一位46歲的男病人來(lái)他的全科醫(yī)生處看病，他很擔(dān)心他的間斷性胸痛及胸悶發(fā)作。他最近的冠脈CT檢查是正常的。在過(guò)去的一年中，由于各種癥狀他已經(jīng)看過(guò)很多不同的全科醫(yī)生了，這些癥狀在醫(yī)生解釋或進(jìn)一步的檢查之后可以緩解。

我們對(duì)于自己的健康情況會(huì)有正常程度的擔(dān)憂，但這有時(shí)可能轉(zhuǎn)變成一種持續(xù)的、過(guò)度的對(duì)患嚴(yán)重疾病的恐懼。這通常被叫做健康焦慮（或患病焦慮）。在這篇文章中，我們根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生提供實(shí)用性的建議來(lái)鑒別以及幫助那些有持續(xù)的，引起功能損害的健康焦慮的病人。

當(dāng)你考慮患病焦慮的時(shí)候，應(yīng)該涉及哪些問(wèn)題？

健康焦慮很常見(jiàn)，在醫(yī)療環(huán)境中，患病率估計(jì)高達(dá)20%。在第5版的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）中軀體癥狀及疾病焦慮障礙代替了疑病癥的說(shuō)法，但是在臨床實(shí)踐中通常更傾向于使用更加沒(méi)有歧視傾向的詞語(yǔ)：健康焦慮。無(wú)論使用哪一個(gè)詞，最中心的問(wèn)題是回答：與真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)相比，病人的擔(dān)憂是不是過(guò)度了，以及這種過(guò)度的擔(dān)憂對(duì)他們的生活造成了什么影響。和那些沒(méi)有健康焦慮的人相比，這些病人通常會(huì)進(jìn)行更多的檢查和檢驗(yàn)，使用更多的醫(yī)療資源。盡管兒童也會(huì)出現(xiàn)健康焦慮，這種問(wèn)題通常是在成人之后才開(kāi)始出現(xiàn)的，有一個(gè)慢性的波動(dòng)性的病程?；加熊|體疾病并不能除外健康焦慮，很多病人兩者都有。

評(píng)估健康焦慮的線索：

1、進(jìn)行解釋以及安慰之后，對(duì)于健康的擔(dān)憂很快又重復(fù)出現(xiàn)。一項(xiàng)研究顯示，向60位接受內(nèi)鏡檢查的成人解釋他們檢查結(jié)果沒(méi)有任何嚴(yán)重的問(wèn)題，在那些有很高水平的健康焦慮的病人中，在內(nèi)鏡檢查之后的24小時(shí)后，他們對(duì)健康的擔(dān)憂以及疾病觀念重新出現(xiàn)，并且在之后一年的隨訪中持續(xù)存在。那些健康焦慮水平低的病人，很快就減少了擔(dān)憂和疾病信念的程度，持續(xù)了一年。

2、反復(fù)就診。

3、在網(wǎng)上花大量的時(shí)間來(lái)查詢健康相關(guān)的信息，這種情況有時(shí)也被描述為網(wǎng)絡(luò)疑病癥。這可能引起焦慮以及痛苦，因?yàn)樗梢栽黾影颜５能|體感覺(jué)當(dāng)作是嚴(yán)重的軀體性疾病表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

4、健康擔(dān)憂導(dǎo)致了實(shí)質(zhì)性的軀體功能損害。

在接診的過(guò)程中怎樣和病人討論健康焦慮

允許病人完全的表達(dá)他們的癥狀，不打斷他們，可以使病人感覺(jué)到醫(yī)生在很認(rèn)真的聽(tīng)取他們的想法，并且認(rèn)真的對(duì)待這些問(wèn)題。

用以下這些問(wèn)題來(lái)鑒別病人是否有健康焦慮：

1.你對(duì)這種情況是否擔(dān)心很多？一般情況下你總是很擔(dān)心自己的健康嗎？你認(rèn)為在過(guò)去，你有沒(méi)有被醫(yī)生認(rèn)真對(duì)待的情況嗎？

一些有健康焦慮的病人，至少對(duì)這些問(wèn)題中之一的回答是肯定的。

2.你害怕可能發(fā)生的最壞的事情是什么？這個(gè)問(wèn)題能夠幫醫(yī)生理解是什么原因促使了這種擔(dān)憂。

3.你是什么時(shí)間開(kāi)始變得更擔(dān)心自己的健康的？誘發(fā)因素可能是他們或是某個(gè)家庭成員診斷了一種嚴(yán)重的疾病或是一個(gè)親人死亡的情況或者是其他外部的壓力。

4.這種對(duì)自身健康的擔(dān)心，怎樣影響了你的工作、社會(huì)生活以及家庭生活。病理性健康焦慮的特征是它能夠引起對(duì)健康的過(guò)度監(jiān)測(cè)和檢查，因而由于無(wú)法忍受的焦慮產(chǎn)生了很大的痛苦。

焦慮的病人不僅對(duì)軀體感覺(jué)非常關(guān)注，也非常關(guān)注獲取醫(yī)學(xué)信息，而這些醫(yī)學(xué)信息很容易被誤解。他們可能花費(fèi)幾小時(shí)的時(shí)間來(lái)尋找皮膚的損傷、數(shù)自己的脈搏、量血壓，向親屬尋求安慰，或者是從網(wǎng)上查詢信息。這種過(guò)度的尋求信息通常并不能給他們的癥狀提供解釋，反而讓焦慮變得更糟，很多人開(kāi)始避免能夠使身體產(chǎn)生某種感覺(jué)的場(chǎng)所或是活動(dòng)，例如醫(yī)院、墓地、體育活動(dòng)，這種逃避性的行為會(huì)降低生活的質(zhì)量，而且會(huì)使健康焦慮持續(xù)存在很長(zhǎng)一段時(shí)間。

一種簡(jiǎn)略的健康焦慮篩查工具，例如，疾病態(tài)度的軀體關(guān)注程度評(píng)分表能夠幫助鑒別那些有嚴(yán)重健康焦慮的病人。
使用疾病態(tài)度的具體關(guān)注程度評(píng)分表來(lái)篩查健康焦慮，需要詢問(wèn)病人下列問(wèn)題（答案包括沒(méi)有，很少，有時(shí)，經(jīng)常，或者是大多數(shù)時(shí)間）

1、當(dāng)你讀到或者是聽(tīng)到一種疾病的時(shí)候，你會(huì)出現(xiàn)和這種疾病類似的癥狀嗎？
2、當(dāng)你注意到身體的某種感覺(jué)時(shí)，你是否會(huì)覺(jué)得想其他的一些事情很困難？
3、當(dāng)你感到身體的某種感覺(jué)是你會(huì)擔(dān)憂嗎？

評(píng)分以及解讀：沒(méi)有=0分，很少=1，有時(shí)=2，經(jīng)常=3，大多數(shù)時(shí)間=4。總分：0~12分。≥6分，表示區(qū)別于一般群體的嚴(yán)重健康焦慮，敏感性是92%，特異性是90%。

看病人是否有共患疾病

很多健康焦慮的病人有共患的其他精神健康問(wèn)題，見(jiàn)下表，如果發(fā)現(xiàn)病人一種其他的精神健康問(wèn)題，要和病人討論哪一個(gè)是引起最多痛苦的情況以及希望先處理哪個(gè)問(wèn)題。

健康焦慮的鑒別診斷

健康焦慮——對(duì)于健康的過(guò)度擔(dān)憂引起功能損害。
廣泛性焦慮障礙——在某幾個(gè)方面會(huì)產(chǎn)生焦慮，例如，財(cái)務(wù)或工作相關(guān)的焦慮。
強(qiáng)迫性障礙——臨床最主要的表現(xiàn)是由于強(qiáng)迫性的思維導(dǎo)致的一種儀式性的行為。
驚恐障礙——反復(fù)的急性驚恐發(fā)作。
醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀——引起問(wèn)題的主要是一些癥狀，例如疼痛或顫抖的癥狀，然而在健康焦慮的情況中，引起問(wèn)題的是對(duì)嚴(yán)重疾病的恐懼。

你應(yīng)該做些什么
對(duì)于一些有持續(xù)的引起功能損害的健康焦慮的人來(lái)說(shuō)，通過(guò)與臨床醫(yī)生、精神治療師形成對(duì)于問(wèn)題的一致性理解，可以幫助他們改善癥狀，有時(shí)需要使用藥物。

避免安慰
安慰對(duì)有健康焦慮的病人來(lái)說(shuō)像是一種成癮性的藥物，它可以很快地緩解病人的問(wèn)題，但是很快又會(huì)復(fù)發(fā)，有時(shí)甚至在該次就診結(jié)束時(shí)就會(huì)出現(xiàn)。相反地，臨床醫(yī)生可以對(duì)病人說(shuō)，“很明顯你很擔(dān)心你的健康，我們有很多種方式可以幫助你改善這種情況，而且不會(huì)影響任何你正在接受的其他治療。”最后一句話很重要，因?yàn)椴∪擞袝r(shí)會(huì)擔(dān)心如果他們承認(rèn)了自己有健康焦慮，他們其他的健康問(wèn)題就會(huì)被忽略或不被重視。

承認(rèn)癥狀
承認(rèn)病人的癥狀是真實(shí)的，而且是他們真正在經(jīng)歷的問(wèn)題。通過(guò)把焦慮作為最重要的癥狀，認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重的焦慮可能會(huì)帶來(lái)多大的痛苦，你就可以使病人的感受變得合理化，增加病人治療的動(dòng)機(jī)。

提供其他的解釋
臨床醫(yī)生的一個(gè)很重要任務(wù)就是向有健康焦慮的病人解釋很多種的感覺(jué)可能是焦慮的癥狀而不是疾病的癥狀，例如在這個(gè)病例中心悸，胸痛，胸悶的癥狀。我們通常會(huì)向病人解釋說(shuō)，健康焦慮像是一種虛假的疾病預(yù)警：恐懼是機(jī)體的警報(bào)系統(tǒng)，在疾病威脅出現(xiàn)時(shí)幫助我們生存。而在健康焦慮的病例中，身體的警報(bào)系統(tǒng)甚至在沒(méi)有實(shí)際性威脅的時(shí)候也會(huì)響起來(lái)。

我們使用的另一個(gè)工具是，讓病人認(rèn)識(shí)到我們身體“吵鬧的”狀態(tài)是自然的。大多數(shù)的感覺(jué)并不是嚴(yán)重疾病的癥狀。向病人提供與上述的解釋保持一致的書面文字信息。

討論治療的選擇
首選治療是認(rèn)知行為治療。在英國(guó)，健康焦慮的治療可以通過(guò)精神治療服務(wù)渠道（IAPT）獲得。全科醫(yī)生要向非醫(yī)學(xué)治療師建議病人的健康焦慮是需要治療的問(wèn)題，而且進(jìn)一步的檢查不應(yīng)該延遲治療。

對(duì)于那些有引起機(jī)體功能損害的健康焦慮，有治療意愿但是又不愿意進(jìn)行認(rèn)知行為治療的可以考慮抗抑郁藥。研究顯示氟西汀和帕羅西汀治療健康焦慮的病人比安慰劑有效，但是這些隨機(jī)試驗(yàn)很少，樣本量通常很小，脫落率很高。

明確病人是否理解并且安排隨診
對(duì)軀體感覺(jué)以及健康相關(guān)信息的錯(cuò)誤理解是健康焦慮的核心特征。因此在接診過(guò)程中，為了使這種風(fēng)險(xiǎn)降到最低，讓病人對(duì)你們討論過(guò)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。
一次或幾次的隨訪預(yù)約可能也有幫助，可以用來(lái)處理那些在接診之后產(chǎn)生了疑問(wèn)，并且監(jiān)測(cè)情況是否有改善。

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