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率均高于單胎妊娠?！狈读峤淌诒硎?，雙胎妊娠分娩的最佳時機，理論上是在胎兒已成熟前提下，母胎并發(fā)癥發(fā)生率最低的時機。目前針對雙胎妊娠的終止妊娠時機尚無統(tǒng)一的標準，不同國家指南建議存在一定的差異。

“對于雙胎妊娠的引產(chǎn)方式，首先要明確有無陰道分娩禁忌。當?shù)谝粋€胎兒為臀位、第二個胎兒為頭位，分娩時可能發(fā)生胎頭交鎖，多表現(xiàn)為臀位胎兒出頭困難、胎兒窘迫，對于確診為臀／頭位胎位的雙胞胎，一般建議剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜?！狈读峤淌谔嵝?，引產(chǎn)方式的選擇需根據(jù)雙胎絨毛膜性、胎方位、胎兒體重、母體合并癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷。

《雙胎妊娠臨床處理指南》指出，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠發(fā)生子宮破裂、胎盤早剝、羊水栓塞等并發(fā)癥的風險更高，故引產(chǎn)的風險也相應增加。引產(chǎn)時應密切觀察、加強管理。引產(chǎn)或促子宮頸成熟過程中需要嚴密觀察宮縮及胎心情況，警惕由于宮縮過強而導致的胎兒窘迫、子宮破裂、羊水栓塞或胎盤早剝等并發(fā)癥。若出現(xiàn)宮縮過頻、胎心率異常、先兆子宮破裂、羊水栓塞等表現(xiàn)，應采取如下措施：

（1）立即停止使用引產(chǎn)藥物；

（2）立即左側臥位、吸氧、靜脈補液；

（3）靜脈給予宮縮抑制劑；

（4）立即行陰道檢查，了解子宮頸情況，迅速以最快方式終止妊娠，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠；

（5）快速啟動多學科救治團隊。

產(chǎn)后出血仍是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因

“引起產(chǎn)后出血的因素很多，子宮收縮乏力是最為常見的原因，產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、母體凝血機制障礙等也是引起產(chǎn)后出血的危險因素。另外，伴隨著三胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦越來越多，‘高齡’也逐漸成為產(chǎn)后出血的常見誘因?！狈读峤淌趶娬{(diào)。

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量達到500mL，是產(chǎn)科常見且危險的并發(fā)癥。隨著孕期保健知識的改善，雖然產(chǎn)后出血的發(fā)生率逐年下降，但其預后仍不理想。特別是高齡產(chǎn)婦由于自身原因，產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率更高。產(chǎn)后少量出血可導致患者貧血、產(chǎn)褥感染、身體虛弱，產(chǎn)后大量出血可導致產(chǎn)婦休克，嚴重者可導致死亡。

產(chǎn)后子宮止血主要依靠子宮平滑肌的收縮作用，如果產(chǎn)后宮縮乏力可致子宮肌纖維不能壓閉血竇，最終導致產(chǎn)后出血的發(fā)生。絕大部分高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)按摩子宮、輸血輸液、縮宮素、糾正凝血功能障礙、清宮、宮腔紗布填塞等積極的保守治療可治愈，但仍有少數(shù)經(jīng)保守治療無效，需要進行手術治療，因此早期診斷與預防意義重大。

就在前不久，范玲教授團隊剛搶救了一位產(chǎn)后出血的孕婦?！八请p胎妊娠，行的是剖宮產(chǎn)術，因子宮切口延裂，生完孩子后子宮不收縮，開始出血。”面對這樣的情況，范玲教授團隊立即進行出血血管縫合，并積極應用強效宮縮劑。

值得慶幸的是，經(jīng)過范玲教授團隊開展積極有效的止血措施之后，該孕婦很快停止了出血?！靶g后我們計算了一下，出血量也就1400ml。”范玲教授強調(diào)，快速正確的止血舉措是處理產(chǎn)后出血的關鍵。

兩次剖宮產(chǎn)手術史女性，第三胎需警惕子宮破裂

對于已經(jīng)生育了二胎且前兩次均為剖宮產(chǎn)手術的女性，還可以生育第三胎嗎？

“可以有三胎妊娠計劃，但建議最好還是選擇剖宮產(chǎn)分娩，因為兩次剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩發(fā)生子宮破裂的風險相對較高。同時要把握好剖宮產(chǎn)時間，過早分娩胎兒不夠成熟，過晚則容易發(fā)生子宮破裂?！狈读峤淌谘a充道，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦每次妊娠之間最少間隔2~3年為好。

那么第三胎妊娠期間需要注意哪些事項？范玲教授建議：

（1）在妊娠期間，避免大吃大喝，防止發(fā)生妊娠期糖尿病、巨大胎兒等情況；

（2）既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，要警惕子宮破裂。“由于子宮存在瘢痕，孕晚期容易出現(xiàn)子宮破裂，從而導致胎死宮內(nèi)和產(chǎn)婦失血休克。因此，孕期及時關注胎動、胎心的變化以及子宮下段有無固定部位疼痛很重要?！狈读峤淌谡f道。

（3）孕期掌握基本孕婦分娩小知識，避免分娩誤區(qū)。

當談及分娩鎮(zhèn)痛的話題時，范玲教授介紹，分娩鎮(zhèn)痛是分娩過程中各種減輕疼痛方法的總稱，包括非藥物性分娩鎮(zhèn)痛和藥物性分娩鎮(zhèn)痛，目前臨床上常用的藥物性分娩鎮(zhèn)痛為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。

“分娩鎮(zhèn)痛是減痛而不是無痛?！狈读峤淌谥赋?，藥物性分娩鎮(zhèn)痛的麻醉藥使用濃度大約相當于剖宮產(chǎn)麻醉時的1/5，濃度較低，鎮(zhèn)痛起效快，可控性強，安全性高，能夠最大程度的緩解孕婦的疼痛感。

專家簡介

范玲，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。

1983年畢業(yè)于首都醫(yī)科大學，從事婦產(chǎn)科臨床工作37年，在高危妊娠及產(chǎn)科疑難并發(fā)癥的診治、產(chǎn)科危重癥的救治方面有豐富的經(jīng)驗。在學術雜志上發(fā)表論文80多篇。主持國家重點研發(fā)專項、國家科技部支撐項目-子課題、市科委、首發(fā)基金等多項科研課題研究。

主要社會兼職：

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會產(chǎn)科學組委員；

中華預防醫(yī)學會生命早期發(fā)育與疾病防控專業(yè)委員會常委；

中華母胎醫(yī)學研究院委員；

世界中聯(lián)產(chǎn)后康養(yǎng)專業(yè)委員會副會長；

中國婦幼保健協(xié)會促進自然分娩分會副主任委員；

中國婦幼保健協(xié)會高危妊娠管理專業(yè)委員會副主任委員；

中國婦幼保健協(xié)會圍產(chǎn)營養(yǎng)與代謝專業(yè)專業(yè)委員會副主任委員；

中國婦幼保健協(xié)會婦幼健康教育專業(yè)專家委員會常委；

北京醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會常委，重癥醫(yī)學協(xié)作組組長；

婦幼健康研究會母胎醫(yī)學專業(yè)委員會常委；

《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》、《中華產(chǎn)科急救電子雜志》、《母胎醫(yī)學雜志英文版》、《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》等雜志編委。