一位46歲的男病人來他的全科醫(yī)生處看病，他很擔(dān)心他的間斷性胸痛及胸悶發(fā)作。他最近的冠脈CT檢查是正常的。在過去的一年中，由于各種癥狀他已經(jīng)看過很多不同的全科醫(yī)生了，這些癥狀在醫(yī)生解釋或進(jìn)一步的檢查之后可以緩解。

我們對于自己的健康情況會有正常程度的擔(dān)憂，但這有時可能轉(zhuǎn)變成一種持續(xù)的、過度的對患嚴(yán)重疾病的恐懼。這通常被叫做健康焦慮（或患病焦慮）。在這篇文章中，我們根據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生提供實(shí)用性的建議來鑒別以及幫助那些有持續(xù)的，引起功能損害的健康焦慮的病人。

當(dāng)你考慮患病焦慮的時候，應(yīng)該涉及哪些問題？

健康焦慮很常見，在醫(yī)療環(huán)境中，患病率估計(jì)高達(dá)20%。在第5版的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-5）中軀體癥狀及疾病焦慮障礙代替了疑病癥的說法，但是在臨床實(shí)踐中通常更傾向于使用更加沒有歧視傾向的詞語：健康焦慮。無論使用哪一個詞，最中心的問題是回答：與真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)相比，病人的擔(dān)憂是不是過度了，以及這種過度的擔(dān)憂對他們的生活造成了什么影響。和那些沒有健康焦慮的人相比，這些病人通常會進(jìn)行更多的檢查和檢驗(yàn)，使用更多的醫(yī)療資源。盡管兒童也會出現(xiàn)健康焦慮，這種問題通常是在成人之后才開始出現(xiàn)的，有一個慢性的波動性的病程。患有軀體疾病并不能除外健康焦慮，很多病人兩者都有。

評估健康焦慮的線索：

1、進(jìn)行解釋以及安慰之后，對于健康的擔(dān)憂很快又重復(fù)出現(xiàn)。一項(xiàng)研究顯示，向60位接受內(nèi)鏡檢查的成人解釋他們檢查結(jié)果沒有任何嚴(yán)重的問題，在那些有很高水平的健康焦慮的病人中，在內(nèi)鏡檢查之后的24小時后，他們對健康的擔(dān)憂以及疾病觀念重新出現(xiàn)，并且在之后一年的隨訪中持續(xù)存在。那些健康焦慮水平低的病人，很快就減少了擔(dān)憂和疾病信念的程度，持續(xù)了一年。

2、反復(fù)就診。

3、在網(wǎng)上花大量的時間來查詢健康相關(guān)的信息，這種情況有時也被描述為網(wǎng)絡(luò)疑病癥。這可能引起焦慮以及痛苦，因?yàn)樗梢栽黾影颜５能|體感覺當(dāng)作是嚴(yán)重的軀體性疾病表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

4、健康擔(dān)憂導(dǎo)致了實(shí)質(zhì)性的軀體功能損害。

在接診的過程中怎樣和病人討論健康焦慮

允許病人完全的表達(dá)他們的癥狀，不打斷他們，可以使病人感覺到醫(yī)生在很認(rèn)真的聽取他們的想法，并且認(rèn)真的對待這些問題。

用以下這些問題來鑒別病人是否有健康焦慮：

1.你對這種情況是否擔(dān)心很多？一般情況下你總是很擔(dān)心自己的健康嗎？你認(rèn)為在過去，你有沒有被醫(yī)生認(rèn)真對待的情況嗎？

一些有健康焦慮的病人，至少對這些問題中之一的回答是肯定的。

2.你害怕可能發(fā)生的最壞的事情是什么？這個問題能夠幫醫(yī)生理解是什么原因促使了這種擔(dān)憂。

3.你是什么時間開始變得更擔(dān)心自己的健康的？誘發(fā)因素可能是他們或是某個家庭成員診斷了一種嚴(yán)重的疾病或是一個親人死亡的情況或者是其他外部的壓力。

4.這種對自身健康的擔(dān)心，怎樣影響了你的工作、社會生活以及家庭生活。病理性健康焦慮的特征是它能夠引起對健康的過度監(jiān)測和檢查，因而由于無法忍受的焦慮產(chǎn)生了很大的痛苦。

焦慮的病人不僅對軀體感覺非常關(guān)注，也非常關(guān)注獲取醫(yī)學(xué)信息，而這些醫(yī)學(xué)信息很容易被誤解。他們可能花費(fèi)幾小時的時間來尋找皮膚的損傷、數(shù)自己的脈搏、量血壓，向親屬尋求安慰，或者是從網(wǎng)上查詢信息。這種過度的尋求信息通常并不能給他們的癥狀提供解釋，反而讓焦慮變得更糟，很多人開始避免能夠使身體產(chǎn)生某種感覺的場所或是活動，例如醫(yī)院、墓地、體育活動，這種逃避性的行為會降低生活的質(zhì)量，而且會使健康焦慮持續(xù)存在很長一段時間。

一種簡略的健康焦慮篩查工具，例如，疾病態(tài)度的軀體關(guān)注程度評分表能夠幫助鑒別那些有嚴(yán)重健康焦慮的病人。
使用疾病態(tài)度的具體關(guān)注程度評分表來篩查健康焦慮，需要詢問病人下列問題（答案包括沒有，很少，有時，經(jīng)常，或者是大多數(shù)時間）

1、當(dāng)你讀到或者是聽到一種疾病的時候，你會出現(xiàn)和這種疾病類似的癥狀嗎？
2、當(dāng)你注意到身體的某種感覺時，你是否會覺得想其他的一些事情很困難？
3、當(dāng)你感到身體的某種感覺是你會擔(dān)憂嗎？

評分以及解讀：沒有=0分，很少=1，有時=2，經(jīng)常=3，大多數(shù)時間=4?？偡郑?~12分?！?分，表示區(qū)別于一般群體的嚴(yán)重健康焦慮，敏感性是92%，特異性是90%。

看病人是否有共患疾病

很多健康焦慮的病人有共患的其他精神健康問題，見下表，如果發(fā)現(xiàn)病人一種其他的精神健康問題，要和病人討論哪一個是引起最多痛苦的情況以及希望先處理哪個問題。

健康焦慮的鑒別診斷

健康焦慮——對于健康的過度擔(dān)憂引起功能損害。
廣泛性焦慮障礙——在某幾個方面會產(chǎn)生焦慮，例如，財(cái)務(wù)或工作相關(guān)的焦慮。
強(qiáng)迫性障礙——臨床最主要的表現(xiàn)是由于強(qiáng)迫性的思維導(dǎo)致的一種儀式性的行為。
驚恐障礙——反復(fù)的急性驚恐發(fā)作。
醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀——引起問題的主要是一些癥狀，例如疼痛或顫抖的癥狀，然而在健康焦慮的情況中，引起問題的是對嚴(yán)重疾病的恐懼。

你應(yīng)該做些什么
對于一些有持續(xù)的引起功能損害的健康焦慮的人來說，通過與臨床醫(yī)生、精神治療師形成對于問題的一致性理解，可以幫助他們改善癥狀，有時需要使用藥物。

避免安慰
安慰對有健康焦慮的病人來說像是一種成癮性的藥物，它可以很快地緩解病人的問題，但是很快又會復(fù)發(fā)，有時甚至在該次就診結(jié)束時就會出現(xiàn)。相反地，臨床醫(yī)生可以對病人說，“很明顯你很擔(dān)心你的健康，我們有很多種方式可以幫助你改善這種情況，而且不會影響任何你正在接受的其他治療。”最后一句話很重要，因?yàn)椴∪擞袝r會擔(dān)心如果他們承認(rèn)了自己有健康焦慮，他們其他的健康問題就會被忽略或不被重視。

承認(rèn)癥狀
承認(rèn)病人的癥狀是真實(shí)的，而且是他們真正在經(jīng)歷的問題。通過把焦慮作為最重要的癥狀，認(rèn)識到嚴(yán)重的焦慮可能會帶來多大的痛苦，你就可以使病人的感受變得合理化，增加病人治療的動機(jī)。

提供其他的解釋
臨床醫(yī)生的一個很重要任務(wù)就是向有健康焦慮的病人解釋很多種的感覺可能是焦慮的癥狀而不是疾病的癥狀，例如在這個病例中心悸，胸痛，胸悶的癥狀。我們通常會向病人解釋說，健康焦慮像是一種虛假的疾病預(yù)警：恐懼是機(jī)體的警報(bào)系統(tǒng)，在疾病威脅出現(xiàn)時幫助我們生存。而在健康焦慮的病例中，身體的警報(bào)系統(tǒng)甚至在沒有實(shí)際性威脅的時候也會響起來。

我們使用的另一個工具是，讓病人認(rèn)識到我們身體“吵鬧的”狀態(tài)是自然的。大多數(shù)的感覺并不是嚴(yán)重疾病的癥狀。向病人提供與上述的解釋保持一致的書面文字信息。

討論治療的選擇
首選治療是認(rèn)知行為治療。在英國，健康焦慮的治療可以通過精神治療服務(wù)渠道（IAPT）獲得。全科醫(yī)生要向非醫(yī)學(xué)治療師建議病人的健康焦慮是需要治療的問題，而且進(jìn)一步的檢查不應(yīng)該延遲治療。

對于那些有引起機(jī)體功能損害的健康焦慮，有治療意愿但是又不愿意進(jìn)行認(rèn)知行為治療的可以考慮抗抑郁藥。研究顯示氟西汀和帕羅西汀治療健康焦慮的病人比安慰劑有效，但是這些隨機(jī)試驗(yàn)很少，樣本量通常很小，脫落率很高。

明確病人是否理解并且安排隨診
對軀體感覺以及健康相關(guān)信息的錯誤理解是健康焦慮的核心特征。因此在接診過程中，為了使這種風(fēng)險(xiǎn)降到最低，讓病人對你們討論過的問題進(jìn)行總結(jié)。
一次或幾次的隨訪預(yù)約可能也有幫助，可以用來處理那些在接診之后產(chǎn)生了疑問，并且監(jiān)測情況是否有改善。

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